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Apresentação
A Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) é um inquérito realizado com escolares adolescentes que compõe a Vigilância dos Fatores de Risco e Proteção das Doenças Crônicas do Brasil. Sua primeira edição foi realizada em 2009, com planejamento para periodicidade trienal. Desde então, foram realizadas mais duas edições, em 2012 e 2015,1-3 resultado da parceria entre o Ministério da Saúde (MS) e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com o apoio do Ministério da Educação (MEC). A população-alvo da pesquisa constituiu-se, a princípio, de estudantes do 9o ano do Ensino Fundamental; a partir de 2015, foram incluídos estudantes do 6o ano do Ensino Fundamental ao 3o ano do Ensino Médio, com o intuito de tornar a pesquisa representativa de escolares na idade de 13 a 17 anos.1-3
Segundo dados do Censo Demográfico 2010, a população de adolescentes brasileiros naquele ano era de, aproximadamente, 18 milhões entre 10 e 14 anos e 17 milhões entre 15 e 19 anos de idade.4 Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), também realizada pelo IBGE, apontam que a taxa de escolarização no país foi de 98,2% (2012) e 98,4% (2013) para a população de 6 a 14 anos, e de 84,2% (2012) e 84,3% (2013) para a faixa etária de 15 e 19 anos, independentemente da classe de rendimento mensal,5,6 evidenciando a capacidade potencial oferecida pela escola para o monitoramento da saúde dos adolescentes.
Durante a adolescência, dá-se a modificação e consolidação de diversos hábitos. Nessa idade, passa-se por importantes mudanças biológicas, cognitivas, emocionais e sociais, experimentam-se novos comportamentos e vivências, sendo algumas dessas experiências fatores de risco para a saúde, como uso de tabaco, consumo de álcool, alimentação inadequada e sedentarismo, entre outros.7,8 Esses fatores de risco estão associados ao desenvolvimento da maioria das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como as doenças cardiovasculares, câncer, doenças respiratórias crônicas e diabetes, principais causas de óbito em adultos no país e no mundo.9 O conhecimento de como vivem e se comportam os escolares, sob diversos aspectos, possibilita mensurar a magnitude e a distribuição de importantes fatores de risco à saúde,11-13 aportando informações essenciais à orientação de políticas públicas.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a implantação e manutenção de sistemas de vigilância de fatores de risco à saúde dirigidos aos adolescentes. Atualmente, os principais inquéritos desse tipo são o Global School Based Student Health Survey (GSHS),14 o Health Behaviour in School-aged Children (HBSC)7 e o Youth Risk Behavior Surveillance System.15 No Brasil, em 2004, Centro Brasileiro de Informação sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) realizou inquérito sobre o uso de drogas psicotrópicas por estudantes do Ensino Fundamental e do Ensino Médio.16 Em 2002 e 2003, o Instituto Nacional de Câncer realizou o inquérito de Tabagismo em Escolares (Vigiescola), contemplando estudantes da 7ª e da 8ª séries do Ensino Fundamental e da 1ª série do Ensino Médio de escolas públicas de 12 capitais brasileiras.17 E nos anos de 2003 e 2007, foram realizados inquéritos sobre a vigilância de fatores de risco para doenças não transmissíveis entre adolescentes de escolas públicas do município do Rio de Janeiro.18
Com vistas a preencher a lacuna no conhecimento sobre a situação de saúde dos adolescentes no Brasil, e em atendimento às recomendações da OMS, a PeNSE foi idealizada. Seu planejamento teve início em 2004, com a reunião de um grupo de especialistas, de diversas instituições acadêmicas, convocada pela Coordenação-Geral de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde (CGDANT) da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS). Inicialmente, realizou-se uma revisão bibliográfica e consulta documentos de inquéritos similares, para subsidiar as discussões sobre qual seria o formato mais adequado à pesquisa.
Em 2005, foi constituído um Grupo Técnico (GT)19 com a finalidade de apoiar a realização da primeira Pesquisa Nacional de Saúde dos Escolares. O GT auxiliou o Ministério da Saúde na definição do método, particularmente na elaboração das perguntas do questionário, servindo-se da adaptação e adequação de instrumentos internacionais às necessidades e demandas nacionais. A definição da população-alvo de escolares da 8ª série (9º ano) considerou a idade preconizada pela OMS para os levantamentos de saúde entre adolescentes (13 a 15 anos), além do fato de ser essa série - ou ano escolar - a última do ciclo do Ensino Fundamental, dispondo de maior cobertura da população-alvo que o Ensino Médio. Nessa faixa etária, os escolares já apresentam uma boa compreensão das perguntas, textos e temas arrolados pela pesquisa.
Após tentativas - sem sucesso - de realizar licitações para viabilizar a pesquisa, no ano de 2007, foi firmada a parceria entre o IBGE e o Ministério da Saúde para a realização da PeNSE. A liderança, capacidade de execução de campo e a adesão dos pesquisadores do IBGE contribuíram para que a investigação se realizasse com qualidade e rapidez. Atualmente, a PeNSE compõe o calendário de pesquisas de responsabilidade do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças e Agravos não Transmissíveis da Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, incluindo pesquisas por telefone, como a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), inquéritos domiciliares, como a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), a Vigilância de Acidentes e Violências (VIVA inquérito) e a própria PeNSE. O IBGE é parceiro do Ministério da Saúde e executor de pesquisas estruturantes, como a PeNSE e a PNS, constituindo um forte elemento favorável a sua sustentabilidade.20
Em 2009, a PeNSE inovou ao utilizar o equipamento Personal Digital Assistant (PDA) para a coleta de dados e, em 2012, o smartphone, destacando-se entre as demais pesquisas com adolescentes em outros países. Os adolescentes brasileiros aprovaram a nova tecnologia, que, além de segura, permite rápida transmissão de informações ao eliminar a digitação na entrada de dados.
Nos anos seguintes, a parceria entre a SVS/MS, a OMS, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e os Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos da América (CDC/USA) possibilitou ampliar a comparabilidade da PeNSE com os demais inquéritos existentes no mundo.
Os principais objetivos da PeNSE são (i) compor a Vigilância dos Fatores de Risco e Proteção das Doenças Crônicas do Brasil, (ii) monitorar fatores de risco e proteção à saúde dos escolares brasileiros e (iii) identificar questões prioritárias para o desenvolvimento de políticas públicas voltadas à promoção da saúde de adolescentes.
Amostra
Nas três edições da PeNSE (2009, 2012 e 2015), foram investigados fatores comportamentais de risco e de proteção à saúde em uma amostra de estudantes que, no momento da entrevista, frequentavam o 9o ano do Ensino Fundamental, nos turnos diurnos de escolas públicas ou privadas, situadas nas zonas urbana ou rural do território brasileiro (Amostra 1).1-3
A PeNSE 2015 foi composta de duas amostras independentes de estudantes, uma da mesma forma que nas edições anteriores (2009 e 2012), de alunos que cursavam o 9º ano do Ensino Fundamental (Amostra 1), e outra de alunos que frequentavam do 6º ano do Ensino Fundamental até a terceira série do Ensino Médio (Amostra 2), esta com o intuito de oferecer estimativas para o Brasil e suas grandes regiões geográficas, sobre algumas idades de interesse. Ambas as amostras consideraram apenas alunos do ensino regular, de escolas públicas ou privadas com ao menos 15 alunos matriculados nas etapas de ensino correspondentes a cada amostra.1-3
As amostras de escolares do 9º ano do Ensino Fundamental (Amostra 1) foram dimensionadas de modo a estimar parâmetros populacionais (proporções ou prevalências) em diversos domínios geográficos: cada uma das 26 capitais das Unidades da Federação e o Distrito Federal, em todas as edições; as cinco grandes regiões geográficas e o total do Brasil, nas edições de 2012 e 2015; e as 26 Unidades da Federação, na edição de 2015.1-3
Logo, a estratificação geográfica do território nacional para a amostra dos estudantes do 9º ano do Ensino Fundamental, totalizando 53 estratos, deu-se da seguinte forma: cada uma das 26 capitais estaduais, mais o Distrito Federal, foi definida como um estrato geográfico; os demais municípios foram agrupados dentro de 26 estratos geográficos, representando cada um dos estados brasileiros, excluídas as capitais. Em cada um dos 53 estratos formados, foi dimensionada e selecionada uma amostra de escolas. Na Figura 1 são apresentados aspectos amostrais, evidenciando o aumento de abrangência e o detalhamento geográfico da pesquisa.1-3
Figura 1 - Aspectos amostrais da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), Brasil, 2009, 2012 e 2015
Os tamanhos das amostras foram calculados para fornecer as estimativas em cada um dos estratos geográficos, com um erro máximo aproximado de 3%, em valor absoluto, ao nível de confiança de 95%. Para tanto, a amostra foi dimensionada considerando-se uma prevalência (proporção) da ordem de 0,5 (ou 50%), pois, para proporções desse valor, a variância dos estimadores amostrais é máxima. Os tamanhos amostrais definidos para cada estrato geográfico foram distribuídos pelos estratos de alocação. Os estratos de alocação, formados pelo cruzamento dos estratos geográficos com a dependência administrativa das escolas e o tamanho destas - em termos de número de turmas de 9º ano -, serviram para alocar a amostra de maneira a garantir a presença de escolas públicas (federais, estaduais ou municipais) e privadas, na proporção aproximada a sua existência no cadastro de seleção.1-3
Para o cálculo do tamanho da Amostra 1, foram considerados todos os alunos matriculados no 9º ano do Ensino Fundamental regular, diurno, das escolas que apresentaram mais de 15 alunos matriculados nesse nível, segundo o Censo Escolar vigente à época do planejamento da pesquisa.1-3 Para estimar o tamanho (número de alunos) de um plano amostral conglomerado em estágios e uma seleção com probabilidades proporcionais, considerou-se uma estimativa de proporção de 50%, com margem de erro e nível de confiança de 95%, a partir da seguinte fórmula:
Sendo:
n = tamanho da amostra de alunos em um determinado estrato geográfico
epa = estimativa do efeito de conglomeração
nASS = tamanho de uma amostra aleatória simples equivalente
d = margem de erro esperada
N = total de alunos no cadastro nesse estrato geográfico
1,96 = valor Z da distribuição normal padrão que corresponde ao nível de confiança de 95%
A Amostra 2, representativa de escolares de 13 a 17 anos de idade, foi composta por estudantes do 6º ao 9º ano do Ensino Fundamental e da 1ª à 3ª série do Ensino Médio dos turnos matutino, vespertino e noturno (incluídos o Ensino Médio não seriado, o Ensino Médio integrado e o Ensino Médio normal/magistério), matriculados e frequentando escolas públicas e privadas situadas nas zonas urbana e rural de todo o território nacional, no ano da realização do inquérito.3 A Amostra 2 é representativa do Brasil e suas grandes regiões (Figura 1).
A Amostra 2 surgiu da necessidade de realizar o monitoramento por idades, e de representar alunos de 16 e 17 anos. Ampliou-se o escopo da pesquisa e, por conseguinte, permitiu-se a comparação de seus resultados com os de pesquisas realizadas em outros países. Nessa subamostra, o turno ou período noturno foi incluído dada a importante proporção de escolares da faixa etária de 16-17 anos nele matriculados. Foram excluídas do cadastro de seleção as escolas com menos de 15 alunos matriculados, pelos motivos já descritos. Também foram excluídas as seguintes etapas/modalidades do Ensino Médio: educação de jovens e adultos (EJA), educação profissional concomitante, educação profissional subsequente, educação profissional mista (concomitante + subsequente), 4º ano/4ª série do Ensino Médio regular, integrado ou normal/magistério.3
Em 2015, na Amostra 2, aplicou-se o mesmo questionário e foi introduzida a coleta de dados antropométricos. Assim, tornou-se possível, entre outros aspectos, identificar e acompanhar fatores relacionados ao desenvolvimento físico-biológico e ao tempo de exposição às condições de risco para o grupo etário considerado, permitindo o acompanhamento das metas do Plano Global de DCNT definidas para essa faixa etária.3
Na Figura 2, constam as amostras previstas e coletadas, a representatividade e o nível de desagregação possível de cada edição.1-3
Participantes
A população-alvo da PeNSE é composta por escolares (i) do 9o ano do Ensino Fundamental (antiga 8ª série) (Amostra 1) e (ii) do 6º ao 9º ano do Ensino Fundamental (antigas 5ª a 8ª séries) e da 1ª à 3ª série do Ensino Médio (Amostra 2, a partir da edição de 2015). Esses estudantes deveriam estar regularmente matriculados em escolas públicas e privadas das zonas urbana e rural de todo o território brasileiro, frequentando as aulas no ano da realização do inquérito. Sob essas condições, todos os estudantes das turmas das escolas sorteadas foram considerados elegíveis para participar do inquérito e convidados a responder ao questionário.1-3
Coleta de dados
Em todas as edições, na etapa prévia ao trabalho de campo, foram realizadas reuniões por videoconferência, com a participação das equipes da SVS/MS, IBGE, secretarias de estado de saúde e de educação das 27 Unidades da Federação. Esta etapa teve por objetivo sensibilizar as equipes locais e planejar as visitas prévias às escolas, assistidas pelos técnicos de saúde e educação da respectiva Unidade da Federação. Posteriormente ao sorteio das escolas, foram realizadas as visitas às unidades selecionadas com o propósito de sensibilizar os diretores e profissionais da escola para o planejamento e cronograma de coleta dos dados.1-3
A PeNSE é composta por dois instrumentos de coleta de dados. Um deles é o questionário referente à escola, respondido pelo diretor da unidade escolar ou alguém por ele designado. A entrevista foi realizada por um técnico do IBGE.1-3
O outro instrumento, destinado à coleta dos dados do estudante, consiste de um aparelho eletrônico: PDA, utilizado em 2009; e smartphone, nas edições seguintes. O técnico do IBGE distribuiu os aparelhos aos alunos presentes no dia das entrevistas e orientou-os quanto a seu manuseio. Também foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e uma vez concordando em participar da pesquisa, aos estudantes respondiam às questões. Nesse documento, os adolescentes foram informados sobre seu direito a (i) deixar de responder a qualquer questão e a (ii) deixar de participar da pesquisa a qualquer momento.1-3
Além da aplicação do questionário, foram coletadas medidas antropométricas para o cálculo do índice de massa corporal (IMC). Em 2009 e 2015, coletou-se o peso e a altura dos escolares. Em 2009, essa aferição abrangeu toda a amostra. Em 2015, as aferições foram realizadas na Amostra 2, e para a Amostra 1, o peso e a altura foram autorreferidos. Ressalta-se que em 2012, esses dados não foram coletados.1-3
Controle de qualidade
Durante o planejamento da pesquisa, realizou-se um teste-piloto do questionário para ajustes e adequação. Antes da coleta dos dados, promoveu-se a capacitação dos supervisores estaduais do IBGE para que replicassem o mesmo treinamento nos entrevistadores, em cada estado. O principal objetivo dessa estratégia foi garantir a qualidade e padronização dos procedimentos de coleta de dados. A supervisão realizada pela equipe de gerência nacional da PeNSE junto às equipes de campo procurou garantir a uniformidade nos procedimentos, além de colher sugestões das experiências de campo, visando o aprimoramento das próximas edições da PeNSE.1-3
Durante o período da coleta, os dados registrados no smartphone eram transmitidos diariamente, pelas equipes locais para a sede do IBGE. Ao concluir a coleta de dados, o IBGE realizou o tratamento das variáveis, mediante rotinas de checagem de inconsistências e limpeza do banco. Os pesos amostrais a serem empregados nas análises dos dados foram calculados pelo IBGE.1-3
Variáveis
O questionário da Escola contém dados referentes à (i) organização administrativa (nível de ensino oferecido, turno de funcionamento, número de alunos matriculados), descrição do (ii) ambiente escolar (biblioteca, laboratório de informática, cozinha, cantina, refeitório, quadra esportiva, pátio, estrutura de acessibilidade) e de (iii) políticas locais (adesão aos Programas Saúde da Escola e Mais Educação, política contra tabaco, bebida alcoólica, bullying).
Os estudantes consultados pela PeNSE informam sobre: aspectos sociodemográficos e econômicos; contexto familiar; hábitos alimentares; prática de atividade física; cigarro, álcool e outras drogas; saúde sexual e reprodutiva; violências, segurança e acidentes; hábitos de higiene pessoal; saúde bucal; percepção da imagem corporal; saúde mental; uso de serviços de saúde; e asma. Os dicionários de variáveis para cada uma das edições da PeNSE estão disponíveis no sítio eletrônico do IBGE: http://www.ibge.gov.br
Usos
Os dados da PeNSE subsidiam a construção de indicadores para caracterizar o perfil de saúde dos adolescentes. Esses indicadores são calculados, principalmente, segundo sexo e dependência administrativa da escola. Os principais indicadores monitorados pela Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar estão apresentados na (Figura 3). A PeNSE serviu de apoio ao Programa Sáude na Escola, além de outras abordagens do Ministério da Educação e do Ministério da Saúde para a promoção da saúde no âmbito da escola. Seus dados subsidiaram a publicação de diversos artigos científicos,21,22 além de trabalhos acadêmicos.
Atualizações
A cada edição, a PeNSE passa por revisões dedicadas a seu aprimoramento, para que se atualize e possa responder às demandas relacionadas à saúde dos adolescentes. Conforme se apresentam na Figura 4, ao longo de suas três edições, as principais mudanças ocorridas na pesquisa foram:
revisão do questionário, inserção de questões e ajustes em sua formulação, além de torná-lo mais comparável a inquéritos internacionais (atualmente, sete módulos são comparáveis com o GSHS);
mudança no instrumento de coleta de dados - inicialmente em PDA, passando a smartphone -;
ampliação da amostra, tornado os dados representativos da totalidade do Brasil, suas grandes regiões, Unidades da Federação e capitais; e
inclusão de uma subamostra representativa de escolares por idade (13, 14, 15, 16 e 17 anos).
Limitações
Ao utilizar os dados da PeNSE, algumas limitações devem ser levadas em consideração na interpretação dos resultados das análises.
Inicialmente, cabe destacar que o inquérito é realizado com adolescentes que frequentam a escola e nela estão presentes no dia da aplicação do questionário. Aqui, duas questões principais devem ser consideradas: (i) o absenteísmo escolar pode estar relacionado ao desfecho estudado;13 e (ii) este inquérito não é representativo dos adolescentes brasileiros e sim dos adolescentes que frequentam a escola. Porém, deve-se levar em conta que o Ensino Fundamental é universalizado no país.5,6
As informações coletadas sobre os adolescentes, autorreferidas, possibilitam subestimativas ou superestimativas dos indicadores estudados, a depender da menor ou maior aceitação social dos comportamentos perguntados. Por se tratar de um inquérito transversal, é necessária precaução na interpretação dos resultados, pois não é possível estabelecer relação de temporalidade ou causalidade para parte das associações encontradas.23
Deve-se, também, estar atento à comparação entre indicadores obtidos a partir de dados de diferentes edições: algumas questões deixaram de ser comparáveis, além do que ocorreram mudanças nas amostras, principalmente em 2015, com referência às duas primeiras edições - 2009 e 2012.1-3
Análise dos dados
Por se tratar de um inquérito com amostragem complexa, a análise dos dados da PeNSE deve considerar pesos para cada amostra, calculados com o intuito de representar os estudantes matriculados referentes a cada uma das amostras.
A construção do peso amostral levou em consideração os pesos das escolas, das turmas e dos alunos. O peso dos alunos foi corrigido pelo número de alunos na turma com questionários válidos (alunos que responderam que desejavam participar da pesquisa e informaram sua idade e sexo). Os pesos amostrais possibilitam estimar o número de alunos matriculados que frequentam as aulas.1-3
As análises devem ser realizadas com o auxílio de pacotes estatísticos específicos para dados provenientes de amostras complexas. Antes do inicio das análises, devem ser declarados os pesos amostrais e os estratos: (i) para 2009, ‘peso_aju_sexo’ e ‘estaloca’; (ii) para 2012, ‘peso’ e ‘estratog’; e (iii) para 2015, ‘peso’ e ‘estrato_exp’.
As análises podem ser estratificadas, principalmente por sexo e dependência administrativa. Para desagregação geográfica, deve-se observar a representatividade da amostra de cada edição, conforme já descrito.
Aspectos éticos
Em todas as edições da PeNSE, os respectivos projetos foram submetidos e aprovados pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) - pareceres nº 11.537/2009, nº 16.805/2012 e nº 1.006.467/2015 -, por atenderem à Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) no 196, de 10 de outubro de 1996.
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi inserido no PDA (2009) e no smartphone (2012 e 2015) utilizados, a depender das diferentes edições, e os participantes assinalaram que estavam cientes quanto à participação na pesquisa. Os participantes podiam desistir da participação a qualquer momento, sem prejuízo de qualquer natureza. Foram garantidos total anonimato e privacidade aos participantes; o IBGE não disponibiliza, em sua base, variáveis que possam identificar os participantes.
Acesso
Os dados da PeNSE são de domínio público e podem ser acessados livremente, no sítio eletrônico do IBGE (http://www.ibge.gov.br). No ícone ‘população’, deve-se selecionar ‘Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar’. No quadro intitulado ‘Síntese do perfil da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar - PeNSE. Brasil, 2009, 2012 e 2015’, encontram-se os links de acesso a cada edição da PeNSE e suas informações disponíveis: livro com os resultados das análises; tabelas com os principais indicadores; arquivos com os dados da escola e dos estudantes, em formatos ‘.csv’ e ‘.sas7bdat’; e respectivos dicionários de variáveis, em ‘.xls’.
