Introdução

A longevidade é uma das maiores conquistas da população mundial, embora essa conquista aconteça de forma distinta, conforme as diferentes nações e contextos socioeconômicos.¹ Nos países de alta renda, o aumento da proporção de idosos na população ocorreu de forma gradual, acompanhando as melhorias das condições gerais de vida. Já nos países de renda média e baixa, esse aumento vem ocorrendo de forma acelerada, representando um desafio para as políticas sociais e de saúde vigentes.²

Entre as implicações que o processo de envelhecimento acarreta, destaca-se a maior participação de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) em um cenário de maior longevidade, devido às melhores condições de saúde, desencadeando mudanças no perfil epidemiológico. O crescimento do número de idosos com incapacidade funcional é uma das consequências dessa mudança, dificultando a adaptação do indivíduo no ambiente social e resultando em maior vulnerabilidade física e mental.³

Incapacidade funcional consiste na dificuldade em desempenhar atividades cotidianas em algum domínio da vida, em função de um problema de saúde.⁴ Associada a fatores multidimensionais, a incapacidade funcional pode ser mensurada sob a ótica de dois domínios: a realização de atividades básicas da vida diária (ABVD), ou seja, tarefas ligadas ao autocuidado, como alimentar-se e banhar-se; e a realização das atividades instrumentais da vida diária (AIVD), relacionadas à independência do indivíduo na sociedade, como, por exemplo, fazer compras e utilizar meio de transporte.⁵

No Brasil, a prevalência de incapacidade entre idosos pode variar de 6,9 a 47%, segundo a população, a faixa etária considerada e os instrumentos de avaliação utilizados.^6-9 Estudo pautado em dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2003 revela que os principais fatores associados à incapacidade em idosos são o sexo feminino, maior idade, presença de doenças crônicas, autoavaliação ruim de saúde, baixa renda e baixa escolaridade.⁶

A perda da capacidade funcional traz implicações para o idoso, a família e a comunidade. Além de aumentar o risco de morte, ela gera maior chance de hospitalização e de gastos para o Sistema Único de Saúde (SUS) e para as famílias. Por isso, é fundamental avaliar a incapacidade funcional em idosos e seus fatores associados, para eleger intervenções apropriadas, com o intuito de auxiliar na promoção da qualidade de vida e na (re) organização de estratégias com foco nos indivíduos e na população.¹⁰

O presente estudo teve como objetivo estimar a prevalência e os fatores associados à incapacidade funcional para ABVD e AIVD em idosos residentes na área urbana do município de Bagé, estado do Rio Grande do Sul, Brasil.

Métodos

Estudo transversal de base populacional, com dados coletados de julho a novembro de 2008, na área urbana e de abrangência dos serviços de atenção básica à saúde no município de Bagé-RS, em uma amostra de idosos: indivíduos com 60 anos ou mais de idade. Em 2008, o município gaúcho tinha aproximadamente 122.461 habitantes, dos quais 14.792 (12%) idosos, residentes no perímetro urbano em sua maioria: 82%.

O tamanho de amostra foi calculado para um estudo maior, objetivando avaliar a ocorrência de atendimento domiciliar segundo o modelo de atenção básica à saúde.¹⁶ Considerando-se 10% de perdas e recusas, e um efeito de delineamento de 1,3, o estudo teve 80% de poder para detectar riscos relativos de 1,5 e exposições que afetavam, como mínimo, 4% da população.

A coleta de dados do estudo maior foi realizada respeitando as 20 unidades básicas de saúde (UBS) que o município dispunha no momento: 15 unidades da Estratégia Saúde da Família (ESF) e 5 UBS no modelo tradicional. A ESF apresentava uma cobertura de 51% da população urbana, enquanto o modelo tradicional alcançava 49%. Assim, a população do estudo correspondeu ao total da população urbana de idosos do município.

Para localização da amostra, as UBS foram divididas em microáreas, com identificação numérica de cada quadra, sorteando-se, aleatoriamente, o ponto inicial de coleta de dados e cada uma das quadras. Para garantir que todos os domicílios tivessem a mesma probabilidade de compor a amostra, foi empregado o sistema de seleção de uma a cada cinco residências encontradas. Todos os moradores com 60 anos ou mais de idade residentes nos domicílios selecionados foram convidados a participar da pesquisa. As entrevistas não realizadas após três tentativas de visitas, em dias e horários diferentes, foram consideradas perdas; e foram registradas como recusas aquelas em que os idosos não aceitaram participar.

Sendo assim, foram incluídos no estudo idosos - 60 anos ou mais de idade - moradores em domicílios particulares na zona urbana de Bagé-RS, na data de referência da pesquisa; foram excluídos os indivíduos que, no momento da entrevista, encontravam-se em viagem, privados de liberdade por decisão judicial ou residindo em instituições de longa permanência. No caso de pessoas sem condições físicas ou mentais para responder o questionário, este foi aplicado ao cuidador principal.

A variável dependente ‘incapacidade funcional’ foi operacionalizada para caracterizar, de modo independente, os domínios das atividades básicas e instrumentais da vida diária. Para a caracterização das ABVD (tomar banho, vestir-se, alimentar-se, usar o vaso sanitário e fazer as transferências cama-cadeira), utilizou-se o índice de Katz,¹¹ e para as AIVD (utilizar o telefone, ir a lugares distantes, fazer compras, preparar refeições, realizar tarefas domésticas, controlar o dinheiro, tomar medicamentos e lidar com objetos pequenos), a escala de Lawton e Brody.¹² A seleção desses dois instrumentos teve por base sua vasta utilização em inquéritos^13,14 anteriores sobre a incapacidade funcional em idosos, além de serem validados e reconhecidos pelo Ministério da Saúde.¹⁵

Para cada atividade avaliada em cada domínio, foram ofertadas três opções de respostas: não recebe ajuda, recebe ajuda parcial ou recebe ajuda total. A incapacidade funcional foi definida pela necessidade de ajuda parcial ou total para ao menos uma atividade básica e pelo menos uma atividade instrumental da vida diária.

As variáveis independentes incluídas foram:

As análises foram conduzidas pelo programa Stata® versão 12.1. Foram realizadas análises independentes para caracterizar a incapacidade funcional para ABVD e AIVD, não sendo apresentada uma variável que combinasse ambos domínios. Empregou-se a estatística descritiva no cálculo das prevalências e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC_95%). Na análise bruta, foram empregados testes de qui-quadrado para heterogeneidade ou tendência linear. A análise ajustada serviu ao objetivo de avaliar a associação de cada domínio da incapacidade funcional com as variáveis independentes, controlando-se os possíveis fatores de confusão. As variáveis de exposição foram organizadas de acordo com o seguinte modelo hierárquico:

Aplicou-se seleção para trás (backwards), por níveis hierárquicos. Empregou-se a regressão de Poisson com ajuste robusto da variância. Foram calculadas as razões de prevalência e respectivos IC_95%, e mensurados os valores p do teste de Wald de heterogeneidade e tendência linear. Associações com valor p<0,05 foram consideradas estatisticamente significativas.

A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas: Parecer n^o 15/08. Os princípios éticos foram resguardados, a partir da assinatura pelos participantes do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e da garantia de seu anonimato absoluto.

Resultados

As análises incluíram os 1.593 idosos entrevistados; perdas representaram 4,0% (n=76) e recusas 3,0% (n=44). A amostra foi constituída, predominantemente, por mulheres (63,0%), indivíduos na idade de 70 anos ou mais (51,4%) e de raça/cor da pele branca (78,6%); 51,2% da amostra corresponderam a idosos casados ou vivendo com companheiro, 33,8% viúvos e 17,5% residindo sós. A maioria (54,6%) referiu ter de 1 a 7 anos de estudo e 23,6% não tinham escolaridade; 38,4% pertenciam à classe C e 34,0% à classe D/E. Com relação às variáveis comportamentais, 39,6% dos idosos relataram ter parado de fumar, 15,3% eram fumantes, 16% haviam consumido álcool nos últimos 30 dias e 59,3% admitiram assistir a televisão mais de 3 horas diárias. Quanto à autoavaliação de saúde, 34,1% dos idosos referiram-na regular, 94,3% afirmaram estar satisfeitos com a vida e 44,6% dos entrevistados consideravam sua saúde igual à das demais pessoas em geral.

No que concerne às doenças, 4,0% dos idosos relataram ter sofrido algum tipo de fratura, e 28,0% quedas no último ano. Mais da metade dos entrevistados (55,3%) possuía diagnóstico médico de hipertensão arterial sistêmica, 15,1% de diabetes mellitus e 27,2% de reumatismo, artrite ou artrose. Entre os idosos entrevistados, 9,8% relataram ter sofrido acidente vascular encefálico, 29,6% algum problema cardíaco e 4,9% diagnóstico de câncer; 34,1% possuíam deficit cognitivo. Por fim, sobre a utilização dos serviços de saúde, 17,7% dos entrevistados disseram ter-se hospitalizado nos últimos 12 meses, 12,8% relataram ter-se submetido a consulta de emergência e 54,5% a consulta médica; e 6,8% dos idosos afirmaram ter recebido algum tipo de atendimento domiciliar nos três meses anteriores à entrevista.

A prevalência de incapacidade funcional para as ABVD foi de 10,6% (IC_95%: 9,1;12,1), e para as AIVD de 34,2% (IC_95%: 31,9;36,6). A Tabela 1 descreve a situação de dependência para cada atividade básica e instrumental da vida diária. Entre as atividades básicas, a maior independência foi para se alimentar (96,5%), seguida de realizar transferências cama-cadeira (94,8%). A necessidade de ajuda parcial para tomar banho foi referida por 3,9% dos idosos, e por 3,7% para realizar as transferências cama-cadeira. Quanto à necessidade de ajuda total, a maior dependência encontrada foi para se vestir (7,0%) e se banhar (5,5%). Quanto às atividades instrumentais, os idosos referiram maior independência para lidar com objetos pequenos (86,7%) e administrar a ingestão de remédios (86,6%), enquanto 11,6% referiram necessidade de ajuda parcial para arrumar a casa e 9,7% para fazer compras. A necessidade de ajuda total foi mais frequente para usar o telefone (11,0%) e fazer compras (10,3%).

Tabela 1 - Análise descritiva da dependência funcional para cada uma das atividades básicas da vida diária (ABVD) e atividades instrumentais da vida diária (AIVD) entre idosos (n=1.593) do município de Bagé, Rio Grande do Sul, 2008 

As Tabelas 2 e 3 apresentam as análises bruta e ajustada da incapacidade funcional para atividades básicas e instrumentais, conforme as variáveis independentes. Os fatores que se mantiveram associados a incapacidade funcional para atividades básicas, na análise ajustada, foram: idade de 75 anos ou mais (RP=3,55; IC_95%: 2,23;5,66), em comparação aos idosos com 60 a 64 anos; e situação conjugal de viúvo (RP=1,52; IC_95%: 1,12;2,06), em comparação aos casados ou com companheiro. A associação com a escolaridade apresentou tendência linear, sendo a prevalência de incapacidade para ABVD maior entre os idosos com menor escolaridade. Idosos que consumiram bebida alcoólica nos últimos 30 dias tiveram maior prevalência de incapacidade para ABVD (RP=3,06; IC_95%: 1,37;6,83). Idosos satisfeitos com a vida tiveram menor prevalência de incapacidade para ABVD (RP=0,51; IC_95%: 0,33;0,78). A prevalência de incapacidade para atividades básicas foi maior entre indivíduos com diagnóstico de acidente vascular encefálico (RP=2,72; IC_95%: 1,91;3,87) e com rastreio positivo para deficit cognitivo (RP=3,99; IC_95%: 2,50;6,37). Hospitalização nos últimos 12 meses (RP=1,73; IC_95%: 1,26;2,40) e atendimento domiciliar nos últimos três meses (RP=2,50; IC_95%: 1,62;3,86) estiveram associados a maior ocorrência de incapacidade para ABVD (Tabela 2).

Tabela 2 - Análise bruta e ajustada das associações entre variáveis independentes e incapacidade para as atividades básicas da vida diária (ABVD), entre idosos (n=1.593) do município de Bagé, Rio Grande do Sul, 2008 

a) Valor p calculado pelo teste de Wald de heterogeneidade

b) Valor p calculado pelo teste de Wald de tendência linear

c) RP: razão de prevalência

d) IC_95%: intervalo de confiança de 95%

Nota: Ajustado para 1° nível - Características sociodemográficas -, 2° nível - Características comportamentais - 3° nível - Condição de saúde e morbidade - e 4° nível - Utilização de serviços de saúde. As variáveis sexo; morar só; raça/cor da pele; classificação econômica; tabagismo; comportamento sedentário; autoavaliação de saúde; sentimento com relação à vida; saúde comparado com outras pessoas; queda; fraturas; hipertensão arterial sistêmica; diabetes mellitus; problema cardíaco; reumatismo, artrite ou artrose; câncer; uso de serviço de urgência/emergência; e consulta médica foram suprimidas da tabela pois não apresentaram associação estatisticamente significativa com o desfecho.

Tabela 3 - Análise bruta e ajustada das associações entre variáveis independentes e incapacidade para as atividades instrumentais da vida diária (AIVD), entre idosos (n=1.593) do município de Bagé, Rio Grande do Sul, 2008 

a) Valor p calculado pelo teste de Wald de heterogeneidade

b) Valor p calculado pelo teste de Wald de tendência linear

c) RP: razão de prevalência

d) IC_95%: intervalo de confiança de 95%

Nota: Ajustado para 1° nível - Características sociodemográficas -, 2° nível - Características comportamentais - 3° nível - Condição de saúde e morbidade - e 4° nível - Utilização de serviços de saúde.As variáveis sexo; morar só; situação conjugal; classificação econômica; comportamento sedentário; sentimento com relação à vida; saúde comparado com outras pessoas; queda; fraturas; hipertensão arterial sistêmica; problema cardíaco; reumatismo, artrite ou artrose; câncer; uso de serviço de urgência/emergência; e consulta médica foram suprimidas da tabela pois não apresentaram associação estatisticamente significativa com o desfecho.

Comportamento semelhante foi observado para as AIVD - com exceção das variáveis ‘estado civil’, ‘sentimento com relação à vida’ e ‘condição de saúde’ -, na comparação entre os que apresentaram e os que não apresentaram associação estatisticamente significativa com as AIVD. Por sua vez, algumas variáveis estiveram associadas à incapacidade para AIVD e não para ABVD. Idosos de raça/cor da pele parda/indígena/amarela tiveram maior prevalência de incapacidade para AIVD (RP=1,32 - IC_95%: 1,12;1,56) do que aqueles que referiram raça/cor da pele branca. Ex-fumantes apresentaram maior prevalência de incapacidade para AIVD (RP=1,22 - IC_95%: 1,06;1,40) do que fumantes atuais, e idosos com diabetes tiveram mais ocorrência de incapacidade para AIVD (RP=1,33 - IC_95%: 1,12;1,58). Morar sozinho foi estatisticamente associado a menor ocorrência de incapacidade para ABVD e AIVD (Tabela 3).

Discussão

Os resultados da pesquisa reforçam a condição multidimensional da incapacidade funcional, que se associa a características demográficas, socioeconômicas, comportamentais, de situação de saúde e de utilização dos serviços de saúde pelos idosos. A maioria dos entrevistados foi considerada independente para realizar as atividades básicas e instrumentais da vida diária. Contudo, uma expressiva proporção apresentou dificuldade ou incapacidade para desempenhar algumas atividades, principalmente no domínio instrumental.

Acredita-se que a presença de maiores limitações na execução das atividades instrumentais ocorra devido ao impacto que menores níveis de comprometimento motor, sensitivo e cognitivo geram na execução dessas funções; diferentemente das atividades básicas, que exigem menor integridade dos sistemas para sua execução, razão porque a incapacidade de realizá-las costuma estar vinculada a grandes limitações.¹⁴

À semelhança do presente estudo, pesquisa que investigou idosos do município de Pelotas-RS, entre 2007 e 2008, encontrou maiores prevalências de incapacidade funcional para as atividades de ‘tomar banho’, ‘vestir-se’ e ‘fazer compras’.¹⁷ As evidências sugerem que as dificuldades na realização de atividades, básicas ou instrumentais, decorrem do processo fisiológico de envelhecimento, que compromete funções cognitivas (deficit de atenção, raciocínio e memória), motoras (diminuição da força física, limitações da mobilidade e do equilíbrio) e sensitivas (diminuição da visão, tato, propriocepção, audição, paladar e olfato).¹⁴

Nesse contexto, aumenta a relevância de estratégias possíveis de minimizar a dependência do idoso e ampliar sua funcionalidade, por meio de redução de barreiras arquitetônicas, melhoria da iluminação e da disposição dos móveis da casa, e da utilização de mecanismos adaptativos como, por exemplo, órteses (bengalas, muletas, andador, cadeira de rodas, aparelho auditivo e óculos).¹⁴

Segundo o presente estudo, idosos com 75 anos ou mais apresentaram maior probabilidade de incapacidade funcional para atividades básicas e instrumentais, à semelhança dos achados de inquéritos nacionais^18,6 e internacionais.^19,20 O declínio funcional compromete 6% das funções biológicas em idosos entre 60 e 64 anos, alcançando cerca de 50% da capacidade fisiológica a partir dos 75 anos.²⁰

Com relação à raça/cor da pele, idosos pardos/indígenas/amarelos apresentaram 32% mais incapacidade funcional para atividades instrumentais quando comparados àqueles de raça/cor da pele branca. Ao avaliar a escolaridade, observou-se que quanto menor o tempo de estudo, maior a associação com incapacidade funcional, tanto para atividades básicas como para atividades instrumentais, coincidindo com achados de estudos realizados no país.^7,8 Essas associações podem estar relacionadas às condições socioeconômicas desses idosos, tendo em vista que no Brasil, a raça/cor da pele e a escolaridade estão diretamente relacionadas ao nível socioeconômico e, consequentemente, às condições de vida, habitação, trabalho, alimentação e lazer, e estilos de vida.^7,8

Idosos viúvos tiveram maior prevalência de incapacidade funcional para as atividades básicas, concordando com os resultados de uma pesquisa de base populacional realizada na macrorregião Sudeste do Brasil, sobre o impacto negativo da perda do companheiro no cotidiano do idoso.²¹ Seus autores destacam, ademais, as evidências de diminuição dos vínculos afetivos e da rede de apoio, e os decorrentes danos à saúde do indivíduo, com consequências negativas para sua capacidade funcional.²¹

À semelhança do observado em outros trabalhos,^21,9 morar só mostrou-se associado a menor prevalência de incapacidade funcional básica e instrumental. Essa condição revela maior independência e autonomia do idoso no desempenho de atividades diárias, provavelmente pela manutenção das condições físicas e cognitivas necessárias a essas demandas.²² Cabe salientar a possibilidade de esse resultado apresentar viés de causalidade reversa, podendo os idosos que moram sozinhos serem justamente aqueles com menor comprometimento das ABVD e AIVD.

No que se refere às características comportamentais, a probabilidade de idosos ex-fumantes apresentarem incapacidade funcional para atividades instrumentais foi 22% maior do que entre aqueles que nunca fumaram. Uma hipótese para tal associação é de que, normalmente, o abandono do vício de fumar é motivado pela piora na condição de saúde, e esta pode levar ao declínio funcional.²³ Idosos que consumiram bebida alcoólica apresentaram mais incapacidade nas funções básicas e instrumentais. O álcool, uma droga depressora do sistema nervoso central, afeta diferentes funções cerebrais como a cognição, coordenação psicomotora, capacidade visuoespacial e habilidades perceptomotoras, podendo alterar o estado de saúde e reduzir a capacidade funcional.²⁴

Estudos relatam que a pior autoavaliação de saúde está associada ao maior risco de morbidade e mortalidade, sendo a melhor condição de saúde um preditor do envelhecimento saudável.^3,7,21 Autoavaliações pessimistas da saúde, geralmente, decorrem da presença de morbidade e limitações na realização de atividades cotidianas; no presente estudo, entretanto, não se observou sua associação com o aumento da incapacidade funcional. Ademais, estar satisfeito com a vida esteve associado a menor ocorrência de incapacidade nas atividades básicas.

Entre as doenças investigadas, os achados mostraram que ter diabetes mellitus aumenta em 33% o risco de incapacidade para as atividades instrumentais. A presença de acidente vascular encefálico e/ou deficit cognitivo também apresentou associação significativa com a incapacidade funcional, em ambos domínios.

A diabetes pode desencadear diversas complicações como, por exemplo, alterações vasculares, perda de visão, insuficiência renal e acidente vascular encefálico, levando ao declínio cognitivo, amputações, deficiência física, quedas e fraturas, ameaçando a perda da independência do indivíduo.²⁵ Por sua vez, o acidente vascular encefálico é uma das doenças mais limitantes: em curto período de tempo, suas sequelas podem reduzir drasticamente a independência dos idosos.³ O deficit cognitivo implica perturbação na orientação espaço-temporal, dificuldade de atenção e de memória, tornando a atividade social e intelectual do idoso limitada e restringindo sua funcionalidade.²⁶

A hipertensão, assim como a diabetes e o acidente vascular encefálico, é uma doença comprometedora do sistema vascular e apresenta altas taxas de mortalidade.²⁷ Embora a hipertensão arterial sistêmica seja bastante prevalente (55,3%) entre os idosos pesquisados, não se encontrou associação da doença com a incapacidade funcional para nenhum dos domínios investigados. À semelhança do que ocorre no Brasil, investimentos em políticas públicas voltadas ao manejo de pacientes hipertensos, garantindo condições para o diagnóstico precoce, facilidades no acesso ao tratamento medicamentoso e incentivo a hábitos de vida mais saudáveis, reduzem as consequências negativas da doença para a saúde e retardam a perda de funcionalidade.²⁷

Conforme achados prévios,²⁸ os resultados desta pesquisa indicam que idosos hospitalizados pelo menos uma vez no último ano apresentaram uma probabilidade cerca de 70% maior de incapacidade para atividades básicas, e 30% maior para atividades instrumentais. Da mesma forma, receber atendimento domiciliar nos últimos três meses mostrou-se fortemente associado com a incapacidade funcional nos dois domínios investigados. A literatura indica que a internação hospitalar gera perdas nas capacidades vitais, e que a utilização de atendimento domiciliar está associada com a dificuldade de locomoção até o serviço de saúde.²⁸

Cabe destacar que a utilização de serviços de saúde é um importante marcador de piores condições de saúde do indivíduo. Nesse contexto, pesquisa revela que no Brasil, a prevalência de internações públicas anuais aumenta conforme a idade dos idosos, sendo de 8,3% na faixa etária de 60 a 69 anos, 10% de 70 a 79 e 11,9% de 80 anos ou mais.O achado sugere que o avanço na idade se faz acompanhar de um declínio na saúde e na capacidade funcional dos idosos, provocando aumento da demanda por serviços de saúde.²⁹

Os resultados deste estudo permitiram conhecer a proporção de idosos com comprometimento da capacidade funcional para as atividades básicas e instrumentais, e seus fatores associados. Entre as variáveis investigadas, ressalta-se a importância do investimento em ações de promoção da saúde voltadas às características comportamentais, de situação de saúde e de utilização de serviços. Estas são passíveis de mudanças e afetam diretamente a capacidade funcional dos idosos. Os dados apresentados também servem de subsídio para iniciativas de investigação sobre a capacidade funcional, no cotidiano da prática clínica dos profissionais da saúde, e possibilitam estimar a demanda de apoio necessário, e sua resposta na oferta de cuidados domiciliares. Estes poderão contemplar intervenções direcionadas e pontuais, mediante ações que proporcionem um envelhecimento saudável, independência, autonomia, qualidade de vida e redução da mortalidade entre idosos. Outrossim, essas intervenções estarão refletidas na redução dos custos dos serviços de saúde.

Por fim, é importante destacar a necessidade da realização de estudos de incidência, visando melhor compreender o processo de incapacidade funcional nos idosos, o que permitirá a elaboração de estratégias para redução de danos ainda mais efetivas.