A Atenção Primária à Saúde diante da crise

Não é trivial preparar um robusto sistema de Unidades Básicas de Saúde (UBS) para responder com qualidade a situações de emergência pública. O Brasil apresenta um dos maiores sistemas de saúde universal do mundo, ancorado em extensa rede de APS, mas que apresenta problemas crônicos de financiamento, gestão, provisão de profissionais e estruturação dos serviços. ⁵ Mesmo com estes entraves, a APS brasileira tem alcançado resultados positivos, que a destacam em âmbito internacional. Há inúmeras evidências que demonstram influência significativa na redução de mortalidade e desigualdades em saúde, o que tende a ser potencializado pela combinação com políticas de transferência de renda e proteção social. ⁵

Desse modo, a APS deve ser considerada um importante pilar frente a situações emergenciais, ⁴ tais quais as epidemias de dengue, Zika, febre amarela, Chikungunya e, também agora, a Covid-19. Apostar naquilo que é a alma da atenção primária, como o conhecimento do território, o acesso, o vínculo entre o usuário e a equipe de saúde, a integralidade da assistência, o monitoramento das famílias vulneráveis e o acompanhamento aos casos suspeitos e leve, é estratégia fundamental tanto para a contenção da pandemia, quanto para o não agravamento das pessoas com a Covid-19 . À APS caberá também abordar problemas oriundos do isolamento social prolongado e da precarização da vida social e econômica, como transtornos mentais, violência doméstica, alcoolismo e agudização ou desenvolvimento de agravos crônicos, cujas consequências são de difícil previsão, exigindo cuidados integrados longitudinais. Tudo isso soma-se ao conjunto de problemas já vivenciados pelas pessoas e que se apresentam no cotidiano dos serviços.

Portanto, para garantir um atendimento seguro e de qualidade neste nível de atenção, são necessários planejamento baseado em dados, reorganização dos serviços de acordo com as características da epidemia, alocação de recursos financeiros e estratégias de ação específicas para o enfrentamento da pandemia em curso, tais como: profissionais de saúde capacitados para responder com qualidade às demandas das pessoas, já existindo algumas ações nesse sentido; ⁹ testes diagnósticos em grande número, caso se opte por testagem em massa; estrutura para solicitação de exames complementares com resultados em tempo oportuno; espaço físico adequado para acolher possíveis casos suspeitos que chegarem aos serviços; estoque de medicamentos; fluxos e protocolos bem definidos – à semelhança dos já desenvolvidos e em constante atualização pelo Ministério da Saúde, ¹⁰ com acesso prioritário a outros níveis e serviços de saúde, a fim de potencializar a coordenação do cuidado exercido pela APS; apoio diagnóstico e de cuidado compartilhado com a equipe de saúde; profissionais suficientes, incluindo Agentes Comunitários de Saúde, para o exercício da vigilância em ambiente comunitário e domiciliar; equipamentos de proteção individual adequados e em número suficiente para os profissionais de saúde e indivíduos sintomáticos; e organização de processos de trabalho que articulem bem as metodologias de acesso ao serviço, a assistência às pessoas e a produção de informações que possam retroalimentar o serviço e o sistema em tempo oportuno, fortalecendo o cuidado prestado à população.

A APS é potente na redução das iniquidades em saúde ¹² e deve, portanto, ser fortalecida e estruturada como uma das principais respostas do setor saúde à epidemia, dado seu alto grau de capilarização em território nacional e alcance de parcelas expressivas da população expostas a riscos excessivos devido a suas condições de vida. Pandemias como a COVID-19 colocam em xeque discursos e práticas de redução do tamanho do Estado, flexibilização das leis trabalhistas, desmonte do sistema de proteção social, desvalorização e desinvestimento em ciência, tecnologia e ensino, e de precarização de serviços públicos de saúde. ¹³ Logo, a crise não se resume a uma questão sanitária, mas possui relação estreita com os campos político, social e econômico, que exigem um conjunto de medidas que vão além da imediata contenção da cadeia de transmissão do vírus. Em um mundo cada vez mais complexo e imprevisível, apresenta-se o desafio de pensar qual modelo social e sistema de saúde se almeja para a proteção da vida, sobretudo a dos mais vulneráveis.

Telessaúde como opção de cuidado

A facilidade de contágio do vírus, o alto potencial de propagação da doença em espaços fechados, como hospitais e serviços de urgência, e a necessidade de se evitar uma busca em massa pelos serviços de saúde nas fases iniciais da epidemia tornam os serviços de telessaúde uma estratégia de cuidado fundamental, possibilitando que os usuários tenham informação qualificada e em tempo oportuno de como proceder em nível individual. ¹⁴ Greenhalgh e colaboradores ¹⁵ apontam que serviços de atendimento on-line podem ser ferramentas importantes nos casos de pessoas com níveis de ansiedade elevados e/ou sintomas sugestivos de Covid-19 brandos ou com gravidade moderada.

Nesse sentido, esta epidemia impôs mudanças no arcabouço legal que rege a prática de telessaúde no país, levando o Conselho Federal de Medicina a reconhecer o uso de ferramentas de telemedicina por profissionais médicos no intuito de orientar, encaminhar e monitorar pessoas suspeitas ou positivas para coronavírus. ¹⁶ A partir disso, o Ministério da Saúde regulamentou o uso de telemedicina, excepcionalmente para o contexto da epidemia de Covid-19, ¹⁷ com fins de prestação de abordagem pré-clínica, suporte assistencial, consulta, monitoramento e diagnóstico em todo o sistema de saúde brasileiro. Este foi um passo fundamental para que o teleatendimento passasse a constar oficialmente do protocolo nacional de manejo clínico deste problema no contexto da APS, ¹⁰ o que resultou, entre outras coisas, na adoção por estados e municípios de centrais de teleatendimento como componentes essenciais de primeiro contato das pessoas com a rede de atenção à saúde.

A adequada implantação dessas tecnologias aumenta a capacidade de atendimento do sistema de saúde, facilita o acesso das pessoas a orientações qualificadas, contribui para a redução da sobrecarga da APS e outros níveis de atenção, e auxilia no ordenamento do fluxo das pessoas no sistema. Além disso, tendo em vista o potencial de afastamentos laborais de muitos profissionais de saúde na vigência da epidemia, a telessaúde é uma possibilidade de estes trabalhadores atuarem remotamente.

Contudo, tais tecnologias não deveriam operar apenas como um serviço adicional da rede de atenção ou somente neste período de enfrentamento da Covid-19. Os benefícios das ferramentas de telessaúde para o sistema apontam para a importância de que estas sejam adotadas de forma mais abrangente no Sistema Único de Saúde (SUS) e, em especial, de forma integrada à APS. Tal medida, se devidamente implementada nesse nível de atenção, pode levar a resultados positivos em termos de acesso, resolubilidade, integralidade e abrangência de cuidados, comodidade para as pessoas e qualificação do monitoramento de portadores de doenças crônicas já acompanhados nas unidades de saúde.

Mas, para que a experiência de telessaúde se torne, de fato, realidade na APS e no SUS, é necessário um investimento massivo do Ministério da Saúde nessa área, tanto na garantia de acesso à internet nas unidades de saúde, tal como vem sendo anunciado pelo órgão, quanto na obtenção de computadores e telefones, fundamentais para o estabelecimento de uma comunicação satisfatória. Por outro lado, a desconfiança de alguns profissionais em relação a esta modalidade de atendimento, a falta de um prontuário eletrônico que tenha interface com o e-SUS e a impossibilidade de emissão de receitas e solicitação de exames, devidamente assinadas eletronicamente e reconhecidas, são barreiras que precisam ser superadas, acrescentando a necessária e urgente revisão dos marcos legais que sustentam a prática da telemedicina no Brasil.

É preciso aprender com a crise

Sistemas públicos universais de saúde ancorados em uma APS robusta, resolutiva, abrangente, acessível e cultural e socialmente orientada constituem-se em um dos pilares de uma sociedade que respeita os direitos mais elementares das pessoas. Jones, ¹⁸ a partir de trabalho de Rosenberg, frisa que momentos como este, de enfrentamento de uma epidemia de tamanha proporção, trazem à tona realidades antes pouco evidentes. É possível que problemas globais como os atuais passem a ser mais frequentes. Por isso, não se pode dar margem a ideias que coloquem em segundo plano a vida humana.

A APS precisa assumir com urgência o seu protagonismo como ordenadora do cuidado no SUS. Algumas medidas, como a reorganização dos fluxos de usuários nos serviços, podem e devem ser tomadas de imediato. Outras, como melhorias nas estruturas físicas das unidades, devem permanecer no horizonte, mas sabidamente levam um tempo maior para serem implementadas. Para todas elas, é necessário centralizar a APS na agenda do Ministério da Saúde e que o SUS não seja asfixiado com emendas constitucionais que contingenciam os parcos recursos destinados ao setor pela União. O sucesso do enfrentamento à Covid-19, o futuro do SUS e a saúde dos brasileiros também dependem disso.