Apresentação
O presente artigo aborda as infecções entéricas sexualmente transmissíveis, tema que constitui capítulo do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), publicado pela Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde do Brasil. Para a elaboração do PCDT, foram realizadas a seleção e a análise das evidências disponíveis na literatura e discussão em um painel de especialistas. O documento foi aprovado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e atualizado pelo grupo de especialistas em IST em 2020.1
Aspectos epidemiológicos
Patógenos entéricos e infecções anorretais podem ser transmitidos por várias práticas sexuais sem proteção de barreira no sexo anal receptivo ou oroanal.2 A transmissão de vários agentes ocorre naturalmente pela via fecal-oral, em geral causada pelo consumo de comida ou água contaminada. A transmissão sexual é bem descrita e pode ocorrer por meio de práticas oro-anais diretas, ou, indiretamente, pelo sexo oral após o sexo com penetração anal ou pelo uso de dedos ou fômites.3
A incidência de IST anorretais cresceu nos últimos anos, em decorrência, principalmente, do aumento da prática de relações sexuais receptivas anais desprotegidas.4 O envolvimento anorretal é comum, embora sua prevalência exata permaneça desconhecida devido à ocorrência de infecções assintomáticas e à falta de dados epidemiológicos precisos. Normalmente, as pessoas com sintomas ou lesões anorretais são encaminhadas aos coloproctologistas para avaliação e manejo.5
Os riscos à saúde decorrentes do sexo anal parecem ser severamente subestimados por mulheres e homens sexualmente ativos na América do Norte, América Latina, Ásia, África e outras regiões. Entre os heterossexuais, as prevalências relatadas de uso de preservativo são quase universalmente mais baixas no sexo anal do que no sexo vaginal.6
Os surtos de infecções entéricas sexualmente transmissíveis em homens que fazem sexo com homens (HSH) apresentam características amplamente semelhantes. Em geral, homens relatam ter múltiplos parceiros sexuais,7-10 frequentar locais específicos para encontros sexuais11-12 ou festas sexuais particulares e fazer uso recreativo de drogas, incluindo o chemsex, ou “sexo químico”, prática sexual em que são utilizadas as drogas metanfetamina de cristal, gama-hidroxibutirato, gama-butirolactona ou mefedrona imediatamente antes ou durante o sexo.8 10 É comum haver também descrição do uso da internet7 ou de aplicativos de redes geoespaciais9-10 para encontrar parceiros casuais que facilitam comportamentos de maior risco.13
Entre as principais infecções entéricas associadas à transmissão sexual em HSH, podem ser citadas hepatite A, shigelose, protozooses intestinais, como a amebíase e a giardíase, e gastroenterite bacteriana causada por Campylobacter spp.14 O vírus do herpes simples (herpes simplex vírus, HSV) e a Neisseria gonorhoeae também são agentes etiológicos de infecções anorretais transmitidas pela relação sexual anal.14
A hepatite A é uma doença infecciosa aguda e geralmente autolimitada, causada pelo vírus da hepatite A, transmitido por via fecal-oral por ingestão de água e alimentos contaminados e, ainda, pelo contato íntimo com pessoa infectada.15 Surtos associados à transmissão sexual em HSH são descritos desde 2016 pelo Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças.16 17 Os sintomas, após um período de incubação médio de quatro semanas, são mais comuns em adultos e incluem febre, mal-estar, náusea, anorexia, dor abdominal e icterícia. Podem ocorrer, ainda, hepatite recidivante e insuficiência hepática aguda.18 A shigelose causada pela bactéria Gram-negativa Shigella spp. é caracterizada por disenteria bacilar grave.19 20 Desde a década de 1970, há relatos de surtos regulares por transmissão sexual por Shigella sonnei e Shigella flexneri entre HSH.21 22 A shigelose sexualmente transmissível tem sido associada a vários comportamentos, incluindo utilização de ducha, uso recreativo de drogas e fisting, prática em que ocorre a introdução da mão ou antebraço na vagina ou no ânus do parceiro.8-11
A proctocolite está associada às doenças transmitidas por alimentos ou pela água, incluindo a Shigella spp.;23 e é caracterizada por diarreia aquosa ou com sangue, dor abdominal, tenesmo e, ocasionalmente, febre e mal-estar por quatro a sete dias.24 25 Há relatos de disseminação de infecções por Shigella spp. multirresistentes por via sexual.26-28 As cepas de Shigella spp. entre HSH demonstraram crescente resistência a múltiplas drogas, principalmente a azitromicina e a ciprofloxacina.29-33
As principais protozooses intestinais de interesse, no escopo das IST, são a giardíase e a amebíase. Anualmente, milhões de pessoas desenvolvem essas infecções, no entanto, apenas 10% a 20% dos indivíduos infectados se tornam sintomáticos. O risco de óbito é maior com a amebíase, pelo seu caráter invasivo.34 Caracteristicamente, essas protozooses têm maior prevalência em áreas em que as condições sanitárias são inadequadas, especialmente na África, no subcontinente indiano e em partes da América Central e do Sul. Pessoas que tenham viajado para países em desenvolvimento são possíveis vetores.35 Geralmente, tais infecções são contraídas por via fecal-oral, por meio da ingestão de água ou alimentos contaminados.36 A maior ocorrência de enterite por Entamoeba histolytica entre homens homossexuais parece ser atribuível à prática de sexo oral-anal37 38 direta, ou via brinquedos sexuais ou felação, e pode refletir comportamento sexual de alto risco e múltiplas exposições.11 O subdiagnóstico da giardíase nesse contexto torna-se frequente, em razão da baixa suspeição dessa via de transmissão.39 40
Na giardíase, os sintomas mais comuns incluem diarreia, fezes oleosas, flatulência e inchaço abdominal.41 42 Eventualmente, podem se apresentar como uma proctite.43 O período de incubação médio da giardíase é de uma a duas semanas e a duração média dos sintomas é de três a dez semanas.44 Na amebíase, o amplo espectro de infecção intestinal varia de inflamação intestinal assintomática a transitória, até uma colite fulminante, incluindo megacólon, peritonite e abscesso hepático.35 45 O período de incubação da amebíase intestinal é de uma a quatro semanas.46
Campylobacter spp. é uma das causas mais comuns de gastroenterite bacteriana em todo o mundo.47 48 Vários surtos foram relatados, inclusive com resistência a antimicrobianos como a ciprofloxacina e macrolídeos.49 A infecção extra-gastrointestinal é rara, mas pode resultar em complicações, incluindo bacteremia, infecção pulmonar, meningite ou artrite reativa, particularmente em imunocomprometidos.47 48 Entre as principais formas de transmissão estão a ingestão de alimentos e água contaminados e o contato com animais domésticos. Há relatos de transmissão sexual fecal-oral em locais de encontros sexuais com uso de drogas recreativas.50 51
A infecção pelo HSV é caracterizada pela cronicidade e recorrência, com períodos de latência variáveis. Existem duas cepas diferentes: o HSV-2, responsável por lesões genitais, e o HSV-1, pelas extragenitais, especialmente a orolabial.52 No entanto, é possível encontrar inversões nessa ordem, sem diferenças no espectro clínico. O HSV-1 é comumente adquirido na infância e juventude, enquanto o HSV-2 está ligado ao início da atividade sexual. O risco de infecção aumenta com o número de parcerias sexuais ao longo da vida.53
A gonorreia é uma infecção bacteriana comum, transmitida quase exclusivamente por contato sexual ou perinatal, afetando principalmente as membranas mucosas da uretra e colo do útero e, com menor frequência, reto, orofaringe e conjuntivas.54 A infecção retal por N. gonorrhoeae é adquirida por meio da relação anal receptiva em ambos os sexos e pela contaminação perineal por secreções cervicovaginais em algumas mulheres. Em torno de 35% das mulheres com cervicite gonocócica apresentarão uma infecção retal concomitante por disseminação contígua da infecção.55
Aspectos clínicos
É indicativa de IST a presença de sangramento retal e de feridas ou lesões na região anal e perianal, que podem ter prurido e ser dolorosas ou produtoras de secreções.23
Os patógenos entéricos causam gastroenterite, que pode se diferenciar em sintomas baixos (retais), tais como dor, corrimento anal mucopurulento, tenesmo e hematoquezia, e sintomatologias altas (colônicas), como diarreia de início repentino. Quando evolui com a perda da distensibilidade retal, o quadro diarreico torna-se mais intenso, e quando há comprometimento do duodeno, ocorrem vômitos e dores abdominais associadas a cólicas.56 57
Em casos graves, morbidade significativa e mortalidade podem estar associadas a diarreia, desidratação, bacteremia, uremia hemolítica e síndrome de Guillain-Barré.58-59
As complicações mais importantes envolvem inflamação da mucosa retal que se estende ao cólon, sendo o sangramento um dos sinais mais significativos, além da diarreia, que promove a intensificação dos sintomas devido à perda de distensibilidade retal. Quando há comprometimento do duodeno, ocorrem vômitos e dores abdominais associadas a cólicas.56
Diagnóstico
O diagnóstico baseado apenas nos aspectos clínicos carece, na maioria das vezes, de especificidade, requerendo, assim, a realização de exames laboratoriais que identifiquem o agente etiológico da infecção entérica e defina a sua transmissão sexual.
Os marcadores sorológicos - anticorpos IgM e IgG anti-HAV - são os exames específicos de diagnóstico laboratorial da hepatite A. Os inespecíficos são os achados de leucopenia, aminotransferases e bilirrubinas elevadas.60
Para a identificação de Shigella spp., é realizado isolamento da bactéria em cultivos, principalmente hemocultura e coprocultura, além de testes de sensibilidade a antimicrobianos para acompanhar possíveis casos de resistência e intervenção medicamentosa.61
O diagnóstico laboratorial da amebíase geralmente é baseado em métodos microscópicos e sorológicos, incluindo o ensaio imunoenzimático (enzyme-linked immunossorbent assay, ELISA), o ensaio de hemaglutinação indireta, a aglutinação do látex e os testes que se baseiam em amplificação de ácidos nucleicos.62 O diagnóstico de amebíase intestinal em muitos países depende geralmente do exame microscópico de amostras de fezes quanto à presença ou ausência de E. histolytica e Giardia lamblia. Não está claro qual proporção de pessoas infectadas por esses protozoários é assintomática.62 O diagnóstico deve ser confirmado pela detecção de antígeno específico para E. histolytica nas fezes, para diferenciá-lo de outras amebas não patogênicas. Testes sorológicos podem contribuir no diagnóstico de doenças invasivas, como a amebíase, mas a sua sensibilidade pode variar com o tipo e estágio da doença.63 A eliminação dos cistos de G. lamblia pode ser intermitente e perdurar por semanas; portanto, várias amostras devem ser coletadas para o diagnóstico. Idealmente, a coleta de três amostras em dias diferentes permite a identificação de cistos em mais de 90% dos casos, em oposição a 50% a 70% daqueles com amostra única. ELISA ou imunofluorescência direta de anticorpos podem ser usados para a identificação do parasita, com sensibilidade de 88% a 98% e especificidade de 87% a 100%.64 Métodos endoscópicos com realização de aspirado e biópsia duodenal podem ser necessários em casos de maior dificuldade diagnóstica.64 65
O diagnóstico de Campylobacter spp. é realizado por meio do isolamento do organismo a partir de amostras de fezes ou swabs retais usando meios seletivos, antes do início do tratamento com antibióticos. A cultura identifica o subtipo e a suscetibilidade aos antimicrobianos. Os testes rápidos para esses patógenos, incluindo testes de antígenos e testes baseados em ácidos nucleicos, não estão disponíveis no Brasil.65
O diagnóstico da infecção herpética baseia-se no aspecto clínico, especialmente se a infecção é recorrente, e em exames laboratoriais, tais como cultura viral, detecção de antígenos e reação em cadeia da polimerase.53 Para o diagnóstico e investigação laboratorial da gonorreia em casos sintomáticos, é indicado o swab anal para cultura, antibiograma e detecção por biologia molecular; já para os casos assintomáticos com prática anal receptiva sem uso de preservativo, recomenda-se o rastreamento semestral por meio de swab anal para detecção por biologia molecular, ressaltando-se, entretanto, que a cultura é menos sensível que as técnicas de biologia molecular. As amostras de materiais extragenitais, particularmente anais e faríngeas, e os testes de biologia molecular devem necessariamente estar validados para tais sítios de coleta.14
Tratamento
O tratamento desse grupo de infecções requer primariamente a identificação ou suspeição do agente etiológico e deve ser iniciado o mais precocemente possível, não apenas visando ao alívio dos sintomas clínicos, mas, como nas demais IST, também a redução do risco da transmissão para outros indivíduos. O tratamento inclui antibióticos e parasiticidas, além de medicamentos de suporte hidroeletrolítico e sintomáticos.
O tratamento inespecífico da hepatite A é realizado com hidratação e sintomáticos. A vacina é o meio mais eficaz de prevenir a transmissão, a qual pode ser também aplicada em pós-exposição acrescida de imunoglobulina em pessoas de alto risco.66 Na prevenção em contato sexual, é orientado o uso de preservativo oral.67
O tratamento primário para Shigella spp. não complicada é realizado com ciprofloxacina, incluindo azitromicina e ceftriaxona como terapias alternativas. A prevenção é feita com higiene das mãos e de alimentos para consumo, além de práticas sexuais com barreiras protetivas.68-71 As pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency virus, HIV) podem ter shigelose mais grave e prolongada, principalmente com contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200 células/mm3. A terapia antimicrobiana poderá ser estendida para seis semanas.72 Ao mesmo tempo, as alterações de mucosas podem ser portas de entrada para o HIV.25
Para o tratamento da amebíase e da giardíase, são indicados o uso dos derivados nitroimidazólicos, como metronidazol, tinidazol e secnidazol, com elevadas proporções de cura. O uso desses fármacos é contraindicado a mulheres no primeiro trimestre da gravidez, lactantes e portadores de distúrbios neurológicos.35 O albendazol e a nitazoxanida são antiparasitários que possuem efetividade semelhante ao metronidazol contra a giardíase e podem ser utilizados como alternativa, em doses diárias, por cinco e três dias, respectivamente.73 Na giardíase, os sintomas tipicamente melhoram em cinco a sete dias após o início do tratamento. Nas formas crônicas, a melhora pode ser mais lenta. Caso ocorra persistência da diarreia, pode-se solicitar exame parasitológico de fezes para descartar persistência da giardíase.74 75 As complicações incluem hipocalemia, desnutrição, atraso no crescimento, déficits cognitivos, artrite, miopatia, síndrome do intestino irritável e fadiga crônica.76 77
A infecção por Campylobacter spp. é autolimitada e leve. O tratamento se faz com hidratação oral ou parenteral, dependendo da gravidade da doença e do grau de desidratação. É necessário evitar agentes que induzam a motilidade intestinal, pois podem impedir a resolução da infecção.49 Deve-se ainda considerar antibióticos para os casos de alto risco, como os imunocomprometidos e idosos e em quadros mais graves, com febre, hematoquezia ou dor abdominal intensa.78 A ocorrência de resistência a antibióticos, especialmente a resistência à fluoroquinolona, aumentou acentuadamente a partir da década de 1990. Vários surtos foram relatados, inclusive com resistência aos antimicrobianos como ciprofloxacina e macrolídeos.48
O tratamento da infecção pelo HSV é baseado no uso de aciclovir e seus derivados valaciclovir e famciclovir, que apresentam melhor absorção por via oral e biodisponibilidade. O uso tópico de aciclovir ou outro antiviral não se mostra efetivo na redução dos sintomas, e o uso intravenoso de aciclovir está indicado em situações especiais como doença disseminada, quadros meningoencefalíticos e pneumonite. Já nos casos de ocorrência igual ou maior que seis episódios ao ano, indica-se a terapia supressiva. A duração do tratamento supressivo é variável, mas geralmente superior a seis meses.50
Na confirmação da N. gonorrhoeae como o agente infeccioso, indica-se a ceftriaxona associada a azitromicina.14 O tratamento também pode ser feito a partir do diagnóstico presuntivo baseado na anamnese da história sexual anal receptiva sem proteção.79
Vigilância, prevenção e controle
Por meio da Portaria de Consolidação GM/MS nº 4, de 28 de setembro de 2017, todas as hepatites virais passaram a ser de notificação compulsória80. Entretanto, a hepatite A é de notificação compulsória desde 2003.81 As fichas de notificação compulsória encontram-se disponíveis no site do Ministério da Saúde.82 Outras IST também são de notificação compulsória, e aquelas não compulsórias em nível federal podem ser incluídas na listagem de notificação do Distrito Federal, estados e municípios, por livre autonomia, vigilância e controle, desde que sejam cumpridas as normas sanitárias.
As doenças abordadas neste artigo são transmitidas pela prática de relações sexuais desprotegidas e pela ingestão de água e alimentos contaminados. Portanto, além do uso regular de preservativos e da não realização de atos sexuais que facilitem o contato direto com as fezes, impõem-se medidas básicas de prevenção e o saneamento básico das moradias.
As medidas básicas gerais de prevenção incluem a higienização frequente das mãos, especialmente no preparo de alimentos, antes das refeições e após utilizar o sanitário; a ingestão de água clorada e filtrada; a higienização de frutas e vegetais; e a não ingestão de alimentos com suspeita de contaminação.83 84
Entende-se como saneamento básico não apenas o conjunto de serviços de infraestrutura e instalações operacionais de abastecimento de água potável e esgotamento sanitário, mas, também, a limpeza urbana com manejo dos resíduos sólidos e a drenagem e manejo das águas pluviais urbanas, gerando melhores condições sanitárias para a população.
Acrescenta-se como efetiva medida de prevenção a vacinação contra a hepatite A, que, de acordo com o Programa Nacional de Imunizações, está indicada em dose única para todas as crianças entre 15 meses e 5 anos de idade. A coinfecção com o vírus da hepatite A é frequente entre HSH infectados por HIV. Estudos sugerem que a vacinação prévia contra a hepatite A em pessoas vivendo com HIV pode não fornecer proteção confiável contra o desenvolvimento da infecção pelo vírus. Assim, a profilaxia pós-exposição, a aplicação de imunoglobulina e a vacina monovalente podem ser consideradas em situação recente de alto risco para o vírus da hepatite A, independentemente da situação vacinal anterior.66
O controle de cura das infecções entéricas sexualmente transmissíveis ocorre pelo seguimento clínico após o tratamento específico.