Introdução

No Brasil, há um calendário básico de vacinação, de acesso universal e gratuito. Além da vacinação de rotina em serviços de saúde, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) aplica a estratégia dos dias nacionais de vacinação para elevar as coberturas vacinais.¹ A cobertura alcançada pelas vacinas de rotina do PNI é, em geral, elevada,² embora nem sempre homogênea entre os diversos grupos sociais e as diferentes vacinas.^3,4

As estimativas de cobertura vacinal no Brasil são obtidas pelo método administrativo, que usa como numerador as doses de vacinas aplicadas registradas nas unidades sanitárias, e como denominador, as estimativas populacionais.⁵ Esse método auxilia no planejamento das ações do programa mas é impreciso, não permitindo identificar microáreas de baixa cobertura, o que torna necessária a realização de inquéritos de cobertura vacinal periódicos.⁶

O sistema nominal e informatizado de registro de vacinação assume especial importância para se conhecer as coberturas vacinais, particularmente em um cenário de incorporação periódica de novas vacinas.⁵ Os registros informatizados de imunização (RII) auxiliam no agendamento das vacinas e na identificação de faltosos; são instrumentos muito úteis para o alcance e a manutenção de elevadas coberturas vacinais, evitando o ressurgimento de doenças já controladas. Os RII permitem, ainda, uma análise da oportunidade de vacinação, ou seja, da vacinação na idade recomendada, com intervalos adequados entre doses, pois disponibilizam dados individuais, com data e lote de cada dose recebida.⁷

Estudos baseados em sistemas informatizados de vacinação no Brasil são escassos todavia.³ Tal fato torna oportuna pesquisas que utilizem esses sistemas como fontes de dados, especialmente no atual processo de implantação do Sistema de Informações do PNI (SI-PNI) de abrangência nacional.⁵ Na América Latina, são poucos os estudos que avaliaram a oportunidade do cumprimento do esquema vacinal ao longo do tempo.^8,9 Para os programas de imunização, o monitoramento da situação vacinal na idade apropriada é de fundamental importância para identificar oportunidades perdidas de vacinação e para definir o risco de doença na população, particularmente daquelas doenças em que a idade está relacionada com a gravidade ou com maior ocorrência de complicações^8,10 - a exemplo a vacina contra tuberculose (bacilo de Calmette-Guérin [BCG]), aplicada ao nascer, prevenindo meningite tuberculosa no primeiro ano de vida.

Tendo em vista as premissas apresentadas, esse estudo teve como objetivo descrever as coberturas vacinais por tipo de vacina aos 12 e 24 meses de idade, no município de Araraquara, estado de São Paulo, Brasil.

Métodos

Trata-se de um estudo de coorte descritiva, realizado em Araraquara no período de 2012 a 2014.

Em 2011, Araraquara tinha uma população estimada de 210.673 habitantes,¹¹ sendo registrados 2.569 nascidos vivos naquele ano.² Em 2010, o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) local era de 0,815, ocupando o 14º lugar na classificação nacional de IDH por município.¹² No mesmo ano, a proporção da população residente com renda domiciliar mensal per capita de até meio salário mínimo era de 12,6%; e a proporção de analfabetos na população de 15 ou mais anos de idade, 3,3%.²

Desde 1987, o Serviço Especial de Saúde de Araraquara (SESA), unidade de saúde-escola da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP), assessorado pelo Centro de Tecnologia da Informação de São Carlos (CeTI-SC) da mesma USP, gerencia o primeiro RII implantado no país. No ano de 2011, esse registro foi reformulado e passou a integrar o sistema de informações e gestão em Saúde Pública via rede - web -, denominado ‘Juarez’ em homenagem ao Professor Edmundo Juarez, da Faculdade de Saúde Pública/USP, que dirigiu o SESA por muitos anos e foi o idealizador do RII. Esse sistema possui quatro componentes: (i) cadastro e controle ambulatorial; (ii) programa de saúde e vigilância epidemiológica; (iii) controle laboratorial; e (iv) controle de vacinação. No componente ‘controle de vacinação’, é possível obter dados detalhados de vacinação de crianças nascidas e/ou residentes no município.¹³

Por ser bem consolidado, o RII de Araraquara permite análises detalhadas da cobertura vacinal nesse município de médio porte. Por meio dele, os calendários vacinais dos indivíduos são arquivados, de forma a reduzir a possibilidade de perda de informações, além de permitir o acesso a essas informações desde qualquer unidade básica de saúde do município.

Em Araraquara, no momento do estudo, havia 28 unidades básicas de saúde que desenvolviam atividades de vacinação, e os profissionais de saúde de cada uma delas tinham acesso aos dados do RII em tempo real, inserindo nesse sistema os dados de vacinação diariamente. Por sua vez, os cinco serviços privados existentes enviavam, periodicamente, as informações nominais relativas às atividades de vacinação para o SESA as inserir no Sistema Juarez (informações coletadas com a equipe do Serviço Especial de Saúde de Araraquara).

A população de estudo foi composta pelo universo da coorte de nascidos vivos de mães residentes em Araraquara, registrados no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) entre 1^o de janeiro e 31 de dezembro de 2012. Foram excluídas as crianças que mudaram de município; e as falecidas antes dos 13 meses de idade, cujo óbito foi registrado no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). A identificação das crianças que mudaram de município foi feita a partir do RII, não sendo possível obter a data quando essa mudança ocorreu. O preenchimento do Sinasc é feito com base na Declaração de Nascido Vivo (DNV), documento oficial padronizado e obrigatório para todo o país, necessário para registrar a criança no cartório de registro civil.^14,15

As variáveis de estudo foram aquelas relacionadas à situação vacinal, ou seja, data de nascimento e idade no momento da vacinação, vacinas recebidas de acordo com as recomendações da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo nos anos de 2012 e 2013, data de aplicação das vacinas, doses recebidas e intervalo entre doses.

As fontes de dados utilizadas foram o Sinasc e o SIM, bases cedidas pela Secretaria Municipal de Saúde; e o RII do Sistema Juarez, base cedida pelo SESA.

Com a finalidade de verificar se todas as crianças nascidas vivas em 2012 de mães residentes em Araraquara-SP e registradas no Sinasc (2.740 registros) haviam sido incluídas no RII, nascidas em 2012 (3.194 registros), efetuou-se um relacionamento manual dessas bases de dados. Antes disso, foi verificada a consistência dos dados: por exemplo, as datas das vacinas que não estavam ordenadas de forma crescente com as doses aplicadas, foram organizadas dessa forma. Também foi verificada a existência de duplicidades nos dois bancos. Após colocar em ordem alfabética os nomes das mães em ambos os bancos, foram utilizadas as variáveis ‘data de nascimento da criança’, ‘sexo da criança’, ‘endereço de residência’ e ‘tipo de gestação’ para verificar possíveis pares, um a um.

Em seguida, foram excluídos os óbitos, de acordo com o SIM de 2012 a 2014 (30 registros), por meio de uma busca manual, verificando-se os pares segundo o nome da mãe, data de nascimento da criança, sexo da criança, peso ao nascer e número da DNV. Assim, constituiu-se o banco final utilizado na análise.

A análise do RII fundamentou-se em dois indicadores: cobertura e duplicidade de registros. A cobertura foi calculada em percentual, tomando como numerador as crianças registradas no RII e como denominador o total de crianças nascidas de mulheres residentes no município de Araraquara, registradas no Sinasc. Estudo publicado em 2008, quando houve vinculação das bases de dados do registro civil e do Sinasc, mostrou que em Araraquara, havia diferença inferior a 1% entre essas duas bases, razão porque neste trabalho, o Sinasc foi considerado padrão-ouro.¹⁶ A duplicidade foi calculada considerando-se o número de crianças duplicadas no RII como numerador e o total de crianças registradas no RII como denominador.

A situação vacinal foi avaliada seguindo as recomendações da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo publicadas nos anos de 2012 e 2013.¹⁷ A Figura 1 apresenta um quadro adaptado das recomendações do Programa Nacional de Imunizações brasileiro¹⁸ e dos Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos da América (CDC/EUA).¹⁹ O atraso foi definido como vacina recebida a partir de um mês da idade preconizada no calendário básico de rotina. As coberturas vacinais foram analisadas segundo doses recebidas - doses recomendadas de acordo com o esquema vacinal até as idades máximas de 12 meses (394 dias) e 24 meses (730 dias) -; e doses oportunas - doses recomendadas segundo o esquema vacinal, levando-se em conta a idade mínima e máxima de cada vacina e os intervalos adequados entre doses.¹⁷

Figura 1 - Idade recomendada por dose de vacina e intervalo entre doses 

As coberturas vacinais foram calculadas tomando-se como numerador as crianças registradas no RII que receberam todas as doses de cada uma das vacinas, e como denominador, o total de crianças do estudo registradas no Sinasc e RII (após exclusão dos óbitos e daquelas que se mudaram).

As coberturas vacinais por tipo de vacina foram estimadas com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC_95%), para os 12 e os 24 meses de idade, segundo doses recebidas e doses oportunas.

A oportunidade da vacinação foi verificada pela análise de tempo até o evento e apresentada em proporção. A partir do ano de 2002, esse tipo de análise também passou a ser aplicado para caracterizar a vacinação ao longo do tempo.²⁰

Utilizou-se a curva de Kaplan-Meier modificada²¹ para que se visualizasse a proporção de crianças vacinadas oportunamente, de acordo com o calendário vacinal até os 24 meses. O tempo zero indica o nascimento das crianças e, para a análise do tempo até o evento, considerou-se como evento não receber as doses de vacinas recomendadas no intervalo de tempo indicado (Figura 1), ou seja:

As crianças que não receberam a(s) vacina(s) dada(s) naquele momento oportunamente, não foram mais elegíveis para serem acompanhadas e portanto, saíram da análise (do numerador da proporção). A criança foi censurada quando todas as doses de vacinas recomendadas até os 24 meses foram recebidas no tempo oportuno.

A curva de Kaplan-Meier inversa [1-s(t)] modificada²⁰ foi utilizada para descrever o tempo até cada dose da vacina DTP (1^a, 2^a, 3^a ou 4^a dose) e para estimar as coberturas vacinais em diferentes momentos. O tempo de observação de cada criança iniciou-se no nascimento (tempo zero) e prosseguiu até a data quando a última criança da coorte recebeu determinada dose da vacina DTP. O período total de observação foi dividido em pequenos intervalos de tempo, limitados pela data quando cada uma das crianças recebeu uma dose da vacina DTP. Optou-se pela vacina DTP para essa análise por ela ser (i) uma das vacinas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS),²² por ser (ii) injetável e multidose (três doses e um reforço) e pelo (iii) longo período desde que se encontra no calendário vacinal.²³ Os softwares utilizados nas análises foram o SPSS Statistics versão 21 e o Microsoft Office Excel for Mac® 2011.

O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo em 3 de julho de 2014: Protocolo n^o 707.588 e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAEE) n^o 30987314.0.0000.5421.

Resultados

Em 2012, foram registradas no Sinasc 2.740 crianças nascidas de mães residentes em Araraquara e nenhuma duplicidade foi encontrada. Desse total, 2.731 (99,7%) foram localizadas no RII do Sistema Juarez e 3 (0,1%) estavam duplicadas nesse registro (n=2.728). A cobertura do RII foi estimada em 99,6% (2.728/2.740). Do total de crianças identificadas no Sinasc, foram excluídas 98 (3,6%) por terem mudado de município e 30 (1,1%) por terem ido a óbito, todas com menos de 13 meses de idade. Assim, foram estudadas 2.612 crianças (95,3%).

A quantidade de esquemas vacinais identificados e incluídos no estudo, referentes às vacinas Polio, DTP, HB, PC, SCR e Hib, é apresentada na Tabela 1. Algumas explicações para os diferentes esquemas vacinais estão relacionadas a:

As coberturas vacinais aos 12 meses por doses recebidas variaram entre 74,8% (IC_95% 73,2;76,5) para SCR e 99,9% (IC_95% 99,9;100,0) para BCG; e aos 24 meses, entre 88,0% (IC_95% 86,7;89,2) para SCR/SCRV e 99,9% (IC_95% 99,9;100,0) para BCG (Tabela 2). Com relação às doses oportunas, estas variaram entre 68,7% (IC_95% 66,9;70,5) para MenC e 98,5% (IC_95% 98,0;99,0) para BCG aos 12 meses; e aos 24 meses, entre 53,5% (IC_95% 51,6;55,4) para SCR/SCRV e 98,5% (IC_95% 98,0;99,0) para BCG (Tabela 2). Entre as doses de vacinas a serem aplicadas após os 12 meses (DTP, Polio, PC e SCR/SCRV), a Polio e a DTP tiveram as maiores coberturas por doses recebidas (93%) e oportunas (63%).

A proporção de crianças vacinadas oportunamente, segundo doses recomendadas até os 24 meses, é apresentada na Figura 2. Entre as crianças acompanhadas, 32,8% receberam todas as vacinas oportunamente. A maior redução na proporção de crianças vacinadas oportunamente (28,9%) ocorreu no momento em que as vacinas DTP 4, Polio 4, PC 4 e SCR 2 deveriam ser administradas.

Figura 2 - Proporção de crianças vacinadas oportunamente, segundo doses recomendadas ao longo do tempo, entre nascidos vivos (N=2.612), Araraquara, São Paulo, 2012 

As proporções de crianças vacinadas com cada dose de DTP ao longo do tempo podem ser visualizadas nas quatro curvas da Figura 3. As coberturas vacinais para a 1^a, 2^a, 3^a e 4^a doses foram de 99,2%, 98,9%, 98,3% e 94,4%, nesta ordem. Entre as crianças que tomaram a vacina DTP, a vacinação foi oportuna na 1a dose em 96,6% (2.504/2.592), na 2^a dose em 91,8% (2.371/2.582), na 3^a dose em 80,0% (2.054/2.568) e na 4^a dose em 78,6% (1.941/2.468); 50% das crianças tomaram a 1^a, 2^a, 3^a e 4^a doses de DTP aproximadamente aos 64, 128, 194 e 464 dias, respectivamente. As coberturas vacinais da 1^a, 2^a, 3^a e 4^a doses de DTP atingiram 90% aproximadamente aos 75, 150, 233 e 528 dias, nesta ordem.

Figura 3 - Proporção de crianças vacinadas com a 1 ^a , 2 ^a , 3 ^a e 4 ^a doses de DTP ao longo do tempo, entre nascidos vivos (N=2.612), Araraquara, São Paulo, 2012 

Discussão

As coberturas vacinais ficaram acima de 90% para a maioria das vacinas analisadas. Contudo, foram observados percentuais mais baixos em relação às doses oportunas. As análises ao longo do tempo revelaram o atraso vacinal.

As limitações desse estudo estão relacionadas ao uso de dados secundários. A exclusão das crianças que mudaram de município pode ter super ou subestimado os resultados; porém, como esse percentual foi pequeno, é possível que não tenha alterado - ao menos significativamente - os resultados finais. O não preenchimento de todas as doses de vacinas no RII pode ter levado a uma subestimação das coberturas vacinais. No entanto, ter considerado diferentes esquemas vacinais para o cálculo das coberturas e oportunidades vacinais de Polio, DTP, HB, PC, SCR/SCRV e Hib colaborou para a melhoria na qualidade dos dados. Ressalta-se que nesse município, há uma rotina de busca de crianças no registro civil e no SIM para verificar se elas estão cadastradas no Sistema Juarez.

A alta cobertura de crianças registradas no RII e a baixa duplicidade de registros reforçam sua utilidade para o monitoramento e controle das vacinas realizadas. Além disso, o RII mostrou-se muito útil para a pesquisa, permitindo um bom aproveitamento das informações existentes nesse registro.

No período estudado, as vacinas BCG, Rota, PC, Polio, HB, Hib e DTP aplicadas aos 12 meses apresentaram coberturas vacinais por doses recebidas acima de 95%. Não obstante, destaca-se a importância da oportunidade das vacinas recomendadas, abaixo de 90% para a maioria delas. Também vale a pena lembrar que as vacinas SCR/SCRV e MenC tiveram alteração no calendário vacinal de 2013, uma medida que pode ter influenciado o esquema vacinal. Outra vacina que merece atenção é a PC: a dose de reforço, a ser administrada aos 15 meses, fez com que houvesse uma diminuição de sua cobertura aos 24 meses. A variedade dos esquemas vacinais encontrados para as vacinas Polio, DTP, HB, PC, SCR/SCRV e Hib mostra a complexidade de se analisar os dados de cobertura levando-se em conta essas diferenças, principalmente entre as redes pública e privada de vacinação. Ademais, com o passar dos anos, o calendário vacinal foi ficando cada vez mais complexo, com a inclusão de vacinas como a PC, MenC e Rota.

Assim como ocorreu em Araraquara, um inquérito de cobertura vacinal aos 18 meses de idade realizado em 2007-2008 na cidade de Salvador, capital do estado da Bahia,²⁴ identificou maiores coberturas de BCG, DTP e Polio; e menor cobertura de SCR. Em outras capitais do Nordeste brasileiro, no mesmo período de 2007-2008,²⁵ foram encontradas menores coberturas vacinais aos 12 meses para BCG, DTP, Hib, HB e Polio e maiores coberturas para SCR, comparadas com Araraquara.

Estudo realizado em 2004, também com base no RII de Curitiba,³ sobre as coberturas vacinais por doses recebidas aos 12 e 24 meses de idade na capital do estado do Paraná, mostrou semelhanças com o que foi identificado em Araraquara; a exceção coube à vacina SCR, que apresentou menor cobertura em Araraquara. Os autores sugerem que o vínculo com os serviços de saúde foi fator importante para esses resultados. Assim como ocorreu na presente pesquisa, a proporção de crianças registradas no RII de Curitiba foi bastante elevada; entretanto, o percentual de casos duplicados no RII de Curitiba³ foi maior do que o encontrado em Araraquara.

As coberturas vacinais por doses recebidas e doses oportunas são formas diferentes de se avaliar o esquema de vacinação, sendo que a última permite visualizar a diminuição ou o aumento da vacinação ao longo do tempo. A curva de Kaplan-Meier mostrou-se muito útil para monitorar o esquema vacinal em suas diferentes etapas, ou seja, a cada dose(s) de vacina(s) incluída(s). A apresentação gráfica oferece um panorama rápido e compreensivo da complexa questão de vacinação de uma população no decurso do tempo. A estimativa da proporção de crianças vacinadas em qualquer ponto do tempo - e vice-versa - permite duas medidas: (i) a verificação da idade na qual a meta de cobertura vacinal para determinada doença é atingida em uma população; e (ii) a constatação de quão bem o calendário vacinal recomendado está sendo implantado, ao se observar a mediana de idade vacinal dessa população.²⁰

Excluindo-se as vacinas BCG e Rota, as coberturas vacinais por doses oportunas ficaram abaixo de 90% para as vacinas analisadas. Em São Luís, capital do estado do Maranhão,²⁶ um inquérito domiciliar realizado em 2006 com 427 crianças identificou menores oportunidades vacinais aos 12 meses para BCG, HB, DTP e Polio, comparando-se com os resultados de Araraquara. Em El Salvador,⁹ um inquérito domiciliar realizado em 2011, com 2.550 crianças, revelou percentuais de oportunidade vacinal semelhantes aos dados de Araraquara, com exceção das vacinas BCG e Rota, as quais foram mais oportunas em Araraquara. Em Buenos Aires,⁸ Argentina, um inquérito de base populacional feito em 2002, com 1.391 crianças, mostrou menores percentuais das vacinas DTP, HB e SCR. Nos EUA,²⁷ uma amostra de 11.710 crianças do inquérito nacional de 2012 revelou maior oportunidade da vacina SCR que em Araraquara, porém todas as outras vacinas tiveram menores percentuais.

Pesquisa realizada em três cidades da África do Sul,²⁸ entre 2006 e 2008, com 1.137 crianças de zero a 24 meses, identificou menores percentuais de cobertura vacinal oportuna para a 1^a e 2^a doses da DTP, e maior percentual para a 3^a dose dessa vacina. Em El Salvador,⁹ as oportunidades vacinais das três doses da DTP e reforço foram menores do que em Araraquara.

Ainda com relação à oportunidade, neste trabalho, a cobertura vacinal de DTP, nas duas primeiras doses, atingiu 90% dentro do período recomendado, diferentemente do que ocorreu na Alemanha segundo um inquérito nacional realizado com 782 crianças no ano de 1999.²⁰ Há evidência na literatura de que o atraso vacinal é clinicamente importante, porque mantém a criança suscetível às complicações por essas doenças.²⁹

Em conclusão, verificou-se que a cobertura por vacina no município é heterogênea e houve atraso vacinal. Dessa forma, torna-se relevante intensificar ações que visem à vacinação em dia, principalmente das vacinas SCRV e PC (reforço). Os resultados deste estudo podem ter implicações para programas de vacinação em municípios do Brasil com características semelhantes às de Araraquara, que implantaram ou estão a implantar o registro informatizado de imunização - RII.