ASPECTOS HISTÓRICOS

A doença é antiga e o nome "influenza" teria origem diversa: ou em decorrência dos costumes antigos de se atribuir fenômenos físicos à influência astrológica; ou pela nominação de influenza del freddo ou "influência do frio", na Itália, em 1504, na vigência de uma epidemia. Já o termo "gripe", que significa "fantasia súbita" ou "desafeição passageira", teria sido registrado em carta ao filósofo francês Voltaire, em 1 743 ^9,10,11. Seja como influenza ou gripe, a doença inflige a humanidade desde a pré-história ⁸.

No estudo da história das doenças, uma das primeiras dificuldades está na definição da enfermidade, que tem seu conceito alterado em função da sociedade e da época. No Reino Unido, termos como "catarro epidêmico", "febre catarral" ou "destempero" eram empregados desde o século XVIII, e o termo "influenza" foi reconhecido pelo Royal College of Physicians após a pandemia de 1918 ^9,11.

Há registros históricos com evidências de doenças sugestivas de influenza. A primeira descrição que sugere tratar-se de influenza é atribuída à Hipócrates, por volta do século V a.C. em Creta, Grécia ¹². Documentos antigos apontam a possibilidade de surtos ou epidemias de influenza de maior ou menor intensidade, porém esses episódios têm evidência circunstancial e constam como relatos em escrituras religiosas, registros militares ou crônicas de época ¹³.

Ao longo da história, numerosos surtos de gripe podem ser identificados, embora o registro se torne cada vez menos seguro conforme sua antiguidade. Referências à influenza podem ser encontradas em publicações científicas desde 1650. Há evidências de possíveis pandemias desde 1590 e alusão a ocorrências anteriores ³.

No entanto, há suposições de que doenças documentadas em épocas anteriores ao isolamento do vírus, em 1933, com base nos aspectos clínicos e epidemiológicos, tenham sido de fato gripe e não doenças causadas por diferentes agentes infecciosos conhecidos ou extintos. Essas suspeitas devem ser consideradas provisórias e improváveis, uma vez que são estudadas à luz do conhecimento atual e não da época do registro da evidência. Além das dificuldades relativas aos conceitos de doença e definição de caso clínico, o registro histórico pode estar comprometido pela perda importante de informações sobre o curso da epidemia ou pandemia, por relatórios incompletos, de qualidade variável e sem possibilidade de averiguação pelos critérios virológicos modernos ¹³.

Apesar das objeções e resistência aos relatos de epidemias ou pandemias de influenza na literatura antiga, pesquisadores têm tentado identificar suas ocorrências durante todo o período histórico ^3,13. Há relatos de surtos e epidemias de gripe nos séculos XIV e XV. A primeira descrição médica com interessantes observações é atribuída ao médico Molineux ¹⁴, na Irlanda e Inglaterra, entre 1688 e 1693. São encontradas referências de epidemias de gripe no século XVII na América do Norte e na Europa. A partir do início do século XVIII, os dados sobre a doença aumentaram em quantidade e qualidade, pois cronistas e médicos registraram informações e comentários sobre o número de pessoas infectadas, se epidemia ou pandemia, os países envolvidos e as possíveis origens das cepas virais. As escritas médicas e os relatórios de encontros científicos constituem fontes ricas para estudos das doenças em tempos antigos, como o registro feito em 1892, na London Epidemiological Society, de um surto sugestivo de influenza em porcos. Nessa ocasião, na Inglaterra, ocorria uma epidemia generalizada em humanos, em associação temporal e geográfica com múltiplas epizootias e relatos de casos de doenças semelhantes à influenza em cavalos, cães e gatos ¹⁵.

A literatura aponta a ocorrência de epidemias de influenza nos séculos XVIII e XIX. Após a pandemia de 1889-1892, os registros têm sido mais confiáveis e revisados e, a partir de 1957, com a disponibilidade de análise dos vírus, o status de pandemia é cientificamente comprovado ³.

As primeiras referências sobre influenza no Brasil são verificadas no primeiro século após a colonização e aumentaram partir dos séculos XVIII e XIX ⁹. Os primeiros relatos sugestivos de epidemias de gripe no Brasil datam de 1552, nos Estados de Pernambuco e Bahia, e 1559 no Rio de Janeiro e Espírito Santo. A partir daí, outros episódios da doença no território brasileiro foram observados na literatura médica, como a epidemia descrita como febre catarral, em 1835, no Rio de Janeiro, chamada vulgarmente de "grippe", "influencia" ou "malmatello"^16,17,18.

Desde a colonização do Brasil, as doenças e as epidemias representaram fator relevante na diminuição da população indígena brasileira^19,20. E, dentre as epidemias que dizimaram a população indígena brasileira, a gripe desempenhou papel importante face à maior suscetibilidade imunológica²¹.

ASPECTOS VIROLÓGICOS

O vírus Influenza - Myxovirus influenzae -, pertencente à família Orthomyxoviridae, contém um genoma RNA segmentado e fita simples. Cerca de 75% de todos os patógenos humanos emergentes são vírus de RNA, muitos dos quais são transmitidos por via mucosa ou respiratória ¹. Pode ser classificado como tipos A, B ou C e seus isolamentos ocorreram nos anos de 1933, 1940 e 1947, respectivamente ⁶. O vírus do tipo A pode infectar humanos e animais e está implicado em episódios epidêmicos e pandêmicos; o vírus do tipo B, que infecta apenas humanos, está ligado a surtos moderados; e o vírus C, mais estável, acomete humanos e suínos, causa doença subclínica, sem potencialidade epidêmica.

São características dos vírus Influenza a alta transmissibilidade e a capacidade de mutação, principalmente do vírus A e B, que se configuram como preocupação para a saúde pública pela maior morbidade e mortalidade. Os vírus do tipo B são classificados como linhagem Yamagata ou linhagem Victoria ^6,22.

Os vírus do tipo A da influenza são classificados conforme duas proteínas virais de superfície - hemaglutinina (HA) e neuraminidase (NA) - que possibilitam o transporte do vírus nas células do hospedeiro²³. Essas glicoproteínas estão relacionadas aos fatores de virulência e aos mecanismos de escape à resposta celular e de escape à imunidade natural do hospedeiro ⁶.

A HA como função à fixação e fusão do vírus na célula do hospedeiro está dividida em 18 subtipos diferentes (H1 a H18), dos quais 16 circulam em aves aquáticas e dois (H17 e H18) foram isolados de morcegos²⁴. Os subtipos de NA (N1 a N11) possuem papel relevante na liberação das partículas virais após a replicação do vírus, assim como a propagação do vírus a partir de um hospedeiro para outro²⁵. Os subtipos virais H1, H2 ou H3 e N1 ou N2 foram responsáveis pelas pandemias de 1918, 1957 e 1968, respectivamente, sendo os mais prevalentes na população humana até a presente data ⁵.

O vírus Influenza do tipo A apresenta diversidade antigênica devido aos diferentes subtipos de HA e de NA. Múltiplas combinações de subtipos HA-NA são possíveis e podem ter origem na infecção mista e rearranjos, e gerar novas variantes virais, que podem ser selecionadas sob pressões evolutivas como exposição a novas espécies de hospedeiros, imunidade e drogas antivirais²⁶.

A alta capacidade de adaptação e mutação do vírus da influenza está relacionada, principalmente, à variação antigênica das duas glicoproteínas da superfície viral, HA e NA. A variação antigênica ocorre por dois mecanismos. Um, o drift antigênico, variação menor, que ocorre devido a mutações pontuais do genoma viral, causando erros na transcrição durante a replicação do vírus com alterações moleculares. Essa alteração gera variantes virais capazes de escapar da imunidade estimulada por infecção prévia ou vacinação. O segundo mecanismo de variação, o shift antigênico, ocorre apenas entre os vírus Influenza do tipo A, por um reagrupamento entre vírus humano e vírus que infectam outras espécies animais, originando uma nova cepa viral. A recombinação genética resulta em alterações importantes na antigenicidade e patogenicidade. A variação antigênica viral torna um indivíduo suscetível a novas cepas, apesar de infecção anterior pelo vírus da gripe ou por vacinação ^5,6.

A nomenclatura completa do vírus Influenza segue padrão universal a qual considera o tipo viral, o hospedeiro de origem, o local geográfico do primeiro isolamento, o número de registro da amostra no laboratório e o ano do isolamento. A informação referente ao hospedeiro é suprimida no caso de origem humana. Para o vírus da influenza do tipo A, a descrição antigênica, entre parênteses, segue a designação da cepa e inclui as informações dos subtipos de HA e NA²⁷.

PANDEMIAS DE INFLUENZA

O potencial pandêmico faz com que a influenza seja destaque entre outras doenças infecciosas ⁶. Muitos são os estudos que apontam a ocorrência de possíveis e comprovados eventos de influenza na história, como os de 1889, 1918, 1957, 1968, 1977 e 2009 ^1,12. Os mais importantes foram a Gripe Espanhola, entre 1918 e 1920; a Gripe Asiática, entre 1957 e 1960; e a de Hong Kong, entre 1968 e 1969. Nos anos 1977 e 1978, a Gripe Russa afetou principalmente crianças e adolescentes. Até a Gripe Russa, cada nova cepa pandêmica substituía a anterior. A partir de 1977, subtipos de vírus Influenza A (H1N1) e (H3N2) passaram a cocircular com cepas do vírus Influenza B (linhagens Victoria e Yamagata). A cocirculação de múltiplos subtipos de vírus da gripe constitui uma oportunidade para recombinação genética durante infecção mista de um indivíduo com dois subtipos de vírus Influenza A ou duas linhagens de vírus B^28,29,30.

Observa-se que as pandemias de influenza ocorreram em épocas próximas a períodos de conflitos bélicos: Primeira Guerra Mundial (1914-1918), Guerra da Coreia (1950-1953), Guerra do Vietnã (1964-1973) e a ocupação soviética do Afeganistão (1979-1989). Ocasiões com grande movimentação de pessoas, o que aumenta a possibilidade de transmissão de doenças.

Entre os anos 2003 e 2004, foi registrada a influenza aviária de alta patogenicidade - A (H5N1) -com transmissão ao ser humano, causando surtos com alta letalidade na região asiática ¹.

A identificação de um novo vírus da influenza do tipo A pandêmico desencadeou a Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional, decretada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em abril de 2009. A dispersão global do vírus nessa pandemia colocou no centro das atenções a capacidade de resposta dos serviços de vigilância epidemiológica de influenza em todo o mundo³¹.

A título de comparação, constata-se que a mais grave pandemia de influenza, a Gripe Espanhola, marcou na história um número de óbitos estimado entre 20 a 50 milhões de pessoas no mundo todo^10,12,32 - mais que o dobro de mortes em quatro anos da Primeira Guerra Mundial, e um terço das decorrentes da peste em seis séculos³³. A estimativa global de óbitos para a pandemia de 2009 foi menor: entre 151.700 e 575.400 mortes³⁴.

A vigilância é base essencial para o monitoramento e avaliação de qualquer processo de doença, sendo especialmente crítico quando surgem novos agentes³⁵. Assim, a pandemia de influenza de 2009 testou a capacidade dos países para detectar, avaliar, notificar e relatar um evento como preconizado pelo Regulamento Sanitário Internacional (RSI)³⁶ - acordo sanitário internacional adotado em 1951, modificado em 1969, 1973, 1981 e com ampla e importante revisão em 2005.

Deste modo, é interessante rever a estrutura sanitária brasileira frente à história das pandemias e a necessidade crescente de resposta articulada de governos nacionais e decisões internacionais.

PANDEMIA DE 1889-1890

A pandemia de influenza de 1889 e 1890 foi a última do século XIX e a primeira da "era bacteriológica" ^9,37.

Embora o vírus causador dessa pandemia não tenha sido identificado, pesquisas realizadas em soros coletados e preservados de indivíduos que viveram neste período sugerem ter sido o vírus Influenza A, subtipo H2 ou H3. O padrão de mortalidade característico, de um maior número de óbitos entre pessoas idosas e muito jovens, foi observado pela primeira vez ¹². A pandemia teve início em São Petersburgo, na Rússia, e em poucos meses disseminou-se pela Europa, Ásia e América. A gripe que acometia a Europa, onde foi chamada de Morbus maximus epidemicus, teria chegado ao Brasil, no porto de Salvador, em um navio vindo de Hamburgo, na Alemanha, e se espalhou pelo País^17,18.

No final do período imperial - pouco antes da promulgação da República em 15 de novembro de 1889 - o Brasil enfrentava sérios problemas de saúde pública, mesmo com os investimentos de D. Pedro II em pesquisas científicas, principalmente para as doenças tropicais. Cólera, peste, febre amarela, febre tifoide, varíola, tuberculose, doenças venéreas e as endemias rurais (malária, doença de Chagas, ancilostomose) eram registradas num País sem uma estrutura sanitária definida para controle das enfermidades^17,18.

Como estrutura de serviço de saúde, havia sido criado o Conselho Superior de Saúde, em 1886, em substituição à extinta Junta Central de Higiene e ao Instituto Vacínico do Império. O Conselho compreendia a Inspetoria Geral de Higiene e a Inspetoria de Saúde dos Portos. A primeira era responsável pela higiene terrestre, principalmente na Capital, e a segunda, pelas condições de higiene dos portos, num contexto econômico agroexportador. Mesmo com as medidas de ampliação dos serviços de saúde, esses continuavam com sua administração centrada nos municípios e ligados à capital do Império³⁸. Em 24 de fevereiro de 1891, foi promulgada a Constituição da República dos Estados Unidos do Brasil, segunda do País e primeira no sistema republicano de governo, que preconizava a descentralização administrativa do Estado, incluindo a saúde.

Nesse período, ocorre a criação de novas escolas médicas e de importantes centros brasileiros de pesquisas: no Estado de São Paulo, o Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP), em 1892; o Instituto Butantan, em 1899; e o Instituto Pasteur, em 1903; no Rio de Janeiro, em 1899, o de Manguinhos, hoje Fundação Oswaldo Cruz.

Até 1910, os setores governamentais eram mobilizados quando em situação de crise sanitária em decorrência de surtos epidêmicos¹⁸. As atividades de saúde pública eram, nessa época, de caráter emergencial e temporário. Os serviços eram limitados à manutenção geral da salubridade, com ênfase para as medidas de inspeção e fiscalização dos portos, habitações populares e comércio de alimentos e bebidas alcoólicas. A assistência primária à saúde era relegada às entidades filantrópicas, sem responsabilidade do setor público³⁸.

PANDEMIA DE 1918-1920: A GRIPE ESPANHOLA

Em 1918, a imprensa brasileira noticiava sobre a Primeira Guerra Mundial. A atenção da população estava dividida entre a declaração que ocorreu em outubro de 1917, de estado de guerra entre Brasil e Alemanha; o envio de uma Missão Médica Brasileira para colaborar no atendimento às vítimas da guerra e a Revolução Russa de 1917; enquanto que pequenas notas informavam sobre uma forte gripe que se alastrava na Europa^18,39,40.

A epidemia de gripe espanhola chegou ao Brasil em setembro de 1918, nos navios que atracavam nos portos brasileiros vindos da Europa. É atribuído ao navio inglês Demerara - que saiu de Liverpool na Inglaterra, com escala em Lisboa, e atracou nos portos de Recife, Salvador e Rio de Janeiro - ter trazido essa virose que se disseminou por todo o País. Sem saber como tratar o problema, as autoridades sanitárias e a imprensa colocaram em dúvida a ocorrência da doença no Brasil. Essa situação evidenciaria a fragilidade das políticas de saúde brasileira^10,17,18,41.

A origem da gripe espanhola permanece incerta; é possível que tenha sido na China ou em campos militares no interior dos Estados Unidos da América ^3,6. Na Europa, os primeiros registros foram feitos em abril de 1918 em tropas francesas, possivelmente relacionados a chineses contratados como auxiliares³³. O transporte de tropas e de trabalhadores entre os EUA, Europa e outras partes do mundo durante a Primeira Guerra Mundial certamente contribuiu para sua propagação, além de ter mascarado sua verdadeira origem⁴². O nome "espanhola" é atribuído ao fato de que a Espanha, neutra na guerra, reconheceu a gripe como problema e divulgava informações sobre a doença^17,18,43,44. Entre os meses de setembro e novembro de 1918, a epidemia assolou o Brasil: caos sanitário, desordem social e crise política - um reflexo das inúmeras mortes por complicações da gripe, como a de Rodrigues Alves, em janeiro de 1919, que, reeleito Presidente da República, não chegou a ser empossado^10,40.

Essa pandemia foi marcada pela extrema abrangência, morbidade agravada, mortalidade e letalidade provocada pelo vírus da influenza do tipo A (H1N1). A mortalidade foi de 1 a 2% em indivíduos de 20 a 39 anos de idade, grupo etário em que a gripe normalmente não configura causa de óbito. A alta letalidade foi verificada em adultos jovens e crianças, principalmente em menores de 1 ano. Gestantes também apresentaram alto risco. Embora de difícil avaliação, fatores epidemiológicos, sociais e microbiológicos têm sido estudados na tentativa de explicar sua elevada gravidade. Estudos apontam que o impacto desta pandemia teria sido resultado da grande virulência agravada por uma superinfecção bacteriana numa época em que antibióticos não estavam disponíveis ¹². E possível que entre as causas dessa alta letalidade encontre-se, também, o caos sanitário e a escassez de alimentos, decorrentes da Primeira Guerra Mundial¹⁸.

Estudos apontam que a influenza teria vitimado cerca de 38 milhões de pessoas na Europa e na América e que, em um mês, morreram de gripe, por dia, 4 mil pessoas em Londres; mais de 4 mil em Viena; e que, em Paris, houve dias com registro de 3 mil óbitos¹⁶. Embora em muitas partes do mundo não existam dados, estima-se que essa pandemia tenha infectado 50% da população mundial, 25% tenham sofrido uma infecção clínica e a mortalidade total tenha sido entre 40 e 50 milhões; o número de 20 milhões de mortes, citado com frequência, é visivelmente muito baixo ³.

O número de casos relativos à gripe espanhola no Brasil também foi subinformado devido à gravidade da situação da epidemia e por muitos óbitos não terem sido notificados às autoridades sanitárias. Famílias inteiras desapareceram de bairros tradicionais e de onde os imigrantes, chegando por navios, aportavam. Os números de doentes e mortos são estimados e variáveis. Em São Paulo e Rio de Janeiro, as maiores cidades brasileiras na época, estimam-se que morreram 35.240 pessoas pelo menos, devido à gripe, número esse abaixo da realidade¹⁷. Mesmo com os esforços do serviço de Demographia Official, "a balburdia do Pandemonio de 1918" não permitiu que se tivesse uma estatística da mortalidade causada pela hespanhola¹⁶. A Diretoria de Saúde avaliou que 600 mil pessoas foram acometidas de gripe e que a mortalidade foi menor que 2%, números estes considerados otimistas pelo dr. Moncorvo Filho¹⁶, que acreditava terem sido afetados 2/3 da população - 800 mil indivíduos. A gripe teria atingido aproximadamente 65% da população brasileira. Em todo o País, cerca de 300 mil pessoas morreram em decorrência da influenza, embora muitos casos e óbitos não chegaram a ser registrados^18,44.

As autoridades sanitárias recomendavam observar a higiene pessoal e coletiva, evitar aglomerações e espaços confinados^39,40,41. Sugeriram o uso de desinfetantes para as vias respiratórias superiores e, mesmo sem saber o valor terapêutico para a gripe e seus efeitos adversos, passaram a distribuir quinino⁴¹, profilático da malária, sem efeito terapêutico para gripe. Conforme o conhecimento da época, o controle de epidemias, especialmente as bacterianas, era feito com quarentenas, isolamento, extermínio de animais portadores ou vetores, restrição à liberdade de movimento; medidas que se mostraram incapazes de conter a pandemia de gripe³³.

O desconhecimento sobre a enfermidade levou à adoção, nos portos brasileiros, de uma "profilaxia indeterminada, isto é, visando tudo quanto pudesse ser motivo de transmissão mórbida"^16,39. A medida foi determinada, em 3 de outubro de 1918, pela Diretoria Geral de Saúde Pública, que fazia parte da estrutura do Ministério de Justiça e Negócios Interiores⁴⁴.

A carência de conhecimento científico e de técnicas apropriadas para o controle da influenza impediu que o estado brasileiro reagisse de modo efetivo no controle da epidemia. No entanto, os serviços sanitários estavam sendo estruturados inclusive pela pressão de um movimento iniciado em 1918, liderado por médicos e intelectuais chamado "Liga Pró-Saneamento do Brasil". A centralização dos setores de saúde tem início com os serviços da Quinina Oficial e o de Profilaxia Rural, subordinados à Inspetoria de Serviços de Profilaxia, conforme os Decretos 13.000⁴⁵ e 13.001⁴⁶, ambos de 1° de maio de 1918. O Departamento Nacional de Saúde Pública, órgão equivalente ao atual Ministério da Saúde (MS), somente foi criado em janeiro de 1920.

A imprensa brasileira teve seu papel no contexto pandêmico: antes de ser verificada a existência de casos da gripe em território nacional, as notícias eram ignoradas ou tratadas com descaso⁴⁴ e, durante a epidemia, os jornais noticiavam a desorganização dos serviços de saúde públicos e privados, caos social, medo, inclusive com registros de suicídios^18,39,40.

PANDEMIA DE 1957-1958: A GRIPE ASIÁTICA

A pandemia de Gripe Asiática começou em fevereiro de 1957 na China e se difundiu em duas ondas com alta morbidade e letalidade que, mesmo sendo menor que a de 1918, levou a óbito cerca de 4 milhões de pessoas ^3,37,47. Em 4 de maio de 1957, a OMS recebeu as primeiras notificações de casos e, em 17 de maio, anunciou a ocorrência da gripe no Oriente, prevendo uma epidemia com ampla extensão geográfica. Amostras do novo vírus foram encaminhadas aos laboratórios para produção de vacinas⁴⁸.

A gripe asiática afetou entre 40 e 50% das pessoas no mundo, sendo que, destas, 25 a 30% apresentaram a forma clínica típica da doença, benigna, e a maior parte dos óbitos foi por pneumonia bacteriana secundária, predominantemente em pessoas muito jovens ou muito idosas. A mortalidade estimada foi de 1 em 4.000 ³. A incidência foi maior de 50% na faixa etária de 5 a 19 anos de idade ⁶.

O agente causal dessa pandemia, o vírus Influenza A/Cingapura/1/57(H2N2), com as glicoproteínas HA e NA diferentes de todos os tipos anteriores⁴⁹, substituiu o Influenza A (H1N1) que circulava no mundo desde a pandemia de 1918-1920⁴⁵. O isolamento desse vírus ocorreu pela primeira vez no Japão em maio de 1957; no Reino Unido e nos Estados Unidos em meados do mesmo ano. O pico de incidência ocorreu no mês de outubro de 1957, tanto no Reino Unido como nos Estados Unidos. A disseminação entre os países foi rápida, principalmente pelas rotas marítimas, e em aproximadamente seis meses tinha se alastrado no mundo inteiro ^3,6. E provável que a disseminação do vírus tenha ocorrido principalmente por duas rotas: ao longo da ferrovia transiberiana para a então União Soviética e, por mar, de Hong Kong a Cingapura e Japão⁴².

No Brasil, os primeiros casos foram registrados em julho e, na segunda quinzena de agosto de 1957, um surto foi identificado em Uruguaiana no Estado do Rio Grande do Sul, tendo sido identificado e isolado o mesmo vírus da pandemia^48,50. No final de agosto, o IAL/SP isolou o vírus em São Paulo; no início de setembro, sua presença foi identificada no Rio de Janeiro pelo Instituto Oswaldo Cruz e pelo Instituto de Microbiologia da Universidade do Brasil - hoje, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Ainda em setembro daquele ano, o vírus foi identificado e isolado em Belo Horizonte (Instituto Ezequiel Dias), Salvador (Instituto Biológico) e Belém (Instituto Evandro Chagas)⁴⁸.

Um estudo sobre a gripe asiática em Porto Alegre, realizado entre 15 de agosto e 31 de outubro de 1957, indicou que um terço da população foi infectada, principalmente indivíduos oriundos de coletividades de baixa renda. A alta incidência foi observada em crianças. Nesse estudo, cujo levantamento domiciliar apontou que 34% dos habitantes da cidade adoeceram com gripe asiática, o inquérito sorológico revelou que o vírus infectou 54%, demonstrando-se que 20% da população fizeram infecção subclínica, assintomática⁵⁰.

Com o desmembramento do antigo Ministério da Saúde e Educação e a criação do MS pela Lei 1.920/1953⁵¹, esse órgão passou a ser responsável pelas atividades do Departamento Nacional de Saúde. O MS era mantido informado pela OMS sobre a pandemia de gripe e tomou medidas como a abertura especial de crédito para a organização da luta contra a gripe; a criação e nomeação de uma "Comissão de estudos sobre a gripe e planejamento de seu combate" (Comissão de Gripe do MS), que trabalhava na organização de reuniões com médicos, no planejamento da campanha e determinação de instruções; a criação de uma cadeia de laboratórios regionais para identificação do vírus nas capitais dos principais estados e estímulo à produção da vacina específica⁴⁸.

Ao vírus A (H2N2), que circulou até 1968, seguiu-se a variante A (H3N2), agente viral da "Gripe de Hong Kong"⁵².

PANDEMIA DE 1968-1969: A GRIPE DE HONG KONG

A Gripe de Hong Kong foi responsável por cerca de um milhão de óbitos. O vírus Influenza A (H3N2) pandêmico foi isolado em Hong Kong em julho de 1968, sendo observada uma incidência de 40% na faixa etária de 10 a 14 anos ⁶, com maior hospitalização e mortalidade entre idosos, jovens e indivíduos com riscos definidos como doença cardiopulmonar ¹².

O vírus A/Hong Kong/1/68, causador da pandemia, foi identificado no território nacional e isolado em janeiro de 1969 pelo IAL/SP⁵².

O Brasil estava sob regime militar desde o golpe de estado em 31 de março de 1964, situação encontrada na maioria dos países da América Latina, configurando um ciclo de ditaduras militares na região. Durante esse período, foram estabelecidas pelo Decreto-Lei 200/1967⁵³ as competências do MS: a formulação e coordenação da "política nacional de saúde; responsabilidade pelas atividades médicas e paramédicas; ação preventiva em geral; vigilância sanitária de fronteiras e de portos marítimos, fluviais e aeroportos; controle de drogas, medicamentos e alimentos; pesquisa médico-sanitária".

1977-1978: A GRIPE RUSSA

A epidemia causada por um vírus Influenza do tipo A (H1N1) de origem suína teria iniciado em outubro de 1977 na Rússia e, em fevereiro de 1978, estava disseminada no mundo. As pessoas com menos de 20 anos de idade foram as mais atingidas, registrando-se alta morbidade e mortalidade nesse grupo etário⁴⁷.

No Brasil, havia sido publicada a Lei 6.229/1975⁵⁴, que organizava o Sistema Nacional de Saúde e estabelecia as principais competências das distintas esferas de governo. O documento legal, além do caráter centralizador do governo federal, mostrava a dicotomia entre as ações coletivas, de competência do MS, e as individuais, competência do Ministério da Previdência e Assistência Social, não existindo assim um comando único em cada esfera de governo⁵⁵.

As ações de vigilância epidemiológica, o Programa Nacional de Imunizações e a notificação compulsória de doenças foram estabelecidos pela Lei 6.259/1975⁵⁶. Essa lei instituiu para o MS a obrigatoriedade de elaboração periódica de uma relação de doenças de notificação compulsória, para cada Estado, e incluiu um item para casos de agravo inusitado à saúde, além das doenças constantes no Regulamento Sanitário Internacional (RSI). Nesse período foram implementados programas nacionais para controle de doenças específicas.

Entre os anos de 1976 e 1988 ocorreu o movimento da Reforma Sanitária pela democratização da saúde. Com a promulgação da Constituição de 1988, a saúde passa a ser direito de todos e dever do Estado e é criado o Sistema Único de Saúde (SUS). A estruturação do SUS foi estabelecida com a publicação da Lei 8.080/1990⁵⁷ que dispõe sobre a organização e o funcionamento dos serviços de saúde em todo o País. Essa lei foi regulamentada vinte e um anos depois pelo Decreto 7.508/2011⁵⁸. Nesse contexto, a organização do SUS é de rede regionalizada, hierarquizada e descentralizada dos serviços de saúde, com atribuições a cada nível de governo, inclusive as ações de vigilância, controle e atenção à saúde.

2003-2004: A GRIPE AVIÁRIA

Em 1997, na Ásia, foi registrada a transmissão de aves para humanos, do vírus Influenza A (H5N1), de alta patogenicidade. O vírus se espalhou pela Europa, Ásia e África. A partir de 2003, surtos de influenza aviária (IA) em humanos têm sido registrados em diversos países asiáticos e africanos, com casos graves e alta letalidade. A preocupação mundial em relação a uma possível pandemia fez com os países elaborassem planos detalhados de preparação e contenção. O mundo estava em alerta para o problema. O vírus, embora de alta virulência, apresentou baixa transmissibilidade ¹.

O surgimento de focos de IA de alta patogenicidade no mundo ocorreu no mesmo período - início dos anos 2000 - em que o Brasil se firmava como grande produtor e exportador de carne de frango. Para fazer frente ao problema o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) instituiu um programa oficial de vigilância para o vírus de IA. A vigilância foi reforçada e até o momento não há registro do vírus aviário de alta patogenicidade. No entanto, a situação requer monitoramento permanente, pois trabalhos evidenciam respostas sorológicas positivas e isolamento de cepas de IA de baixa patogenicidade em aves domésticas e silvestres no Brasil. Os resultados de estudo de monitoramento realizado pelo MAPA de 2004 a 2007 demonstraram reação sorológica positiva em aves de produção comercial em Rondônia; isolamento do vírus IA (subtipo H3) em aves capturadas em sítios migratórios no Pará e Pernambuco e identificação de subtipos H2, H3 e H4 em aves de subsistência nos Estados do Amazonas, Pará, Pernambuco, Rio Grande do Sul e Santa Catarina⁵⁹.

No ano 2000, ocorreu a implantação nacional da vigilância da influenza, estabelecida com base nas redes de unidades de saúde sentinela e de laboratórios, com os seguintes objetivos: "monitorar as cepas dos vírus de influenza que circulam nas regiões brasileiras; avaliar o impacto da vacinação contra a doença; acompanhar a tendência da morbimortalidade associada à doença; responder a situações inusitadas; detectar e oferecer resposta rápida à circulação de novos subtipos que poderiam estar relacionados à pandemia de influenza; produzir e disseminar informações epidemiológicas"⁶⁰.

Em 2003, foi constituído Comitê Técnico para a elaboração do Plano de Preparação para a Pandemia de Influenza no Brasil pela Portaria SVS/MS36/2003⁶¹. Os principais pontos a serem abordados pelo Comitê eram o fortalecimento da vigilância epidemiológica da rede de laboratórios do País e da Rede Nacional de Alerta e Resposta às Emergências em Saúde (Rede CIEVS); investimento no Instituto Butantan para a fabricação de vacina contra gripe; manutenção da rede de alerta para o surgimento de novos vírus Influenza e capacitação de recursos humanos das vigilâncias epidemiológicas dos estados.

Em 2005, por Decreto Presidencial⁶², foi criado o Grupo Executivo Interministerial (GEI), com a finalidade de acompanhar e propor as medidas emergenciais necessárias para a implementação do Plano de Contingência Brasileiro para a Pandemia de Influenza, cuja primeira versão foi apresentada em novembro daquele ano. O GEI era composto por representantes de 16 órgãos da Presidência da República e Ministérios.

Essa epidemia de influenza aviária surgiu durante o processo de revisão do RSI. Esse regulamento foi adotado durante a 58^a Assembleia Mundial de Saúde, em 15 de junho de 2005 e passou a vigorar internacionalmente em 15 de junho de 2007. O RSI (2005) passou a ser incorporado ao ordenamento jurídico brasileiro pelo Decreto Legislativo 395/2009⁶³.

PANDEMIA DE 2009: A GRIPE A (H1N1)pdm09

Devido à alta mobilidade do mundo atual, a propagação da influenza pandêmica (H1N1) em 2009 ocorreu de forma extremamente rápida. Em 25 de abril daquele ano, em resposta a casos de um novo subtipo de Influenza A (H1N1) no México e nos Estados Unidos, a OMS declarou uma Emergência de Importância Internacional de Saúde Pública⁶⁴, conforme preconizado pelo RSI de 2005.

A OMS anunciou uma pandemia⁶⁴ de fase 4 (transmissão de humano para humano) em 27 de abril, de fase 5 (transmissão sustentada) em 29 de abril, e de fase 6 (disseminação internacional) em 11 de junho de 2009, em resposta à evidência de grandes surtos em países de diferentes regiões geográficas. Quando a fase 6 da pandemia foi declarada, 30 mil casos já haviam sido notificados em 74 países. A influenza de 2009 tornou-se a primeira pandemia após a adoção do RSI de 2005 e durou 472 dias, até 10 de agosto de 2010, quando a OMS declarou o fim da pandemia⁶⁵.

A resposta nacional à emergência internacional começou logo após as primeiras notícias do novo subtipo da influenza e, em 24 de abril de 2009, o MS divulgou um alerta de emergência para os serviços de saúde e a população, com informações sobre a situação epidemiológica nacional e internacional. Em 25 de abril de 2009, o MS criou o Gabinete Permanente de Emergência de Saúde Pública, no Centro de Informações Estratégicas e Resposta em Vigilância em Saúde (CIEVS), no edifício sede do MS - formado por participantes de diversos setores envolvidos na resposta - para discutir, avaliar e adotar estratégias de prevenção e controle e divulgação de informações sobre a situação epidemiológica, no Brasil e no mundo, para a comunidade de saúde e a população geral^65,66,67.

O Gabinete de Emergência era mantido em estado permanente com reuniões diárias para acompanhamento da situação epidemiológica no mundo e no Brasil. Informações e orientações eram direcionadas aos serviços e profissionais de saúde, à imprensa e à população. Eram realizadas teleconferências para orientações e trocas de informações com as coordenações de vigilância epidemiológica e assessorias de comunicação das secretarias de saúde dos Estados, da Rede CIEVS, rede de laboratórios e, também, com países membros do Mercado Comum do Sul (Mercosul) e da União das Nações Sul-Americanas (Unasul)⁶⁶.

A resposta sanitária frente à pandemia seguiu o disposto no Plano Brasileiro de Preparação para uma Pandemia de Influenza⁶⁸. Houve investimento nas ações de vigilância para a rápida detecção de casos suspeitos a partir da rede instalada de vigilância de influenza com agilização dos fluxos de envio de amostras e liberação dos resultados laboratoriais. Foi estabelecido um Protocolo de Notificação e Investigação Imediata e criado aplicativo on-line do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) para otimizar as notificações. Houve, também, intensificação das medidas sanitárias em portos, aeroportos e fronteiras, assim como recomendações de alerta aos viajantes. O atendimento médico dispensado aos casos e contatos foi descrito em protocolo específico de procedimentos. Houve grande mobilização para o enfrentamento da pandemia, com produção de informação e difusão nos veículos de comunicação; estruturação das redes de saúde; obtenção de insumos e tratamentos, além de investimento na ampliação da capacidade nacional para produção da vacina específica^65,66.

A pandemia de influenza de 2009 foi considerada doença de moderada severidade, com similaridade à influenza sazonal, inclusive na sintomatologia, com tosse, febre elevada e dor de garganta. Os jovens foram os mais afetados, constituindo, principalmente, os casos graves e fatais. Esse fato é o que marca a diferença da influenza sazonal, em que os mais atingidos normalmente são pessoas com mais de 65 anos. Foi observada, em pequena proporção, falência respiratória grave em pacientes com condições médicas de risco para a doença, assim como aumento na incidência de complicações em gestantes ¹.

O vírus Influenza do tipo A (H1N1)pdm09 foi identificado pela primeira vez no Brasil, pelo IAL/SP em maio de 2009, no início do inverno do hemisfério sul, quando normalmente a atividade viral é aumentada. Os padrões de morbidade e de mortalidade por influenza pandêmica no Brasil foram semelhantes aos observados em outros países. Em meados de julho, o MS reconheceu oficialmente a ocorrência de casos autóctones⁶⁹. Desde o início de julho, evidências apontavam o aumento de mortalidade por pneumonia e influenza entre os indivíduos de 20 a 59 anos de idade. No final de novembro de 2009 foi detectada a maioria das mortes relacionadas com a primeira onda de pandemia, principalmente nos grupos etários de 5 a 19 e de 20 a 59 anos⁷⁰.

A influenza pandêmica A (H1N1)pdm09 de 2009, no Brasil, foi confirmada em 44.544 casos e causou 2.051 mortes. A taxa de mortalidade foi de 1,1 para cada 100 mil habitantes. As taxas de incidência da doença foram maiores em crianças abaixo de 2 anos de idade e em pessoas entre 20 e 29 anos. As maiores taxas de mortalidade foram observadas em pessoas com idade entre 50 e 59 anos e de 30 a 39 anos e em crianças menores de 2 anos de idade. Cerca de 75% das mortes ocorreram em indivíduos com doenças crônicas subjacentes^30,60.

A existência de sistema nacional de vigilância epidemiológica estruturado, com agentes de vigilância nos níveis estadual e municipal, e um programa de vigilância sentinela específico para influenza facilitou o monitoramento da pandemia de gripe no Brasil⁶⁰. O CIEVS e a Rede CIEVS do MS - que desde 2006 estavam organizados em polos estratégicos distribuídos pelo País - contribuíram nas ações de vigilância do evento, que exigiu resposta imediata e coordenada internacionalmente⁷¹.

Apesar das fragilidades na vigilância para doenças semelhantes à gripe, implantada em 60 postos sentinela em 2000, o sistema demonstrou o aumento da proporção de infecções pelo vírus Influenza A (H1N1) em 2009, em comparação com outros vírus respiratórios durante a pandemia⁶⁸.

Em todos os Estados e no Distrito Federal, a confirmação da gripe sazonal era realizada por meio de teste rápido e imunofluorescência indireta (IFI) nos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Lacen), como preconizado pela Rede Nacional de Vigilância da Influenza, coordenada pelo MS. Três laboratórios de referência credenciados, junto à OMS, como Centros de Referência para Influenza (National Influenza Center) -o Laboratório de Virologia do Instituto Evandro Chagas, no Pará; o Laboratório de Vírus Respiratórios do IAL, em São Paulo; e o Laboratório de Vírus Respiratório e Sarampo da Fundação Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro - realizavam PCR em tempo real como rotina para a vigilância da influenza. A identificação rápida de infecção pelo vírus da influenza pandêmico permitiu a rápida implantação de vigilância nacional, com confirmação laboratorial, para casos de infecção respiratória aguda grave e de mortes⁶⁴.

A propagação da pandemia de influenza A (H1N1) em 2009 destacou a necessidade de sistema de vigilância oportuno e eficaz para detectar vírus emergentes com potencial pandêmico, bem como de plataformas padrão para o compartilhamento de dados e divulgação.

ASPECTOS DA INFLUENZA EM ANIMAIS

O vírus da influenza possui característica zoonótica. O vírus do tipo A da influenza foi isolado a partir de várias espécies animais - focas, baleias, cavalos e porcos - como, por exemplo, os vírus H1N1 de suínos e H3N8 de cavalos. Tendo aves aquáticas como reservatório primário, o vírus Influenza é capaz de infectar uma ampla variedade de aves e mamíferos, incluindo os seres humanos. Epizootias ocasionais podem levar a pandemias com graves consequências para a população humana ^6,24. Casos de influenza canina e felina associados a surtos em equinos e humanos têm sido descritos por séculos. Outros mamíferos têm sido envolvidos na circulação do vírus da influenza, no entanto, seu possível papel na geração de pandemias ou na manutenção e evolução viral é pouco compreendido e passível de investigação¹³.

O vírus Influenza A (H1N1) que causou a pandemia de 2009, além de afetar humanos, foi descrito em animais domésticos e não domésticos, como cães, gatos, furões, suínos e várias espécies de animais selvagens. Há registros de casos confirmados de infecção em pandas gigantes na China⁷² e em suínos em Santa Catarina, sul do Brasil⁷³. O vírus Influenza da espécie aviária, como A (H5N1) e A (H7N9), tem, ocasionalmente, causado doença em humanos. Embora a transmissão eficiente desses vírus entre humanos não tenha sido identificada, a elevada mortalidade dos casos de infecção humana por esses vírus ressalta a importância desses patógenos para a saúde pública⁷⁴.

Essa capacidade do vírus Influenza de circular em aves migratórias, notadamente, e em outros animais de diversas espécies, traduz o risco real e permanente de transmissão interespécies e de adaptação ao homem. As grandes pandemias que resultaram em milhões de mortes - como na Gripe Espanhola, Asiática e de Hong Kong -ocorreram em decorrência de variações antigênicas^75,76.

O vírus da influenza do tipo A ultrapassa a barreira entre espécies, o que permite que o vírus alterne entre hospedeiros e possa infectar várias espécies de aves e mamíferos. A imprevisibilidade da evolução do vírus e o movimento interespécies gera contínuo desafio para a saúde pública. Suínos e aves são os hospedeiros que representam maior risco para saúde humana. No entanto, vírus da influenza equina já foram identificados em doenças respiratórias em cães, suínos e em pessoas por exposição ocupacional²⁶.

Estudos sobre o vírus Influenza em animais, seu papel na transmissão e na manutenção da circulação viral e a interface com a doença em humanos são importantes. Para tanto, a OMS mantém, desde 1963, um centro de coordenação (Ecology of Influenza in Animals) em Memphis, nos Estados Unidos da América, para pesquisas com a finalidade de embasar as práticas de vigilância, e conta com a participação de organismos internacionais como a Organização Mundial de Saúde Animal (OIE) e Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (FAO)⁷⁴.

A vigilância da influenza em animais de produção é fundamental e, no Brasil, é exercida pelo MAPA. Maior atenção é dada à IA, pois além das questões relativas à transmissão para humanos com casos graves e fatais, a produção avícola brasileira é economicamente relevante. Além da IA, são ainda de notificação obrigatória ao MAPA, com registro nos informes mensais, casos confirmados de gripe equina (cavalos, asininos e muares) e influenza suína, conforme a Instrução Normativa MAPA 50/2013⁷⁷. As influenzas aviária e equina estão na relação de doenças de notificação obrigatória da OIE. A influenza suína, no entanto, não é de notificação⁷⁸.