Introdução

Nas últimas décadas, a situação dos povos indígenas no Brasil vem passando por transformações em seu ritmo de crescimento, o qual tem se mostrado superior ao das médias nacionais. A população indígena encontra-se espalhada por áreas urbanas e rurais, e apresenta características socioculturais, históricas, políticas e econômicas diferenciadas. Aos poucos sua dinâmica demográfica vem sendo conhecida, embora os dados disponíveis sejam insuficientes para a construção de um perfil epidemiológico.^1,2

A gestão da saúde dos povos indígenas, até o final da década de 1990, era disputada entre a Fundação Nacional do Índio (Funai) e a Fundação Nacional de Saúde (Funasa), quando o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena foi instituído por meio da Lei nº 9.836, de 23 de setembro de 1999 (Lei Arouca), com o objetivo de funcionar em articulação com o Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse sentido, a referência estratégica de ação do SUS, descentralizada, hierarquizada e regionalizada, deve garantir às populações indígenas acesso aos serviços de saúde levando em consideração a realidade local e suas especificidades culturais. Desde 1999, a atenção à saúde dos povos indígenas dispõe, como modelo de assistência, de sistemas locais de saúde: os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI).³

No país, há 34 DSEI ativos, estrategicamente localizados segundo a distribuição geográfica das comunidades indígenas.^4,5 O DSEI Pernambuco abrange 15 municípios, onde se distribuem as seguintes etnias: Atikum, Funil-ô, Kambiwá, Kapinawá, Pankará, Pankararu, Pipipan, Truká, Tuxá e Xukuru.⁵

A despeito dos esforços do Ministério da Saúde para operacionalizar o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, a atenção à saúde da mulher indígena enfrenta problemas relacionados à oferta de serviços de atenção básica, como assistência pré-natal e prevenção de doenças. Soma-se a isso a precariedade de informações epidemiológicas que subsidiem a avaliação da situação e o planejamento de ações de saúde voltadas a essas mulheres.⁶

Em 2012, no Brasil, 16,0% dos óbitos femininos ocorreram na idade de 10 a 49 anos, classificados como mortes de mulheres em idade reprodutiva (MIR).⁷ Quando a causa da morte está relacionada ao período gravídico-puerperal, esses óbitos - possíveis de evitar em 92,0% dos casos - são definidos como mortes maternas e caracterizados como violação aos direitos humanos;⁸ 99,0% deles ocorrem em regiões de maior pobreza e/ou maiores níveis de desigualdades, razão por que os indicadores de mortalidade materna são importantes para avaliar as condições de vida e de saúde de uma população.⁸

A cobertura do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) no país, estimada em até 93,0%, é considerada adequada pelo Ministério da Saúde,⁹ cujo documento-padrão responsável por coletar informações sobre mortalidade é a Declaração de Óbito (DO).¹⁰ Apesar da cobertura satisfatória do SIM, estima-se que as mortes maternas sejam subinformadas, a uma proporção de até 20%.¹¹ A vigilância dos óbitos de MIR e maternos, regulamentada pela Portaria GM/MS nº 1.119, de 5 de junho de 2008, estabelece a investigação obrigatória desses eventos, independentemente da causa mortis. O monitoramento das investigações e discussões sobre o tema passou a ser feito utilizando-se o módulo de investigação do SIM: SIM-Web (Figura 1).¹²

Legenda:

SIM: Sistema de Informações sobre Mortalidade.

MIR: mulheres em idade reprodutiva.

Figura 1 - Esquema de funcionamento do módulo de investigação SIM-Web 

A informação sobre mortalidade indígena é mais incompleta quando comparada à da população geral, dada a baixa qualidade dos sistemas de informações, a ausência de inquéritos regulares e a exiguidade de investigações.¹³ De acordo com a Funasa, não se dispõe de dados globais fidedignos sobre a situação da saúde indígena no Brasil. Mesmo incompletos, os números acenam para coeficientes de morbimortalidade em indígenas até quatro vezes superiores aos identificados no restante da população. A elevada frequência de óbitos não registrados e sem causa básica definida corrobora a baixa cobertura e resolutividade dos serviços disponíveis.^1,14

No que se refere às informações em saúde da população indígena, concomitantemente à implantação do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, desenvolveu-se o Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI). Estruturado em oito módulos (demografia; morbidade; imunização; saúde bucal; nutrição; acompanhamento à gestação; recursos humanos; infraestrutura e saneamento), o SIASI foi simultaneamente descentralizado aos DSEI a partir do ano 2000.^15,16

As informações contidas no SIASI deveriam subsidiar a construção de indicadores que permitissem a análise da situação de saúde desses povos. Entretanto, dificuldades em sua operacionalização fizeram com que o sistema não suprisse as equipes de saúde com informações consistentes sobre as necessidades e peculiaridades da população indígena, dificultando a construção de indicadores de saúde fidedignos e a tomada de decisões pelos gestores da Saúde.^15,17

O SIASI não dispõe de variáveis importantes para se proceder a análises epidemiológicas de qualidade, o que compromete a avaliação da situação de saúde da população a seu cuidado. Outrossim, o sistema funciona de forma paralela aos sistemas de informações oficiais do Ministério da Saúde, inclusive o SIM. Este obtém os dados de óbitos indígenas por meio da variável raça/cor da pele, presente na DO, evidenciando a falta de articulação entre ambos os sistemas.¹⁷

A variável raça/cor da pele passou a fazer parte das estatísticas de mortalidade em 1996, aproximadamente dez anos passados da implantação do SIM. Entretanto, apenas no ano 2000, quando apresentou melhoria na qualidade do registro, o ministério passou a utilizá-la na construção de indicadores que possibilitam a análise do risco de morte via recorte étnico-racial.¹⁸

Este estudo teve por objetivo descrever as mortes de mulheres em idade reprodutiva - MIR - e maternas entre indígenas do estado de Pernambuco, Brasil, no período de 2006 a 2012.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo das mortes de MIR e maternas da população indígena residente no estado de Pernambuco.

Segundo o Censo de 2010, Pernambuco apresentava naquele ano uma população de 8.796.448 habitantes e era o 4° estado com maior população indígena autodeclarada (53.284 pessoas), sendo Pesqueira o 7° município com maior contingente populacional, e a capital Recife, a 10^a cidade a domiciliar maior número de indígenas em área urbana.¹⁹

A população do estudo, obtida por meio de dados secundários, constitui-se dos óbitos de MIR ocorridos entre 2006 e 2012, notificados ao SIM, em que o campo 17 da DO (variável raça/cor da pele) foi preenchido como ‘indígena’. Também foram incluídos os óbitos subinformados quanto ao quesito raça/cor da pele no SIM, ou seja, aqueles que não tiveram o campo 17 preenchido como ‘indígena’; estes foram objeto de investigação pelo DSEI e qualificados pelo SIM-Web como óbitos de mulheres indígenas aldeadas.

O DSEI corresponde a uma unidade gestora descentralizada do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. Sua missão consiste no desenvolvimento de atividades técnicas, administrativas e gerenciais voltadas para a assistência à saúde de uma população específica, com características étnico-culturais e geográficas particulares, em um espaço geográfico precisamente delimitado. É de responsabilidade do DSEI a assistência básica de saúde à população indígena aldeada, por meio das Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI), compostas por médicos, enfermeiros, odontólogos, auxiliares de enfermagem e agentes indígenas de saúde (AIS), semelhante à equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF). O funcionamento do DSEI deve ser integrado e hierarquizado conforme os níveis de complexidade da atenção à saúde, em articulação com o SUS.^4,2

Em Pernambuco, o DSEI está organizado em 12 polos-base, encarregados de administrar uma população de 49.454 indígenas aldeados, distribuídos em 245 aldeias.²⁰ O DSEI abrange 15 municípios e conta com uma Casa de Apoio à Saúde do Índio (CASAI) localizada em Camaragibe, além de dois polos avançados (Salgueiro e Caruaru). Recife, Petrolina, Serra Talhada, Arcoverde e Vitória de Santo Antão constituem referências para atendimentos de maior complexidade.

Disponibilizado pelo Ministério da Saúde em parceria com a Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI), o SIM-Web atende ao DSEI Pernambuco desde 2014; ele permite a qualificação das informações dos óbitos de MIR e maternos da população sob responsabilidade sanitária do DSEI. Por meio do SIM-Web, é possível complementar dados referentes ao quesito raça/cor da pele e agregar outras informações não contempladas na DO. As informações agregadas após a investigação e qualificação desses dados ficam restritas ao SIM-Web, não sendo repassadas à base de dados do SIM, que permanece subinformada.

A população final do estudo foi obtida mediante linkage entre os registros notificados no SIM e seu módulo SIM-Web. A técnica de linkage consiste no emparelhamento de bancos de dados, pautado em uma variável comum, possibilitando o estabelecimento de um banco de dados único.²¹ Neste estudo, utilizou-se como variável comum o número da DO, a partir do qual a base de dados estadual do SIM, contendo os registros dos óbitos de MIR com o campo 17 da DO preenchido como ‘indígena’, foi pareada à base de dados dos óbitos de MIR qualificados no SIM-Web pelo DSEI. Construiu-se um banco de dados único, contendo 115 registros de óbitos de MIR, conforme as etapas descritas a seguir (Figura 2):

Legenda:

SIM: Sistema de Informações sobre Mortalidade.

Figura 2 - Fluxograma de elaboração do banco de dados de mulheres em idade reprodutiva (MIR) 

Considerando-se os dois bancos de dados, foram identificadas dez mortes maternas.

Para compatibilizar os bancos de dados, utilizou-se o software Microsoft Office Excel 2007.

As causas de óbito foram analisadas conforme o referencial de causa básica da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 10^a Revisão (CID-10). Para fins didáticos, o grupo ‘demais causas’ agregou os capítulos III, V, VI, XI, XIII, XIV e XVII da CID-10, cujas frequências absolutas não ultrapassaram três óbitos durante o período estudado.

O projeto da pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) - Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 37649214.0.0000.5208 -, em cumprimento à Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de 2012. O projeto também foi apresentado e aprovado em reunião do Conselho Distrital de Saúde Indígena de Pernambuco (CONDISI).

Resultados

Entre os 115 óbitos de MIR de raça/cor da pele indígena, 70,4% representaram a população de mulheres aldeadas. Apenas 58,3% dos óbitos foram informados ao SIM como sendo de indígenas. O linkage agregou ao banco de dados do estudo 41,7% de óbitos não informados inicialmente como raça/cor da pele indígena. Em 27,8% dos casos, a inconsistência se apresentou no registro da variável raça/cor da pele parda, em detrimento da indígena (Tabela 1).

Analisada a distribuição dos óbitos por faixa etária, observou-se que 41,8% deles se encontravam entre 40 e 49 anos. Os estratos intermediários, de 20 a 29 e 30 a 39 anos, apresentaram-se com proporções aproximadas de 20,0% e 25,2% respectivamente. A faixa etária mais jovem, dos 10 aos 19 anos, revelou a menor proporção de óbitos: 13,0% (Tabela 1).

A baixa escolaridade da população ficou evidente, com 23,5% das mulheres sem nenhuma escolaridade e sem registros para a categoria ‘mais de 12 anos de escolaridade’. Pequena maioria trabalhava em atividades relacionadas à agricultura (53,1%) e 11,3% eram donas de casa. Quanto à situação conjugal, 52,2% eram solteiras e 38,3% casadas (Tabela 1).

A maior parte dos óbitos ocorreu em unidades hospitalares (54,8%), seguidas do domicílio (33,9%). Em 45,2% dos casos, houve deslocamento do município de residência na ocasião do óbito. Recife absorveu o fluxo mais intenso de óbitos (44,2%), seguido por Petrolina (11,5%), Salgueiro (9,6%) e Caruaru (7,7%) (Figura 3).

Figura 3 - Mapa de fluxo da distribuição do número de óbitos de mulheres indígenas em idade reprodutiva, segundo o município de ocorrência relacionado ao município de origem-residência, Pernambuco, 2006-2012 

Doenças do aparelho circulatório (Capítulo IX da CID-10: códigos I00 a I99) configuraram-se como principal causa básica de óbito (27,0%). O grupo que concentrou a segunda maior proporção de óbitos (14,8%) foi o de causas externas (Cap. XX: V01-Y98). As neoplasias (Cap. II: C00-D48) representaram 13,0% dos óbitos, seguidas das causas maternas, complicações durante a gravidez, parto e puerpério (Cap. XV: O00-O99), concentrando 8,7% dos óbitos.

No grupo das doenças do aparelho circulatório (N=31), o maior número de mortes ocorreu por doenças isquêmicas do coração (11), com destaque para o infarto agudo do miocárdio. Entre as doenças cerebrovasculares (10), o acidente vascular cerebral (AVC) foi a causa mais frequente. Distribuíram-se igualmente (4) as doenças hipertensivas e as demais formas de doenças do coração, com ênfase para a cardiomiopatia dilatada (Tabela 2).

Do grupo das causas externas (N=17), seis mortes foram ocasionadas por agressões, cinco por acidentes de transportes, quatro por lesões autoprovocadas intencionalmente e duas resultaram de outras causas externas de traumatismos acidentais (Tabela 2).

No grupo das neoplasias (N=15), a neoplasia maligna do colo uterino configurou-se como principal causa básica de óbito (5). Neoplasias malignas do tecido linfático, hematopoiético e de tecidos correlatos (leucemias) e neoplasias malignas de localizações mal definidas, secundárias e de localizações não especificadas representaram dois óbitos cada (Tabela 2).

As causas maternas foram responsáveis por dez óbitos, dos quais três decorreram de doenças do aparelho respiratório complicando a gravidez, parto e puerpério. Descolamento prematuro da placenta e anormalidades da contração uterina representaram os óbitos maternos por hemorragia (2). As demais causas básicas apresentaram-se de forma homogênea (1) (Tabela 2).

Discussão

Os resultados desta pesquisa contribuem para o conhecimento da mortalidade de mulheres indígenas em idade reprodutiva no estado de Pernambuco. Trata-se de um estudo inédito. Não havia, até o momento de conclusão deste relato, trabalhos que demonstrassem a dinâmica do agravo nesse grupo, apesar do pequeno número de óbitos descritos na série histórica.

A maior parte dos óbitos estudados correspondia a mulheres aldeadas cujo quesito raça/cor da pele foi subinformado. De parte dos óbitos de MIR sob responsabilidade sanitária do DSEI, mais da metade tiveram a variável raça/cor da pele informada incorretamente. São resultados reveladores do grau de subinformação dessa variável na população reconhecidamente indígena, que reafirmam a baixa qualidade das informações disponíveis sobre essa população.

Escolaridade, assim como em outros estudos,^7,22 apresentou a maior proporção de incompletude, possivelmente explicada pelo fato de essa informação, geralmente não constar nos prontuários hospitalares considerando-se que o hospital foi o local de maior ocorrência dos óbitos. A baixa escolaridade ficou evidenciada: uma pequena parcela da população descrita apresentou de 8 a 11 anos de estudo.

Em relação à variável ‘ocupação’, a maioria das mulheres dedicava-se à agricultura. Este achado pode estar associado a questões culturais, ou à dinâmica de subsistência própria dessa população, predominantemente domiciliada em áreas rurais ou aglomerados urbanos de pequenos municípios do interior do estado.²³

Quanto ao município de ocorrência do óbito, observaram-se fluxos semelhantes aos descritos por Rohr et al.:²⁴ as mulheres indígenas precisaram se deslocar de seus municípios de residência em busca de assistência à saúde, na ocasião do óbito. O DSEI assegura a Atenção Básica à saúde dessa população nas proximidades das aldeias, sendo parte dos deslocamentos identificados neste estudo explicados pela necessidade de assistência de média e alta complexidade. Os municípios que mais absorveram óbitos foram os que representam polos avançados e pontos de referência para atendimentos de maior complexidade do DSEI.

Os indicadores de mortalidade são capazes de expressar como diferenças étnico-raciais podem levar a desigualdades no acesso aos serviços de saúde. Embora seja necessário agregar elementos da especificidade cultural dessas populações, o estudo observou 33,9% dos óbitos em domicílio. Este resultado também pode significar dificuldades no acesso a assistência médica de emergência e/ou especializada.

A análise da escolaridade, ocupação, local e município de ocorrência do óbito pode revelar semelhanças entre a população indígena e a população rural de Pernambuco. A baixa situação socioeconômica e as condições de trabalho existentes, grandes distâncias entre residência e serviço de saúde e a precariedade dos serviços locais são alguns fatores capazes de influenciar a vulnerabilidade dessas mulheres, e assim determinar dificuldades no acesso ao cuidado em saúde.⁶ Os índios do Nordeste vivem de forma integrada ao meio ambiente regional, onde, possivelmente, a convivência ou mesmo a miscigenação com a população geral trouxe a perda parcial de elementos tradicionais, em parte confirmada ao se estudar as mortes de MIR indígenas e maternas, principalmente no que se refere à população rural feminina.²⁵

Ao compararem indicadores de mortalidade entre a população indígena e a população geral do estado de Mato Grosso do Sul, Ferreira et al.²⁶ sugeriram que essas populações se encontravam em diferentes estágios da transição epidemiológica. Em Pernambuco também se observa que a população de MIR indígena se encontra em estágio diferente dessa transição, quando comparada à população de MIR em todo o estado.

Quando analisados os principais grupos de causa de morte entre as doenças do aparelho circulatório, as doenças isquêmicas do coração e as doenças cerebrovasculares (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral) ganharam destaque: juntas, estas causas representaram mais da metade dos óbitos de MIR indígenas por doenças do aparelho circulatório, semelhantemente aos resultados encontrados por Albuquerque et al.²⁷ em seu estudo sobre a cidade do Recife.

Entre as causas externas de morte, agressões e acidentes de transporte somaram mais da metade dos óbitos. Embora, na década de 1990, as causas externas tenham representado a terceira causa de óbito de MIR na capital pernambucana, 64,1% dessas mortes resultaram de agressões e acidentes de transporte,²⁷ proporção semelhante à encontrada neste estudo.

O aumento das causas externas pode estar associado ao modo de vida nas áreas urbanas. Para as mulheres indígenas de Pernambuco que morreram no período do estudo, apesar de a maioria estar domiciliada nas aldeias, predominantemente em áreas rurais, algumas delas são diretamente afetadas pela condição urbana, a exemplo da etnia Fulni-ô, que constitui um bairro da cidade de Águas Belas.

Os óbitos por neoplasias, a partir dos anos 1990, despontam como a primeira causa de óbito de MIR.^7,27 Não obstante, entre as MIR indígenas, as neoplasias correspondem à terceira causa de óbito. Cenários onde os óbitos por neoplasia são proporcionalmente inferiores aos óbitos por doenças do aparelho circulatório e por causas externas, comuns em regiões de menor nível de desenvolvimento, podem refletir estágios diferentes da transição epidemiológica.²⁶

O câncer do colo uterino já foi apontado como um problema de Saúde Pública entre a população indígena da América do Norte.²⁸ No presente estudo, os óbitos por neoplasias malignas do colo do útero superam os demais sítios primários de tumor.

Causas maternas, por sua vez, representaram 8,7% dos óbitos de MIR indígenas. No Brasil, em 2005, 2,5% dos óbitos de MIR foram relacionados ao estado gravídico-puerperal; em Pernambuco, entre 2004 e 2006, esse percentual não ultrapassou 3,1%.^7,28 A julgar por esses dados, é elevada a proporção de óbitos maternos na população indígena quando comparada à população geral. Tal achado corrobora a ideia de que esse grupo se encontra em etapa anterior da transição epidemiológica, e que a assistência à saúde materna e infantil ainda é insuficiente para responder a seu padrão de adoecimento.

Questões sociodemográficas, associadas à baixa qualidade dos serviços de saúde oferecidos a essa população, podem dificultar o acesso a exames de prevenção, diagnóstico e tratamento da doença.⁶

As características sociodemográficas apontam para a vulnerabilidade da população indígena, com influência direta na autopercepção da necessidade de cuidado e consequente busca pela assistência à saúde, identificada pela alta proporção de óbitos ocorridos em domicílio, preditores de mortes sem assistência médica; ou ainda, pela elevada proporção de óbitos por neoplasia maligna do colo uterino, fato indicativo de diagnóstico tardio da doença.

A subinformação do campo raça/cor da pele na DO dificulta a construção de um perfil de mortalidade e o cálculo de indicadores de saúde específicos para a população indígena. Os esforços do Ministério da Saúde e da Secretaria Especial de Saúde Indígena para adicionar variáveis à DO capazes de identificar a população indígena no SIM ainda são incipientes. A qualificação da variável raça/cor da pele no SIM-Web é essencial para o conhecimento dos óbitos indígenas. Entretanto, deve-se considerar a necessidade de agregar à base de dados do SIM as informações resgatadas após a investigação. Ademais, o SIM-Web está disponível apenas para os óbitos de MIR, maternos, infantis e fetais, permanecendo desconhecido o restante de óbitos indígenas

A importância deste estudo reside, sobretudo, na possibilidade de se utilizar, além de outras estratégias, o SIM-Web, o qual permite complementar informações não registradas originalmente no SIM, entre elas a raça/cor da pele (indígena). A identificação de óbitos de mulheres em idade reprodutiva e maternos indígenas subinformados no Sistema de Informações sobre Mortalidade é essencial para se conhecer como morrem essas mulheres, e subsidiar políticas públicas de saúde específicas, adequadas à realidade desses povos.