ARTÍCULO ORIGINAL

Resistencia antimicrobiana de Salmonella Typhi identificadas en el Estado de Pará, Brasil

Cintya de Oliveira Souza^I; Francisco Lúzio de Paula Ramos^I; Chiara de Melo Mota^II; Leiliane Vulcão Souza dos Santos^III; Maria Luiza Lopes^I

^ISeção de Bacteriologia e Micologia, Instituto Evandro Chagas/SVS/MS, Ananindeua, Pará, Brasil
^IIClínica de Hemodiálise, CCI Nefro, Belém, Pará, Brasil. Central de Esterilização do Pará, Belém, Pará, Brasil
^IIICentro de Ensino Superior do Pará, Belém, Pará, Brasil

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Título original: Resistência antimicrobiana de Salmonella Typhi identificadas no Estado do Pará, Brasil. Traducido por: Lota Moncada

RESUMEN

La resistencia antimicrobiana es un tema ampliamente estudiado en todos los géneros bacterianos, sobre todo entre agentes responsables por enfermedades epidémicas como la fiebre tifoidea. La incidencia de brotes contribuye al aumento abusivo de la administración errónea de antimicrobianos colaborando al surgimiento de muestras bacterianas resistentes. Por lo tanto, el presente estudio evaluó la resistencia de 44 muestras de Salmonella Typhi a los principales antimicrobianos utilizados en el tratamiento de la fiebre tifoidea. De las 44 muestras aisladas en el período de 2003 a 2005, diez (22,7%) fueron resistentes a por lo menos un antimicrobiano. Entre las diez muestras de Salmonella Typhi resistentes, se observó que nueve presentaron mono resistencia a la nitrofurantoína o a la tetraciclina. Apenas un caso de resistencia concomitante a dos drogas (cloranfenicol y nitrofurantoína) fue observado el año de 2005. La Región Norte, por ser considerada área endémica para fiebre tifoidea y haber presentado resistencia creciente en relación a los tres años en estudio, debe permanecer con el monitoreo de la resistencia de Salmonella Typhi a los antimicrobianos, principalmente al cloranfenicol, para garantizar que el mismo, continúe siendo el medicamento de elección para el tratamiento de la fiebre tifoidea en la Región, además de poseer bajo costo y buena aceptación del paciente al tratamiento.

Palabras clave: Fiebre Tifoidea; Salmonella Typhi; Pruebas de Sensibilidad Microbiana; Cloranfenicol.

INTRODUCCIÓN

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa potencialmente grave causada por la bacteria Salmonella entérica serovar Typhi^3,15. Se caracteriza por la fiebre prolongada, cefalea, mialgia, artralgia, anorexia, malestar general, alteraciones del transito intestinal (diarrea o constipación) y hepato y/o esplenomegalia. Si no se trata, la enfermedad puede evolucionar por semanas o hasta meses, resultando en complicaciones como perforación intestinal, hemorragia y confusión mental progresiva, pudiendo llevar a óbito^3,5. La transmisión sucede principalmente por la ingesta de agua y alimentos contaminados con heces u orines de enfermos o portadores. La enfermedad es de distribución mundial, y como su forma de transmisión es la ruta fecal-oral, su incidencia es más frecuente en los países en desarrollo, en donde las condiciones de saneamiento básico y de educación sanitaria y ambiental son precarias o inexistentes^3,11.

El cloranfenicol está considerado como el medicamento de elección para el tratamiento de la fiebre tifoidea. Sin embargo, diversas publicaciones han informado acerca de la resistencia de muestras de Salmonella Typhi a altas concentraciones de cloranfenicol en diversos países de Asia y África, en proporciones elevadas, como en India (20%) y en Nigeria (25%). Otros antimicrobianos utilizados son: ampicilina, trimetropim sulfametoxazol, amoxicilina, ácido nalidíxico, ciprofloxacina, ofloxacina, ceftriaxona²².

En Brasil, los años de 2001 a 2006 se registraron 3.749 casos de fiebre tifoidea con 30 óbitos, siendo los mayores números registrados en las regiones Norte y Nordeste, con destaque para los estados do Acre (741 casos / 3 óbitos), Bahia (671 casos / 3 óbitos), Pará (665 casos / 3 óbitos), Maranhão (592 casos / 1 óbito) y Amazonas (333 casos / 3 óbitos). En 2008, el Brasil confirmó por criterios laboratoriales y clínico-epidemiológicos 239 casos de fiebre tifoidea y cuatro muertes a consecuencia de la enfermedad. Pará fue el segundo Estado con el mayor número de casos (42) precedido apenas por el Estado de Maranhão, que registró 75 casos⁴.

En Pará, brotes de fiebre tifoidea han sido registrados frecuentemente, sobre todo en el interior del Estado, como en los municipios de Óbidos, en 1997²¹, de Moju, en 1999¹⁶, y de Anajás, en 2001¹⁷, los que acometieron elevado número de personas, ocasionando trastornos a la salud pública de esos municipios.

La incidencia de esos brotes contribuye al aumento abusivo de la administración errónea de antimicrobianos, colaborando con el surgimiento de muestras bacterianas resistentes. El presente trabajo propone la determinación del perfil de resistencia a los antimicrobianos más utilizados en el tratamiento de la fiebre tifoidea, con el objetivo de acompañar, durante la serie histórica propuesta, el comportamiento de la resistencia de las muestras de Salmonella Typhi aisladas en Pará.

MATERIALES Y MÉTODOS

MUESTRAS

Se evaluaron 44 muestras de Salmonella Typhi aisladas de muestras clínicas de pacientes sintomáticos, siendo 25 provenientes de hemocultivos y 19 de coprocultivos. Las muestras fueron aisladas e identificadas en la Sección de Bacteriología y Micología del Instituto Evandro Chagas, por métodos convencionales de cultivo, identificación bioquímica y serológica segundo recomendaciones de Ewing⁹ y Kauffmann¹⁴, durante el período de 2003 a 2005.

TEST DE SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS

La sensibilidad a los agentes antimicrobianos fue evaluada por el método de disco difusión, de acuerdo con Bauer et al² y las recomendaciones de Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)⁶.

Fueron analizados 11 antimicrobianos: amoxicilina y ácido clavulánico/AMC (20/10 µig); ampicilina/AMP (10 µig); cloranfenicol/C (30 µig); ceftazidima/CAZ (30 µig) ciprofloxacina/CIP (5 µig); gentamicina/CN (10 µig); cefotaxima/CTX (30 µig); nitrofurantoína/F (300 µig); ácido nalidíxico/NA (30 µig); sulfametoxazol + trimetropim/ SXT (23,75 /1,25 µig) y tetraciclina/T (30 µig). Cepas estándar de Escherichia coli (ATCC 25922) y Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853) se utilizaron como control de calidad de los discos antimicrobianos.

RESULTADOS

Los resultados del presente estudio evidenciaron que, de las 44 muestras de Salmonella Typhi, 22,7% (10/44) fueron resistentes a por lo menos un antimicrobiano. Durante la serie histórica, se observó que, el año de 2003, de las cuatro muestras aisladas, ninguna presentó resistencia antimicrobiana. En 2004, seis de las 30 (20%) muestras fueron resistentes a los antimicrobianos analizados. El mayor número de muestras resistentes fue observado en 2005: cuatro de las 10 muestras evaluadas (40%).

Entre las 44 muestras de Salmonella Typhi evaluadas, se observa, en la tabla 1, que todas las muestras presentaron sensibilidad a los antimicrobianos ampicilina, amoxicilina + ácido clavulánico, ceftazidima, gentamicina y sulfametoxazol + trimetropim. El mayor porcentual de resistencia ocurrió con relación al antimicrobiano nitrofurantoína (15,9%), seguido por los antimicrobianos cloranfenicol, ácido nalidíxico y tetraciclina con un porcentaje de 2,28%, cada. Fue observada resistencia intermedia a los antimicrobianos ciprofloxacina (4,45%), ceftriaxona, nitrofurantoína y tetraciclina (2,28%).

Entre las diez muestras de Salmonella Typhi resistentes, apenas tres estándares de resistencia fueron observados. Nueve fueron de monorresistencia a la nitrofurantoína o a la tetraciclina. Apenas una muestra, aislada en 2005, fue resistente a dos drogas (cloranfenicol y nitrofurantoína).

DISCUSIÓN

La resistencia bacteriana es un asunto ampliamente estudiado, principalmente, cuando la enfermedad causada por el agente bacteriano tiene alto potencial de letalidad o endemicidad. En el caso de la fiebre tifoidea, muchos estudios fueron conducidos en otros países; no obstante, en Brasil hay pocos relatos sobre resistencia antimicrobiana de Salmonella Typhi¹⁹. La mayoría de los estudios se dirige a los otros serovares de Salmonella asociadas con gastroenteritis humana y aislados de fuente ambiental, alimentar y animal^23,18,20.

El consumo indiscriminado de antimicrobianos se torna uno de los principales factores determinantes de esta resistencia, principalmente en locales en donde la ocurrencia del agente/enfermedad es frecuente. El aumento del porcentual de resistencia en los tres años de este estudio (2003 a 2005) refuerza esta declaración, pues el Estado de Pará, así como otros Estados de la región Norte, es área endémica y registró, de 1997 a 2004, 4 brotes de fiebre tifoidea^21,16,17. La observación de esta resistencia suscita mayor rigor en el monitoreo de la resistencia antimicrobiana, pues esta acción es necesaria e fundamental para fines de vigilancia y control de la enfermedad.

Sin embargo, el panorama de resistencia observado en el presente estudio no compromete las opções terapéuticas de primera y segunda elección instituidas para fiebre tifoidea, una vez que los resultados señalaron resistencia de 2,28% (1/44) para el cloranfenicol (primera elección), resistencia intermediaria de 4,45% (2/44) para ciprofloxacina y sensibilidad de 100% para ampicilina, amoxicilina y trimetropim sulfametoxazol (segunda elección). Aun a despecho de los raros efectos colaterales, como la aplasia medular, el cloranfenicol todavía es la droga de elección para el tratamiento de la fiebre tifoidea debido a su bajo costo y respuesta terapéutica satisfactoria^1,3. Terapéutica esta, reforzada por los resultados de sensibilidades a los antimicrobianos encontrados en este estudio y en otros que demuestran que, aun después de 35 años, el estándar de sensibilidad de la Salmonella Typhi al cloranfenicol y a la ampicilina no sufrió cambios significativos^7,8,12.

Los resultados presentados por el monitoreo de la resistencia a los antimicrobianos realizado por la Organización Mundial de la Salud en 2005²⁰ evidencian que la resistencia a la nitrofurantoína es elevada, principalmente, entre Salmonella Enteritidis. A pesar de ocurrir con menos frecuencia, porcentuales de resistencia también son observados para otros serovares de Salmonella, incluso Salmonella Typhi. La nitrofurantoína es un antimicrobiano utilizado para el tratamiento de infecciones del tracto genitourinario²⁴ y, además de esta utilización, es ampliamente difundida en la medicina veterinaria para tratamiento y profilaxis de infecciones en diversas especies animales destinadas al consumo humano (aves, porcinos, peces)¹³. Esa práctica llevaría a una presión en la selección de cepas resistentes de Salmonella presentes en los animales que, más tarde, serían transmitidas al hombre, pues la salmonelosis es considerada una enfermedad zoonótica. Eso, sin embargo, no estaría involucrado con muestras de Salmonella Typhi que es exclusivamente humana; aunque estudios detallados de la transferencia de resistencia antimicrobiana deben ser incentivados para elucidar este tema.

Otro caso de resistencia de Salmonella Typhi al cloranfenicol, en la Región Norte, ha sido relatado por Alecrim et al¹ en el Municipio de Coari, Estado de Amazonas. El paciente, luego de tratamiento de 16 días con cloranfenicol, presentó nuevamente los síntomas clínicos de la enfermedad y, después de nuevos exámenes, se confirmó la persistencia de la infección y el resultado de resistencia al cloranfenicol, por medio de antibiograma. A través de este caso, el autor relata que la resistencia a la droga debe ser considerada en todos los casos en que haya recaída de la enfermedad, excluyéndose otras causas comunes de recaída, como la mala calidad de la droga, la administración incorrecta, tiempo inadecuado de tratamiento y/o condición subyacente que no permita la eliminación bacteriana, como los casos de litiasis biliar.

La resistencia progresiva de la Salmonella Typhi a los antimicrobianos de primera elección terapéutica, principalmente al cloranfenicol, ha sido descrita en diversos lugares del mundo, tales como: México, India, Vietnam, Tailandia, Corea y Perú. En estos países también han sido descritos aislados esporádicos de Salmonella Typhi y Salmonella Paratyphi resistentes a la ceftriaxona y al ácido nalidíxico, y con baja susceptibilidad a las fluoroquinolonas (ciprofloxacina)²².

La resistencia intermedia a los antimicrobianos ciprofloxacina y cefotaxima (4,45% y 2,28%, respectivamente), debe ser observada, ya que porcentuales de resistencia intermedia sirven como señales de alerta para un mejor vigilancia con relación al surgimiento de cepas resistentes, una vez que se trata de una fluoroquinolona utilizada en el tratamiento de la fiebre tifoidea y de una cefalosporina de tercera generación¹⁰.

Uno de los factores más prominentes que causan esta resistencia, es el uso indiscriminado de antibimicrobianos de forma empírica y la automedicación sin una investigación para el diagnóstico adecuado de laboratorio, sea por falta de estructura y condiciones, sea por desinformación /negligencia por parte de los profesionales de salud.

CONCLUSIÓN

Los resultados del presente estudio permiten concluir que, mientras en otros países la resistencia de la Salmonella Typhi a los antimicrobianos se viene mostrando cada vez mayor, en Brasil ese fenómeno debe ser mejor investigado para garantizar el diagnóstico de la realidad en nuestro medio, pues pocos son los trabajos publicados que retratan la resistencia de Salmonella Typhi a los antimicrobianos.

La Región Norte, por ser considerada área endémica para fiebre tifoidea y haber presentado aumento de la resistencia en relación a los tres años de estudio, debe permanecer monitoreada con referencia a la resistencia de Salmonella Typhi a los antimicrobianos, principalmente al cloranfenicol, para asegurar que continúe siendo el medicamento de elección para el tratamiento de la fiebre tifoidea en la región, además de poseer bajo costo y buena aceptabilidad al tratamiento por parte del paciente.

REFERENCIAS

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Recebido em / Received / Recibido en: 30/7/2009
Aceito em / Accepted / Aceito en: 16/4/2010