Revista Pan-Amazônica de Saúde

RPAS - a cada edição, um passo bem estudado

Uso de antidepressivos, intensidade da dor e dor em locais múltiplos em pacientes com bruxismo

OBJECTIVE: The aim of this study was to compare the duration, pain severity, painful complaints and antidepressant use in patients with craniomandibular disorders (CMDs) and bruxing and control subjects. MATERIAL AND METHODS: Clinical evaluation, questionnaires for pain, bruxism and antidepressant use, self-report of signs and symptoms and history regarding pain and muscle palpation were used to evaluate 389 patients presenting with CMDs and bruxing behavior and 69 controls. RESULTS: The mean age of the experimental group was 33.3 years. The duration of the chief complaint was not different in the bruxism and CMD patients (Kruskal-Wallis test p = 0.13, which is non-significant). Severe pain was more frequently observed in the severe bruxing behavior subgroup (Chi-squared test for trends p = 0.01, significant). Patients with severe bruxism had used or were using more antidepressants than patients with mild or moderate bruxism and non-CMD control subjects (Chi-squared test for independence p = 0.006, significant). A greater number of pain complaints was observed in the severe bruxing behavior group (Kruskal-Wallis test p = 0.0001, extremely significant). CONCLUSIONS: Patients with severe bruxism presented with a history of pain. Antidepressant use increased from the mild to the severe bruxing behavior group. In addition, the severe group demonstrated a greater number of painful complaints.

OBJETIVOS: Comparar a duração, a severidade da dor, sua ocorrência em locais múltiplos e o uso de antidepressivos por pacientes com distúrbios craniomandibulares (DCMs) e bruxismo com indivíduos de um grupo controle. MATERIAIS E MÉTODOS: Avaliação clínica; questionários sobre dor, bruxismo e uso de antidepressivos; autorrelato de sinais e sintomas; e histórico relacionado à dor e palpação muscular em 389 indivíduos com DCMs e bruxismo e 69 controles. RESULTADOS: A idade média do grupo experimental foi de 33,3 anos. A cronicidade da queixa principal não diferiu entre os grupos com DCMs e bruxismo (teste de Kruskal-Wallis p = 0.13, considerado não significante). Dor intensa foi observada mais frequentemente no subgrupo com bruxismo severo (teste do Chi-quadrado para análise de tendências p = 0.01, considerado significante). Os indivíduos com bruxismo severo haviam usado ou estavam usando mais antidepressivos quando comparados com os outros grupos com bruxismo leve ou moderado e com o grupo controle (teste do Chi-quadrado p = 0.006, muito significante). Um número bem maior de queixas de dor foi registrado no grupo com bruxismo severo (teste de Kruskal-Wallis p = 0.0001, extremamente significante). CONCLUSÃO: Os pacientes com bruxismo severo relataram histórico de dor. O uso de antidepressivos aumentou com a severidade do bruxismo. O número de locais com dor, a severidade da dor e o uso de antidepressivos aumentou com a severidade do bruxismo.

OBJETIVOS: Comparar la duración, la severidad del dolor, su ocurrencia en múltiples locales y el uso de antidepresivos por pacientes con disturbios cráneomandibulares (DCMs) y bruxismo en individuos de un grupo control. MATERIALES Y MÉTODOS: Evaluación clínica; cuestionarios sobre dolor, bruxismo y uso de antidepresivos; relato de señales y síntomas; e histórico relacionado al dolor y al palpado muscular en 389 individuos con DCMs y bruxismo y 69 controles. RESULTADOS: La edad promedio del grupo experimental fue de 33,3 años. La cronicidad de la queja principal no fue diferente entre los grupos con DCMs y bruxismo (prueba de Kruskal-Wallis p = 0.13, considerado no significativo). Se observó dolor intenso con más frecuencia en el subgrupo con bruxismo severo (prueba de Chi-cuadrado para análisis de tendencias p = 0.01, considerado significativo). Los individuos con bruxismo severo habían usado o estaban usando más antidepresivos cuando comparados a otros grupos con bruxismo leve o moderado y con el grupo control (prueba de Chi-cuadrado p = 0.006, muy significativo). Un número mucho mayor de quejas de dolor se registró en el grupo con bruxismo severo (prueba de Kruskal-Wallis p = 0.0001, altamente significativo). CONCLUSIÓN: Los pacientes con bruxismo severo relataron histórico de dolor. El uso de antidepresivos aumentó con la severidad del bruxismo. El número de locales con dolor, la severidad del dolor y el uso de antidepresivos aumentó con la severidad del bruxismo.

Dengue na Amazônia: aspectos epidemiológicos no Estado de Rondônia, Brasil, de 1999 a 2010

A dengue é uma doença viral, aguda e sistêmica, que é transmitida principalmente pelo mosquito Aedes aegypti. Está presente em todos os 26 Estados da Federação Brasileira e no Distrito Federal e no país registram-se, aproximadamente, 70% das notificações mundiais. O objetivo deste estudo é analisar a epidemiologia da dengue entre os anos 1999 e 2010 no Estado de Rondônia, comparando os dados obtidos com a situação do país no período equivalente. Utilizaram-se como fonte de informações os registros oficiais do Sistema Nacional de Agravos de Notificação, da Agência Estadual de Vigilância Sanitária e do Departamento de Informática do SUS. Os dados são referentes ao período de 1999, início das notificações, a 2010, último ano com números completos. Foram coletadas informações referentes aos casos notificados e confirmados, formas graves da doença, taxa de incidência, número de óbitos, entre outros. Desde o início das documentações, ocorreu um aumento exponencial nos casos de dengue no Estado, que passaram de 969 casos notificados em 1999 para 27.910 casos em 2010, um incremento de 2.880% nas notificações, principalmente na capital, Porto Velho. Observou-se também crescimento da taxa de incidência, que subiu de 7,63 para 365,9 por 100 mil habitantes. Em relação à notificação de casos graves, ocorreu incremento no número de casos de todos os tipos de manifestação e na ocorrência de óbitos. É necessário o desenvolvimento de políticas públicas para a prevenção de futuras epidemias, a fim de evitar maior ocorrência de formas graves da doença e, consequentemente, aumento no número de óbitos.

Dengue is a viral, acute, and systemic disease that is mainly transmitted by the mosquito Aedes aegypti. It is spread through all 26 states of the Brazilian Federation and in the Federal District, and approximately 70% of all the world's notifications of dengue are recorded in Brazil. The objective of the present study is to analyze the epidemiology of dengue between 1999 and 2010 in Rondônia State, comparing the data obtained with that of the country as a whole during this period. As information sources, we used the official records from the National System for Notifiable Diseases (Sistema Nacional de Agravos de Notificação), the State Agency of Sanitary Surveillance (Agência Estadual de Vigilância Sanitária), and the Department of Informatics (Departamento de Informática) of the Brazilian Unified Health System (DATASUS). The data refer to the period from 1999 (the beginning of the notifications) to 2010 (the last year with complete data). Information was collected regarding the notified and confirmed cases, severe forms of the disease, the incidence rate, and the number of deaths. From the beginning of documentation, there was an exponential increase in the cases of dengue in the state. The number of reported cases increased from 969 in 1999 to 27,910 in 2010, which represents a 2,880% increase in notifications. The notifications were concentrated mainly in the capital, Porto Velho. In addition, the incidence rate increased from 7.63 to 365.9 per 100,000 inhabitants. Regarding the reporting of severe cases, there were increases in the number of all types of severe case expression and in the occurrence of deaths. It is necessary to develop public policies that prevent future epidemics to avoid a greater occurrence of the severe forms of the disease and, consequently, an increase in the number of deaths.

El dengue es una enfermedad viral, aguda y sistêmica, que es transmitida, principalmente, por el mosquito Aedes aegypti. Está presente en los 26 Estados de la Federación Brasileña y en el Distrito Federal y, en el país, se registran, aproximadamente, un 70% de las notificaciones mundiales. El objetivo de este estudio es analizar la epidemiología del dengue entre los años 1999 y 2010 en el Estado de Rondônia, comparando los datos obtenidos con la situación del país en el período equivalente. Se utilizaron, como fuente de informaciones, los registros oficiales del Sistema Nacional de Agravamientos de Notificación (Sistema Nacional de Agravos de Notificação), de la Agencia Estadual de Vigilancia Sanitaria y del Departamento de Informática del SUS. Los datos se refieren al período de 1999, inicio de las notificaciones, a 2010, último año con números completos. Se colectaron informaciones referentes a los casos notificados y confirmados, formas graves de la enfermedad, tasa de incidencia, número de óbitos, entre otros. Desde el inicio de la documentación, hubo un aumento exponencial en lo casos de dengue en el Estado, que pasó de 969 casos notificados en 1999 a 27.910 casos en 2010, un incremento del 2.880% en las notificaciones, principalmente en la capital, Porto Velho. También se observó un crecimiento en la tasa de incidencia, que subió de 7,63 a 365,9 por 100 mil habitantes. En relación a la notificación de casos graves, hubo un incremento en el número de casos de todos los tipos de manifestación y también en los óbitos. Es fundamental desarrollar políticas públicas para la prevención de futuras epidemias, con la finalidad de evitar una mayor ocurrencia de formas graves de la enfermedad y, consecuentemente, un aumento en el número de óbitos.

Genotipagem da resistência genotípica secundária aos antirretrovirais em pacientes com aids nos Estados do Pará e Amazonas, Brasil: 2002 a 2006

A resistência às drogas antirretrovirais resulta da incompleta supressão da replicação do HIV-1. O presente estudo caracterizou o perfil de resistência genotípica aos antirretrovirais (ARV) em amostras sorológicas de 127 pacientes HIV positivos, originárias dos Estados do Amazonas e Pará, Região Norte do Brasil, no período de 2002 a 2006. As amostras foram submetidas ao teste de resistência pelo kit ViroSeqTM Genotyping System. Considerando as informações genéticas obtidas das regiões da protease e/ou transcriptase reversa do HIV-1, a mutação M184V (81,1%) foi a mais associada aos inibidores nucleosídicos da transcriptase reversa (ITRN), em indivíduos usando ARV no Estado do Pará, e a mutação T215F/Y (56,3%) em indivíduos do Estado do Amazonas. A mutação K103N foi a mais prevalente (33,5%) para os inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa (ITRNN) em ambos os Estados. Para o gene da protease a mutação minor L63P (65,3%) apresentou-se como a mais frequente em ambos os Estados. O estudo revelou a importância da identificação de mutações associadas à resistência às drogas antirretrovirais para o uso racional em esquemas terapêuticos e seus resultados apresentaram-se semelhantes aos obtidos em outras regiões do Brasil.

Resistance to antiretroviral drugs results from the incomplete suppression of HIV-1 replication. The present study characterized the profile of genotypic resistance to antiretroviral drugs (ARVs) in serum samples from 127 HIV-positive patients from the States of Amazonas and Pará, in Northern Brazil, from 2002 to 2006. The samples were tested for resistance using the ViroSeqTM Genotyping System kit. Based on the genetic information obtained from the HIV-1 protease (PR) and/or reverse transcriptase (RT) genes, the M184V mutation (81.1%) was the most frequently associated with resistance to nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) in individuals using ARVs in Pará, while the T215F/Y mutation (56.3%) was the most frequently associated with resistance in individuals from Amazonas. The K103N mutation was the most prevalent (33.5%) resistance mutation to non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) in both states. For the PR gene, the minor mutation L63P (65.3%) was the most frequent in both states. The present study showed the importance of identifying mutations associated with resistance to ARVs to the rational selection of therapeutic schemes. Additionally, the results found in Pará and Amazonas were found to be similar to those of other areas in Brazil.

La resistencia a las drogas antirretrovirales resulta de la supresión incompleta de la replicación del VIH-1. El presente estudio caracterizó el perfil de resistencia genotípica a los antirretrovirales (ARV) en muestras serológicas de 127 pacientes VIH positivos, originarias de los Estados de Amazonas y Pará, Región Norte de Brasil, en el período de 2002 a 2006. Las muestras fueron sometidas a la prueba de resistencia por el kit ViroSeqTM Genotyping System. Considerando las informaciones genéticas obtenidas de las regiones de la proteasa y/o transcriptasa inversa del VIH-1, la mutación M184V (81,1%) fue la más asociada a los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTR), en individuos usando ARV en el Estado de Pará, y la mutación T215F/Y (56,3%) en individuos del Estado de Amazonas. La mutación K103N fue la más prevalente (33,5%) para los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTR) en ambos Estados. Para el gen de la proteasa la mutación minor L63P (65,3%) se presentó como la más frecuente en ambos Estados. El estudio reveló la importancia de la identificación de mutaciones asociadas a la resistencia a las drogas antirretrovirales para el uso racional en esquemas terapéuticos y sus resultados se mostraron semejantes a los obtenidos en otras regiones de Brasil.

Capillaria hepatica (Bancroft, 1893) (Nematoda) entre populações indígenas e mamíferos silvestres no noroeste do Estado do Mato Grosso, Brasil, 2000

Capillaria hepatica é um nematoide hepatotrópico capaz de infectar roedores e outros mamíferos. Em virtude da identificação de ovos deste helminto em amostras de fezes de indígenas do noroeste do Mato Grosso, no ano 2000, foi realizado inquérito coproparasitológico nas fezes de 477 (76,6%) dos 622 indígenas de seis aldeias (Mamaindé, Kithãulu, Camararé, Negatoré, Nambiquara e Wassussu) situadas nos vales dos rios Guaporé e Nambiquara, noroeste do Estado do Mato Grosso. Amostras de fígado de animais silvestres utilizados como fonte alimentar por estes indígenas também foram coletadas para avaliação histopatológica e parasitológica. Os resultados indicaram a presença de ovos de C. hepatica nas fezes de 8,6% (41/477) dos indígenas e de protozoários e outros helmintos enteroparasitas entre as amostras testadas. Ovos de C. hepatica também foram identificados no fígado de Tayassu pecari (queixada) e Ateies paniscus (macaco-aranha). A eliminação fecal de ovos de C. hepatica entre os indígenas representou infecções espúrias e foi associada ao consumo de vísceras de animais silvestres, considerados como reservatórios do helminto na área. Estudos clínico-epidemiológicos complementares devem ser desenvolvidos na região em virtude do potencial zoonótico do parasita em causar infecções genuínas de capilaríase hepática.

Capillaria hepatica is a hepatotropic nematode that infects rodents and other mammals. In 2000, eggs of this helminth were identified in stool samples from the indigenous population in Northwestern Mato Grosso, Brazil. A parasitological survey was conducted in stool samples from 477 (76.6%) out of 622 Indians from six villages (Mamaindé, Kithaulu, Camararé, Negatoré, Nambiquara and Wassussu) located in the valleys of the Guaporé and Nambiquara rivers. Liver samples from wild animals were used by these Indians as a food source and were collected for histopathological and parasitological assessment. The results revealed the presence of C. hepatica eggs in the stool samples from 8.6% (41/477) of the individuals and revealed enteric parasitic protozoa and other helminths. Eggs of C. hepatica were also found in the livers of Tayassu pecari (white-lipped peccary) and Ateles paniscus (black spider monkey). The fecal elimination of C. hepatica eggs that was found among the Indians represented a spurious infection and was associated with the consumption of the viscera of wild animals that are considered to be reservoirs of C. hepatica in the investigated area. Additional clinical and epidemiological studies must be performed in this area because of the zoonotic potential of C. hepatica to cause hepatic capillariasis.

Capillaria hepatica es un nematodo hepatotrópico capaz de infectar roedores y otros mamíferos. En virtud de la identificación de huevos de este helminto en muestras de heces de indígenas del noroeste de Mato Grosso, el año 2000, se realizó una investigación coproparasitaria en las heces de 477 (76,6%) de los 622 indígenas de seis aldeas (Mamaindé, Kithaulu, Camararé, Negatoré, Nambiquara y Wassussu) situadas en los valles de los ríos Guaporé y Nambiquara, noroeste del Estado de Mato Grosso. También se colectaron muestras, para evaluación histopatológica y parasitaria, de hígados de animales silvestres utilizados como fuente alimentar por estos indígenas. Los resultados indicaron la presencia de huevos de C. hepatica en las heces de 8,6% (41/477) de los indígenas y de protozoarios y otros helmintos enteroparásitos entre las muestras analizadas. Huevos de C. hepatica también fueron identificados en el hígado de Tayassu pecari (pecarí barbiblanco) y Ateles paniscus (mono araña). La eliminación fecal de huevos de C. hepatica entre los indígenas representó infecciones espurias y fue asociada al consumo de vísceras de animales silvestres, considerados como reservorios del helminto en el área. Estudios clínico-epidemiológicos complementarios deben ser desarrollados en la región, en virtud del potencial zoonótico del parásito en causar infecciones genuinas de capilariasis hepática.

Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde: gestão clínica do medicamento

Revisão narrativa sobre a assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado na atenção primária à saúde. Utilizou-se a revisão da literatura para busca de evidências nacionais e estrangeiras, bem como do conhecimento empírico adquirido pelos autores ao longo do processo ensino-aprendizagem e de pesquisa e extensão na área, para a estruturação de um modelo lógico-conceitual que incorpore a gestão clínica do medicamento àquelas relacionadas à gestão técnica da assistência farmacêutica. Infere-se que a eficiente gestão técnica da assistência farmacêutica e a eficiente gestão clínica do medicamento contribuem para a promoção do uso racional de medicamentos, proporcionando melhorias na Atenção Primária à Saúde e de todo o Sistema Único de Saúde - SUS.

This is a narrative review on pharmaceutical services integrated into the primary healthcare process. A literature review was performed to collect national and international evidence and has been combined with the empirical knowledge gained by the authors during the teaching-learning process and research on this area of study to structure a logical, conceptual model that integrates clinical management of medicines with the technical management of pharmaceutical services. It is inferred that an efficient technical management of pharmaceutical services and an efficient clinical management of medicines help promote rational drug use and improve primary healthcare as well as Brazil's Unified Health System (Sistema Único de Saúde - SUS) as a whole.

Revisión narrativa sobre los servicios farmacéuticos integrados al proceso de cuidado en la atención primaria a la salud. Se utilizó la revisión de la literatura para la búsqueda de evidencias nacionales y extranjeras, bien como del conocimiento empírico adquirido por los autores durante el proceso enseñanza-aprendizaje y de investigación y extensión en el área, para la estructura de un modelo lógico conceptual que incorpore la gestión clinica del medicamento a aquellas relacionadas a la gestión técnica de los servicios farmacéuticos. Se infiere que la eficiente gestión técnica de los servicios farmacéuticos y la eficiente gestión clínica del medicamento contribuyen a la promoción del uso racional de medicamentos, proporcionando mejorías en la Atención Primaria a la Salud y de todo el Sistema Único de Salud - SUS.

Administração de recursos humanos em saúde e humanização: o viés hermenêutico

A Política Nacional de Humanização é considerada uma forte possibilidade de reconstrução da produção do cuidado em saúde. Diversos estudos a têm discutido sob as perspectivas teórico-prática e/ou filosófica que lhe dão sustentação. Este artigo também se habilita a discuti-la, mas sob o viés da administração de recursos humanos em saúde. Para tanto, consideramos que é no interior dessa prática que as relações também são intensamente marcadas pelo trabalho vivo em ato e, por isso, é nelas que devem ser mapeados, principalmente, os novos territórios das chamadas tecnologias relacionais. É nessa atividade que se dá a condição unívoca de constituição das (inter)subjetividades que permeiam as relações que marcam os encontros ocorridos na área, e onde se dá a produção de significados que medeiam a relação homem-mundo/texto. Tal possibilidade centrou-se na hermenêutica de Gadamer, no que ela pode contribuir para a ampliação dessa política e para o viés aqui enfocado. Defende-se que a política de humanização se configure para além de suas próprias diretrizes, devendo transcender às prescrições tecnicistas e aos modos de produção de sujeitos atuais, destacando a urgência de se rediscutir a categoria sujeito dentro da gestão precarizada do trabalho. Defende-se a possibilidade de mudança nos encontros tradicionalmente marcados por modos de desafetação/desvinculação do outro para um encontro onde os coletivos possam estar ancorados pela dialogicidade defendida por Gadamer, o que poderia levar ao reconhecimento dos diferentes atores que coabitam o serviço, reconhecendo-os mutuamente como sujeitos legítimos.

Brazil's National Policy of Humanization is considered to have the capacity to restructure how healthcare is provided. Several studies have discussed it based on the theoretical, practical and/or philosophical perspectives that support it. In this article, we also discuss the ramifications of this policy from the perspective of the administration of human resources for health. We believe that the practices of the administration of human resources for healthcare mark the intense daily work of the act and therefore they are where the new territories of the so-called relational technologies should especially be mapped. These practices establish the unequivocal condition of the formation of (inter)subjectivities that permeate the relationships and characterize the encounters within this field. They also establish the production of meanings that mediate the human-world/text relationship. These features have been analyzed grounded in Gadamer's hermeneutics and how it can contribute to the expansion of this policy from the perspective of the administration of human resources. It can be argued that the humanization policy exists separately from its own guidelines and should move beyond the technical requirements and modes of the production of current subjects. Such arguments highlight the urgent need to revisit the category of the subject within the precarious fields of the management of work. We support the possibility of shifting from encounters that have traditionally been marked by modes of disaffection/disconnection of the other to encounters in which collectives can be anchored within the dialogism defended by Gadamer. A dialogic model could lead to the recognition of different actors within the humanization policy and the recognition of these actors as legitimate subjects.

La Política Nacional de Humanización está considerada como una importante posibilidad de reconstrucción de la producción del cuidado en salud. Diversos estudios la han discutido bajo la perspectiva teórico-práctica y/o filosófica que la sustentan. Este artículo también se dispone a discutirla, pero bajo el sesgo de la administración de recursos humanos en salud. Para tanto, consideramos que es al interior de esa práctica que las relaciones también son marcadas intensamente por el trabajo vivo en acto y, por ello, es en ellas que deben ser mapeados, principalmente, los nuevos territorios de las llamadas tecnologías relacionales. Es en esa actividad que se da la condición unívoca de constitución de las (inter)subjetividades que transitan las relaciones que marcan los encuentros que ocurren en el área, y en donde se da la producción de significados que intermedian la relación hombre-mundo/texto. Tal posibilidad se centró en la hermenéutica de Gadamer, en lo que pueda contribuir a la ampliación de esa política y al sesgo aquí abordado. Se defiende que la política de humanización se configure más allá de sus mismas directrices, debiendo trascender las prescripciones tecnicistas y los modos de producción de sujetos actuales, destacando la urgencia de rediscutir la categoría sujeto dentro de la gestión precarizada del trabajo. Se defiende también la posibilidad de cambio en los encuentros tradicionalmente marcados por modos de naturalización/desvinculación del otro para un encuentro en el cual los colectivos puedan estar sostenidos en la dialogicidad defendida por Gadamer, lo que podría conducir al reconocimiento de los diferentes actores que cohabitan el servicio, reconociéndolos mutuamente como sujetos legítimos.

Detecção de virus corona-like em um caso de paraparesia flácida em Belém, Estado do Pará, Brasil

In this study, we analyzed a fecal sample of a female infant with paralysis and other clinical symptoms that resembled poliomyelitis. Negative staining electron microscopy showed viral particles with a diameter of approximately 120 nm and displaying a crown-like appearance with surface projections. Ultrathin sections showed particles budding from the membranes of the Golgi apparatus. Based on these results, we propose the association of this virus with the neurological disorder and tentatively assign it to the Coronaviridae family. Further studies are required on this proposed relationship.

Neste estudo, analisamos uma amostra fecal de criança do sexo feminino com paralisia e outros sintomas clínicos que se assemelharam à poliomielite. A microscopia eletrônica (contrastação negativa) mostrou partículas com 120 nm de diâmetro, exibindo projeções na superfície semelhantes a uma coroa. Cortes ultrafinos mostraram partículas brotando do complexo de Golgi. Com base nesses resultados, propomos a associação deste vírus com o distúrbio neurológico e o associamos provisoriamente à família Coronaviridae. Estudos adicionais são necessários para esclarecer a relação proposta.

En este estudio, analizamos una muestra fecal de niña con parálisis y otros síntomas clínicos semejantes a la poliomielitis. La microscopia electrónica (por contraste negativo) mostró partículas con 120 nm de diámetro, exhibiendo proyecciones en la superficie semejantes a una corona. Cortes ultrafinos mostraron partículas brotando del complejo de Golgi. Con base en esos resultados, proponemos la asociación de este virus al disturbio neurológico y lo asociamos provisoriamente a la familia Coronaviridae. Se necesitan estudios adicionales para aclarar la relación propuesta.