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Introdução
O sarampo é uma doença viral. Trata-se de uma das principais causas de morbidade e mortalidade em crianças menores de cinco anos de idade, sobretudo aquelas desnutridas e que vivem em países de baixa renda. O comportamento da doença depende da relação entre a imunidade e a susceptibilidade da população, assim como da circulação do vírus, que apresenta variação sazonal.1
Entre março de 2013 e março de 2014, foram confirmados 224 casos de sarampo no estado de Pernambuco. No estado do Ceará, de dezembro de 2013 a maio de 2014, foram confirmados 174 casos.2 Em 2014, ocorreram 114.900 óbitos por complicações de sarampo no mundo, cerca de 314 óbitos/dia ou 13 óbitos/hora.3 No Brasil, o sarampo é uma doença de notificação compulsória desde 1968. Até 1991, o país enfrentou nove epidemias, aproximadamente uma a cada dois anos. Em 1986, houve o maior número de casos notificados (n=129.942), representando uma taxa de incidência de 97,7/100 mil habitantes.2
O Plano Estratégico Global de Luta contra Sarampo e Rubéola (2012-2020)4 estabelece um conjunto de estratégias para atingir as metas de eliminação dessas doenças. Em conformidade com o plano e com as diretrizes do Programa Nacional de Imunizações (PNI), o estado do Ceará reforça as estratégias de vacinação, com base nos princípios da Atenção Primária à Saúde, orientadas a alcançar o impacto esperado com o acesso universal à imunização. Nesse contexto, o estado intensifica as estratégias de vacinação contra o sarampo recomendadas pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS): vacinação de rotina; monitoramento rápido das coberturas vacinais (MRC); vacinação de bloqueio; varredura; e por fim, intensificação da vacinação.5
Não obstante as estratégias de vacinação adotadas no Brasil, de março de 2013 a março de 2014, foram confirmados 224 casos de sarampo no estado de Pernambuco, e de dezembro de 2013 a maio de 2014, 174 casos no Ceará.2
De dezembro de 2013 a setembro de 2015, o sistema de vigilância epidemiológica da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará identificou 4.631 casos suspeitos de sarampo, dos quais 23% (1.052) foram confirmados e 77% (3.559) descartados.6 No período de março a novembro de 2014, foi registrada a maior incidência da doença, com 8,6 casos/100 mil hab. O vírus foi identificado em 38 (20,7%) dos 184 municípios do estado, e a transmissão ocorreu por 20 meses, de dezembro de 2013 a setembro de 2015.6
A seguir, são relatadas a experiência e os resultados das estratégias de vacinação desenvolvidas no enfrentamento da epidemia de sarampo no estado do Ceará.
Estratégias de vacinação
Nos serviços de saúde, a vacinação de rotina deve ser realizada em conformidade com as normas do PNI, segundo o calendário de vacinação estabelecido pelo Ministério da Saúde: uma dose da vacina tríplice viral aos 12 meses de idade; uma dose da tetraviral aos 15 meses de idade; duas doses da tríplice viral entre dois e 29 anos de idade; e uma dose da tríplice viral dos 30 aos 49 anos de idade, de acordo com a situação vacinal encontrada.7
Entre as diversas estratégias de vacinação utilizadas, destacam-se:
a) vacinação de rotina - consiste na vacinação sistemática, visando o controle de doenças imunopreveníveis mediante amplas coberturas vacinais, para que a população possa ser provida de adequada proteção imunitária contra as doenças abrangidas pelo programa -;8
b) monitoramento rápido de cobertura vacinal (MRC) - caracteriza-se por avaliar a situação vacinal em curto espaço de tempo, a partir da informação do comprovante de vacinação do residente em uma determinada área geográfica, por meio de visita casa a casa; o MRC tem como propósito fundamental resgatar não vacinados, reduzindo prováveis suscetíveis -;9
c) bloqueio vacinal - trata-se de uma atividade prevista pelo sistema de vigilância epidemiológica em conjunto com a equipe de imunizações, executada quando da ocorrência de um ou mais casos suspeitos da doença; realizada no prazo máximo de até 72 horas após a notificação do caso, a fim de interromper a cadeia de transmissão e, consequentemente, eliminar os suscetíveis no menor tempo possível -;9 e
d) intensificação da vacinação - consiste na ação de vacinar com o propósito de atingir as pessoas em qualquer faixa etária que não foram vacinadas ou não completaram o esquema vacinal.8
O estado do Ceará, durante o período da epidemia de sarampo (dezembro de 2013 a setembro de 2015), adotou diversas estratégias para vacinação, incluindo a (i) busca da população suscetível, as (ii) campanhas no município de Fortaleza e região metropolitana, a (iii) campanha de seguimento nos 184 municípios do estado, a (iv) vacinação da população de risco, além da (v) reorientação e sistematização das ações de bloqueio e varredura, abrangendo todo o Ceará.
Fontes de dados
Para descrição dos resultados das estratégias de vacinação desenvolvidas no enfrentamento da epidemia de sarampo no Ceará, foram utilizados dados primários e secundários.
Os dados primários advieram das atividades de varredura e vacinação casa a casa. Eles foram coletados por profissionais da Estratégia Saúde da Família (enfermeiro, técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde) que utilizaram um instrumento padronizado pela Secretaria da Saúde do Estado do Ceará para a população de 6 meses a 49 anos de idade, em que constavam as seguintes variáveis: local de residência; nome completo; idade; situação vacinal para o sarampo (sim/não); vacinação contra o sarampo no momento da varredura (sim/não); e motivos da não vacinação (recusa à vacinação; ausente da residência; gestante; imunodeprimido).
Os dados secundários foram obtidos do Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SI-PNI).
Os dados foram consolidados em planilhas e analisados por estatística descritiva, utilizando-se o aplicativo Microsoft Office Excel 2010®.
O projeto do estudo não foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), pois tratou-se de relato de uma experiência desenvolvida no âmbito das ações de vigilância em saúde durante e epidemia de sarampo no estado do Ceará.
Resultados das estratégias de vacinação
As diferentes estratégias de vacinação utilizadas consolidaram um total de 1.232.368 doses aplicadas das vacinas dupla, tríplice e tetraviral na população-alvo da intensificação (Figura 1).
Vacinação de rotina
Ao analisar a cobertura vacinal (CV) de tríplice viral (D1) na estratégia de rotina nos anos de 2013, 2014 e 2015, nos 184 municípios do estado, verificou-se que, 19, 3 e 75 municípios, respectivamente, apresentaram cobertura inferior a 95%, meta estabelecida pelo PNI para a CV na população-alvo. Desses municípios, Martinópole e Aratuba, que apresentaram casos confirmados de sarampo, demonstraram cobertura inferior a 95%, tanto em 2014 como em 2015. Em 2013, 2014 e 2015, em relação à CV da segunda dose de tríplice viral (D2), 138, 26 e 101 municípios, respectivamente, apresentaram cobertura abaixo da meta estabelecida. A CV com segunda dose da tríplice viral em 2013 foi inferior à meta estabelecida, na maioria dos municípios, pois somente neste ano a vacina foi implantada para as crianças de um ano de idade. Em 2014, o número de municípios com CV abaixo de 95% reduziu-se em razão da Campanha de Seguimento contra o Sarampo (Figura 2).
a) Cobertura de rotina referente aos meses de janeiro a agosto de 2015.
b) Dose 1.
c) Dose 2.
Fonte: Programa Nacional de Imunizações (PNI)/Secretaria da Saúde do Estado do Ceará (SESA).
Figura 2 - Cobertura vacinala de tríplice viral (D1b e D2c) na população de 1 ano de idade, Ceará, 2013-2015
Dos 36 municípios que apresentaram casos confirmados de sarampo, 4, 1 e 12 municípios não alcançaram a meta de 95% de cobertura da tríplice viral (D1) em 2013, 2014 e 2015, respectivamente.
A campanha de seguimento realizada periodicamente, de forma universal, com o objetivo de vacinar crianças suscetíveis, foi antecipada em razão da epidemia.
Para a população geral, e para a população-alvo de seis meses a menores de cinco anos de idade, a campanha foi programada para acontecer entre fevereiro e abril de 2014; no entanto, ela se estendeu até dezembro de 2014, sendo concluída quando os municípios atingissem a CV estabelecida de 95%. A cobertura vacinal foi superior a 100%. Dos 184 municípios, 99% (n=182) alcançaram a meta; contudo, apenas 56% (n=102) municípios alcançaram cobertura de 95% para cada grupo etário (Figura 3).
Monitoramento rápido de cobertura vacinal (MRC)
Após a campanha de seguimento de vacinação, os municípios realizaram o MRC a fim de mensurar a CV alcançada e resgatar as crianças não vacinadas. Apesar de 99% dos municípios terem alcançado CV>95%, durante o MRC, identificou-se que de 184, 42 (23%) e 53 (29%) não alcançaram a cobertura de 95% na primeira e segunda doses, respectivamente, da tríplice viral.
De fevereiro a março de 2015, foi realizado outro MRC com o objetivo de avaliar a situação vacinal com o componente ‘sarampo e poliomielite’ na população de seis meses a menores de cinco anos de idade. Foram revisadas 52.216 cadernetas de vacinação. Apenas 1,6% (836) não tinham a D1 de tríplice viral; e 40 (21,5%) e 130 (71%) municípios apresentaram CV menor que 95% para D1 e D2, respectivamente.
Como resultado dessa estratégia, foram encontradas 836 crianças de seis meses a menores de cinco anos sem registro da primeira dose de tríplice viral. Foram aplicadas 741 doses no momento do MRC. Demonstrou-se, ademais, que uma parcela dessas crianças permanecia sem vacinação, em que pese as estratégias adotadas no curso da epidemia, o que justificaria a necessidade de priorizar e intensificar as ações de busca ativa da população não vacinada nos 184 municípios e incorporar as estratégias de vacinação que facilitassem o acesso da população pendente à vacinação. Dos 184 municípios, apenas Caucaia, que apresentou casos confirmados, não realizou o MRC.
Bloqueio vacinal
O bloqueio vacinal foi restrito aos contatos domiciliares dos casos suspeitos e realizado sem oportunidade, em 2014, não sendo eficiente para prevenir a ocorrência de casos novos. Diante disso, no período de janeiro a março de 2015, essa estratégia foi ajustada e realizada de forma ampliada, buscando contatos dos últimos 21 dias, segundo os deslocamentos de cada caso suspeito. No município de Fortaleza, foram aplicadas 11.410 doses em bloqueio vacinal. Destas, 10.611 doses (93%) corresponderam à população de cinco a 49 anos de idade. No município de Caucaia, foram aplicadas 5.538 doses de vacinas em bloqueio, das quais 4.652 (84%) corresponderam à população dessa mesma faixa etária.
Intensificação da vacinação contra o sarampo
Uruburetama, com 62 casos confirmados de sarampo em 2014, foi o segundo município do estado com maior incidência de casos. Realizou-se a vacinação em massa, direcionada sobretudo para os trabalhadores nas fábricas, a fim de conter a transmissão do vírus. Foram aplicadas 21.460 doses da vacina tríplice viral.
A Regional de Saúde de Sobral apresentou 257 casos confirmados de sarampo, residentes em 13/24 municípios, entre os quais o município de Massapê apresentou a maior incidência de casos. No período de junho a dezembro de 2014, após a intensificação da vacinação contra o sarampo, foram vacinados mais de 22 mil trabalhadores das indústrias.
No município de Fortaleza, a meta definida para a vacinação da população de cinco a 29 anos foi de 1.125.085 pessoas. Até 4 de julho de 2015, alcançou-se CV de 90%. Tal cobertura estava distribuída homogeneamente entre as Regionais de Saúde.
Adotaram-se estratégias de vacinação na população institucionalizada (escolas, universidades, empresas, indústrias, hospitais) e em lugares com alta concentração de pessoas, aproveitando-se de aglomerações como shopping centers, terminais de ônibus, praças, comércios, igrejas, mercados populares, entre outros. E ainda promoveu-se a busca casa a casa, em horários noturnos, finais de semana e feriados. As unidades básicas de saúde (UBS) foram abertas aos sábados e domingos, e em horários estendidos.
No município de Caucaia, a CV na população de cinco a 29 anos alcançada, até maio de 2015, foi inferior a 65%, além da cobertura inferior a 95% para a vacina tríplice viral (D, D1 e D2) na população de seis meses a um ano, identificando-se um grande acúmulo de suscetíveis entre seis meses e 49 anos de idade. Com o apoio e intervenção da Organização Pan-Americana da Saúde e do Ministério da Saúde, o município conseguiu alcançar 85% de cobertura para uma população estimada de 325.441 habitantes.
No município de Itaitinga, diante a presença de casos confirmados no presídio local, realizou-se a intensificação da vacinação direcionada à população de cinco a 29 anos de idade, em locais de alta concentração de pessoas, empresas e escolas. O município alcançou a cobertura de 65% em duas semanas, vacinando cerca de 11.973 pessoas de cinco a 29 anos.
No município de Paracuru, com casos confirmados, foi incorporada a intensificação da vacinação como estratégia de controle da doença. A meta estabelecida foi de 20.011 pessoas vacinadas na população de cinco a 39 anos de idade. Graças à prioridade política e disponibilidade de recursos logísticos, em duas semanas, mais de 95% da população foi vacinada.
Discussão
As ações de vacinação e de maneira massiva, como a intensificação em postos móveis e varredura, com a busca ativa comunitária de não vacinados, a convocatória dos gestores locais, municipais e estaduais, além da formação de equipes de resposta rápida, permitiram alcançar coberturas vacinais superiores a 95% em todo o território do Ceará.
A sensibilização e a incorporação de novos atores ao cenário da epidemia, como sociedades científicas, escolas e universidades públicas e privadas, permitiu novas ações e estratégias de vacinação, alcançando-se setores da população de mais difícil acesso, como pessoal administrativo e docentes.
A intensificação da vacinação permitiu a aplicação de inovações locais, tanto para a busca ativa de casos suspeitos como da população suscetível pendente. São inovações que podem ser aproveitadas para o fortalecimento dos programas de imunização e vigilância epidemiológica, os dois pilares para a sustentabilidade da eliminação do sarampo.
Antes da epidemia, que se iniciou em 2013, a transmissão endêmica do sarampo havia se interrompido no Brasil no ano 2000, como resultado da intensificação das ações de vigilância e elevação da cobertura vacinal contra a doença.10
A circulação do vírus no estado no Ceará foi interrompida no mês de setembro de 2015. No entanto, é necessária a manutenção de CV elevadas e homogêneas das vacinas dupla, tríplice e tetraviral em indivíduos de 12 meses a 49 anos de idade. Importante destacar que mais de 90% dos casos confirmados e 40% dos casos suspeitos de seis meses a 29 anos não tinham antecedente vacinal, indicando que a CV acima de 95% era apenas administrativa.
O Programa Nacional de Imunizações - PNI - tem promovido múltiplos avanços, a exemplo da modernização do Sistema de Informações do PNI (SI-PNI) em andamento. Isso possibilitará o registro da vacina administrada por pessoa e por procedência do vacinado, permitindo uma análise mais completa e acurada das informações.11 Dessa forma, será possível obter estimativas da CV que não sejam apenas administrativas.
A captação dos não vacinados requer estratégias de vacinação para conhecer a população adscrita aos serviços de saúde e buscar, entre eles, a população flutuante, fazendo-se necessária a implementação imediata do SI-PNI em todos os municípios do estado, além da análise e vigilância das áreas para identificar a população vacinada e os bolsões de suscetíveis, contribuindo para uma avaliação mais minuciosa das coberturas vacinais e localização rápida das pessoas sem vacina.
