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Introdução
A Política Nacional de Saúde Bucal, aprovada em 2004, reorientou a atenção à saúde bucal por meio de diretrizes de organização dos programas e serviços, com base na epidemiologia e nas informações sobre o território de saúde, oferecendo suporte para a atenção integral às necessidades de saúde dos diferentes grupos populacionais.1 A análise da situação de saúde constitui importante instrumento para a gestão e avaliação de programas.2
Na contramão do declínio dos indicadores de cárie dentária observados em análises epidemiológicas de abrangência nacional,3,4 os estudos sobre as condições de saúde bucal dos povos indígenas no Brasil sugerem uma tendência de aumento da prevalência da cárie, atribuída ao impacto das mudanças alimentares, socioculturais, econômicas e ambientais, além da falta de programas preventivos.5,6 Existem evidências de iniquidades no acesso a serviços de atenção à saúde bucal e métodos preventivos entre indígenas e não indígenas, o que torna os primeiros mais vulneráveis à cárie e suas complicações.7-13 A diversidade sociocultural e a complexidade dos distintos contextos de atenção à saúde bucal dos povos indígenas sugerem a necessidade da produção de informações sobre essas diferentes realidades e sua interpretação com base em referencial teórico adequado.14-16
Um conceito que pode ser útil na comparação de diferentes estimativas de experiência de cárie dentária é a noção de canais de prevalência.17 Segundo esse conceito, o nível de cárie dentária na população de uma determinada idade pode ajudar a predizer o nível futuro de cárie desse grupo de indivíduos ao longo dos anos, ou seja: se esse nível é elevado aos 12 anos de idade, com o passar de mais seis anos, sem que se alterem essas condições, ele tenderá a ser elevado na população de 18 anos de idade.
De modo análogo, se o nível de cárie dentária aos 12 anos é baixo, mantidas as mesmas condições, ele tenderá a ser baixo na coorte desses indivíduos aos 18 anos de idade, decorrido igual intervalo de tempo de seis anos. Estudos que investigaram se a melhoria na saúde bucal entre crianças e adolescentes tem se estendido para a população adulta no transcorrer de mais de duas décadas confirmam essa observação.18,19
Este estudo teve como objetivo descrever a prevalência de cárie dentária e a provisão de cuidados odontológicos na população do Parque Indígena do Xingu, Brasil, nas idades de 5 e 12 anos e no grupo etário de 15 a 19 anos, em 2007 e 2013.
Métodos
Trata-se de um painel de estudos transversais a partir de dados secundários provenientes de dois inquéritos realizados nos períodos de janeiro-maio de 2007 e janeiro-maio de 2013. As coletas dos dados foram realizadas pelas equipes do Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI) e do Projeto Xingu.
O Parque Indígena do Xingu (PIX), criado em 1961, foi a primeira terra indígena reconhecida no país, abrigando, atualmente, 16 etnias. O parque se localiza na região nordeste do estado de Mato Grosso, sul da Amazônia brasileira. O território estudado se encontra na região central e ao norte do PIX, no Baixo, Médio e Leste Xingu, e corresponde às áreas de abrangência dos polos-base Pavuru, Diauarum e Wawi. Em conjunto, são 44 aldeias das etnias Kisêdje, Ikpeng, Kaiabi, Trumai, Kamayura, Yudjá, Waurá e Tapayuna, totalizando 2.957 pessoas segundo o censo populacional do DSEI Xingu de 2013.
A Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) desenvolve, no PIX, ações de saúde através de um programa de extensão universitária (Projeto Xingu) desde 1965. A partir da criação do DSEI Xingu em 1999, a Fundação Nacional de Saúde (Funasa) assume a gestão dos serviços locais de saúde, mantendo a parceria com o Projeto Xingu e as atividades de atenção à saúde bucal estruturadas por meio de parcerias (Projeto Huka Katu, da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo [FORP/USP]; e Projeto Pro Nativos).20 A partir de 2007, a celebração de convênio da Funasa com a FORP/USP foi interrompida e o Projeto Pro Nativos encerrado devido ao término do financiamento de sua instituição mantenedora. Desde 2010, a Secretaria Especial de Saúde Indígena (Sesai) do Ministério da Saúde assumiu a responsabilidade pela atenção à saúde bucal no PIX, enquanto gestora do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena.21
Os inquéritos incluíram toda a população do Baixo, Médio e Leste Xingu, nas idades de 5 e 12 anos e no grupo etário de 15 a 19 anos.
Foram estudadas as seguintes variáveis: sexo (masculino e feminino); idade (5, 12 e 15 a 19 anos); e condição de elementos dentários (cariado, perdido e obturado), a partir do que foi calculada a média de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D) e a média de dentes cariados, extraídos e obturados (ceo-d). O CPO-D corresponde ao número de dentes cariados, perdidos e obturados da dentição permanente, em um indivíduo. O ceo-d corresponde ao número de dentes cariados, perdidos e obturados da dentição decídua, em um indivíduo.
Os índices ceo-d e CPO-D permitem distinguir a história de cárie passada e o estado presente, e possibilitam dimensionar a magnitude da ocorrência da doença em indivíduos e populações; trata-se, em conjunto, da história passada (componente P = perdido ou extraído em decorrência de cárie; e componente O = restaurado) e da história atual (componente C = dente com cavidade no momento do exame). Além disso, foi avaliada a proporção de pessoas livres de cárie (ceo-d=0 e CPO-D=0).
A porcentagem de indivíduos com ceo-d ou CPO-D igual ou maior do que 1 corresponde à prevalência da cárie nos respectivos grupos. Apenas nesses grupos foi calculado o índice de cuidados odontológicos proposto por Walsh22 - o que permite avaliar a provisão de serviços odontológicos -, calculado como a razão entre dentes restaurados ou obturados (ou seja, o componente O do índice CPO-D) e o total de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO). Quanto maior esse índice em uma população, maior o número de dentes restaurados e menor o número de dentes cariados e perdidos, indicando uma maior provisão de serviços odontológicos.
Os indicadores utilizados neste estudo atendem às recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) inscritas na 4ª edição do ‘Manual de Instruções para Levantamento Epidemiológico Básico em Saúde Bucal’.23
Os dados secundários foram obtidos do Sistema Local de Informação de Saúde (SLIS) do DSEI Xingu e de relatórios técnicos do Projeto Xingu da Unifesp. Ambos bancos de dados se encontram sob tutela das instituições que realizaram os inquéritos e o acesso pode-lhes ser solicitado para estudos e pesquisas.
Previamente aos inquéritos, foi realizada a calibração dos examinadores. Esse procedimento foi feito em consonância com padrões adotados em inquéritos epidemiológicos desse tipo, consistindo basicamente das seguintes etapas: a) apropriação pelos examinadores dos fundamentos teóricos das variáveis utilizadas; b) apreensão dos critérios a serem adotados para definir cada observação de exame e seus respectivos códigos; c) aplicação dos critérios em situações reais, ou seja, a calibração propriamente dita; e d) cálculo dos erros intra e interexaminadores, com base em análise de concordância simples ou utilizando o coeficiente Kappa (k). Os valores de k foram de 0,91 em 2007 e 0,92 em 2013. Os exames foram realizados sob iluminação natural e sem secagem do campo de observação, conforme recomendação da OMS.23 Os dados foram anotados em formulários de papel, criados especificamente para esse fim, por anotadores treinados nessa função; posteriormente, esses dados foram inseridos nos respectivos bancos. A crítica dos dados foi feita a partir de tabelas geradas com a finalidade de identificar valores anômalos, os quais foram excluídos.
Os dados foram processados com auxílio do programa Microsoft Excel e analisados com auxílio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 16.0. Foi obtida a distribuição de frequências absoluta e relativa. Para a análise, foram calculados os valores médios e respectivos desvios-padrão, para cada idade ou grupo etário e sexo, além das medianas e quartis, para a construção de gráficos do tipo box plot referentes a cada idade ou grupo etário.
Foram utilizados os testes estatísticos de (i) Mann-Whitney, para a análise das médias entre os dois períodos estudados, e (ii) qui-quadrado de Pearson, para a comparação entre os sexos. Foi adotado o nível de significância estatística de 5%.
O projeto de pesquisa que deu origem ao presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (COEP/FSP/USP) - Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 40968815.0.0000.5421, em 11 de março de 2015 - e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) - Parecer nº 1.004.479, em 31 de março de 2015. Foram seguidas as recomendações para pesquisas envolvendo populações indígenas, inclusas nas Resoluções nº 196/96 e nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
Resultados
No primeiro inquérito, em 2007, foram incluídos os dados de 368 indígenas: 100 indivíduos aos 5 anos, 50 aos 12 anos e 218 no grupo etário de 15 a 19 anos. No segundo inquérito, realizado em 2013, foram incluídos os dados de 423 indígenas: 86 indivíduos aos 5 anos, 77 aos 12 anos e 260 no grupo etário de 15 a 19 anos. Na distribuição por sexo, o feminino foi predominante em todas as categorias: aos 5 anos, foi de 52,0% em 2007 e 61,6% em 2013; aos 12 anos, 54,0% em 2007 e 51,9% em 2013; e no grupo etário de 15 a 19 anos, 51,4% em 2007 e 57,3% em 2013.
A Tabela 1 mostra que as crianças de 5 anos de idade apresentaram média de ceo-d de 6,43 em 2007 e 5,85 em 2013 (p=0,29). Aos 12 anos de idade, o CPO-D médio foi de 2,54 em 2007 e 2,78 em 2013 (p=0,81). No grupo etário de 15 a 19 anos, o CPO-D médio foi de 6,89 em 2007 e 4,65 dentes em 2013 (p<0,05).
Tabela 1 - Distribuição das médias dos índices de cárie dentária por idade ou grupo etário e sexo no Baixo, Médio e Leste Xingu, Mato Grosso, 2007 e 2013
| Idade (em anos) | Sexo | ceo-d a e CPO-D b | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2007 | 2013 | |||||||
| n | Média | Desvio-padrão | n | Média | Desvio-padrão | |||
| 5 | Masculino | 48 | 6,40 | 3,79 | 33 | 5,06 | 3,03 | |
| Feminino | 52 | 6,46 | 3,73 | 53 | 6,34 | 4,48 | ||
| Total | 100 | 6,43 | 3,74 | 86 | 5,85 | 4,01 | ||
| 12 | Masculino | 23 | 2,35 | 1,75 | 37 | 2,97 | 3,03 | |
| Feminino | 27 | 2,70 | 2,48 | 40 | 2,60 | 2,15 | ||
| Total | 50 | 2,54 | 2,16 | 77 | 2,78 | 2,60 | ||
| 15-19 | Masculino | 106 | 6,49 | 3,91 | 111 | 4,83 | 2,91 | |
| Feminino | 112 | 7,28 | 4,37 | 149 | 4,51 | 3,22 | ||
| Total | 218 | 6,89 | 4,16 | 260 | 4,65 | 3,09 | ||
a) ceo-d: soma de dentes decíduos cariados, extraídos em decorrência de cárie e restaurados, em um indivíduo.
b) CPO-D: soma de dentes permanentes cariados, extraídos em decorrência de cárie e restaurados, em um indivíduo.
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os sexos em 2007 (5 anos, p=0,95; 12 anos, p=0,81; e 15 a 19 anos, p=0,20) e em 2013 (5 anos, p=0,25; 12 anos, p=0,84; e 15 a 19 anos, p=0,22). A distribuição por sexo encontra-se descrita na Tabela 1.
A Figura 1 mostra as características da distribuição de valores de ceo-d aos 5 anos e CPO-D aos 12 e 15 a 19 anos de idade, em 2007 e 2013: aos 5 anos, as medianas foram de 6,0 em 2007 e 5,5 em 2013, e os intervalos interquartílicos de 7,0 (2007) e 5,0 (2013); aos 12 anos, as medianas foram de 2,0 em 2007 e 3,0 em 2013, e os intervalos interquartílicos de 3,0 (2007-2013); e no grupo de 15 a 19 anos, as medianas foram de 7,0 em 2007 e 4,0 em 2013, e os intervalos interquartílicos de 5,0 (2007 e 2013).
Figura 1 - Distribuição do número de dentes decíduos cariados, extraídos por cárie ou restaurados (ceo-d) aos 5 anos de idade, e do número de dentes permanentes cariados, extraídos em decorrência de cárie e restaurados (CPO-D), aos 12 anos e no grupo etário de 15 a 19 anos, no Baixo, Médio e Leste Xingu, Mato Grosso, 2007 e 2013
A porcentagem de indivíduos livres de cárie dentária aos 5 anos de idade foi de 6,0% em 2007 e 10,5% em 2013, sendo essa diferença significativa (p=0,027). Aos 12 anos, os livres de cárie (CPO-D=0) em 2007 e em 2013 correspondiam a 24,0% e 22,1%, respectivamente, sendo essa diferença não significativa (p=0,80). No grupo etário de 15 a 19 anos, a porcentagem de indivíduos livres de cárie (CPO-D=0) foi de 4,1% em 2007 e de 7,7% em 2013, não sendo observada diferença estatisticamente significativa (p=0,10).
Quanto às porcentagens dos componentes dos índices ceo-d e CPO-D (Figura 2), houve redução no percentual de dentes obturados e aumento no componente de cariados, em todas as idades. O componente cariado aos 5 anos representava 70,5% do índice em 2007, e 87,5% em 2013. Houve aumento também aos 12 anos, de 43,3 para 73,8%, e no grupo etário de 15 a 19 anos, de 20,7 para 43,3%.
a) ceo-d: soma de dentes decíduos cariados, extraídos em decorrência de cárie e restaurados, em um indivíduo.
b) CPO-D: soma de dentes permanentes cariados, extraídos em decorrência de cárie e restaurados, em um indivíduo.
Figura 2 - Composição percentual dos índices ceo-da e CPO-Db segundo componentes, nos grupos etários de 5, 12 e 15 a 19 anos, no Baixo, Médio e Leste Xingu, Mato Grosso, 2007 e 2013
Em relação ao componente perdido, a Figura 2 ilustra as diferenças entre os anos de 2007 e 2013. Aos 5 anos, os valores passaram de 7,9 para 5,4%; aos 12 anos, de 12,6 para 9,8%; e no grupo etário de 15 a 19 anos, de 16,2 para 15,6%.
Os índices de cuidados odontológicos diminuíram em todas as idades, de 2007 para 2013. Aos 5 anos, a diminuição foi de 21,7 para 7,1%; aos 12 anos, de 44,1 para 16,4%; e no grupo etário de 15 a 19 anos, de 63,1 para 41,1% (Figura 2).
Discussão
De 2007 a 2013, não houve diferença significativa na experiência de cárie dentária aos 5 e aos 12 anos de idade, na população do Parque Indígena do Xingu. Apenas no grupo etário de 15 a 19 anos observou-se a diminuição do índice CPO-D. Em todos os grupos etários, houve decréscimo da provisão de cuidados odontológicos, sem diferenças estatísticas entre os sexos.
O uso de dados secundários gerou limitações importantes, como a impossibilidade de apresentar resultados por etnias e, portanto, de analisar semelhanças e diferenças entre os povos da região do Xingu. Ademais, as variáveis estudadas foram restritas àquelas disponíveis nas bases de dados utilizadas. Não obstante, foi possível compreender a ocorrência da cárie no território, gerando conhecimento útil para os serviços de saúde e demais interessados na saúde bucal indígena.
Em 2010, um levantamento epidemiológico transversal de saúde bucal e de abrangência nacional, realizado pelo Ministério da Saúde, identificou que na região Centro-Oeste do país, o valor médio do índice ceo-d para as crianças não indígenas foi de 3,00, enquanto no Brasil, esse valor foi de 2,43,24 menor que o encontrado no presente estudo. A mesma condição desfavorável foi observada em relação à porcentagem de indivíduos livres de cárie. A condição encontrada na dentição decídua é indicativa de maior vulnerabilidade dos povos indígenas do PIX, comparativamente à população não indígena da região Centro-Oeste.
Na idade-índice de 12 anos, o valor observado em 2013 para o índice de cárie dentária no Xingu foi maior que na região Centro-Oeste (2,63) e no Brasil (2,07) em 2010. De acordo com a OMS,23 a prevalência de cárie é considerada baixa quando os valores do índice CPO-D se situam entre 1,2, e 2,6; e “moderada” quando os valores se situam entre 2,7 e 4,4. Nessa idade-índice, a porcentagem de indivíduos livres de cárie para a população indígena do PIX foi muito menor que na população brasileira em 2010 (43,5%).
Por sua vez, o grupo etário de 15 a 19 anos apresentou uma diminuição significativa na experiência de cárie de 2007 a 2013. O valor encontrado em 2013 ficou mais próximo do observado para o Brasil (4,25) que o da região Centro-Oeste (5,94) em 2010.24 A porcentagem de indivíduos livres de cárie na população não indígena do interior da região Centro-Oeste foi ligeiramente superior.
Algumas populações indígenas experimentaram aumento da prevalência de cárie na segunda metade do século XX.6,12-14 Entretanto, dois estudos epidemiológicos transversais, realizados no Xingu em 2006 e na terra indígena Xavante de Pimentel Barbosa em 2004, mostraram que no grupo etário de 15 a 19 anos, algumas etnias, a exemplo dos Trumai, Kamaiura e Xavante,6 têm apresentado padrões compatíveis com a população não indígena da região. No presente estudo, os resultados encontrados para a dentição permanente entre adolescentes e jovens das etnias Kisêdje, Ikpeng, Kaiabi, Trumai, Kamayura, Yudjá, Waurá e Tapayuna expressam essa tendência, provavelmente relacionada ao acesso ao fluoreto sob a forma agregada ao creme dental, seja por meio de programas mantidos pelo Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, mediante parcerias com universidades e instituições privadas, seja ainda pelo aumento de renda das famílias, via programas sociais e maior número de contratos trabalhistas formalizados.25,26 Estudo em uma população indígena brasileira mostrou que a renda domiciliar pode ser um fator protetivo contra a cárie dentária aos 12 anos de idade.27 Os índices observados na população abordada por este estudo podem ensejar um canal de prevalência distinto do nível anterior, estendendo-se para essa coorte em sua etapa adulta.17
O aumento do percentual do componente C (cariado ou cárie não tratada) e a diminuição do componente O (obturado) em todos os grupos, no período analisado, indica piora na provisão de cuidados odontológicos, uma vez que, proporcionalmente, um número menor de dentes foi restaurado. Isto pode estar relacionado à descontinuidade do programa de atenção e de suas parcerias, como também ao período de mudança na gestão do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, que, com todos seus problemas estruturais, trouxe prejuízos à saúde bucal dessa população. Ao comparar os índices de cuidados odontológicos do Xingu com os dados do Brasil referentes a 2010, aos 5, 12 e 15 a 19 anos de idade, foram encontrados, respectivamente, percentuais de 13,6%, 35,3% e 50,8% que indicam valores superiores em relação aos grupos indígenas investigados neste trabalho.
Conclui-se que a prevalência da cárie dentária não tratada se manteve elevada em crianças e adolescentes do Parque Indígena do Xingu, entre 2007 e 2013. São pequenos os contingentes populacionais não atingidos por cárie em todas as idades avaliadas. Embora os valores médios do índice CPO-D indiquem diminuição da magnitude da experiência de cárie na dentição permanente, os valores do índice ceo-d mostram que essa magnitude é estacionária na dentição decídua. A provisão de cuidados odontológicos piorou de 2007 a 2013, declinando nos três grupos etários avaliados. Tais condições indicam a necessidade de programas de atenção à saúde bucal que promovam uma atenção odontológica oportuna às comunidades indígenas, superando o subdimensionamento dos recursos e a descontinuidade de ações, enfatizando ainda mais a dimensão da prevenção na estratégia de atenção e investindo em pesquisas que possibilitem gerar conhecimentos capazes de contribuir para a melhora da situação atual.
