ARTÍCULO ORIGINAL

Estúdio epidemiológico sobre el cáncer de pene en el Estado de Pará, Brasil

Aluízio Gonçalves da Fonseca; José Augusto Silva de Araújo Pinto; Márcio Carmona Marques; Fábio Santos Drosdoski; Luis Otávio Ribeiro da Fonseca Neto

Divisão de Urologia, Hospital Ophyr Loyola, Belém, Pará, Brasil

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Título original: Estudo epidemiológico do câncer de pênis no Estado do Pará, Brasil. Traducido por: Lota Moncada

RESUMEN

OBJETIVOS: Analizar la epidemiología del cáncer de pene en el Estado de Pará y contribuir al estudio nacional de la Sociedade Brasileira de Urologia, con el objetivo de instituir medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento.
MATERIALES Y MÉTODOS: Fueron evaluados, retrospectivamente, 208 pacientes portadores de carcinoma epidermoide de pene, entre junio de 1996 y junio de 2006, según la edad, origen, clase social, tiempo entre el aparecimiento de la lesión primaria y la búsqueda de atención, localización, estadiamiento y grado patológico de la lesión. Se buscó también, determinar su incidencia total, prevalencia en las diversas mesorregiones del Estado, bien como el coeficiente de prevalencia de la enfermedad, en la institución en donde fue realizado el estudio.
RESULTADOS: La mayor prevalencia se halló en la franja etaria entre 41 y 70 anos de edad. Las mesorregiones Metropolitana y Nordeste de Pará fueron el origen de la mayoría de los pacientes. Casi todos provenían de clases socioeconómicas bajas, y eran, principalmente, agricultores. El intervalo medio entre el aparecimiento de la lesión y la búsqueda de atención médica fue de 11 meses. La gran mayoría de las lesiones estaba localizada en la cavidad prepucial y eran invasivas. La incidencia bruta de la enfermedad en el Estado es de 5,7/100.000 habitantes/ano. Esos tumores representan un 15,7% de los tumores urogenitales en el sexo masculino y son el segundo más frecuente en el Departamento de Urología. No se observó ningún caso de la enfermedad en la población indígena del Estado.
CONCLUSIÓN: El cáncer de pene presenta incidencia y prevalencia alarmantes en el Estado de Pará. Medidas preventivas deben ser implementadas para reducir la ocurrencia de la enfermedad en los próximos anos.

Palabras clave: Neoplasias Penianas; Encuestas Epidemiológicas; Estudios Transversales.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de pene (CEP) representa cerca de 0,3% a 0,5% de los tumores malignos del hombre, en los Estados Unidos y Europa, manteniendo baja prevalencia a lo largo de los anos¹¹. Por otro lado, en algunas regiones de Asia, África y América del Sur, esta enfermedad llega a representar cerca de 10% a 20% de los tumores urogenitales masculinos, constituyéndose un verdadero problema de salud pública^2,18.

En Brasil, la distribución geográfica de la enfermedad es poco conocida, como resultado del pequeno número de publicaciones al respecto. Según Brunini et al⁴ esos tumores corresponden a 2% de las neoplasias malignas del hombre, y son cinco veces más prevalentes en las Regiones Norte y Nordeste en comparación con las Regiones Centro-Oeste, Sur y Sudeste⁴.

Recientemente, la Sociedad Brasilena de Urología (SBU) inició un estudio nacional multicéntrico sobre la enfermedad, con el objetivo de evaluar su perfil epidemiológico en Brasil, para, al final, con esta base de datos, instituir medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento adecuados²⁰. La propuesta del presente estudio es de contribuir con la SBU, suministrando datos epidemiológicos sobre la enfermedad en el Estado de Pará.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio fue realizado en el Estado de Pará, localizado en la Región Norte de Brasil, cortado por la línea del Ecuador en su extremo norte, con 1.248.042 km² de extensión, dividido en 143 municipios y con cerca de 6 millones de habitantes, de los cuales 3.599.631 del sexo masculino. El Estado está además dividido en seis mesorregiones, siendo: Bajo Amazonas, Marajó, Metropolitana de Belém, Sudoeste, Nordeste y Sudeste¹⁵.

La colecta de datos se realizó en el Registro Hospitalario de Cáncer (RHC), así como en los prontuarios del Servicio de Archivo Médico y Estadística (SAME) de un hospital público, referencia en neoplasias malignas, localizado en la capital del Estado.

Se incluyó en el estudio, en el período entre junio de 1996 y junio de 2006, un total de 208 pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide de pene. Las variables estudiadas fueron: edad, origen, clase social, tiempo entre el aparecimiento de la lesión primaria y la búsqueda de atención (TALT), localización, estadio patológico de la lesión y grado de diferenciación. También se buscó determinar los coeficientes de incidencia total en el Estado, así como en las diferentes mesorregiones, y el coeficiente de prevalencia de la enfermedad en la institución en donde fue realizado el estudio.

La edad fue analizada como variable continua y categórica, dividida en décadas. El origen de los pacientes se caracterizó según las mesorregiones del Estado. Las clases sociales fueron clasificadas como A (ricos), B (media alta), C (media baja), D (pobre) y E (muy pobre), categorías con base en el nivel de instrucción, renta mensual y ocupación. La localización de la lesión se clasificó como: prepucio, glande, glande y prepucio, tronco y base del pene. El estadio de la lesión primaria se basó en el TNM (Tumor, Linfonodos, Metástasis) de 1997⁸. El grado de diferenciación histológica clasificó a las lesiones en grados I, II y III, representando, respectivamente, tumores bien diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados³.

Se realizaron análisis estadísticos descriptivos y de frecuencia, utilizando el programa SPSS^® 13.0 para Windows. Los datos perdidos en la colecta fueron considerados como sin información (SI).

RESULTADOS

ORIGEN

Con relación al origen de los pacientes, 4,8% eran de Estados vecinos y un 5,3% no tenía información. Las mesorregiones Metropolitana y Nordeste de Pará presentaron mayor prevalencia de la enfermedad, 35,6% y 35,1%, respectivamente. En las otras mesorregiones la prevalencia varió entre 2,9% y 8,7%.

CLASE SOCIAL

Según esta variable un 4,3% eran de la clase C, 20,2%, de la D y 75,5%, de la E. No hubo ningún paciente de la clase A. La ocupación prevalente fue la de labrador, seguida por pescadores y obreros de la construcción civil.

EDAD

El promedio de edad de los pacientes fue de 54,8 anos (22-90). La mayor prevalencia (63,4%) fue hallada en la franja etaria entre 41 y 70 anos de edad (Gráfico 1).

TIEMPO ENTRE EL APARECIMIENTO DE LA LESIÓN PRIMARIA Y LA BÚSQUEDA POR ATENCIÓN

En un 53,9% de los pacientes no fue posible obtener esa información del prontuario. En los demás, 23% buscaron atención en hasta seis meses, 6,9%, entre siete y 11 meses y 16,2%, en 12 meses o más.

LOCALIZACIÓN

En apenas 15% de los pacientes, la lesión primaria se originó en el tronco o en la base del pene. La lesión se originó en el prepucio, glande o ambos, en 72% de los casos, de los cuales 13% estaban SI.

ESTADIO PATOLÓGICO (T)

Lesiones precoces (Ca in situ) fueron observadas en apenas 2% de los pacientes. La mayoría (84,6%) presentaba lesiones invasivas, en la presentación un 12,5% estaba SI (Tabla 1).

GRADO DE DIFERENCIACIÓN

Con relación a las lesiones, 56,3% eran de grado I; 1 7,8%, grado II; y 2,9%, grado III. SI fueron 23,1 % (Tabla 1).

COEFICIENTES DE INCIDENCIA

La incidencia de cáncer de pene en el Estado de Pará, en el período estudiado fue de 5,7/100.000 habitantes/ano. La distribución de las incidencias relacionadas a cada mesorregión del Estado está demostrada en la figura 1.

COEFICIENTES DE PREVALENCIA

La prevalencia de esos tumores en la institución fue de 3,5%, representando la octava neoplasia maligna más frecuente en el sexo masculino y 15,7% entre los tumores urogenitales, siendo el segundo tumor urológico más frecuente.

DISCUSIÓN

Las grandes series sobre CEP demuestran, casi invariablemente, mayor incidencia de la enfermedad entre la sexta y la séptima décadas de vida, lo que también se evidenció en este estudio⁷. No obstante, pacientes jóvenes, en la franja etaria entre 21 y 30 anos de edad, representaron un 5,8% del muestreo.

Con relación al origen de los pacientes, las mesorregiones Metropolitana y Nordeste, contribuyeron con cerca de un 70% de los casos. Este hecho no parece estar relacionado a cualquier peculiaridad geográfica o climática, pues el clima ecuatorial caliente y húmedo, tiene una distribución homogénea constante en el Estado. La gran concentración de casos en el área metropolitana puede ser explicada por la mayor densidad demográfica y la proximidad de la capital. Este hecho también se observó en estudio semejante realizado en Bahia¹.

La mayoría de los pacientes pertenecía a clases socioeconómicas bajas, como visto por la gran incidencia de la enfermedad en el nordeste paraense, en donde se concentra el mayor contingente de personas que trabaja en la agricultura y, consecuentemente, con un grado de instrucción más bajo. En serie epidemiológica realizada en tres países desarrollados, no fueron observadas diferencias significativas entre las diversas clases sociales, lo que refuerza la idea de que la enfermedad está relacionada con el nivel cultural de la población analizada¹⁶.

El intervalo entre la aparición de la lesión primaria y la búsqueda por atención presentó grave deficiencia en la colecta de datos, por la ausencia de esta información en más de la mitad de los prontuarios. El análisis de esta variable en categorías no mostró ningún significado estadístico; sin embargo, cuando se comenzó a analizarla como variable continua, el promedio del TALT fue de 11 meses, como reportado en estudio realizado en el continente africano, en donde más de 80% de los pacientes buscaron atención médica luego de más de seis meses del inicio de los sintomas¹³. Talvez la principal causa de este retraso sea el aparecimiento tardío de la sintomatología dolorosa. Sin embargo, no se puede descartar la falta de información a los pacientes, que, si alertados para la realización del auto examen, podrían reducir este intervalo.

Diversos estudios reportan la cavidad prepucial como principal localización de la lesión primaria en el CEP, siendo raros los tumores originados en el tronco del pene^1,7,13,16. Hallazgos semejantes se observaron en este estudio, siendo la localización más frecuente la glande y el prepucio (33,2%), seguida de glande (31,7%) y prepucio (7,2%).

Estos hallazgos tornan evidente que procesos irritantes crónicos, causados por higiene genital y hábitos sexuales precarios, son los principales factores etiológicos de la enfermedad que, cuando asociados a la fimosis, tiene sus efectos potencializados⁹. Estudios recientes relatan que balanopostitis crónicas, Liquen Escleroso Atrófico e infección por el virus HPV son factores con alto riesgo relativo para CEP⁵. A pesar de raras excepciones, hay evidencias convincentes de que la circuncisión realizada en el período perinatal protege seguramente contra esos tumores¹⁹. Merece destaque la ausencia de registro de casos en la población indígena, ya que el Estado tiene cerca de 20 mil indios, distribuidos en 37 tribus¹⁵. A pesar de que esta población no realiza circuncisión de rutina en sus recién nacidos, la geografía de la región, caracterizada por vasta red fluvial, parece favorecer la higiene debido a los frecuentes banos de inmersión. Estas evidencias sugieren estudios epidemiológicos futuros en este grupo de la población.

Con relación al estadiamiento de la lesión (T) la muestra evidenció que la mayoría de las lesiones era T1 o T2 (55,2%). Otro estudio realizado en Brasil observó que 74% de los casos consistían en tumores T3 o T4, que representaron la minoría en el presente estudio^12,14. Estas diferencias pueden ser debidas al sistema de estadiamiento utilizado en estudios previos, ya que las dos últimas versiones presentan algunas diferencias de clasificación⁷. Los tumores bien diferenciados representan la gran mayoría, en diversas series, variando entre 50% a 70% de los casos; mientras que las lesiones indiferenciadas variaron entre 1% a 10%^5,10. Este hecho es compatible con nuestros hallazgos. La utilización del sistema de estadiamiento universal debe ser estimulada, para reducir esas diferencias.

Estudios que evalúen la ocurrencia de esos tumores en diversas áreas geográficas serían de gran utilidad, por las grandes dimensiones del país. Los índices de incidencia bruta, a pesar de algunas limitaciones, pueden suministrar informaciones valiosas, en el sentido de monitorear la frecuencia de determinada enfermedad a lo largo del tiempo, además de permitir la evaluación de las medidas preventivas instituidas. El cáncer de pene demostró, en nuestro Estado, coeficientes de incidencia comparables a las mayores del mundo (Cuadro 1). A pesar de la posibilidad de errores en el análisis, se cree que esos datos están muy próximos de la realidad, visto que la institución donde fue realizada la investigación es la única referencia en cáncer del Estado y los cálculos tuvieron como base apenas a la población masculina¹⁷.

La prevalencia del CEP en esta institución se mostró bastante significativa, presentando frecuencia inferior apenas al cáncer de próstata. Estos hallazgos, cuando comparados a los de otros países, en los que esos tumores no figuran entre los diez más incidentes en el hombre, llaman la atención⁷. La ocurrencia anual del CEP se ha mostrado constante, con cerca de 20 casos al ano (17).

Con base en los resultados de esta muestra y en los datos de la literatura, las medidas preventivas deberían incluir: circuncisión en todos los recién nacidos, campanas de orientación con relación a la higiene genital y hábitos sexuales y estímulo al auto examen de los genitales, con objetivos de diagnóstico precoz y reducción de la enfermedad en el futuro. El tipo de campana preventiva debe adaptarse a los recursos financieros destinados a la salud pública de cada región.

CONCLUSIÓN

El cáncer de pene presenta incidencia y prevalencia alarmantes en el Estado de Pará. La enfermedad incide principalmente en la pobl ación d e ba jo nivel socioeconómico y está relacionada a hábitos sexuales y de higiene precarios.

Las campanas preventivas deben ser adecuadas a los hábitos culturales regionales y recursos financieros necesarios deben ser destinados a atender, a través de campanas educativas preventivas, a esta población carente de informaciones sobre esta patología.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Ninguno declarado.

REFERENCIAS

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Recebido em / Received / Recibido en: 15/8/2009
Aceito em / Accepted / Aceito en: 29/3/2010