Introdução

A tuberculose (TB) é considerada uma das mais antigas doenças infecciosas da humanidade, com registros de mortes há pelo menos cinco mil anos.¹ No século XXI, TB ainda é um problema de Saúde Pública mundial, devido à ampla dispersão geográfica, existência de casos multirresistentes e coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).² Para 2014, foram estimados 9,6 milhões de casos e 1,5 milhão de mortes pela doença. A incidência estimada da coinfecção TB-HIV para aquele mesmo ano foi de 1,2 milhão de casos, com 400 mil mortes.³

A tuberculose guarda relação com a pobreza, a exclusão social e a miséria, cenário bastante comum nos países em desenvolvimento, nos quais essa infecção se mantém em níveis consideráveis,⁴ dada a intensa desigualdade social, aumento da pobreza, crescimento urbano e populacional desordenados, e como reflexo, iniquidades sociais em saúde.⁵ Em 2016, o Brasil ocupava o 18º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% dos casos de TB no mundo.⁶

Um ano antes, em 2015, foram registrados 63.189 casos novos da doença no país, representando um coeficiente de incidência de 30,9 casos para cada 100 mil habitantes.⁶ O estado do Rio de Janeiro apresentou, no mesmo ano de 2015, taxas de incidência de TB de 54,5 casos para cada 100 mil habitantes, e de mortalidade pela doença de 5,1 para cada 100 mil habitantes.⁶ No entanto, essa distribuição não é homogênea.⁷ A maior concentração de casos é observada em regiões mais pobres e afeta, especialmente, alguns grupos mais vulneráveis, caracterizados pela suscetibilidade individual e coletiva, resultado da própria situação social e econômica em que se encontram.^4,8

Em 2012, foi proposto um modelo capaz de relacionar os determinantes sociais da TB, levando em consideração a multicausalidade da doença e três dimensões dessa vulnerabilidade: (i) individual; (ii) programática ou institucional; e (iii) social ou contextual.⁹ A disposição da vulnerabilidade por esses três eixos torna possíveis diferentes formas de análise, ao contemplar desde os determinantes proximais até os distais, do plano individual ao institucional e o coletivo.¹⁰

No Brasil, estudos^11-13 têm demonstrado o quanto esses fatores determinantes afetam o desfecho do tratamento da TB, principalmente comorbidades (alcoolismo e HIV/aids), escolaridade, sexo, idade, renda, ocupação e apoio familiar. O estado do Rio de Janeiro é marcado por contrastes sociais: em 2012, foi considerado a sétima Unidade da Federação com maior desigualdade do país, mensurada pelo coeficiente de Gini, reflexo do alto nível de renda e pobreza regional.^8-14 Estudos sobre os fatores associados ao desfecho do tratamento da TB no Rio de Janeiro podem ser úteis à identificação de grupos mais vulneráveis.

Este estudo teve como objetivo analisar os fatores associados à cura no tratamento da tuberculose no estado do Rio de Janeiro, Brasil, no período de 2011 a 2014.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal com dados dos casos de tuberculose - TB - notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).

O estado do Rio de Janeiro ocupa uma área de 43.781,566km², onde se concentram 92 municípios e, no ano de 2015, uma população estimada em 16.550.024 habitantes¹⁵ distribuídos entre nove microrregiões de saúde.

A variável dependente do estudo foi o desfecho do tratamento, sendo considerada a cura como desfecho favorável. Foram considerados desfechos desfavoráveis: abandono, abandono primário, óbito por TB, tuberculose droga-resistente (TBDR) e falência.

As variáveis de exposição analisadas foram:

Como critério de inclusão, foram considerados todos os casos com situação de encerramento preenchida. Foram excluídos todos os casos com encerramento inconclusivo (sem informação, ignorado ou com mudança de diagnóstico). Cumpre destacar que os casos de desfecho preenchido não necessariamente receberam tratamento; por exemplo, morte por TB inclui tanto os casos tratados como aqueles não tratados inicialmente.

O banco inicial, formado pelos casos elegíveis, foi processado mediante uso de filtros, com o objetivo de eliminar duplicidades. Para tanto, foi utilizado o software Statistical Package for the Social Sciences versão 20.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

Como primeiro passo, verificou-se a completude de duas novas variáveis do Sinan: (i) população de rua (sim; não); e (ii) beneficiário de programa de transferência de renda do governo (sim; não). Em seguida, foi realizada a análise descritiva das variáveis de interesse para o estudo (número absoluto e frequência). Na análise bruta, foi empregado o teste do qui-quadrado de Pearson. Na análise ajustada por regressão logística múltipla não condicional,⁹ utilizou-se modelo hierárquico conceitual.

O modelo hierárquico adotado foi proposto por Maciel em 2012.⁹ Nesse modelo, os determinantes sociais da TB são classificados por nível de vulnerabilidade. No presente estudo, o nível 1 considerou as variáveis sexo, escolaridade, raça/cor e idade; o nível 2, zona de residência, institucionalização, doença relacionada ao trabalho; e o nível 3, tabagismo, HIV/aids, diabetes, outras comorbidades, doença mental e alcoolismo. Já o nível 4 constituiu-se da análise do tipo de entrada, raio X, cultura de escarro, forma clínica e tratamento diretamente observado.

O teste do qui-quadrado de Pearson foi utilizado para identificar as variáveis significativamente associadas com o desfecho (p<0,05) na análise bruta, inicialmente inseridas no modelo hierárquico de regressão logística múltipla não condicional. Conforme as variáveis perdiam significância (p>0,05) a cada nível da regressão - do mais distal para o mais proximal -, elas eram retiradas do modelo. Foram calculadas odds ratio (OR) e intervalos de confiança de 95% (IC_95%), com auxílio do software Stata versão 14. O ajuste do modelo final foi feito pelo teste de boa adequação de Hosmer- Lemeshow.¹⁶

O projeto do estudo foi submetido ao Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz, e aprovado no dia 16 de setembro de 2016 pelo Parecer no 1727131.

Resultados

O banco de dados inicial foi formado por 57.142 notificações. Após a utilização dos filtros para eliminar duplicidades e excluir do banco os casos com mudança de diagnóstico, restaram 49.691 casos (Figura 1). Descartados 8.416 casos sem desfecho, a amostra final do estudo foi constituída de 41.279 casos de tuberculose: 32.607 com desfecho de cura (79,0%) e 8.672 com desfecho desfavorável (21%).

Figura 1 - Fluxograma da amostra de casos de tuberculose do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, estado do Rio de Janeiro, 2011-2014 

Quanto à incompletude das duas variáveis novas do Sinan-TB, para a população de rua, foram encontrados 44.302 (89,2%) registros sem informação e 2.353 (4,7%) ignorados; e para os beneficiários de programa de transferência de renda do governo, 44.422 (89,4%) registros sem informação e 3.776 (7,6%) ignorados (dados não apresentados em tabela ou figura).

A Tabela 1 descreve as características dos casos: maioria do sexo masculino (65,0%), com idade entre 20 e 39 anos (44,0%), escolaridade de 5 a 8 anos de estudo (35,1%), diagnosticados com a forma pulmonar da doença (85,0%), registrados como casos novos (82,8%), com raio X suspeito (95,3%) e baciloscopia de escarro positiva (69,6%).

A Tabela 2 apresenta os resultados das análises bruta e ajustada do modelo de regressão logística hierárquico. No nível 1, o sexo masculino foi associado a menor chance de um desfecho favorável (OR 0,71; IC_95% 0,66;0,76), quando comparado ao sexo feminino. Observou-se maior chance de desfecho favorável entre aqueles com 9-12 anos de estudo (OR 2,04; IC_95% 1,68;2,47) e 13 anos ou mais de estudo (OR 3,48; IC_95% 2,74;4,41), relativamente aos analfabetos. Raça/cor da pele preta (OR 0,62; IC_95% 0,57;0,67) e parda (OR 0,73; IC_95% 0,68;0,78) também foram associadas a menor chance de cura, comparados àqueles de raça/cor branca; a mesma associação se observou na faixa etária de 20-39 anos (OR 0,65; IC_95% 0,58;0,73).

No nível 2, residir na zona rural esteve associado a maiores chances de um desfecho desfavorável (OR 2,27; IC_95% 1,38;3,73). No entanto, situação de institucionalizado em asilo (OR 0,35; IC_95% 0,15;0,83) e em outros estabelecimentos diferentes de presídio, asilo, orfanato e hospital psiquiátrico (OR 0,40; IC_95% 0,32;0,49) apresentaram menores chances de um desfecho favorável, quando comparadas a não estar institucionalizado.

Nenhuma das variáveis consideradas no nível 3 (tabagismo, alcoolismo e comorbidades) apresentou associação estatisticamente significativa com o desfecho.

No nível 4, todos os tipos de entrada, quando comparados aos casos novos, exibiram menor chance de cura: recidiva (OR 0,55; IC_95% 0,43;0,72), retorno após abandono (OR 0,21; IC_95% 0,16;0,28) e transferência (OR 0,41; IC_95% 0,28;0,60). No mesmo sentido, houve associação com baciloscopia de escarro positiva (OR 0,73; IC_95% 0,59;0,91) e com cultura de escarro positiva (OR 0,58; IC_95% 0,47;0,71), ambos quando comparados aos resultados negativos (Tabela 2). O modelo final apresentou bom ajuste, indicado pelo teste do ajuste do modelo: valor do qui-quadrado de 7,03 e valor de p igual a 0,533.

Discussão

Os resultados encontrados neste estudo possibilitaram a identificação dos fatores associados ao desfecho do tratamento da tuberculose no estado do Rio de Janeiro, nos anos de 2011 a 2014. Ser do sexo masculino, apresentar baixa escolaridade, ser preto ou pardo, ser adulto jovem, residir em área urbana, encontrar-se institucionalizado, ter o resultado do raio X de tórax suspeito, referir baciloscopia de 1ª amostra e cultura de escarro positivas, foram fatores associados a menor chance de cura. Esses dados evidenciam a relação existente entre tuberculose e condições precárias de vida.¹⁷

Ser do sexo masculino associou-se a menor chance de cura de tuberculose, corroborando achados de um estudo de coorte histórica realizado em Cuiabá, MT, nos anos de 1998 a 2000, quando se analisou os fatores preditivos para o abandono do tratamento da TB.¹⁸ Resultado semelhante foi apresentado em um estudo de caso-controle, realizado em Manaus, AM, e Fortaleza, CE, nos anos de 2006 a 2008, quando se verificou fatores associados ao abandono do tratamento da TB no cenário da Atenção Básica, segundo a qual indivíduos do sexo masculino possuíam chance 1,78 maior de abandonar o tratamento, quando comparados àqueles do sexo feminino.¹⁹ Esta diferença por sexo pode ser justificada no fato da menor procura do serviço de saúde pelos homens:²⁰ acredita-se que as mulheres, por se preocupam mais com a saúde do que os homens, tendem a consultar esses serviços com maior frequência.²⁰ Além disso, as atividades programáticas dos serviços de saúde tem suas prioridades voltadas ao público materno-infantil, por exemplo, no planejamento familiar, na atenção clínico-ginecológica e obstétrica, no período puerpério, na menopausa, entre outros cuidados de saúde.

A baixa escolaridade foi associada a menor chance de cura, reflexo de uma situação econômica e social adversa, o que contribui para tornar o indivíduo suscetível ao adoecimento e a um desfecho desfavorável do tratamento.¹⁹ Do mesmo modo, a baixa escolaridade mostrou-se associada ao abandono do tratamento em um estudo realizado na cidade de Porto Alegre, RS.²¹

No presente estudo, a faixa etária de 20-39 anos também exibiu menor chance de um desfecho favorável. Este achado vai ao encontro de um estudo sobre fatores associados ao abandono do tratamento da TB em Londrina, PR, no ano de 2006, que constatou ser adulto jovem um fator de risco para abandono do tratamento.²² Os indivíduos nessa faixa etária constituem a maior parcela de etilistas, tabagistas e usuários de drogas ilícitas, principalmente nos grandes centros urbanos.^23-25 A contribuição desses fatores para o insucesso do tratamento da TB já foi demonstrada em outros trabalhos. O mesmo raciocínio pode ser aplicado à condição de residente na área urbana, onde a incidência de TB é maior nas periferias - conhecidas por sua vulnerabilidade social -,¹⁷ a exemplo da região metropolitana do Rio de Janeiro.

Em Recife, PE, nos anos de 2005 a 2010, ao se analisar fatores associados ao desfecho do tratamento da tuberculose, encontrou-se, na análise bruta, associação entre tipo de entrada e desfecho;²⁶ o retorno após abandono exibiu chance 7,2 vezes maior de abandonar o tratamento, enquanto a recidiva apresentou chance 1,9 maior. O estudo de Recife também encontrou que o retorno após abandono foi associado a chance de desfecho desfavorável 79% maior, e de recidiva 45% maior. Baciloscopia de escarro e cultura de escarro positivas também foram associadas ao desfecho desfavorável. É possível que esse achado se associe ao quadro clínico mais grave da TB, relacionado a doença cavitária, o que dificulta o tratamento da doença.²⁷

Como limitação do presente estudo, destacam-se questões relacionadas à incompletude das variáveis, incluindo indivíduos sem o desfecho assinalado do tratamento da TB e indivíduos com informações ignoradas ou inconsistentes para algumas variáveis analisadas. São limitações observadas em outros estudos baseados no banco de dados do Sinan, já esperadas quando se utiliza bancos de dados secundários.^28,29 Todavia, devido ao tamanho amostral, este estudo conta com poder estatístico suficiente para detectar as diferenças entre os grupos.

Realizado no estado do Rio de Janeiro, o estudo permitiu identificar os fatores determinantes do desfecho do tratamento da TB em um estado com uma das maiores cargas de TB no país. O desfecho para o tratamento da tuberculose revelou-se associado às características clínicas da TB e a fatores sociodemográficos, corroborando o modelo teórico de eixos de vulnerabilidades proposto.⁹

O estado do Rio de Janeiro é marcado por desigualdades sociais, especialmente nos grandes centros urbanos. Em termos de políticas públicas, tornam-se necessárias intervenções destinadas a garantir acesso universal aos serviços e, principalmente, proteção social, no sentido de modificar esses determinantes sociais e econômicos que tanto influenciam no desfecho do tratamento da tuberculose. Quanto às ações de vigilância, ressalta-se a importância do preenchimento da ficha de notificação, haja vista a importante incompletude encontrada, especialmente em relação à nova variável do Sinan-TB: ser beneficiário de programa de transferência de renda do governo.