Introdução

Na Conferência Mundial de Saúde de Alma-Ata, República do Cazaquistão, em 1978, foi discutido e proposto que a Atenção Primária à Saúde (APS) deveria ser a principal estratégia e porta de entrada preferencial no sistema de saúde.^1,2 O Brasil acompanhou o movimento mundial de fortalecimento da APS, para desenvolver uma atenção integral à saúde e a autonomia dos usuários do sistema, impactando nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.² Contudo, retrocessos podem ocorrer, considerando-se a alteração de pontos fundamentais da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)³ realizada no ano de 2017, em um cenário de crise política e econômica no país.³

Com o objetivo de institucionalizar o processo de monitoramento e avaliação no Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente na APS, e pactuar metas para a qualificação dos serviços, diversas metodologias avaliativas foram propostas a partir da década de 1990, no Brasil. Essa evolução culminou com a implantação, em 2011, do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB).^4-5

Nesse contexto de avaliação, monitoramento e qualificação dos serviços da APS, as ações de prevenção e promoção da saúde da criança devem ter prioridade, especialmente na primeira infância (de zero a 72 meses), dada sua maior suscetibilidade às doenças e agravos, e possibilidade de rápida evolução para desfechos desfavoráveis.^6,7

No Brasil, os indicadores da APS têm servido para avaliar a qualidade do cuidado às crianças,^7-10 sobretudo nas análises de séries temporais, com descrição das principais causas de internações infantis por condições sensíveis à saúde.^7-9 Entretanto, tais iniciativas e sua publicação concentram-se, majoritariamente, nas regiões Sul e Sudeste do país;^7,8 poucas se utilizaram de amostra nacional para associação de aspectos estruturais e processuais da APS com o resultado da atenção infantil, e nenhuma delas utilizou dados dos três ciclos avaliativos do PMAQ-AB.^7,8,10

A tríade de Donabedian para avaliação da qualidade do cuidado em saúde - estrutura, processo de trabalho e resultado - foi adotada por Araujo et al.¹⁰ em análise de dados nacionais dos anos de 2013 e 2014 e do primeiro ciclo do PMAQ-AB. Esses autores observaram que aspectos estruturais (horário de funcionamento das UBS, disponibilidade de vacinas e dispensação de medicamentos) e de processo de trabalho (apoio matricial) estavam associados com a hospitalização infantil.^10,11

Deficiências estruturais, como subfinaciamento das ações e escassez de recursos humanos qualificados, têm comprometido a execução das ações da APS, inclusive as essenciais.¹² Nessa perspectiva, à luz do modelo teórico de Donabedian, compreende-se que a avaliação do sistema de saúde deve-se iniciar pelo conhecimento dos aspectos estruturais, estes essenciais para a oferta de um cuidado eficaz.¹¹

A análise dos dados dos três ciclos avaliativos do PMAQ-AB, proposta neste estudo, permitirá avaliar, ao longo do tempo, as condições do cuidado ofertado à criança pela APS, no Brasil, subsidiando futuras análises associativas entre estrutura, processo de trabalho e resultado. A qualificação desses achados potencializa as chances de melhores desempenhos dos processos assistenciais e, consequentemente, o alcance de bons resultados,¹¹ fornecendo subsídios para o cumprimento das diretrizes do PMAQ-AB, incluído o fortalecimento da Política Nacional de Atenção Básica.⁴

O objetivo deste estudo foi analisar a estrutura das unidades básicas de saúde (UBS) e o processo de trabalho das equipes de atenção básica, no cuidado à criança no Brasil.

Métodos

Trata-se de estudo ecológico que utilizou dados secundários de três ciclos do PMAQ-AB (2012, 2014 e 2017/2018), por Unidade da Federação (UF) e grandes regiões geográficas do Brasil. Ele é parte integrante da pesquisa multicêntrica ‘Avaliação externa e censo das Unidades Básicas de Saúde - PMAQ-AB’,¹³ realizada por consórcios sob coordenação de diferentes universidades e centros de pesquisa do país.

Já foram realizadas três edições (ciclos) do PMAQ-AB. Os dois primeiros ciclos do programa apresentavam quatro fases, (1) adesão e contratualização, (2) desenvolvimento, (3) avaliação externa e (4) recontratualização, enquanto o terceiro ciclo foi composto por um eixo estratégico transversal de desenvolvimento e três fases: (i) adesão e contratualização; (ii) certificação; e (iii) recontratualização. Na fase de certificação do terceiro ciclo, foi realizada a avaliação externa do programa.⁴

O primeiro ciclo do PMAQ-AB aconteceu em 2012, concomitantemente ao censo das UBS que examinou infraestrutura, equipamentos, instalações, recursos humanos e materiais dessas unidades. O segundo e terceiro ciclos do programa, realizados em 2014 e 2017/2018 respectivamente, consistiram na avaliação externa das UBS e suas equipes. Participaram do presente estudo 85.845 equipes, que aderiram voluntariamente ao PMAQ-AB, aninhadas em 68.320 UBS.

Os dados secundários para análise foram obtidos junto ao Ministério da Saúde, nos bancos com os microdados de cada ciclo avaliativo, disponíveis em: http://aps.saude.gov.br/ape/pmaq

Foram utilizadas variáveis de estrutura das UBS e de processo de trabalho das equipes, oriundas, respectivamente, dos módulos I e II de cada ciclo do PMAQ-AB (Figura 1). Na coleta dos dados primários, as variáveis do módulo I foram coletadas apenas uma vez, por UBS, ao passo que as variáveis do módulo II foram coletadas de cada equipe que trabalhava na UBS.

Foram construídos indicadores relacionados à estrutura das UBS e ao processo de trabalho das equipes, a partir da agregação de variáveis que pudessem se associar ao cuidado infantil, coletadas nos três ciclos avaliativos. Estão descritos na Figura 1 os indicadores de estrutura das UBS: funcionamento da unidade; funcionamento da unidade em horário especial; dispensação de medicamentos na unidade; dependências da unidade; disponibilidade de equipamentos, materiais e insumos; disponibilidade das vacinas; e realização de teste rápido na unidade. Na mesma Figura 1, são descritos os indicadores do processo de trabalho das equipes: atendimento de urgência na unidade; realização de planejamento pela equipe; recebimento de apoio matricial ou institucional; área de abrangência definida e existência de mapa; população descoberta; agendamento dos atendimentos; agendamento para especialistas; uso de protocolos clínicos; solicitação de exames; central de regulação; acompanhamento da criança; realização de atividades educativas; e realização de visita domiciliar (Figura 1).

Na análise dos dados, utilizou-se o software estatístico SPSS® versão 23. Inicialmente, foi calculado o percentual médio de cada indicador, obtido a partir da somatória das variáveis observadas dividida pelo total de variáveis. Considerando-se que o processo de trabalho se refere às atividades das equipes e que a unidade de análise é a UBS, que possui uma ou mais equipes, foi extraído o percentual médio dos indicadores de processo de trabalho das equipes por UBS. Posteriormente, foram agregados os indicadores de estrutura e processo de trabalho de cada ciclo do PMAQ-AB, isoladamente, para o nível da UBS, a partir do código do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES). A partir desse mesmo código, foram agregados os módulos I e II de cada ciclo do programa. A etapa seguinte constituiu-se do empilhamento dos dados dos três ciclos em um único banco de dados, para o nível da UF. A análise dos dados consistiu do cálculo das médias e desvios-padrão (DP) por UF e grandes regiões geográficas. As médias dos indicadores entre as regiões foram comparadas dentro de cada ciclo do PMAQ-AB, utilizando-se o teste t de Student com a correção de Bonferroni em nível de significância de 0,05.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Pelotas (Parecer nº 38, de 10 de maio de 2012) e seguiu, integralmente, os preceitos éticos preconizados pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de 2012.

Resultados

Entre as 68.320 UBS participantes, 25.124 (36,8%) perteciam à região Nordeste e 22.656 (33,2%) à Sudeste (Tabela 1). A região Centro-Oeste apresentou o menor número de participantes, 4.963 (7,3%).

Os percentuais médios dos sete indicadores de estrutura das UBS estão descritos na Tabela 2. Os maiores percentuais de adequação no último ciclo do PMAQ-AB (2017/2018) foram: funcionamentos da unidade (99%), disponibilidade de equipamentos, materiais e insumos (82%), disponibilidade das vacinas (74%) e dispensação de medicamentos na unidade (70%).

Na avaliação externa do primeiro ciclo (2012), as UBS da região Norte apresentaram o maior percentual médio (99%) de adequação para o indicador ‘funcionamento da unidade’. Unidades da região Nordeste apresentaram o menor resultado, tanto no primeiro (89%) quanto no segundo ciclo (98%) avaliativo. No terceiro ciclo, as unidades de todas as regiões apresentaram, no mínimo, 99% de adequação para esse indicador.

Nos três ciclos do programa, a região Sudeste foi a que alcançou maiores percentuais médios de funcionamento das UBS em horário especial (horário de almoço, horário noturno ou finais de semana), com médias percentuais de 57% no primeiro ciclo, 23% no segundo e 25% no terceiro. Os menores resultados para esse indicador foram observados nas regiões Nordeste (31%) e Sul (33%) no primeiro ciclo, Nordeste (10%) e Centro-Oeste (11%) no segundo ciclo e Centro-Oeste (9%) no terceiro ciclo.

A dispensação medicamentosa na UBS foi realizada, mais frequentemente, entre as unidades da região Norte (85%) no primeiro ciclo, enquanto no segundo ciclo obtiveram maiores percentuais médios as regiões Nordeste (87%) e Sul (85%). No terceiro ciclo, as UBS da região Nordeste (85%) mantiveram o melhor resultado. A região Sudeste apresentou os menores resultados para esse indicador, com percentuais médios de 68% no primeiro ciclo, 63% no segundo e 49% no terceiro.

As regiões que apresentaram os maiores percentuais médios de disponibilidade de equipamentos, materiais e insumos na UBS foram: Sudeste (72%) e Sul (71%), no primeiro ciclo; Sul (77%), no segundo ciclo; e Nordeste (84%), Sul e Centro-Oeste (83%), no terceiro ciclo. Os menores resultados em todos os ciclos foram observados na região Norte, com percentuais médios de 56% no primeiro ciclo, 68% no segundo e 74% no terceiro.

Em relação à disponibilidade das vacinas nas UBS, nos dois primeiros ciclos do programa, a região Centro-Oeste apresentou o maior percentual médio (63% no primeiro ciclo; e 71% no segundo ciclo, junto à região Sul), sem diferenças significantes com as demais regiões. No terceiro ciclo, a região Nordeste (80%) obteve o maior percentual médio de vacinas disponíveis.

No primeiro ciclo avaliativo, a região Norte apresentou maior percentual médio de realização de teste rápido nas UBS (10%). No segundo ciclo, o Norte se manteve como a região com a maior oferta desses testes (21%), seguido do Sul (20%). No terceiro ciclo, foi a região Sul (80%) a apresentar o maior resultado (Tabela 2).

Os resultados dos treze indicadores de processo de trabalho das equipes das UBS estão descritos na Tabela 3. Os indicadores com menores percentuais médios de adequação no último ciclo do PMAQ-AB (2017/2018) foram ‘população descoberta’ (68%) e ‘agendamento para especialistas’ (52%). A maioria dos indicadores processuais apresentou resultados acima de 70%, sem disparidades entre regiões, em todos os ciclos avaliativos. Merecem destaque os indicadores cujos níveis de adequação foram superiores a 75% em todas as regiões, nos três ciclos do PMAQ-AB, quais sejam: realização de planejamento pela equipe; recebimento de apoio; área de abrangência definida e existência de mapa; solicitação de exames; central de regulação; acompanhamento das crianças; e realização de visita domiciliar.

O indicador ‘atendimento de urgência na unidade’ foi habitual nas UBS, oscilando de 73% (Nordeste) a 77% (Centro-Oeste) no primeiro ciclo, de 75% (Norte) a 81% (Nordeste) no segundo ciclo, e de 92% (Sul) a 94% (Norte e Centro-Oeste) no terceiro ciclo.

Em âmbito nacional, 39% das equipes referiram ‘população descoberta’ no entorno da UBS durante o primeiro ciclo, no segundo ciclo foram 63%, e na última avaliação, 68%.

No primeiro ciclo, de 52% (Sudeste) a 59% (Norte) das equipes de UBS realizavam agendamento dos atendimentos (consultas); esse percentual médio variou de 72% (Centro-Oeste) a 76% (Sul) no segundo ciclo, enquanto no terceiro ciclo os valores ficaram entre 69% (Nordeste e Sudeste) e 71% (Centro-Oeste), sem diferenças regionais significantes. Já o agendamento para especialistas obteve, em nível nacional, valores de 40%, 39% e 52% no primeiro, segundo e terceiro ciclos, respectivamente. Na última avaliação, os resultados não apresentaram diferenças estatísticas significantes entre as regiões.

A utilização de protocolos clínicos pelas equipes obteve percentual médio de 60% (Sul) a 66% (Nordeste) no primeiro ciclo; no segundo ciclo, variou de 59% (Centro-Oeste) a 65% (Nordeste); e no terceiro ciclo, o maior resultado foi de 87% na região Norte, sem diferenças estatísticas frente às regiões Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste, todas com 86%, enquanto o Sul referiu 85% de unidades seguindo os protocolos clínicos no atendimento.

A realização de atividades educativas pelas equipes de UBS foi um indicador que se revelou homogêno entre as regiões, excetuados o Centro-Oeste e o Nordeste, que apresentaram os menores percentuais médios no primeiro (CO: 65%) e no segundo ciclo (NE: 71%), respectivamente. No terceiro ciclo, foram observadas médias percentuais de 86 ou 87%, sem diferenças estatisticamente significantes entre as regiões (Tabela 3).

Discussão

Os resultados evidenciam poucas diferenças regionais no processo de trabalho das equipes para o cuidado à criança no Brasil. De uma forma geral, observou-se que as UBS funcionam todos os dias úteis, embora necessitem ampliar a oferta de atendimento para os horários especiais.

Os aspectos estruturais apresentam heterogeneidades entre as regiões, necessitando, principalmente, de adequações de infraestrutura física e ampliação na disponibilidade de teste rápido e de imunobiológicos. Não obstante o contexto de deficiências estruturais, o processo de trabalho das equipes apresentou maiores percentuais de adequação. Donabedian afirma que os aspectos da estrutura, processo de trabalho e resultados se relacionam de forma probabilística e não por causalidade.¹¹

Os pontos fortes da pesquisa são o número expressivo e crescente de UBS e equipes que participaram de cada ciclo do PMAQ-AB, além do fato de os dados de estrutura terem sido coletados in loco, por entrevistadores treinados. Trata-se de um estudo nacional de grande porte, inédito na avaliação das condições de atenção à criança na APS, realizado em três momentos dentro de um período de seis anos. Entretanto, as normativas do PMAQ-AB, um programa de livre adesão, representam uma importante limitação deste trabalho. As equipes sabiam que seriam avaliadas e poderiam, por isso, apresentar dados superestimados, pois, quanto melhor seu desempenho, maior seria o incentivo financeiro a receber. Cabe prudência na generalização dos indicadores de processo de trabalho, portanto. Outras limitações da pesquisa foram a restrição ao uso de indicadores estruturais e processuais sem considerar indicadores de resultado, tampouco a inclusão dos dados do módulo III do programa que avaliou a percepção dos usuários sobre a qualidade da atenção recebida nas UBS.

Os indicadores de estrutura mostram diferenças significativas entre as UBS, de acordo com as características sociodemográficas e políticas das diferentes regiões do país onde se encontram.¹⁴ Isto é tanto mais evidente quando se analisam os indicadores relacionados à infraestrutura física, particularmente a disponibilidade de equipamentos, materiais e insumos, cuja maior média percentual de adequação correspondeu às regiões de melhores condições econômicas. Centro-Oeste, Sudeste e Sul obtiveram os maiores resultados nos indicadores de estrutura, com exceções para o horário regular de funcionamento da unidade e a realização de teste rápido no primeiro ciclo, dispensação de medicamentos no primeiro e no terceiro ciclos, e disponibilidade das vacinas no terceiro ciclo.

Os investimentos realizados na APS, especialmente com o PMAQ-AB, melhoraram a maioria dos indicadores analisados. Todavia, são observadas iniquidades regionais relacionadas às condições socioeconômicas das regiões geopolíticas, à cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) e à estrutura das UBS.^14,15 Estudos com base em dados nacionais do primeiro ciclo do PMAQ-AB (2012), que analisaram a adequação estrutural das UBS para prevenção do câncer de colo de útero e para a atenção aos usuários com diabetes mellitus, e mais um estudo descritivo, este também de alcance nacional, sobre a estrutura das UBS para atenção aos diabéticos nos dois primeiros ciclos do programa (2012 e 2014),^16-18 identificaram maior precariedade nas unidades das regiões com menores condições socioeconômicas, quais sejam, o Norte e o Nordeste do país.

No primeiro ciclo, a região Nordeste não apresentou melhor desempenho em nenhum indicador de estrutura e, inclusive, obteve os piores resultados em três desses indicadores. Contudo, no terceiro ciclo, o Nordeste não ficou entre os piores desempenhos, e obteve os melhores resultados para os indicadores ‘dispensação de medicamento na unidade’, ‘equipamentos, materiais e insumos’ e ‘disponibilidade de vacinas’. Em estudo nacional realizado no ano de 2012, ao se classificarem as UBS em cinco categorias - reprovada; rudimentar; restrita; regular; de referência -, apontaram que a maioria das unidades classificadas como ‘regular’ pertencem à região Nordeste, sinalizando efetividade na aplicação dos recursos financeiros. Eles também enfatizaram que, a despeito dos baixos investimentos em estrutura, seria possível alcançar um padrão de excelência nos serviços por elas prestados, na região.¹⁵

O indicador ‘funcionamento da unidade’ apresentou bons resultados em todas as regiões do país, desde o primeiro ciclo do PMAQ-AB, alcançando 100% de adequação no Norte e no Sudeste (terceiro ciclo), sem diferenças estatísticas para as demais regiões. Este achado demonstra a observância das UBS à determinação do Ministério da Saúde de funcionarem, no mínimo, cinco dias por semana.³

O funcionamento das UBS em horários especiais (almoço, períodos noturnos e/ou finais de semana) foi mais comum na região Sudeste, em todos os ciclos avaliativos. Contudo, no terceiro ciclo, apenas um quarto das UBS dessa mesma região funcionava nesses horários. A indisponibilidade de horário especial nas UBS constitui uma barreira e compromete o acesso ao serviço.^19-21 Para mudar esse panorama, em 2019, o Ministério da Saúde lançou o programa ‘Saúde na Hora’, para, mediante incentivo financeiro às equipes da ESF e da Saúde Bucal, ampliar o horário de atendimento nas UBS.²²

A infraestrutura predial das UBS apresentou melhor adequação nas regiões Sudeste e Centro-Oeste, no primeiro e no terceiro ciclos avaliativos, e na região Sul no segundo ciclo. Entretanto, no terceiro ciclo, mesmo nas regiões com melhores resultados, as UBS contavam apenas com metade dos itens de estrutura predial em condições ideais. A infraestrutura física deficiente é, reconhecidamente, uma das limitações para a atenção integral à saúde da criança na APS.²³ Tais inadequações estruturais estão associadas ao grande número de unidades funcionando em locais improvisados - residências adaptadas, por exemplo.²³

O indicador ‘equipamentos, materiais e insumos’ obteve resultados melhores, de forma que, no terceiro ciclo, as UBS dispunham de mais de oito em cada dez recursos materiais necessários para o cuidado à criança. Este dado significa melhoria na oferta e resolutividade da APS, atendendo aos anseios dos profissionais por melhores condições de cuidado nesse contexto da atenção à saúde.²³ A carência de equipamentos e insumos nas UBS constitui uma importante limitação às ações das equipes.¹⁵

A disponibilidade de vacinas foi maior nas regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul, nos dois primeiros ciclos. Já no último ciclo, a região Nordeste obteve melhor desempenho, dispondo, nas UBS, de oito em cada dez vacinas. Contudo, em âmbito nacional, observou-se que, no terceiro ciclo, um quarto das vacinas estava indisponível. Resultado semelhante foi encontrado em estudo que avaliou o gerenciamento e a qualidade dos serviços das UBS no centro-oeste paulista.²⁴ A indisponibilidade de imunobiológicos recomendados para atenção infantil pode ter contribuído para que muitos municípios brasileiros não tenham alcançado as metas de vacinação, e a cobertura de diversas vacinas evidencia queda em relação aos anos anteriores.^25,26Outros fatores que influenciam esse cenário podem ser a hesitação da população em aderir aos programas de vacinação²⁷ e a indisponibilidade de tempo dos responsáveis para conduzir as crianças às UBS no horário convencional de atendimento, pois menos de um quinto das UBS funcionava em horário especial no terceiro ciclo. ²⁵

A realização de teste rápido nas UBS foi o indicador que apresentou a segunda maior discrepância entre as regiões. No Sudeste e no Nordeste, foi ofertada pouco mais da metade dos testes rápidos, enquanto, na região Sul, oito em cada dez tipos de testes estavam disponíveis. Em nível nacional, os dados demonstram que a oferta de testes necessita ser ampliada, haja vista apenas seis em cada dez testes rápidos preconizados pelo Ministério da Saúde terem se realizado nas UBS, de acordo com este estudo.

A oferta do teste rápido possibilita a identificação da gestação ainda no primeiro trimestre, o início do acompanhamento pré-natal e, principalmente, a identificação precoce de sífilis, HIV, hepatites e malária, possibilitando o diagnóstico oportuno e a adoção do tratamento adequado para cada condição. Estudo de análise dos dados do segundo ciclo do PMAQ-AB constatou que as UBS onde se dispunha do teste rápido para sífilis ampliaram a notificação de casos entre gestantes, oportunizaram o tratamento adequado e reduziram a transmissão vertical do Treponema pallidum.²⁸ Destarte, a disponibilização dos testes rápidos na UBS traz benefícios diretos à população, especialmente às gestantes e crianças.

Os resultados deste estudo mostram que os indicadores de processo de trabalho estão mais adequados e guardam mais homogeneidade entre as regiões, a maioria deles a apresentar resultados superiores a 70% em todos os ciclos avaliativos. As exceções foram: ‘agendamento dos atendimentos’, no primeiro ciclo; ‘uso de protocolos clínicos’ nos atendimentos, no primeiro e no segundo ciclos; e ‘agendamento para especialista’ e ‘população descoberta’, nos três ciclos. Utilizando-se dados nacionais do PMAQ-AB 2014, foi constatado que seis em cada dez equipes apresentaram alto nível de qualidade (70% ou mais de adequação) na atenção à criança, fruto de investimentos, criação e consolidação de programas com impacto direto ou indireto na saúde infantil.²⁹

Nos três ciclos avaliativos, observou-se que mais de 70% das UBS realizavam atendimento de urgências, em todas as regiões, com pequenas diferenças entre elas. No terceiro ciclo, nove em cada dez equipes realizavam atendimento de urgências, demonstrando consonância com o que preconiza o Ministério da Saúde. As UBS, enquanto componentes da rede de Atenção à Saúde, devem garantir o cuidado inicial às situações de urgência e emergência de menor complexidade³⁰ e, para tanto, é indispensável que suas equipes se encontrem preparadas para atender a essas situações de maneira adequada.³⁰

Conclui-se que, nos três ciclos avaliativos do PMAQ-AB, o processo de trabalho das equipes de UBS apresentou melhores resultados e maior homogeneidade entre as regiões, comparados aos indicadores de estrutura dos serviços. Investimentos bem aplicados na estrutura das unidades básicas de saúde devem promover melhorias diretamente nesses indicadores, viabilizando a oferta de um cuidado universal, equânime, integral e de qualidade em todas as regiões, para o alcance das metas de promoção e proteção da saúde da criança no país.