INTRODUÇÃO

A neurotoxoplasmose (NTX) está entre as doenças oportunistas mais prevalentes em pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (PVHIV)^1,2. Seu agente causador é o Toxoplasma gondii, um protozoário parasita bastante difundido em todo o mundo que pode afetar tanto animais quanto humanos, tendo os felinos como o seu hospedeiro definitivo^3,4. Humanos podem ser infectados após contato com o solo contaminado, frutas e verduras (contaminadas) não higienizadas, pelo consumo de carnes cruas ou malcozidas (infectadas)³, além da água, que também pode ser uma fonte de contaminação.

A soroprevalência do parasita é variada; entretanto, estima-se que 30% da população mundial esteja infectada pelo Toxoplasma gondii⁵. No Brasil, a taxa é de 61,2%, sendo mais elevada com o aumento da idade⁶. No estado do Pará, a prevalência pode chegar a taxas superiores a 70%⁷. Quando associada ao diagnóstico da infecção pelo HIV, estima-se que 44,2% dessa população também possua toxoplasmose⁸.

Em contrapartida, desde o início da epidemia pelo HIV até o final de 2021, foram infectadas 84,2 milhões de pessoas mundialmente⁹. Apenas no ano de 2021, foram notificados 40.880 novos casos no Brasil, sendo 13,4% destes, na Região Norte¹⁰. Apesar da difusão do acesso à terapia antirretroviral (TARV)⁹ e da sua eficácia para supressão virológica, as PVHIV ainda estão suscetíveis às doenças oportunistas¹¹.

Pacientes que apresentam a contagem de linfócitos T CD4+ (LTCD4+) < 100 células/mm³ e carga viral detectável têm grande chance de apresentarem NTX^1,12. As principais manifestações clínicas são cefaleia, febre e convulsões^12,13,14, podendo apresentar ainda afasia, paralisia dos nervos cranianos e comprometimento cognitivo¹.

O diagnóstico é realizado por meio de análise da história clínica com confirmação histopatológica e por exame de neuroimagem¹². Entretanto, com frequência esse diagnóstico é tardio, e o paciente tem maior probabilidade de dano cerebral grave e outras infecções oportunistas associadas, quando presente a uma carga viral detectável e contagem < 100 céls./mm³ de LTCD4+¹. Dessa forma, o objetivo do presente estudo é analisar os perfis sociodemográfico e clínico das PVHIV que desenvolveram NTX no interior do estado do Pará.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa descritiva, transversal e quantitativa, com base em prontuários, realizada no Centro de Testagem e Aconselhamento e Serviço de Assistência Especializada (CTA/SAE) do município de Santarém, estado do Pará, Brasil.

A população do estudo envolveu a análise de 1.919 prontuários de PVHIV em acompanhamento no CTA/SAE de janeiro de 1998 a dezembro de 2017. Foram incluídos prontuários de pacientes de ambos os sexos, com idade maior ou igual a 18 anos no momento da pesquisa, com sorologia positiva para a infecção pelo HIV e com diagnóstico clínico ou radiológico para NTX. Foram excluídos os prontuários com ausência da data de nascimento e sexo, ou com informações ilegíveis (nenhuma exclusão ocorreu). Assim, a amostra foi composta por 91 prontuários de PVHIV e com o diagnóstico para NTX. Ressalta-se que a pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade do Estado do Pará, sob o parecer n° 2.544.662, em 14 de março de 2018.

A coleta de dados, realizada de abril de 2018 a outubro de 2019, envolveu a busca de informações sociodemográficas (sexo, idade, cor de pele, escolaridade, estado civil, local de residência e ocupação), clínicas (motivo da procura, tipo de exposição, data do diagnóstico para o HIV e NTX, infecções e manifestações clínicas) e laboratoriais (carga viral e LTCD4+) nos prontuários dos pacientes no momento do diagnóstico para a infecção pelo HIV.

Os dados foram organizados e tabulados no programa Microsoft Excel. Para a estatística descritiva, foram utilizados os recursos da mediana, mínimo, máximo, intervalo interquartil (IIQ), frequência absoluta e relativa. O teste D'Agostino-Pearson foi aplicado para verificar a normalidade dos dados, utilizando-se para as comparações o teste Mann-Whitney. Para a parte inferencial, foi aplicado o teste exato de Fisher para verificar a associação das variáveis clínicas com o perfil imunológico. Para as estatísticas inferencial e descritiva, utilizou-se o programa BioEstat v5.3, adotando-se o nível de significância de p < 0,05.

RESULTADOS

A frequência de PVHIV que apresentaram o diagnóstico para a NTX, no período de 1998 a 2017, foi de 4,7% (n = 91), sendo estes reconhecidos no período do diagnóstico para a infecção pelo HIV (63,7%; n = 58). A maioria dos casos era de indivíduos da cor/raça parda (85,7%; n = 78), do sexo masculino (72,5%; n = 66), com escolaridade de quatro a sete anos de estudo (42,9%; n = 39), solteiros (48,4%; n = 44) e com alguma ocupação (61,5%; n = 56). A análise da procedência demonstrou que esses pacientes eram provenientes de 14 municípios do Pará, com Santarém como a cidade mais referenciada (63,7%; n = 58). O principal motivo da procura pelo CAT/SAE foi o encaminhamento por outro serviço de saúde (42,9; n = 39). A relação sexual foi a principal forma de exposição (97,8%; n = 89) (Tabela 1).

Os valores para as variáveis laboratoriais e das idades dos pacientes referentes aos diagnósticos para HIV e NTX estão apresentados na tabela 2. Observou-se que o diagnóstico para o HIV ocorreu em uma idade menor que a idade para o diagnóstico para NTX (32 vs. 33 anos; p < 0,001), visto a presença de 33,0% de PVHIV que desenvolveram a NTX após o diagnóstico para a infecção pelo HIV. Para a contagem de LTCD4+, as mulheres apresentaram menores valores em comparação aos homens (49vs.73 céls./mm³; p = 0,028).

A tabela 3 apresenta a distribuição das manifestações clínicas, infecções oportunistas, contagem de LTCD4+ e carga viral dos pacientes no momento do diagnóstico para NTX. Em relação às infecções oportunistas, 45,1% (n = 41) dos pacientes (48,5% dos homens, n = 32; e 36,0% das mulheres, n = 9) apresentaram, além da NTX, alguma outra infecção. As manifestações clínicas foram observadas em 63 PVHIV, sendo mais prevalente a hemiparesia/hemiplegia.

Na tabela 4, nota-se que não ocorreu associação significativa do sexo com a presença de manifestações clínicas, de outra infecção oportunista, contagem de LTCD4+, carga viral, com o diagnóstico para NTX ter sido ou não depois do diagnóstico para HIV, com as idades para os diagnósticos de NTX e HIV, com o tempo decorrido para desenvolver NTX após o diagnóstico de HIV, com possuir ou não companheiro e com a presença de hemiparesia/hemiplegia ou outra manifestação clínica.

DISCUSSÃO

A proposta do estudo foi analisar os perfis sociodemográfico e clínico de PVHIV e que desenvolveram NTX no interior do Pará. Diante do proposto, foi identificado que 63,7% dos pacientes analisados residiam no município paraense de Santarém, e os demais, em cidades vizinhas. Santarém possui unidades de saúde que são referência na região oeste do estado e conta com o CTA/SAE para os cuidados da PVHIV¹⁵, justificando a predominância da amostra e a procura pelo atendimento no local.

Dados do Ministério da Saúde mostram que indivíduos com cor de pele parda são frequentemente maioria na população nacional diagnosticada com HIV¹⁰, e estudos realizados em diferentes estados brasileiros também encontraram resultados semelhantes^2,16,17. Quando associado o diagnóstico de NTX às PVHIV, a cor de pele parda foi maioria tanto neste estudo quanto em outro também realizado no estado do Pará¹⁸.

O estado civil solteiro, bem como a relação sexual como a principal forma de exposição ao HIV, foram neste e em outros estudos os mais frequentes^2,17,19. Tal resultado evidencia que o não uso do preservativo na relação sexual é uma prática comum nessa população e pode ser justificada pela resistência por parte dos parceiros e ao reduzido grau de instrução desses indivíduos²⁰.

Nesse sentido, a escolaridade da maioria da amostra avaliada foi até sete anos de estudo, o que condiz com resultados encontrados em estudos realizados nos estados do Amazonas¹⁹, Minas Gerais¹⁶ e Espírito Santo¹⁷. Pascom et al.²¹ constataram que possuir baixo grau de escolaridade e cor de pele parda são fatores associados ao menor acesso ao diagnóstico de infecção pelo HIV, ao início tardio do tratamento e a não supressão viral, culminado com pior prognóstico da doença.

Mesmo que grande parte da amostra fosse composta por pessoas em idade economicamente ativa, apenas 61,5% destes possuíam ocupação. Esses dados ratificam outras pesquisas em que o baixo nível de ocupação, a baixa remuneração e a frequente preocupação financeira estão associadas a piores níveis de qualidade de vida nas PVHIV^16,22. Vale destacar ainda que ter o diagnóstico para NTX associado ao de HIV é agente agravante para a preocupação financeira¹⁸.

Quando analisado separadamente, as mulheres apresentaram uma frequência maior para a baixa escolaridade e para a não ocupação. Características semelhantes também foram observadas em outras pesquisas, em que os homens foram os que apresentaram maior escolaridade e renda^23,24. Portanto, esses fatores contribuem para que mulheres apresentem pior qualidade de vida quando comparadas aos homens²⁴.

As mulheres ainda foram maioria entre os pacientes que se declararam casados. Todas possuíam carga viral detectável e contagem de LTCD4+ menor que os homens. Em outros estudos, notou-se que possuir baixa escolaridade e parceria fixa estavam associadas a maiores chances de diagnóstico tardio para o HIV^24,25, o que pode justificar a parte imunológica prejudicada. Além disso, o estado civil casado é justificado devido ao não uso do preservativo pelo casal, por declararem vergonha de sugerir o uso ao parceiro²⁵.

O principal motivo da procura pelo serviço especializado de saúde foi pelo encaminhamento de um serviço de saúde e, posteriormente, por sintomas relacionados a aids, demonstrando uma procura tardia pelo serviço de saúde especializado por parte desses pacientes. Pascom et al.²¹ observaram que usuários pardos, pretos e indígenas com menor escolaridade demoram mais tempo para procurar o serviço de saúde, reduzindo assim a chance de supressão viral e aumentando o risco de doenças oportunistas. Somado a isso, Ribeiro et al.²⁵ observaram ainda a relação entre a idade mais avançada e possuir o diagnóstico para o HIV, ou seja, o acréscimo de um ano na idade contribuiu para aumentar em 3% as chances de um diagnóstico mais tardio nesses indivíduos.

O atraso na busca pelo diagnóstico pode impactar negativamente no perfil imunológico²⁵, pois nesta pesquisa se verificou que pouco mais da metade da amostra apresentou contagem de LTCD4+ < 100 céls./mm³ e quase 3/4 tinham carga viral detectável. Essa relação já é clara na literatura, pois um déficit no sistema imunológico favorece o surgimento de infecções oportunistas^1,12, como a NTX. Contudo, ressalta-se a presença de uma baixa frequência de PVHIV com NTX com contagem de LTCD4+ ≥ 200 céls./mm³, o que também foi notado no estudo de Azovtseva et al.¹. Além disso, observou-se que o diagnóstico mais tardio para NTX ocorreu em 154 meses (≈ 13 anos) após o diagnóstico para a infecção pelo HIV em um paciente de 43 anos de idade, que apresentou naquele momento uma contagem de linfócitos T CD4+ de 54 céls./mm³, favorecendo o desenvolvimento da mesma^1,12.

Nesse sentido, Azovtseva et al.¹ verificaram que indivíduos com menor tempo de uso da TARV possuem maiores probabilidades de apresentar dano cerebral grave quando comparados àqueles com um tratamento mais longo. Assim, o uso regular da TARV e o tratamento profilático da NTX podem desempenhar papel protetor nesses indivíduos e reduzir o risco de dano cerebral grave^1,26. Além disso, ressalta-se o acompanhamento da sorologia para a toxoplasmose como um fator preventivo, visto que, na maioria dos casos, ela pode se apresentar assintomática²⁷, gerando um subdiagnóstico.

Em relação às infecções oportunistas, 45,1% dos pacientes apresentaram, além da NTX, outra infecção, sendo a candidíase e a tuberculose as mais frequentes. Estudos realizados com PVHIV e com NTX demonstraram que, mesmo que haja alta taxa de acesso à TARV, também é frequente a descontinuidade ou baixa adesão ao tratamento, o que pode justificar a presença de infecções oportunistas nesse grupo^14,18.

Neste estudo, os sintomas da NTX mais relatados foram hemiparesia/hemiplegia, cefaleia e febre. Sendo uma doença de sintomatologia diversa e que pode variar de acordo com a área do cérebro acometida e extensão da lesão, essas manifestações também foram descritas em outros estudos^1,13,14. Entretanto, a presença de febre, tontura, distúrbios da consciência e déficits de memória já foram associados à mortalidade¹³.

Também não houve associação significativa do sexo com a presença de manifestações clínicas, outras infecções oportunistas ou da idade para o diagnóstico de NTX. Todavia, já foi observado que as mulheres têm 2,12 vezes mais chances de apresentarem o diagnóstico para NTX em relação aos homens. Notou-se ainda, tanto nesta pesquisa quanto em outras, a forte relação da baixa contagem de LTCD4+ e alta de carga viral no risco de desenvolver NTX^1,26.

Os dados do presente estudo são relevantes para demonstrar a importância da atenção prestada em âmbito locorregional, bem como reforçar a importância da ampliação dos centros de testagem. Conhecer o perfil das PVHIV acometidas por NTX é fundamental para a construção de políticas públicas mais direcionadas como, por exemplo, ações de educação em saúde para o uso de preservativo e cuidados de higiene para a prevenção da toxoplasmose, campanhas de teste rápido em locais geograficamente estratégicos, não esquecendo das regiões mais remotas, ribeirinhas, zona rural e dos povos tradicionais. Além disso, é importante realizar o gerenciamento de risco e seguir as recomendações para o uso de outros métodos de prevenção para a infecção pelo HIV como, por exemplo, a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) e a Profilaxia Pós-Exposição (PEP), para minimizar o risco da infecção pelo HIV²⁸. Ressalta-se ainda a importância do acompanhamento clínico-laboratorial dos pacientes, com vista aos sintomas da NTX.

Este estudo apresenta como limitação um número relativamente baixo de participantes, contudo representativo da região. Além disso, o uso de dados provenientes de prontuários, secundários, depende da notificação das informações clínicas e de sua qualidade, o que representa uma limitação natural.

CONCLUSÃO

Conforme o que foi proposto pelo estudo, conclui-se que houve maior prevalência de PVHIV da cor de pele parda, do sexo masculino, com baixa escolaridade, com ocupação e solteiros. Além disso, o tempo para desenvolver NTX, a partir do diagnóstico para HIV, apresentou uma mediana de 16 meses, bem como a idade no diagnóstico para NTX foi maior que a do diagnóstico para a infecção pelo HIV. A maioria das PVHIV apresentaram contagem LTCD4+ < 100 céls./mm³ e carga viral detectável.

A hemiparesia/hemiplegia foi a principal manifestação clínica da NTX observada, e a candidíase a principal doença oportunista associada. Por fim, não foi demonstrada relação do sexo com a presença das manifestações clínicas, outras infecções oportunistas ou da idade para o diagnóstico da NTX.

A entrada no CTA/SAE de Santarém, para as PVHIV, aconteceu principalmente com o encaminhamento de um serviço de saúde, bem como a maioria dos diagnósticos para NTX foram concomitantes aos diagnósticos para a infecção pelo HIV. Dessa forma, salienta-se que a conduta médica e da equipe de saúde, mediante as manifestações clínicas mais relevantes apresentadas, seja direcionada para a testagem sorológica do HIV, visto que os dados demonstraram uma procura tardia pelo serviço de saúde especializado por parte desses pacientes.