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Introdução
O Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil tem na Atenção Primária à Saúde (APS) o nível ordenador do acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde. A APS, considerada a porta de entrada preferencial do SUS, tem o papel de acolher os usuários e promover a vinculação e corresponsabilização pela atenção a suas necessidades de saúde.1
A utilização de serviços de saúde corresponde a todos os contatos diretos com o médico e com outros profissionais envolvidos na realização de procedimentos de cuidado à saúde, desde a prevenção de doenças até a reabilitação.2 Os fatores determinantes do acesso e utilização desses serviços são múltiplos, entre eles as características da oferta, o perfil de cada necessidade e as preferências e escolhas dos usuários.2 Autores têm descrito a persistência de iniquidades na utilização, cobertura e acesso aos serviços de saúde.2-10
O presente estudo teve como objetivo descrever a primeira escolha para utilização de serviços de saúde e analisar fatores sociodemográficos associados à procura pela APS entre a população adulta residente no Distrito Federal, em 2015.
Métodos
Trata-se de uma pesquisa de base populacional realizada no Distrito Federal, com amostra do inquérito telefônico do sistema de Vigilância de Doenças Crônicas Não Transmissíveis por Inquérito Telefônico (Vigitel). O Vigitel abrange a população adulta (≥18 anos de idade) das capitais dos 26 estados brasileiros e do Distrito Federal, residente em domicílios servidos por, ao menos, uma linha telefônica fixa. O detalhamento da metodologia, adotada nacionalmente, encontra-se publicado.11
Em 2015, o Vigitel incluiu questões específicas sobre a utilização de serviços de referência para a atenção à saúde na capital de Belo Horizonte, estado de Minas Gerais, e no Distrito Federal. O presente estudo utilizou os dados do Vigitel para o Distrito Federal.
O Distrito Federal possui uma organização administrativa singular. Combina características de município-capital e de estado, e apresenta alto índice de desenvolvimento humano (IDH) municipal, aliado a um dos maiores valores do índice de Gini no país.12 O modelo de saúde do Distrito Federal caracteriza-se pela predominância da atenção hospitalar13 e coberturas populacionais da Estratégia Saúde da Família (ESF) extremamente baixas (20,1% em 2013).10
A população analisada neste estudo é composta pelos sujeitos de 18 anos de idade ou mais, residentes no Distrito Federal e que possuem telefone fixo.
Os participantes do Vigitel no Distrito Federal, ademais de responderem ao questionário do Vigitel nacional, responderam às questões sobre utilização de serviços de saúde apresentadas em um estudo-piloto, desenvolvido juntamente com o instrumento Vigitel, destinado à avaliação da utilização dos serviços de saúde: o Vigitel-avaliação. As entrevistas se basearam em questionário estruturado, composto por dois conjuntos de questões.
O primeiro conjunto incluiu questões sociodemográficas e questões relativas à situação de saúde, presentes no instrumento utilizado no Vigitel,11 do qual foram analisadas as variáveis ‘sexo’, ‘faixa etária’, ‘escolaridade’ e ‘cobertura de plano de saúde’.
O segundo conjunto reunia questões relativas à utilização de serviços de saúde inseridas no Vigitel-avaliação. Essas questões foram desenvolvidas e pré-testadas no âmbito desse estudo, e as variáveis foram criadas a partir das respostas obtidas, conforme detalhado a seguir.
Questão 1
“Quando está doente ou precisando de atendimento para cuidar da própria saúde, qual serviço de saúde o(a) senhor(a) costuma procurar?”
(extraída do questionário da Pesquisa Nacional de Saúde [PNS] 201314)
Variáveis: tipo de provedor (privado; público; outros); e nível de atenção (Atenção Primária; Atenção Secundária; Atenção Terciária; outras).
Questão 2
“Nos últimos 12 meses, o(a) senhor(a) procurou atendimento em uma unidade básica de saúde (UBS) (seja um posto de saúde ou centro de saúde ou unidade de Saúde da Família) para cuidar da própria saúde? Se sim, quantas vezes?”
Variável: uso do serviço de Atenção Primária à Saúde (nenhuma vez; 1 a 2 vezes; 3 ou mais vezes; não se lembra).
Questão 3
“Na última vez que o(a) senhor(a) procurou por algum posto ou centro de saúde, o(a) senhor(a) foi atendido(a)?”
Variável: atendimento no serviço de APS (sim; não; não se lembra; não sabe informar).
Além da capacitação dos entrevistadores, pré-teste e padronização do instrumento e coleta de dados, para todas as análises, foram incorporados pesos de pós-estratificação no intuito de minimizar possíveis vieses decorrentes da baixa cobertura de telefone fixo. Essa medida leva em consideração a probabilidade desigual que indivíduos residentes em domicílios com maior número de linhas telefônicas ou menor número de moradores tivessem para participar da amostra, além de corrigir a super ou subestimação da amostra do Vigitel decorrente da cobertura de telefonia fixa desigual no Brasil.
Os procedimentos de amostragem empregados pelo Vigitel visam obter amostras probabilísticas da população de estudo - tamanho amostral mínimo de 2.000 indivíduos - para cada uma das 26 capitais brasileiras e o Distrito Federal.
As estimativas das prevalências foram apresentadas em proporções (%), com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Os resultados foram calculados por sexo (masculino; feminino), faixa etária (em anos: 18-29; 30-39; 40-59; 60 ou mais), escolaridade (nunca estudou; ensino fundamental; ensino médio; ensino superior; pós-graduação) e cobertura de plano de saúde (sim; não), variáveis essas consideradas independentes na modelagem estatística de regressão logística. As razões de chances (odds ratio [OR]) e correspondentes IC95% foram estimados por modelos de regressão logística brutos e ajustados, os quais tiveram como variável dependente o costume de procura pelos serviços de APS (sim versus não).
Esta análise parte do pressuposto de que o perfil sociodemográfico afeta o padrão de procura dos serviços de saúde, mediado por múltiplos determinantes não analisados no presente estudo. Todas as variáveis independentes foram incluídas no modelo de regressão simultaneamente, e retiradas uma a uma segundo seu nível de significância estatística pautado no limite de p<0,05 (estratégia de stepwise backwards). A variável ‘idade’ foi mantida no modelo final ajustado, independentemente de sua significância estatística, dado o interesse por seu ajuste e comparação com outras pesquisas que a utilizam em suas análises. As análises dos dados foram realizadas com auxílio do software Stata versão 11.0.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília: Parecer nº 089/12 CEP/FM/UnB, de 5 de maio de 2013. O inquérito Vigitel foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde (CONEP): Parecer no 355.590, de 26 de junho de 2013. Um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi registrado, mediante consentimento verbal do entrevistado no momento do contato telefônico.
Resultados
Foram entrevistados 2.007 indivíduos. Recusas em participar foram observadas em 4,0% das linhas telefônicas elegíveis.
Observou-se predomínio de mulheres (53,3% - IC95% 49,1;57,6), pessoas na faixa etária de 40 a 59 anos (33,2% - IC95% 29,4;37,0) e portadores de planos privados de saúde (60,0% - IC95% 55,6;64,3). O perfil da população de estudo é de alta escolaridade, sendo 34,6% (IC95% 30,8;38,5) com ensino médio e 26,8% (IC95% 23,7;29,8) com ensino superior (Tabela 1).
Tabela 1 - Características sociodemográficas e de procura por serviços de saúde como primeira escolha, Distrito Federal, 2015a
| Características (n=2.007) | % | IC95% b | |
|---|---|---|---|
| Sexo | |||
| Feminino | 53,3 | 49,1 | 57,6 |
| Masculino | 46,7 | 42,4 | 50,9 |
| Faixa etária (em anos) | |||
| 18-29 | 27,7 | 23,7 | 31,6 |
| 30-39 | 25,5 | 21,4 | 29,7 |
| 40-59 | 33,2 | 29,4 | 37,0 |
| ≥60 | 13,6 | 11,8 | 15,3 |
| Escolaridade | |||
| Nunca estudou | 1,9 | 1,3 | 2,5 |
| Ensino fundamental | 28,3 | 23,7 | 33,0 |
| Ensino médio | 34,6 | 30,8 | 38,5 |
| Ensino superior | 26,8 | 23,7 | 29,8 |
| Pós-graduação | 7,0 | 5,8 | 8,1 |
| Não sabe/não informada | 1,4 | 0,6 | 2,2 |
| Plano de saúde | |||
| Sim | 60,0 | 55,6 | 64,3 |
| Não | 40,0 | 35,7 | 44,4 |
| Serviço de saúde mais procurado (n=2.003)c | |||
| Público | |||
| UBSd | 24,6 | 20,3 | 28,8 |
| Especialidade, policlínica ou PAMe | 0,7 | 0,1 | 1,3 |
| Unidade de pronto atendimento | 2,3 | 0,5 | 4,1 |
| Outro tipo de pronto atendimento 24 horas | 0,1 | - | 0,2 |
| Pronto socorro ou emergência de hospital | 2,5 | 1,3 | 3,8 |
| Hospital | 9,2 | 6,4 | 11,9 |
| No domicílio com profissional da ESFf | - | - | - |
| Privado/particular | |||
| Consultório ou clínica | 37,8 | 34,1 | 41,6 |
| Ambulatório ou consultório de empresa/sindicato | 0,7 | 0,2 | 1,1 |
| Pronto atendimento ou emergência de hospital | 14,7 | 12,1 | 17,6 |
| No domicílio, com médico | 0,3 | 0,1 | 0,6 |
| Farmácia | 1,5 | 0,3 | 2,7 |
| Outro serviço | 5,5 | 3,7 | 7,2 |
a) Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta do Distrito Federal.
b) IC95%: intervalo de confiança de 95%.
c) Resposta à pergunta: “Quando está doente ou precisando de atendimento para cuidar da própria saúde, qual serviço de saúde o(a) senhor(a) costuma procurar?” (anotado apenas o primeiro serviço citado).
d) UBS: unidade básica de saúde.
e) PAM: pronto-atendimento médico.
f) ESF: Estratégia Saúde da Família.
A maior proporção da população analisada referiu ter como primeira escolha de serviços de saúde os consultórios particulares ou clínicas privadas (37,8% - IC95% 34,1;41,6), seguidas das UBS (24,6% - IC95% 20,3;28,8). É importante destacar que o cuidado domiciliar com um profissional da ESF não foi reportado pela população consultada (Tabela 1).
Quanto ao tipo de provedor desses serviços, a maioria da população de estudo referiu procura, como primeira escolha, pelos serviços privados de saúde (57,6% - IC95% 53,2;62,0), em contraponto aos serviços públicos (39,5% - IC95% 35,1;44,0) (Tabela 2).
Tabela 2 - Distribuição da procura dos serviços de saúde como primeira escolha,a por tipo de provedor de serviço de saúde, Distrito Federal, 2015b
| Variáveis | Caráter do serviço de saúde como primeira escolha | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Privado | Público | Outrosc | |||||||
| Proporção (%) | IC95% d | Proporção (%) | IC95% d | Proporção (%) | IC95% d | ||||
| Sexo | |||||||||
| Masculino | 57,1 | 49,8 | 64,4 | 39,9 | 32,4 | 47,3 | 3,0 | 1,2 | 4,9 |
| Feminino | 58,1 | 52,9 | 63,2 | 39,2 | 34,1 | 44,4 | 2,7 | 1,4 | 4,0 |
| Faixa etária (em anos) | |||||||||
| 18-29 | 63,6 | 54,3 | 72,9 | 33,2 | 23,8 | 42,6 | 3,2 | 0,4 | 6,1 |
| 30-39 | 47,6 | 37,8 | 57,4 | 49,8 | 39,9 | 59,8 | 2,6 | 0,5 | 4,7 |
| 40-59 | 54,0 | 47,2 | 60,8 | 43,4 | 36,5 | 50,2 | 2,6 | 2,0 | 4,2 |
| ≥60 | 73,1 | 67,0 | 79,3 | 23,7 | 17,5 | 30,0 | 3,1 | 1,7 | 4,6 |
| Escolaridade | |||||||||
| Nunca estudou | 22,1 | - | 64,2 | 76,3 | 33,8 | 100,0 | 1,6 | - | 5,8 |
| Ensino fundamental | 31,4 | 21,2 | 41,1 | 68,1 | 58,4 | 77,7 | 0,5 | - | 1,1 |
| Ensino médio | 53,3 | 46,7 | 59,9 | 41,5 | 34,8 | 48,1 | 5,2 | 2,5 | 8,0 |
| Ensino superior | 83,1 | 78,6 | 87,6 | 14,2 | 10,0 | 18,5 | 2,7 | 0,9 | 4,5 |
| Pós-graduação | 92,7 | 89,0 | 96,4 | 5,4 | 2,3 | 8,5 | 1,9 | - | 4,1 |
| Não sabe/não informada | 80,1 | 55,8 | 100,0 | 18,6 | - | 42,9 | 1,3 | - | 4,1 |
| Plano de saúde privado | |||||||||
| Sim | 88,1 | 84,3 | 92,0 | 8,7 | 5,1 | 12,3 | 3,2 | 1,6 | 4,8 |
| Não | 11,9 | 8,3 | 15,4 | 85,8 | 82,0 | 89,7 | 2,3 | 0,9 | 3,8 |
| Total | 57,6 | 53,2 | 62,0 | 39,5 | 35,1 | 44,0 | 2,9 | 1,7 | 4,0 |
a) Categorização da resposta à pergunta: “Quando está doente ou precisando de atendimento para cuidar da própria saúde, qual serviço de saúde o(a) senhor(a) costuma procurar?” (anotado apenas o primeiro serviço citado). Todos os valores que excederam 100 foram ajustados para o limite máximo de 100,0; e todos os valores negativos foram ajustados para -.
b) Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta do Distrito Federal.
c) Outros serviços, não classificados.
d) IC95%: intervalo de confiança de 95%.
Homens e mulheres apresentaram distribuição semelhante quanto à procura de serviços de saúde como primeira escolha, no que diz respeito ao tipo de provedor (Tabela 2). Com o aumento da idade e da escolaridade, observou-se incremento nas proporções de procura de serviços privados de atenção à saúde, em detrimento dos serviços públicos: a maioria das pessoas com 60 anos ou mais referiu buscar, como primeira escolha, um serviço de atenção privado (73,1% - IC95% 67,0;79,3), assim como a maioria das pessoas com pós-graduação (92,7% - IC95% 89,0;96,4).
Foram observados elevados percentuais de procura por serviços de saúde públicos como primeira escolha entre os sujeitos não portadores de plano de saúde (85,8% - IC95% 82,0;89,7), com ensino fundamental (68,1% - IC95% 58,4;77,7) ou que nunca estudaram (76,3% - IC95% 33,8;100,0).
Quanto à distribuição desses serviços segundo o nível de atenção, a maioria (41,5% - IC95% 37,5;45,4) referiu procurar preferencialmente os serviços de nível secundário, ou seja, ambulatórios de pronto atendimento e serviços de especialidades. Pequenas parcelas da população referiram preferência pelos serviços de APS (24,8% - IC95% 20,5;29,0) como primeira escolha (Tabela 3). Homens e mulheres tiveram a mesma distribuição do serviço de primeira escolha segundo níveis de atenção. Discreto aumento do uso da Atenção Secundária como primeira escolha foi observado com o aumento da idade. Para pessoas de 60 anos ou mais (55,8% - IC95% 49,9;61,7) e entre aquelas com maior escolaridade (pós-graduados: 65,4% - IC95% 58,6;72,1), foram observadas elevadas proporções de opção pelos serviços da Atenção Secundária; e baixas proporções de escolha da APS, de 16,7% (IC95% 10,6;22,9) e 2,2% (IC95%0,0;4,5) respectivamente.
Tabela 3 - Distribuição da procura dos serviços de saúde como primeira escolha segundo características da pessoa e nível de atenção à saúde, Distrito Federal, 2015a
| Variáveis | Nível de atenção à saúde como primeira escolhab | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Atenção primária | Atenção secundária | Atenção terciária | Outrasc | |||||||||
| Proporção (%) | IC95% d | Proporção (%) | IC95% d | Proporção (%) | IC95% d | Proporção (%) | IC95% d | |||||
| Sexo | ||||||||||||
| Masculino | 25,6 | 18,2 | 32,8 | 41,3 | 34,7 | 47,9 | 25,3 | 19,5 | 31,7 | 7,6 | 4,0 | 11,3 |
| Feminino | 24,1 | 19,4 | 28,9 | 41,6 | 37,0 | 46,3 | 27,2 | 22,7 | 31,8 | 7,0 | 4,7 | 9,4 |
| Faixa etária (em anos) | ||||||||||||
| 18-29 | 18,2 | 10,1 | 26,2 | 49,6 | 40,8 | 58,4 | 26,6 | 19,2 | 34,0 | 5,6 | 2,1 | 9,1 |
| 30-39 | 35,5 | 25,0 | 46,0 | 29,4 | 22,2 | 36,6 | 28,1 | 19,0 | 37,1 | 7,0 | 2,2 | 11,9 |
| 40-59 | 25,3 | 19,0 | 31,5 | 38,1 | 32,0 | 44,2 | 27,7 | 21,7 | 33,8 | 8,9 | 4,7 | 13,2 |
| ≥60 | 16,7 | 10,6 | 22,9 | 55,8 | 49,9 | 61,7 | 20,0 | 15,7 | 24,3 | 7,5 | 5,2 | 9,8 |
| Escolaridade | ||||||||||||
| Nunca estudou | 73,5 | 30,2 | 100,0 | 22,1 | - | 64,2 | 2,8 | - | 9,8 | 1,6 | - | 5,8 |
| Ensino fundamental | 45,7 | 34,9 | 56,5 | 21,0 | 13,2 | 28,8 | 24,8 | 15,2 | 34,4 | 8,5 | 2,7 | 14,3 |
| Ensino médio | 21,4 | 15,8 | 27,1 | 41,9 | 35,5 | 48,3 | 29,4 | 23,4 | 35,4 | 7,3 | 4,1 | 10,5 |
| Ensino superior | 10,2 | 6,2 | 14,3 | 58,7 | 53,1 | 64,3 | 24,8 | 20,0 | 29,5 | 6,3 | 3,8 | 8,9 |
| Pós-graduação | 2,2 | - | 4,5 | 65,4 | 58,6 | 72,1 | 28,6 | 22,3 | 34,9 | 3,8 | 1,2 | 6,4 |
| Não sabe/não informada | 7,6 | - | 22,3 | 22,4 | 5,8 | 38,9 | 40,9 | 9,8 | 72,0 | 29,1 | 3,6 | 54,6 |
| Plano de saúde | ||||||||||||
| Sim | 3,4 | 0,8 | 6,1 | 59,6 | 54,7 | 64,5 | 27,2 | 22,7 | 31,6 | 9,8 | 6,5 | 13,0 |
| Não | 56,7 | 49,2 | 64,2 | 14,2 | 9,3 | 19,1 | 25,4 | 18,9 | 31,9 | 3,7 | 1,8 | 5,5 |
| Total | 24,8 | 20,5 | 29,0 | 41,5 | 37,5 | 45,4 | 26,5 | 22,7 | 30,2 | 7,3 | 5,2 | 9,5 |
a) Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta do Distrito Federal.
b) Resposta à pergunta: “Quando está doente ou precisando de atendimento para cuidar da própria saúde, qual serviço de saúde o(a) senhor(a) costuma procurar?” (anotado apenas o primeiro serviço citado).
c) Outros serviços, não classificados.
d) IC95%: intervalo de confiança de 95%.
Nota:
Todos os valores que excederam 100 foram ajustados para o limite máximo de 100,0; e todos os valores negativos foram ajustados para -.
Com respeito à escolaridade, altas proporções da população com ensino médio (41,9% - IC95% 35,5;48,3) e superior (58,7% - IC95% 53,1;64,3) relataram procura por serviços da Atenção Secundária como primeira escolha. Em contraponto, altas proporções da população com ensino fundamental 45,7% (IC95% 34,9;56,5) ou que nunca estudaram 73,5% (IC95% 30,2;100,0) referiram maior procura pelos serviços de APS (Tabela 3).
A maior proporção da população estudada (58,8% - IC95% 54,5;63,0), particularmente os portadores de plano de saúde (70,9% - IC95% 66,5;75,4), referiu nunca ter procurado um posto de saúde ou centro de saúde ou unidade de Saúde da Família para cuidar de sua própria saúde nos últimos 12 meses (Tabela 4). Observa-se que a distribuição com respeito à frequência de utilização da UBS nos últimos 12 meses não difere segundo sexo, idade e escolaridade.
Tabela 4 - Distribuição da procura dos serviços de saúde como primeira escolha segundo características da pessoa e referência ao uso do serviço de Atenção Primária à Saúde nos últimos 12 meses, Distrito Federal, 2015a
| Variáveis | Uso do serviço de Atenção Primária à Saúde como primeira escolhab | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nenhuma vez | 1 ou 2 vezes | 3 ou mais vezes | Não se lembra | |||||||||
| Proporção (%) | IC95% c | Proporção (%) | IC95% c | Proporção (%) | IC95% c | Proporção (%) | IC95% c | |||||
| Sexo | ||||||||||||
| Masculino | 64,3 | 57,5 | 71,2 | 23,2 | 17,3 | 29,1 | 10,5 | 5,5 | 15,5 | 1,9 | 0,4 | 3,5 |
| Feminino | 53,9 | 48,9 | 58,9 | 22,6 | 18,4 | 26,9 | 19,6 | 15,0 | 24,1 | 3,9 | 2,0 | 5,8 |
| Idade (em anos) | ||||||||||||
| 18-29 anos | 64,4 | 56,2 | 72,7 | 18,7 | 12,4 | 25,0 | 14,4 | 7,9 | 20,8 | 2,5 | 0,5 | 5,0 |
| 30-39 anos | 60,1 | 50,1 | 70,0 | 24,7 | 16,3 | 33,1 | 14,9 | 6,6 | 23,3 | 0,3 | - | 0,9 |
| 40-59 anos | 53,0 | 46,3 | 59,8 | 24,2 | 17,9 | 30,6 | 18,3 | 12,5 | 24,1 | 4,4 | 1,5 | 7,3 |
| ≥60 | 58,7 | 52,7 | 64,7 | 25,0 | 19,1 | 30,8 | 10,9 | 7,1 | 14,7 | 5,4 | 2,6 | 8,3 |
| Escolaridade | ||||||||||||
| Nunca estudou | 82,3 | 57,4 | 100,0 | 9,8 | - | 28,3 | 5,2 | - | 15,2 | 2,7 | - | 8,0 |
| Ensino fundamental | 36,3 | 25,6 | 47,0 | 33,1 | 23,4 | 42,8 | 27,3 | 17,6 | 37,0 | 3,3 | 0,5 | 6,0 |
| Ensino médio | 61,1 | 54,6 | 67,6 | 22,9 | 17,2 | 28,7 | 11,6 | 7,3 | 16,0 | 4,3 | 1,6 | 7,0 |
| Ensino superior | 71,4 | 66,3 | 76,2 | 16,0 | 12,3 | 19,7 | 11,1 | 7,1 | 15,2 | 1,5 | 0,4 | 2,5 |
| Pós-graduação | 80,5 | 74,8 | 86,2 | 13,7 | 8,8 | 18,7 | 5,0 | 1,9 | 8,0 | 0,8 | - | 1,6 |
| Não sabe/não informada | 73,6 | 48,5 | 98,8 | 11,9 | - | 33,0 | 10,3 | - | 25,5 | 4,1 | - | 12,5 |
| Plano de saúde | ||||||||||||
| Sim | 70,9 | 66,5 | 75,4 | 17,3 | 13,5 | 21,0 | 8,4 | 5,6 | 11,2 | 3,4 | 1,7 | 5,1 |
| Não | 40,5 | 32,9 | 48,1 | 31,4 | 24,5 | 38,3 | 25,8 | 18,7 | 32,8 | 2,3 | 0,5 | 4,2 |
| Atendimento no serviço de Atenção Primária à Saúded | ||||||||||||
| Sime | - | 61,5 | 53,8 | 69,2 | 34,5 | 26,7 | 42,2 | 4,1 | 2,0 | 6,1 | ||
| Nãoe | n.a.f | 33,3 | 18,2 | 48,4 | 53,5 | 36,4 | 70,5 | 13,2 | 0,9 | 25,6 | ||
| Não sabe informard | n.a.f | 33,8 | - | 82,6 | 10,1 | - | 23,6 | 56,1 | 11,7 | 100,0 | ||
| Total | 58,8 | 54,5 | 63,0 | 22,9 | 19,3 | 26,5 | 15,4 | 11,9 | 18,8 | 3,0 | 1,7 | 4,2 |
a) Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta do Distrito Federal.
b) Resposta à pergunta: “E agora, pensando nos últimos 12 meses, o(a) senhor(a) procurou atendimento em uma Unidade Básica de Saúde (seja um posto de saúde ou centro de saúde ou Unidade de Saúde da Família) para cuidar da própria saúde? Se sim, quantas vezes?”
c) IC95%: intervalo de confiança de 95%.
d) Resposta à pergunta: “Na última vez que o(a) senhor(a) procurou por algum posto ou centro de saúde, o(a) senhor(a) foi atendido(a)?”
e) As proporções correspondem aos que referiram o uso dos serviços de Atenção Primária à Saúde (Sim, n=501; Não, n=78; Não sabe informar, n=25).
f) n.a.: não se aplica.
Nota: Todos os valores que excederam 100 foram ajustados para o limite máximo de 100,0; e todos os valores negativos foram ajustados para -.
A maioria da população de estudo que referiu usar a UBS uma ou duas vezes nos últimos 12 meses respondeu que foi atendida na última vez quando buscou esse atendimento (61,5% - IC95% 53,8;69,2) (Tabela 4). Em contraponto, a maioria dos que referiram usar esse tipo de serviço três ou mais vezes nos últimos 12 meses respondeu que não foi atendida na última vez que procurou esse serviço (53,5% - IC95% 36,4;70,5).
Em análise de regressão logística, sexo não apresentou associação com a procura de primeira escolha para serviços de APS, na comparação com os demais níveis de atenção no Distrito Federal. Quanto à idade, a associação bruta observada de maior procura de serviços de APS entre pessoas de 30 a 39 anos, comparadas às pessoas mais jovens (18 a 29 anos), deixou de ser significativa no modelo multivariado após ajuste para escolaridade e posse de plano de saúde; no que toca à escolaridade, pessoas com pós-graduação (OR=0,15 - IC95% 0,04;0,59) ou com ensino médio (OR=0,37 - IC95% 0,18;0,75) apresentaram menor chance de procura por serviços da APS quando comparadas às pessoas que nunca estudaram ou que tinham apenas nível fundamental. Pessoas sem plano privado de saúde (OR=27,77 - IC95% 10,61;72,70) tiveram chance expressivamente maior de procura pela APS quando comparadas àquelas que não o possuíam (Tabela 5).
Tabela 5 - Fatores associados à procura por serviços de Atenção Primária à Saúde como primeira escolha, Distrito Federal, 2015
| Variável | Modelo bruto | Modelo ajustado | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| ORa | IC95% b | Valor de p | ORa (ajustada) | IC95% b | Valor de p | |
| Sexoc | ||||||
| Masculino | 1,00 | |||||
| Feminino | 0,93 | 0,59; 1,48 | 0,761 | - | - | - |
| Faixa etária (em anos)d | ||||||
| 18-29 | 1,00 | 1,00 | ||||
| 30-39 | 2,48 | 1,22; 5,01 | 0,012 | 1,54 | 0,61; 3,90 | 0,360 |
| 40-59 | 1,52 | 0,81; 2,86 | 0,194 | 0,99 | 0,43; 2,29 | 0,974 |
| ≥60 | 0,90 | 0,45; 1,81 | 0,774 | 1,02 | 0,41; 2,55 | 0,965 |
| Escolaridade | ||||||
| Nunca estudou; ou ensino fundamental | 1,00 | 1,00 | ||||
| Ensino médio | 0,30 | 0,18; 0,52 | <0,001 | 0,37 | 0,18; 0,75 | 0,006 |
| Ensino superior | 0,13 | 0,07; 0,23 | <0,001 | 0,45 | 0,19; 1,05 | 0,065 |
| Pós-graduação | 0,02 | 0,01; 0,08 | <00,01 | 0,15 | 0,04; 0,59 | 0,007 |
| Plano de saúde | ||||||
| Sim | 1,00 | 1,00 | ||||
| Não | 36,93 | 15,70; 86,84 | <0,001 | 27,77 | 10,61; 72,70 | <0,001 |
a) OR: odds ratio, ou razão de chances.
b) IC95%: intervalo de confiança de 95%.
c) A variável ‘sexo’ não foi mantida no modelo ajustado por não ser significativa estatisticamente.
d) A variável ‘faixa etária’ foi mantida no modelo final ajustado (ainda que não significativa, estatisticamente), dado o interesse de seu ajuste e a comparação com outros estudos.
Nota: Odds ratios, seus respectivos IC95% e a significância estatística (valor de p) foram estimados por modelos de regressão logística (bruto e ajustado), tendo como grupo de referência o agregado de todos os demais serviços de mais alta complexidade. Valor de p considerado estatisticamente significativo: p<0,05.
Discussão
Trata-se de um primeiro inquérito telefônico de base populacional com o propósito de descrever o padrão de procura dos serviços de saúde pela população adulta do Distrito Federal. Observou-se que mais da metade da população relata a procura por serviços privados como primeira escolha, sendo os serviços públicos, particularmente a Atenção Primária à Saúde, referidos por cerca de um quarto dos entrevistados, principalmente os de baixa escolaridade e não possuidores de plano de saúde. Mesmo nesse grupo mais vulnerável, a procura pela APS como primeira escolha não é universal. Além disso, a procura pela APS ou pela Atenção Secundária nos serviços públicos, como primeira escolha de atendimento, apresentou padrões de distribuição opostos, quase complementares, quanto a idade, escolaridade e posse de plano de saúde.
A baixa utilização da APS no Distrito Federal, apontada pelo estudo, diverge dos resultados apresentados pela Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013, quando a maior parcela da população brasileira (47,9%) indicou a UBS como o estabelecimento de primeira escolha no atendimento à saúde.14
Essa aparente discrepância apenas enfatiza a necessidade de se debater não apenas os determinantes relativos à escolha do usuário (indicadores sociodemográficos e culturais, entre outros). Também merecem atenção e reflexão os fatores responsáveis pela ausência de opção de escolha, devido à baixa cobertura da APS no Distrito Federal. É notório que, para além dos indicadores de utilização de serviço, o acesso ao sistema público de saúde deva ser avaliado à luz da cobertura, particularmente quando se trata da ESF.9 Vale ressaltar que existe uma clara intenção de expansão da ESF no Distrito Federal;15-17 entretanto, não só persiste como se acentua a baixa cobertura da estratégia: 28,6% em 2012, 14,3% em 2013.10,18 Nas últimas décadas, o Brasil como um todo apresentou um aumento significativo da cobertura da ESF, de 50,9% em 2008 para 53,4% em 2013, enquanto o Distrito Federal foi a Unidade da Federação que apresentou uma das menores coberturas no período.10
Outrossim, mais da metade da população deste estudo referiu não ter buscado nenhum atendimento na APS nos últimos 12 meses. Uma explicação para esse achado, além das razões mencionadas, reside na oferta de serviços ambulatoriais e consultas médicas em consultórios privados, superior à dos serviços de APS no Distrito Federal, além da elevada cobertura de planos de saúde (31,9%) acima da média nacional conforme apontado na PNS 2013.19 Outro aspecto a ser considerado é a sobrecarga da demanda por serviços da Atenção Secundária (representada por quase metade dos entrevistados) e da Atenção Terciária (mais de um quarto). Espera-se que um cenário caracterizado pelo predomínio de utilização dos serviços públicos da atenção hospitalar13,20 e baixa cobertura de APS,10,18 como ocorre no Distrito Federal, tenha influência direta no padrão de utilização dos serviços de saúde. Estudo de Pires et al. identificou que os cidadãos do Distrito Federal, por decisão própria, buscam os hospitais pela maior proximidade de sua residência ou local de trabalho, e que a maioria dos procedimentos realizados nessas unidades - destinadas à Atenção Terciária à Saúde - remete à Atenção Primária.13 Esta evidência ratifica, mais uma vez, que a demanda pelo serviço de saúde é determinada e configurada pelas características de sua oferta.
Segundo estudos, indivíduos mais pobres necessitam, mais frequentemente, de cuidados com a saúde; contudo eles dispõem de pior acesso a planos privados e consomem menos os serviços de saúde. Entretanto, observa-se que uma parcela dessa população procura o setor privado em busca de uma resposta a suas demandas, mesmo com o fato de essa decisão comprometer seu orçamento familiar, o que contribui para aprofundar as desigualdades em saúde.21
Entre os resultados deste trabalho, cerca de 9% das pessoas possuidoras de planos privados declararam ter o costume de procurar por serviços públicos de saúde. A proporção de beneficiários de planos de saúde no Brasil aumentou nos últimos anos e atingiu 27,9% em 2013. Este aumento, crescente segundo os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2008 e a PNS 2013, também se observa na procura, cada vez maior, pelos serviços dos planos de saúde na região Centro-Oeste nacional.9 Por sua vez, também cresceu a população cadastrada pela ESF em todo o país, um dado representativo da maior participação do SUS no cuidado à saúde.9 Pilotto e Celeste afirmam: estar cadastrado na ESF aumentou o uso de serviços públicos, com efeito mais significativo entre indivíduos atendidos por planos privados.22 Além do que, houve um aumento na utilização do SUS pelos indivíduos de maior escolaridade, especificamente por aqueles possuidores de planos de saúde privados.23 Essas evidências corroboram os achados deste trabalho, no que se refere ao uso do SUS por portadores de planos de saúde. Parte da explicação desse resultado reside, igualmente, no fato de uma parcela desses indivíduos não ter acesso integral aos serviços contratados junto às operadoras de planos:23 estes, embora apresentem grande variedade na cobertura de serviços, podem se revelar aquém da expectativa dos assegurados em seus momentos de necessidade, forçando-os a recorrer aos serviços públicos de saúde para a realização de um tratamento, por exemplo.24,25
Autores de outras pesquisas contribuem para essas reflexões ao demonstrarem que o sistema de saúde brasileiro dispõe de uma complexa rede de prestadores e compradores de serviços, estruturados em lógicas de oferta e demanda próprias e seletivas, em que as pessoas com planos de saúde privados têm melhor acesso a serviços em geral e maior taxa de utilização de serviços, comparativamente àquelas que não dispõem de tais planos ou seguros.2,4,26
Tem-se verificado um aumento nas taxas de utilização do SUS para atendimentos e internações. Não obstante, persistem grandes iniquidades no uso de serviços de saúde entre a população atendida pelo SUS e a população beneficiária de planos de saúde privados, além do observado aumento da utilização de serviços do sistema público por parte da população com plano privado.6 Acresce-se o seguinte achado: as pessoas beneficiárias de plano de saúde tendem a utilizar mais os serviços de saúde em geral; porém, tal favorecimento é concedido aos grupos menos necessitados, alimentando dessa maneira a iniquidade em saúde.27 O presente estudo identificou que não ser portador de plano de saúde e possuir menor escolaridade são fatores que se associam ao costume de procurar por um serviço da APS, segundo análise ajustada. Foi possível quantificar o gradiente de redução de procura (i) pelos serviços públicos de saúde e (ii) pela APS em particular, como primeira escolha, à medida que aumenta a escolaridade do usuário: de 76,3% e 73,5% entre quem nunca estudou, e de 5,4% e 2,2% entre pessoas com pós-graduação, respectivamente. Outros autores confirmaram a escolaridade como um importante fator para o uso dos serviços, posto que, além de representar um proxy da renda, pessoas com mais anos de educação estariam mais dispostas a investir na própria saúde. Outras características, extrarrendimento (tais como escolaridade e acesso a seguro de saúde) também parecem ser determinantes, todavia mais relevantes, para o consumo dos serviços de saúde.3,8,24,25
Reforça-se ainda mais a iniquidade do acesso da atenção à saúde, persistente no Distrito Federal, se considerarmos os resultados aqui apresentados e as evidências encontradas e analisadas em outros estudos, que apontam o acesso efetivo à APS como maior fator de contribuição para a redução das desigualdades socioeconômicas da região, além de favorecer a redução das taxas de internações e a melhoria dos indicadores de saúde, representando um importante promotor de equidade em saúde.28,29
É plausível supor que a baixa procura da APS seja, em alguma medida, reflexo da gestão da política de saúde no Distrito Federal, reflexo de frequentes trocas de gestores e oscilações bruscas nas estratégias adotadas, e certa contradição entre o discurso em defesa da APS e a manutenção das elevadas despesas com a assistência hospitalar e ambulatorial. As evidências testemunham a forte característica da gestão da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES/DF): seguir em sua opção por caminhos tradicionais, a exemplo de investimento nos hospitais.14,30
Já o perfil socioeconômico médio da população do Distrito Federal, de alto poder aquisitivo e elevada escolaridade, pode explicar, ainda que parcialmente, o fato de mais da metade das pessoas aí residentes referirem a posse de algum plano de saúde e procurarem, como primeira escolha, serviços de saúde privados. Este resultado é superior ao encontrado para o conjunto do Brasil, onde a procura de consultório particular e clínica privada foi apontada por apenas 20,6% das pessoas entrevistadas na Pesquisa Nacional de Saúde.14 Além disso, a proporção de pessoas com plano de saúde está bem acima daquela observada na mesma pesquisa para o Distrito Federal: 39,1% em 2013.23 Este resultado pode refletir uma tendência de aumento real do indicador no decorrer dos últimos anos, especialmente na região Centro-Oeste;23 todavia, não se descarta a presença de viés de seleção residual, com sobrerrepresentação da população de mais alta renda.
O presente estudo apresenta limitações a serem consideradas. A principal remete para possível viés de seleção, originado no uso do cadastro de telefones residenciais fixos nas capitais, para fins de sorteio da amostra. No sentido de minimizar esses vícios, o Vigitel - tanto no inquérito nacional como na avaliação - utiliza o método de ponderação e pós-estratificação com o objetivo de ajustar a distribuição da amostra (população das capitais com telefone) às características da população residente em cada capital, de acordo com os dados do Censo Demográfico e projeções intercensitárias. Ainda que se adote esse cuidado com a amostra, algum viés de seleção residual pode persistir. No presente estudo, apenas serviços públicos de saúde foram classificados com nível de APS. Embora exista a possibilidade de um erro de classificação, caso algum serviço de atenção privado ambulatorial contemplasse atributos de APS, isso é pouco provável.
Em conclusão, observou-se que a população do Distrito Federal de baixa escolaridade e sem plano de saúde é a que principalmente procura os serviços de APS como primeira escolha. No entanto, diferentemente do esperado para essa população mais vulnerável, a procura está longe de ser universal. As principais hipóteses discutidas referem-se às condições da oferta dos serviços de saúde no Distrito Federal: baixa cobertura de APS e alta concentração em serviços hospitalares, características incompatíveis com as demandas de saúde em um território com grandes desigualdades sociais. Assim, reforça-se a necessidade de fortalecimento da Atenção Primária à Saúde no Distrito Federal para a busca da equidade em saúde na região.
