Introdução

A tomada de decisão em Saúde Pública depende da disponibilização oportuna de dados confiáveis.¹ O papel dos sistemas de informações em saúde (SIS) é produzir, analisar e divulgar tais dados, constituindo-se em ferramenta importante para o diagnóstico de situações de saúde, gerando conhecimento para apoio à gestão dos serviços e planejamento de intervenções no quadro de necessidades de saúde da população, em todos os níveis do Sistema Único de Saúde (SUS).^1,2

A descentralização de serviços de saúde do SUS alavancou a necessidade de organização dos sistemas municipais de informações. Os municípios são, atualmente, co-responsáveis pelo acompanhamento, avaliação e divulgação da situação de saúde, organização e coordenação dos SIS, utilização da epidemiologia para estabelecer prioridades, alocar recursos e encaminhar uma orientação programática sobre a saúde local.³ Para alguns autores, a descentralização dos SIS se intensificou sem que houvesse um processo cuidadoso de transferência de responsabilidades do nível central para as demais esferas, estadual e municipal.^2,4-6 A municipalização enfrentou dificuldades, devido, em parte, ao modelo de federalismo, no qual municípios são entes federativos com autonomia política, administrativa e financeira, e competências constitucionais bem estabelecidas, porém com altíssimos diferenciais de tamanho, população e aspectos socioeconômicos^6,7 que se refletem em distintos graus de capacidade administrativa, financeira e gerencial⁸ a serem considerados nas análises sobre a descentralização dos SIS.

Desde 1975, para conhecer o perfil epidemiológico da mortalidade no país, o Brasil conta com o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), originalmente implantado de forma centralizada pelo Ministério da Saúde.^9,10

Com o avanço do processo de descentralização, os municípios passaram a ter responsabilidade não somente pela coleta, senão também pela gestão e avaliação dos SIS. No período 2005 a 2010, o estado de São Paulo, seguindo diretrizes nacionais,^11,12 normatizou o fluxo e as competências dos gestores municipais do SIM.¹³

Diversas dimensões (cobertura, acurácia, atualidade, usabilidade, relevância)^1,14-16 podem ser consideradas na avaliação de qualidade dos SIS. Novas abordagens apontam a necessidade de uma avaliação multidimensional^1,17 que considere todo o processo de geração e uso da informação, além da análise de qualidade de dados e indicadores utilizados.^1,17 Alguns modelos contemplam aspectos referentes ao contexto em que os dados são produzidos^16-18 e a disponibilidade de recursos, incluindo os de infraestrutura, financeiros, tecnologia da informação e comunicação, além de recursos humanos capacitados.¹

Embora tenha se verificado ampliação na cobertura do SIM,¹⁵ especialmente a partir da experiência de busca ativa de eventos vitais,¹⁴ permanecem problemas de qualidade em relação às causas de morte e aos óbitos fetais.⁹ No Brasil, recentemente surgiram pesquisas sobre a operacionalização e gerenciamento dos SIS no âmbito municipal,^5,17,18 instância na qual se inicia a cadeia de produção de dados que alimentam diversos sistemas. Conhecer as condições em que os dados são gerados pode subsidiar as três esferas de governo no aprimoramento da qualidade e da gestão do SIM. Este estudo teve por objetivo descrever as características do Sistema de Informações sobre Mortalidade nos municípios do estado de São Paulo em 2015.

Métodos

Trata-se de estudo descritivo, realizado no estado de São Paulo, que contava com população de 41.223.683 habitantes distribuídos em 645 municípios, dos quais 90% registravam IDH alto/muito alto, em 2010.¹⁹

Foi aplicado questionário eletrônico via FormSUS (formsus.datasus.gov.br/), entre março e maio de 2015. O questionário, enviado a todas as Secretarias Municipais de Saúde do estado (n=645), foi construído com base em requisitos mínimos dos processos de trabalho estabelecidos pelo Ministério da Saúde;¹¹ e noutros, encontrados na literatura,^5,17 e foi pré-avaliado por dois especialistas. Enviou-se uma carta-convite ao gestor municipal, acompanhada de instruções para o preenchimento e a recomendação para que o instrumento fosse respondido pelo gestor responsável do SIM. A divulgação da pesquisa foi realizada pelo Centro de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde (CCD/SES).

As dimensões e variáveis estudadas foram:

Os municípios foram agrupados segundo o porte populacional, com base na estimativa de 2014 da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), estratificados em três grupos: até 30.000 habitantes (pequeno porte); de 30.001 a 200.000 habitantes (médio porte); e acima de 200.000 habitantes (grande porte). A escolha considerou o recorte de municípios <30.000 habitantes, utilizado pelo Ministério da Saúde para monitoramento da regularidade na alimentação do SIM e para fins de manutenção do repasse de recursos do componente de Vigilância e Promoção da Saúde.¹² Também foram utilizados o número médio de óbitos por local de ocorrência e a amplitude desses valores, segundo o porte populacional dos municípios, fornecidos pela CCD/SES.

Realizou-se análise, por meio de estatísticas descritivas, e foram elaboradas medidas de distribuição e de tendência central. Os testes de qui-quadrado de Pearson, exato de Fisher e ANOVA foram utilizados para comparação de proporções e médias, entre os três grupos de municípios. Foi adotado nível de significância de 5%. Os dados foram processados pelo programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0.

Este estudo está vinculado à pesquisa ‘Descentralização dos Sistemas de Informações em Saúde nos municípios do Estado de São Paulo’. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo: Parecer nº 766.167, de 26/08/2014.

Resultados

Os pesquisadores obtiveram retorno de 584 municípios (90,5%), representando uma perda de 61 municípios (9,5%) assim distribuídos, por grupo populacional: 9,0% (40/446), 11,3% (18/159) e 7,5% (3/40), entre municípios de pequeno, médio e grande porte respectivamente.

A Tabela 1 mostra que o volume anual médio de óbitos cresceu com o aumento do porte populacional. Dos 584 municípios participantes, cerca de 70% eram de pequeno porte e somente 6% de grande porte. Como era de se esperar, houve grande variação na ocorrência de óbitos: enquanto nos municípios menores a média anual situou-se em torno de 40 óbitos, nos municípios de grande porte (excluído o município de São Paulo), esse número aproximou-se de 2.850, com uma amplitude de 690 a 8.777.

Predominou a alocação institucional do SIM na Vigilância Epidemiológica, seguida de unidade de saúde; somente 12,0% referiram-se ao Setor de Informações da Secretaria de Saúde. A Vigilância Epidemiológica apareceu com maior frequência em municípios médios (86,5%) e grandes (78,4%); nos pequenos, a alocação em unidade de saúde (40,1%) ou na Vigilância Epidemiológica (40,6%) teve proporções semelhantes. As diferenças entre os grupos de municípios foram significativas estatisticamente (p<0,001).

Quanto ao perfil dos gestores técnicos, predominou o sexo feminino (81,5%) em todos os grupos, sem diferenças estatisticamente significativas (p=0,167). A idade variou de 20 a 67 anos - média de 39,3 anos (IC_95% 29,5;49,1) -, com aumento dos municípios de pequeno porte (37,7; IC_95% 28,6;46,8) para os maiores (47,1 anos; IC_95% 35,3;58,8). Nos menores municípios, 63,5% dos gestores tinham menos de 40 anos, proporção maior que nos médios (48,2%) e grandes (27,0%) (p<0,001) (Tabela 2).

A maioria dos gestores apresentava curso superior completo (78,9%), com maior frequência nos municípios maiores (p=0,017). Entre os 21,1% que não contavam com Ensino Superior, a presença de responsáveis com Ensino Fundamental era pequena (1,7%). Para os municípios que possuíam gestores técnicos do SIM com Ensino Superior completo, obteve-se dados sobre a formação de 73,5% deles, com predomínio da área de conhecimento em Ciências da Saúde (76,5%), seguida de Ciências Sociais Aplicadas (14,0%). Foram citadas 38 áreas profissionais, com menor variedade (n=9) nos municípios grandes; a mais frequente foi Enfermagem (64,9%), seguida de Administração (4,1%) e Medicina (3,2%). Mais de 70,0% dos gestores nos municípios pequenos eram enfermeiros; nos médios e grandes, essa proporção caiu para 54,8% e 41,7%, aparecendo em seguida os médicos, com 6,0% e 20,8%, respectivamente.

Quanto ao vínculo empregatício, prevaleceu o tipo efetivo (66,1%), à proporção de 81,1% nos grandes municípios. O regime da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) foi o segundo mais frequente (24,0%), com decréscimo conforme aumentou o porte populacional; 7,9% ocupavam cargo em comissão, sem diferenças significativas entre os grupos de portes populacionais (p=0,086) (Tabela 3).

Quanto ao tempo de atuação no setor público da Saúde, prevaleceram profissionais com 3 anos ou mais na área (88,9%), atingindo 97,3% nos municípios de maior porte, sem diferenças significativas entre as escalas de municípios (p=0,091). A maioria dos municípios contava com profissionais experientes na gestão do SIM: 68,2% tinham 3 anos ou mais de atuação, sem diferenças significativas entre os grupos (p=0,332), embora aproximados 10,0% eram responsáveis pelo sistema há menos de um ano.

Junto à Secretaria de Estado da Saúde paulista, levantou-se que, na quase totalidade dos municípios, o gestor técnico para o SIM era o mesmo do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc). Somente três municípios tinham gestores distintos para cada sistema. O acúmulo de responsabilidades revelou-se alto (83,7%), mais frequente nos municípios pequenos (92,4%) do que nos maiores (32,4%) (p<0,001): nos pequenos, 86,0% dos gestores eram responsáveis por até cinco SIS, além do SIM e do Sinasc. Os demais sistemas mais citados foram o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) (80,0%) e o Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI) (63,2%); com menor frequência, apareceram o Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (SisPreNatal) (37,0%), o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) (19,4%).

Foram contabilizados 1.237 profissionais atuando no SIM em 31/12/2014 - média de 2,12 (IC_95% 1,02;3,22) por município -, 61,4% deles concentrados nos pequenos municípios, 27,1% nos médios e 11,5% nos de grande porte. Cerca da metade dos pequenos e médios municípios contavam com dois funcionários na equipe do SIM, e 48,6% dos grandes, com 4 ou mais, representando diferenças significantes (p<0,001) (Tabela 4).

Quanto à modernização da infraestrutura de informática, 68,3% utilizavam o Windows XP como sistema operacional para rodar o SIM, 20,0% o Windows 7 e apenas 2,4% o Windows 8, este o mais avançado à época; 50 respondentes não souberam informar o tipo de sistema operacional utilizado (Tabela 4).

A exportação dos dados para os níveis gerenciais superiores acontecia mensalmente. Entre os municípios, 74,3% contavam com acesso rápido à internet, 20,7% por link de rádio e 2,9% com acesso discado, meio este restrito aos municípios pequenos e médios; outros 2,1% informaram não ter acesso à internet nos computadores que operam o SIM (p=0,432). Verificou-se que 93,7% contavam com suporte técnico de informática; 61,8% dispunham de serviço próprio, mais de 80,0% desses concentrados nos municípios médios e grandes; 31,8% dos municípios contavam com esse serviço terceirizado (p<0,001).

Discussão

Foram identificadas diferenças na estrutura dos municípios paulistas para operar o SIM, segundo o porte populacional do município. Nos municípios menores, os gestores técnicos eram mais jovens, acumulavam responsabilidade por outros sistemas de informações, utilizavam computadores com sistemas operacionais mais antigos e dependiam mais de suporte técnico terceirizado. Nos municípios grandes, destacou-se maior idade e escolaridade dos gestores, predominância de vínculo efetivo, maior tempo de atuação no SIM e menor acúmulo de responsabilidade por outros sistemas; esses municípios contavam com maior número de computadores, sistemas operacionais atualizados, internet de acesso rápido e suporte técnico próprio.

O estado de São Paulo é a Unidade da Federação com maior população no país e consequentemente, maior volume de eventos do SIM - os municípios pesquisados respondem pelo registro de mais de 277 mil óbitos - , e sua cobertura de eventos pelo sistema é considerada de boa qualidade.¹⁵ Verificou-se uma grande variação do número médio de óbitos segundo o porte populacional dos municípios paulistas, o que pode explicar, em grande parte, as diferenças encontradas nos recursos humanos, equipamentos e suporte técnico vinculados ao SIM. Vale lembrar que a elevada participação de municípios de pequeno porte encontrada, embora com pequena ocorrência de eventos, não é uma realidade específica do estado e sim uma situação semelhante à encontrada para o resto do país.

O SIM foi gerenciado por diversos setores do Ministério da Saúde, ao longo do tempo, sendo que em 2003, sua Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) assumiu a gestão do sistema em nível nacional.¹⁰ No nível local, observou-se que entre os municípios paulistas médios e grandes predomina a alocação do SIM na Vigilância Epidemiológica, um fato relacionado a algumas funções dessa área, como a vigilância de óbitos e das doenças de notificação compulsória, sendo que o repasse de recursos do componente da Vigilância e Promoção da Saúde está atrelado à alimentação do SIM e à notificação imediata de óbito materno e infantil.²⁰ Nos menores municípios, a alocação em unidade básica de saúde deve-se provavelmente, à pequena estrutura da Saúde local. Nos grandes municípios, a alocação do SIM nos setores de informação da Secretaria Municipal de Saúde visa otimizar o trabalho de processamento de dados relativos a todas suas atividades - incluindo dados de assistência à saúde -, o que pode exigir uma estrutura específica para dar conta do processamento de grande volume de dados.

Em cada município há um gestor técnico encarregado de gerenciar o sistema no nível local e estabelecer a interlocução com os estabelecimentos de saúde e as esferas regional e estadual. Identificou-se predominância do sexo feminino nessa função, resultado semelhante ao de estudo que avaliou o perfil do gerente em unidades de saúde de Belo Horizonte, Minas Gerais, entre 2000 e 2001.²¹ Esses dados refletem, de forma expressiva, o fenômeno de feminização do trabalho em saúde já identificado há algumas décadas.²²

Pouco mais da metade dos gestores tem menos de 40 anos de idade, proporção inferior à do estudo sobre os responsáveis pelo Sinasc (66,0%) em municípios mineiros no ano de 2010.¹⁷ Os responsáveis pelo SIM são mais jovens nos municípios pequenos, enquanto nos municípios maiores há um elevado percentual de profissionais com mais de 50 anos, o que pode estar relacionado a uma estrutura administrativa sólida, propiciando a permanência do funcionário por mais tempo.

Os gestores do SIM apresentam alta escolaridade, achado menos frequente nos municípios pequenos. A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, considerando a importância do SIM e a necessidade de conhecimento das questões legais, normatizou que o gestor técnico do sistema deve ter formação superior (Resolução nº 66, de 3/5/10),²³ possível explicação para a elevada proporção de profissionais de nível universitário encontrada. Por sua vez, o não cumprimento dessa Resolução por 21,1% dos municípios pode indicar indisponibilidade desse profissional mais escolarizado. De fato, a literatura indica maior carência e rotatividade de profissionais em municípios menores.^5,6,13,17,24

A maioria dos gestores do SIM é constituída de funcionários com vínculo empregatício efetivo, especialmente nos municípios grandes, o que pode sugerir uma baixa rotatividade dos funcionários; já nos municípios menores, encontrou-se maior participação de funcionários em contrato regido pela CLT, provavelmente porque a contratação nesse regime é mais ágil e flexível. Trata-se de resultados semelhantes àqueles obtidos em pesquisa sobre pessoal ocupado na administração direta dos municípios brasileiros, datada de 2013, em que a Região Sudeste registra predomínio de servidores estatutários, seguidos de celetistas, estes em proporção decrescente conforme aumenta o porte populacional do município.²⁵

Quase 90% dos gestores atuavam há pelo menos três anos no setor Saúde, o que também indica baixa rotatividade e, consequentemente, presença de profissionais com mais experiência. O tempo de trabalho no SIM foi menor, provavelmente porque os funcionários da Saúde, em geral, ingressam em atividades assistenciais e, posteriormente, são incorporados nas atividades da área de Informação, para a qual não existe carreira. Em 2010, estudo sobre o Sinasc apontou que a maioria dos gestores técnicos estava há, pelos menos, cinco anos na função.¹⁷ A melhoria da qualidade de qualquer informação depende, fundamentalmente, do preparo dos profissionais envolvidos, sendo a menor rotatividade um fator importante nesse sentido. A experiência propicia condições para melhor execução das atividades, como mostra estudo de Alagoas, onde o desempenho dos trabalhadores foi avaliado como pior enquanto menor fosse o tempo de exercício no cargo.²⁶

Nos municípios pequenos, verificou-se acúmulo de responsabilidade por outros sistemas de informações. Possivelmente, esse fato se deve ao pequeno volume de trabalho demandado pelo SIM (baixa ocorrência de óbitos) e à pequena estrutura das Secretarias Municipais de Saúde. Tal achado vai ao encontro dos resultados do estudo realizado em Minas Gerais (2010),¹⁷ segundo o qual os profissionais assumem não apenas mais de um sistema de informações, também acumulam outras funções na área da Saúde.

A maioria dos municípios relatou ter até duas pessoas trabalhando no SIM, o que mostra uma situação adequada, mesmo nos menores municípios. É fato que o volume de eventos ocorridos no município determina o tamanho da equipe. Isto foi observado para os municípios maiores, porém não há um padrão defi­nido de número de pessoas para a equipe do SIM. O estado de São Paulo definiu que podem ser indicados dois gestores para municípios com mais de 500 mil habitantes, sendo obrigatoriamente um para o SIM e outro para o Sinasc, mas não sinalizou sobre a composição da equipe.²⁷ Neste estudo, identificou-se média de 1,87 operadores do SIM por município, número superior ao verificado em estudo de 2010 (1,58),¹³ o que indica maior envolvimento das equipes municipais com o sistema.

O desenvolvimento tecnológico contribuiu para a ampliação da produção de dados em saúde. Ao mesmo tempo, trouxe mais uma variável a ser considerada: a atualização de tecnologia da informação. Qualquer sistema exige uma estrutura mínima para atingir seus objetivos; no caso do SIM, o Ministério da Saúde orienta sobre a capacidade operacional dos computadores que podem rodar o sistema, o número de máquinas versus volume de eventos, sistema operacional, acesso à internet e suporte técnico. O levantamento mostrou que o número de computadores se elevou à medida que aumentou o porte populacional e o número de óbitos registrados, o que mostra semelhança com a realidade dos municípios gaúchos⁵ e mineiros.¹⁷ Atualmente, a tecnologia evolui com enorme velocidade; porém, neste estudo, foram identificados somente 14 municípios com o mais atual dos sistemas operacionais. O sistema mais defasado (Windows XP) encontrado está presente em municípios menores e indica que estes enfrentam restrições financeiras para manter seu parque computacional atualizado.

A transferência de dados para os níveis estadual e federal é monitorada periodicamente, e está atrelada a repasses financeiros para ações de vigilância à saúde.²⁸ O acesso à internet no país é cada vez mais facilitado. Mais de dois terços dos municípios paulistas pequenos dispunham de acesso rápido; entretanto, mais de um quinto relatou usar o link de rádio e uma pequena proporção ainda utilizava o acesso discado. Em estudo realizado no ano de 2004, sobre municípios gaúchos com menos de 10 mil habitantes, 52,0% dispunham de conexão à internet por acesso discado e 19,0% contavam com conexão de banda larga.⁵ Os municípios pequenos de São Paulo, dez anos depois, apresentaram maior proporção de conexão com internet rápida, evidenciando a evolução tecnológica ocorrida no período; entretanto, o acesso por rádio manteve o mesmo padrão identificado nos municípios gaúchos.⁵ Será cada vez maior a demanda por serviço de internet ágil, para envio dos dados ou atualização das versões dos sistemas. Porém, o país registra padrão de desenvolvimento desigual entre suas regiões, muitos municípios não dispõem da oferta de serviço de banda larga - com concentração excessiva nas grandes cidades -,²⁹ 77% dos municípios brasileiros somam menos de 25 mil habitantes⁸ e muitos estão à margem da inclusão digital,²⁹ o que coloca desafios importantes para as políticas de telecomunicações e da área da Saúde.

Este foi um estudo descritivo e seus resultados refletem o momento quando a pesquisa foi realizada. Com o uso de formulários autoaplicados, os termos utilizados pelos pesquisadores podem não ser compreendidos da mesma forma por todos os respondentes, o que representaria uma limitação para a pesquisa. Entre as variáveis investigadas, a informação sobre a formação profissional do gestor técnico pode apresentar viés, pois 26,5% não responderam o quesito.

A partir do SIM, são calculados indicadores municipais importantes que são pactuados com o estado. A descentralização para os municípios favoreceu o acesso imediato às informações sobre mortalidade e permitiu quantificar e qualificar a distribuição dos problemas de saúde que afetam sua população, podendo subsidiar ações com o objetivo de melhorar as condições de vida e aperfeiçoar modelos gerenciais de saúde. Contudo, permanecem problemas de qualidade de informações com diferenças regionais,^15,30 em parte decorrentes da disponibilidade desigual de recursos tecnológicos e de capacitação de recursos humanos que trabalham na produção de informação nos municípios.^16-18

O conhecimento gerado em pesquisas voltadas para a análise de implantação dos SIS pode contribuir para identificar problemas relacionados a sua organização e funcionamento, além de apoiar decisões direcionadas a seu aprimoramento e consolidação.^1,9,17,18 Os resultados apresentados permitem aos gestores identificar diferentes realidades das administrações municipais, possibilitando um planejamento de ações mais direcionado, capaz de abranger distintos tipos de investimento físico, capacitação e treinamento para operacionalização e gestão do Sistema de Informações sobre Mortalidade. Também apontam para a importância de fixação dos profissionais, consideradas as especificações que os processos de trabalho com os sistemas de informações em saúde demandam.