INTRODUÇÃO

A sífilis, uma infecção sexualmente transmissível, permanece como um desafio para as políticas públicas de saúde no Brasil devido a suas formas gestacional e congênita, que representam grande parte dos casos da infecção registrados em âmbito nacional.^1),(2 Em 2021, registraram-se 74.095 casos de sífilis em gestantes e 27.019 em crianças no país; já no estado do Paraná, foram registrados 3.223 casos da infecção em gestantes e 868 em crianças, no mesmo período.³

Fatores programáticos, como início tardio do acompanhamento pré-natal, número de consultas inferior a seis e falha na triagem durante a gravidez, estão associados à incidência dessas formas da infecção.^4)-(6 Características sociodemográficas e comportamentais maternas, como uso inconsistente de preservativos, baixa renda mensal, histórico de infecções sexualmente transmissíveis, uso de substâncias químicas e idade superior a 35 anos são descritas como fatores preditores de sífilis gestacional e congênita.^{4),(5),(7),(8}

No Paraná, os principais desafios para o controle da sífilis materno-infantil estão relacionados a mulheres com 20 a 39 anos de idade e baixa escolaridade, cujas parcerias sexuais não são tratadas⁹ - possivelmente, por fragilidades no pré-natal.¹⁰ Em 2023 o estado recebeu o “selo bronze” de práticas rumo à eliminação da transmissão vertical da sífilis,¹¹ sobretudo a partir da implementação da Rede Mãe Paranaense em 2012, visando à captação precoce e à vinculação da gestante ao pré-natal.¹²

Considerando-se que características maternas, como idade, e contextuais, como local de residência e assistência à saúde, são relevantes para a epidemiologia e podem ser consideradas no monitoramento dos indicadores da sífilis - especialmente quando se busca a eliminação da transmissão vertical -, o presente estudo teve por objetivo descrever as tendências temporais nas taxas de detecção de sífilis gestacional e congênita, por faixa etária materna e macrorregião de saúde do estado do Paraná, Brasil, entre 2007 e 2021.

MÉTODOS

Delineamento e aspectos éticos

O presente estudo de séries temporais consistiu no uso de dados agregados e organizados em função do tempo, sobre as taxas anuais de detecção de sífilis gestacional e congênita no Paraná. Por se tratar de um desenho que incluiu dados agrupados e anonimizados, o projeto desta pesquisa foi dispensado de apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa, de acordo com as Resoluções do Conselho Nacional de Saúde n^o 466, de 12 de dezembro de 2012, e n^o 674, de 6 de maio de 2022.

Contexto

O Paraná é o estado mais populoso da região Sul do Brasil, conta com 11.444.380 habitantes e apresentou alto índice de desenvolvimento humano, de 0,769, em 2021.¹³ No âmbito da implementação de programas e ações e da oferta de serviços de saúde, o estado está organizado de forma descentralizada em quatro macrorregiões de saúde: Leste - subdivida em sete regiões de saúde -, Oeste, Noroeste e Norte - estas com cinco regionais cada uma.¹⁴

População e fonte de dados

Analisaram-se os registros de sífilis gestacional e congênita referentes ao período de 2007 a 2021, considerando-se a disponibilidade dos dados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) na data de acesso aos dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus), 20 de outubro de 2023;¹⁵ também foram utilizados dados relativos à população de nascidos vivos obtidos no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), igualmente via Datasus.¹⁵

Variáveis e métodos estatísticos

Foram calculadas as taxas anuais de detecção de sífilis gestacional e congênita, conforme as recomendações e os critérios definidos pelo Ministério da Saúde:³ dividiu-se o total de casos em gestantes e crianças (numerador), segundo o ano de diagnóstico, pelo total de nascidos vivos (denominador), no mesmo local e período; e o resultado foi multiplicado por 1.000. Foram estimadas as taxas por faixa etária materna [em anos: ≤ 19 (jovens); ≥ 20 (adultas)], haja vista a possível diferença entre as tendências desses grupos; o denominador correspondeu à idade materna registrada no Sinasc.

A análise de tendência foi realizada pela regressão linear segmentada (joinpoint), definindo-se o máximo de dois pontos de inflexão devido ao número de anos analisados.¹⁶ As taxas de detecção foram consideradas como variável dependente; e os anos da série, como variável independente. Aplicou-se o método de seleção em grade, transformando a variável dependente no logaritmo natural e ajustando os modelos aos erros-padrão das taxas e à autocorrelação de primeira ordem, verificada a partir dos dados.¹⁶

Na análise das séries, foram calculadas as variações percentuais anuais (VPA), que forneceram as tendências crescentes (positivas) ou decrescentes (negativas) em cada joinpoint, as variações percentuais anuais médias (VPAM), que consistiram na média geométrica das VPA, e os intervalos de confiança de 95% (IC_95%), que indicaram a significância das VPA ou VPAM quando foram diferentes de zero.¹⁶ As análises foram realizadas com o uso do Joinpoint Regression Program^® (versão 5.0.2).

RESULTADOS

Entre 2007 e 2021, foram notificados 13.861 casos de sífilis gestacional e 6.643 de sífilis congênita no estado do Paraná, representando taxas de detecção, no período, de 6,0/1.000 nascidos vivos e 2,9/1.000 nascidos vivos respectivamente. As macrorregiões de saúde Leste (6,6/1.000 nascidos vivos) e Oeste (6,9/1.000 nascidos vivos) tiveram taxas médias de detecção de sífilis em gestantes superiores à do estado como um todo (Figura 1A); para a sífilis congênita, somente a macrorregião de saúde Leste (3,4/1.000 nascidos vivos) apresentou taxa média superior à do Paraná (Figura 1B).

Figura 1 Taxas de detecção da (A) sífilis gestacional e da (B) sífilis congênita por 1.000 nascidos vivos, segundo macrorregiões de saúde, Paraná, 2007-2021 

Identificaram-se tendências crescentes na detecção de sífilis gestacional (VPAM = 21,7; IC_95% 17,7;32,8) e de sífilis congênita (VPAM = 14,8; IC_95% 13,0;19,7) no Paraná, entre 2007 e 2021. As macrorregiões de saúde do estado, tomadas isoladamente, também registraram incrementos, destacando-se a Noroeste, com aumento anual de 26,1% (IC_95% 23,4;31,6) na gestacional e de 24,1% (IC_95% 18,2;56,1) na congênita; e a Norte, com acréscimo anual de 24,2% (IC_95% 19,3;39,5) na gestacional e de 23,8% (IC_95% 18,8;48,9) na congênita (Tabela 1).

Entre as mulheres jovens, no mesmo período, foram observadas tendências de aumento na detecção estadual da sífilis gestacional (VPAM = 26,2; IC_95% 22,4;40,6) e da sífilis congênita (VPAM = 19,4; IC_95% 17,6;21,8) no estado como um todo; outrossim, todas as macrorregiões de saúde registraram crescimento na detecção de sífilis, gestacional e congênita, na idade até 19 anos. Entre as mulheres adultas, com 20 anos ou mais, foram notadas tendências igualmente crescentes para as sífilis gestacional (VPAM = 21,3; IC_95% 16,9;31,9) e congênita (VPAM = 13,7; IC_95% 11,9;19,3) no Paraná; também nessa faixa etária, as macrorregiões de saúde seguiram o padrão estadual (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Observou-se um padrão de crescimento nas taxas de detecção das sífilis gestacional e congênita do Paraná, no período anterior a 2019, independentemente da macrorregião de saúde e da faixa etária materna. Verificou-se, ainda, tendência significativa de queda em praticamente todas as macrorregiões avaliadas, durante os anos de pandemia da covid-19, possivelmente por fragilidades relacionadas à detecção e à notificação naquele cenário emergencial.¹⁷

A presente pesquisa tem limitações inerentes a dados secundários, normalmente sujeitos a situações de sub-registro, incompletude, inconsistência e sub-detecção. Isto ocorre, sobretudo, pela possibilidade de eventual maior ou menor detecção ou notificação, de responsabilidade dos profissionais de saúde, implicar aumento acentuado ou atenuado nas tendências das taxas. Estratégias com vistas a melhorar a qualidade e a completude dos registros podem beneficiar futuras pesquisas e tomadas de decisão baseadas em evidências.

Estudos de séries temporais, com dados do Sinan, têm alertado para as tendências de aumento da sífilis materno-infantil. No estado de Goiás, no período de 2007 a 2017, houve aumento da ocorrência entre gestantes (VPA = 18,0; IC_95% 15,3;20,8), bem como nas taxas de sífilis congênita (VPA = 16,8; IC_95% 20,1;33,8).¹⁸ Em Minas Gerais, também se observou tendência crescente para a detecção de casos na gestação (VPA = 36,7; IC_95% 32,5;41,0) e casos da forma congênita (VPA = 32,8; IC_95% 28,0;37,8), entre 2009 e 2019.¹⁹

Diversos fatores podem explicar as variações positivas de sífilis em gestantes, a saber: aprimoramento dos sistemas e serviços de vigilância, contribuindo para a notificação e o registro dos casos;^20)-(22 ampliação da oferta de testes rápidos, melhorando o acesso ao diagnóstico;²² fortalecimento das ações de pré-natal no estado, devido à implementação da Rede Mãe Paranaense;¹² e aumento das desigualdades socioeconômicas, suscetibilizando as mulheres que vivenciam piores condições.^20)-(22

Sem desconsiderar a melhoria das políticas públicas de atenção materno-infantil no Paraná,²³ direcionadas à eliminação da transmissão vertical - e reconhecidas com a obtenção do “selo bronze” -, os achados do presente estudo acendem um alerta para a incidência crescente da sífilis congênita. Esta situação pode decorrer, entre outros fatores, das falhas no rastreamento, durante as consultas de pré-natal,^24)-(26 do diagnóstico tardio da infecção materna^24),(26 e da condução inadequada do tratamento, seja na gestante, seja em sua parceria.^24),(26

O predomínio de sífilis gestacional e congênita nas macrorregiões de saúde Leste e Oeste do Paraná já foi relatado.^9),(27 A macrorregional Leste engloba a capital Curitiba e sua região metropolitana, de maior densidade populacional; já a Oeste é região de fronteira entre o estado do Paraná, Brasil, a Argentina e o Paraguai. Esse fator deve ser considerado na interpretação das taxas calculadas, uma vez que o nível socioeconômico mais baixo se mostrou associado a maior probabilidade de adoecimento por sífilis no estado.²⁷

Conclui-se que o Paraná apresentou aumento nas taxas de detecção de sífilis gestacional e congênita, independentemente da idade materna. Os incrementos foram mais intensos nas macrorregiões de saúde Noroeste e Norte do estado. Contudo, observou-se declínio durante a pandemia da covid-19. Estes achados apontam para a necessidade de fortalecimento das ações de educação em/na saúde,²⁸ ampliação da testagem e tratamento de gestantes e suas parcerias,²⁹ melhoria do acesso e da vinculação a cuidados materno-infantis eficazes.³⁰