INTRODUCCIÓN

La Chlamydia trachomatis es responsable por la infección sexualmente transmisible (IST) bacteriana más prevalente en el mundo, además de ser la causa más común de infertilidad evitable y frecuentemente identificada en los grandes centros urbanos^1,2,3,4. Tiene 19 genotipos, que están relacionados a tres formas clínicamente distintas de esa infección: el tracoma, causado por los genotipos A, B, Ba y C, considerado a principal causa de ceguera evitable en el mundo⁵; el linfogranuloma venéreo, causado por los genotipos L1, L2, L2a e L3, una IST que se establece predominantemente con carácter invasivo; y manifestaciones clínicas bien específicas, como la linfadenopatía inguinal⁶. Los genotipos D, Da, E, F, G, Ga, H, I, Ia, J y K están asociados a infecciones urogenitales no invasivas, que son asintomáticas en hasta un 80,0% de las mujeres y pueden determinar secuelas severas en el aparato reproductor femenino, como enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico y aborto espontáneo^7,8,9.

En Brasil, la prevalencia de infecciones por C. trachomatis varía entre 4,3% y 31,0%, según estudios de base poblacional/comunitaria de grandes centros urbanos y estudios de base clínica, realizados con participantes frecuentadoras de ambulatorios y clínicas ginecológicas^{10,11,12,13,14,15,16,17,18,19}. En las comunidades amazónicas, hay escasez de conocimiento sobre la epidemiología de la infección endocervical por C. trachomatis, lo que imposibilita la elaboración de directrices que establezcan el rastreo y control de esa infección.

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) se recomiendan para el screening de esa infección, presentan alta sensibilidad y especificidad y tienen como blanco principal las secuencias del gen ompA, que codifica la proteína principal de membrana externa (MOMP)¹.

La investigación de la infección endocervical por C. trachomatis en estudiantes universitarias es necesaria, ya que, a pesar de tratarse de una población de mujeres conocedoras de las medidas de prevención de las IST desde la educación básica, presentan mayor exposición a los factores de riesgo comportamentales^20,21,22,23. Los objetivos de este estudio fueron de demostrar la prevalencia de la infección endocervical por C. trachomatis en estudiantes de una universidad de la capital y de tres de sus campus del interior del estado de Pará, Amazonía, Brasil, e investigar su asociación con características sociodemográficas, comportamentales y de queja ginecológica de dicha población.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal de base poblacional/comunitaria de demanda espontánea de estudiantes de cuatro campus de una universidad pública en el estado de Pará, en el período de septiembre de 2010 a octubre de 2014: campus de Belém (Capital), Bragança (Interior 1), Castanhal (Interior 2) y Altamira (Interior 3).

El estudio investigó a estudiantes universitarios de los cuatro campus que ya tenían vida sexual, con edad igual o superior a 18 años y deseaban realizar el examen preventivo de cáncer de cuello del útero (PCCU). No se investigó a las estudiantes embarazadas, menstruadas o que habían realizado el examen de PCCU hace menos de un año.

Las estudiantes incluidas en el estudio acordaron participar en la investigación mediante la firma del Término de Consentimiento Libre Previo e Informado (CLPI), y, después de esa firma, las universitarias llenaron el protocolo de investigación que abordó las variables investigadas, tales como: edad, estado civil, tabaquismo, edad del inicio de la vida sexual, uso de preservativo masculino, promedio de parejas en la vida sexual y presencia de alguna queja ginecológica - secreción vaginal, olor, prurito, dismenorrea, colporrafia y disuria.

Este estudio forma parte de un proyecto de extensión universitaria denominado "Acciones de prevención de enfermedades infecciosas integradas a la salud estudiantil" y tuvo aprobación de los Comités de Ética en Investigación en Seres Humanos del Instituto de Ciencias de la Salud y del Núcleo de Medicina Tropical (NMT) , de la Universidad Federal de Pará (UFPA), a través de los proyectos de investigación "Evaluación de la citología en la prevención y detección precoz del cáncer" y "Detección y genotipado de Chlamydia trachomatis en estudiantes universitarias atendidas en el Laboratorio de Citopatología de la UFPA: análisis citológico y molecular", bajo los dictámenes nº 173/08, de 4 de noviembre de 2008, y nº 103.571/2012, de 21 de septiembre de 2012, respectivamente.

Las muestras de secreción endocervical se obtuvieron con la ayuda de cepillo endocervical, durante el examen de PCCU, por el equipo de profesionales del Laboratorio de Citopatología del Instituto de Ciencias Biológicas de la UFPA. Después de la confección del frotis del PCCU, el cepillo endocervical fue lavado en 600 μL de solución fisiológica a 0,9% en microtubo de 1,5 mL.

Las técnicas moleculares se realizaron en el Laboratorio de Biología Molecular y Celular (LBMC) del NMT/UFPA. La extracción de ADN se realizó utilizando el protocolo modificado de Isola et al.²⁴. El ADN genómico fue extraído por el método del fenol/cloroformo-alcohol isoamílico, utilizando 300 μl de la muestra.

La amplificación del fragmento de 270 pb del gen de la β-globina humana fue utilizada para el control de calidad de la extracción del ADN, por la reacción en cadena mediada por la polimerasa (PCR). Se utilizaron 3,5 μl de GoTaq^® Green Master Mix (Promega, Madison, Wisconsin, EE.UU.), 2,0 μl de agua, 0,5 μl del ADN, 0,5 μl (pmol) de cada oligonucleótido G73 (5'-GAAGAGCCAAGGACAGGTAC-3') y G74 (5'-CAACTTCATCCACGTTCACC-3')²⁵, con un volumen final de 7 μL.

Una Seminested PCR se utilizó para la amplificación parcial (224 pb) del gen ompA [(AF304857/National Center for Biotechnological Information (www.ncbi.nlm.nih.gov)] de C. trachomatis, empleando la metodología modificada de Jalal et al.²⁶. En la primera PCR se utilizaron 6,0 μL de GoTaq^® Green Master Mix (Promega, Madison, Wisconsin, EE.UU.), 3,0 μl de agua estéril, 1,0 μL (10 pmol) P3 (5'-AAACWGATGTGAATAAAGARTT-3') y P4 (5'-TCCCASARAGCTGCDCGAGC-3') y 1,0 μL de ADN genómico. En la segunda etapa se utilizaron 6,0 μL de GoTaq^® Green Master Mix (Promega, Madison, Wisconsin, EE.UU.), 3,5 μL de agua estéril, 1,0 μL (10 pmol) de cada oligonucleótido CT P6 (5'-TGGGATCGYTTTGATGTATTYTGT-3´) y P4 y 0,5 μL del producto de la primera amplificación. Las dos reacciones tuvieron un volumen final de 12,0 μL. Las PCR se realizaron en el termociclador Biocycler MJ96G (Applied Biosystems, Foster City, California, EE.UU.), siguiendo 35 ciclos, en los cuales la temperatura inicial fue de 94 °C por 4 min, seguida de la desnaturalización a 94 °C por 40 s, de la hibridación a 54 °C durante 30 s, temperatura de activación de la Taq ADN polimerasa y extensión a 72 °C durante 1 min, seguida de temperatura de extensión final de 72 °C durante 10 min y, finalmente, enfriamiento a 10 °C durante 3 min.

Los productos de las amplificaciones parciales del gen de la β-globina humana y del gen ompA fueron sometidos a electroforesis (50 V, 100 A, 60 min) en gel de agarosa al 2%, cortado con bromuro de etidio (0,5 mg/mL) ) y sumergido en TAE 1X (Tris-HCl 10 mM, pH = 8, EDTA 1 mM, acetato). Después de la electroforesis, los productos de amplificación fueron visualizados bajo luz ultravioleta en transiluminador (Vilber Lourmat, Alemania) y comparados con el marcador de peso molecular de 100 pb PlusDNA Ladder (Invitrogen, Carlsbad, California, EE.UU.) (Figuras 1 y 2).

Fuente: LBMC/NMT/UFPA.

Columnas 1-11: Muestras positivas; Columna 12: Muestra negativa; CP: Control positivo; CN: Control negativo; L: Marcador de peso molecular de 100 pb Plus DNA Ladder (Invitrogen, Carlsbad, California, EUA) obtenido en transiluminador (Vilber Lourmat, Alemania).

Figura 1 - Fotodocumentación de la amplificación del fragmento de 270 pb del gen β-globina humana en gel de agarosa a 2% 

Fuente: LBMC/NMT/UFPA.

Columnas 1-4: Muestras negativas; Columnas 5-6: Muestras positivas; CN: Control negativo; CP: Control positivo; L: Marcador de peso molecular de 100 pb Plus DNA Ladder (Invitrogen, Carlsbad, California, EUA) obtenido en transiluminador (Vilber Lourmat, Alemania).

Figura 2 - Fotodocumentación de la amplificación del fragmento de 224 pb del gen ompA de C. trachomatis en gel de agarosa a 2% 

Los datos recogidos se almacenaron en la hoja de cálculo del programa Microsoft Excel 2007. El programa BioEstat v5.0 se utilizó para análisis y pruebas estadísticas. Se utilizó la prueba de Lillefors, para verificar el patrón de normalidad, y la prueba de Mann-Whitney, para comparar las medianas de las edades de las estudiantes. Se utilizó la estimación de parámetros, para analizar las prevalencias, y la prueba de odds ratio (OR) para verificar la asociación de variables sociodemográficas, comportamentales y de queja ginecológica con respuesta positiva para C. trachomatis. El p ≤ 0,05 se consideró estadísticamente significativo para un intervalo de confianza (IC) del 95%.

RESULTADOS

Entre las 454 universitarias investigadas, el 11,9% [54/454 (IC 95% 8,9-14,9)] fueron identificadas con infección endocervical por C. trachomatis. La infección se mostró en el 10,4% [36/345 (IC 95% 7,2-13,7)] de las estudiantes del campus Capital y en el 16,5% [18/109 (IC 95% 10,3-24,6)] de las universitarias de los campus del interior. No hubo diferencias significativas entre la prevalencia de la capital y del interior [p = 0,12 (IC 95% 0,32-1,13)] (Tabla 1). En los campus del interior, se observaron las frecuencias del 7,1% (2/28) para el campus Interior 1, 22,2% (6/27) para el campus Interior 2 y el 18,5% (10/54) para el campus Interior 3.

La edad de las universitarias varía de 18 a 67 años, con un promedio de 25,19 años (IC 95%, DP ± 6,05), predominantemente del campus Capital (76,0%), solteras (86,1%), con el inicio de la vida sexual a los 15 años de edad o más (93,6%), que usaban preservativo masculino en las relaciones sexuales (65,2%), que tuvieron más de un compañero sexual (75,1%) y que presentaban alguna queja ginecológica (76,9%) (Tabla 2).

La edad promedio de las universitarias que presentaban la infección fue de 24,87 años (IC 95%, DP ± 6,13) y esa infección se observó en 12,0% de las solteras, en 13,8% de las que iniciaron la vida sexual con menos de 15 años de edad, en 13,9% de las que no usaban preservativo masculino en las relaciones sexuales, en el 13,3% de las que tuvieron solamente un compañero sexual y en 17,1% de las que no presentaban quejas ginecológicas (Tabla 2 ).

DISCUSIÓN

La epidemiología de la infección endocervical por C. trachomatis aún es poco clara, principalmente en la Región Norte de Brasil, debido a que aún no es de notificación obligatoria y por la ausencia de exámenes sensibles y de bajo costo en la red pública; se sabe sobre esa prevalencia sólo lo que está basado en estudios de poblaciones específicas, como este realizado en una población de estudiantes universitarias. La falta de estos datos no permite la formulación de esquemas de control y prevención de la infección por parte del sistema público de salud del país. No hay registros de investigación de la infección endocervical por C. trachomatis exclusivamente con estudiantes universitarios brasileños.

Los estudios abarcando a universidades de otros países, como Corea del Sur (3,1%)²⁷, Argentina (5,9%)²⁸ e Inglaterra (3,4%)²⁹, demostraron prevalencia menor que la del presente estudio(11,9%). Sin embargo, la prevalencia similar (9,7%) de la infección fue encontrada entre los universitarios de Alabama, Mississippi y Georgia en los Estados Unidos y se asoció a estudiantes más jóvenes²¹.

El presente estudio se preocupó en investigar la infección endocervical por C. trachomatis no sólo en estudiantes universitarias de la capital del estado de Pará, sino también en las de los campus del interior, esperando encontrar una proporción menor en el interior. Sin embargo, la prevalencia entre la capital y el interior no mostró diferencia significativa, pero se hace necesario aumentar el tamaño del muestreo para confirmar la aparente mayor proporción de esa infección en el interior.

La prevalencia de la infección no difiere significativamente de las encontradas en otros estudios de Brasil, realizados en poblaciones femeninas urbanas, con variados grados de instrucción, como en los estados de Rio Grande do Norte (10,9%)¹³, Goiás (9,6%)¹⁴, Paraná (12,7%)¹⁷ y Rio Grande do Sul (11,0%)¹⁵. Sólo en los estados de Bahia (31,0%)¹⁸ y de Pernambuco (23,8%)¹⁶ se registraron prevalencias mayores, pero con tamaño muestral inferior al utilizado en este estudio.

El presente estudio utilizó una metodología basada en la amplificación de ácidos nucleicos que se recomienda para la selección de esta infección¹; pero estudios anteriores, basados en técnicas serológicas de C. trachomatis, mostraron altas frecuencias en algunas comunidades de la Amazonía^30,31. Las prevalencias encontradas en la capital Manaus (4,3%)¹¹ y en la zona rural (6,4%)¹² del estado de Amazonas fueron inferiores a las de las estudiantes universitarias del presente estudio. Por otro lado, un estudio de base clínica que reclutó a mujeres atendidas en una maternidad de referencia, en Belém, registró prevalencia semejante (11,0%)¹⁹.

En Nigeria, C. trachomatis ha alcanzado una alta prevalencia (30,2%) en las infecciones sexuales en universitarios, y aunque se haya utilizado la técnica de detección serológica, fue la única prevalencia que se demostró superior a la de este estudio^1,32. El pequeño tamaño de la muestra de algunos campus del interior del estado de Pará, junto con el posible sesgo de respuesta del cuestionario, pueden haber influenciado la falta de asociación de las variables analizadas con la infección. Las universitarias pueden haber respondido al cuestionario de acuerdo con medidas socialmente aceptables, con posibilidades de enmascarar información sobre su comportamiento sexual.

La presencia de algún tipo de queja ginecológica fue una característica ampliamente relatada por las universitarias de todos los campus estudiados; sin embargo, los síntomas de la infección por C. trachomatis son inespecíficos, y otras etiologías pueden ser causantes de los signos y síntomas ginecológicos relatados³³.

Se esperaba encontrar bajas frecuencias de esa infección entre universitarias, una vez que ellas presentan un mayor grado de instrucción y observan las medidas profilácticas desde la enseñanza secundaria, en la que se trabajan temas extracurriculares, como la prevención de las IST³⁴. Sin embargo, la prevalencia de la infección encontrada en el presente estudio puede ser consecuencia de la falta de las medidas preventivas rutinarias de esas infecciones³⁵.

CONCLUSIÓN

La prevalencia de la infección endocervical por C. trachomatis en universitarias del estado de Pará fue similar al promedio encontrado en la población brasileña. No se encontró una diferencia significativa en la prevalencia de la infección entre estudiantes de la capital y del interior del Estado. La infección no se mostró asociada a las condiciones sociodemográficas y comportamentales de las universitarias investigadas. Es necesario ampliar el estudio para confirmar la prevalencia de la infección en los campus del interior del Estado y su ausencia de correlación con los factores investigados.