Introdução

Norovírus é um vírus RNA da família Caliciviridae, considerado altamente infeccioso. É classificado em sete genogrupos, e a grande variedade de cepas dificulta a obtenção de imunidade quando comparado a outros gêneros de famílias do vírus RNA. O período de incubação da doença varia de 24 a 48 horas^1-3 e sua sazonalidade pode ser influenciada pelo modo de transmissão, suscetibilidade do hospedeiro e resistência do vírus no ambiente.^4-6

Considerado a principal causa de gastroenterite no mundo,^1,7 estudos apresentam o norovírus como agente etiológico de surtos e casos esporádicos de gastroenterite viral em hospitais, centros de cuidado infantil, navios de cruzeiro e instituições de longa permanência.^8-11 No município de São Paulo, apesar da escassez de estudos sobre a infecção pelo norovírus, este tem-se destacado como agente etiológico das gastroenterites.^12,13

Em 2009, foi implantada a Vigilância Epidemiológica das Gastroenterites Causadas por Rotavírus no município de São Paulo com o objetivo de aperfeiçoar a avaliação da vacina de rotavírus em crianças menores de 5 anos e diferenciar a etiologia da doença diarreica aguda (DDA). Nessa vigilância, o teste diagnóstico para identificação do norovírus como agente etiológico das gastroenterites virais é realizado em amostras com resultado negativo para rotavírus.¹⁴

A Vigilância das Doenças Diarreicas por Rotavírus é realizada em três laboratórios do Brasil: Instituto Adolfo Lutz (IAL) de São Paulo, SP, vinculado à Secretaria de Estado da Saúde; Fundação Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz) do Rio de Janeiro, RJ, vinculada ao Ministério da Saúde; e Instituto Evandro Chagas (IEC) de Belém, PA, órgão vinculado à Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde. As três instituições são responsáveis por testar as amostras provenientes das diversas regiões do país.

Definida pela Portaria Federal n^o 205, de 17 de fevereiro de 2016,¹⁵ e ratificada pela Portaria de Consolidação nº 5 (Anexo XLIII), de 28 de setembro de 2017,¹⁶ a vigilância do rotavírus é realizada a partir da notificação e investigação de casos internados em unidades sentinelas. No estado de São Paulo, o IAL é o laboratório de referência para análise de amostras em Saúde Pública. No município de São Paulo, são duas unidades sentinelas: Hospital São Luiz Gonzaga, localizado na região Norte do município; e Hospital Doutor Fernando Mauro Pires da Rocha, na região Sul.¹⁷

A vigilância do rotavírus pode contribuir na identificação, bem como demonstrar a importância do norovírus: a doença por estes vírus apresenta sintomas, modo de transmissão e duração semelhantes. Sua transmissão pode ocorrer diretamente, pela via fecal-oral, pelo consumo de água e alimentos contaminados, ou por exposição indireta mediante contato de fômites ou superfícies contaminadas.⁴ Os indivíduos acometidos podem apresentar febre, náuseas, vômitos, dor epigástrica e diarreia.^1,7

O presente estudo teve o objetivo de descrever casos de doença diarreica aguda por norovírus em menores de 5 anos, identificados pela Vigilância Epidemiológica das Gastroenterites Causadas por Rotavírus do município de São Paulo.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal da infecção por norovírus como responsável por casos esporádicos em menores de 5 anos internados por DDA em unidades sentinelas do município de São Paulo, entre os anos de 2010 e 2016.

Os dados relativos aos aspectos clínicos e epidemiológicos foram obtidos nos registros do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Aspectos laboratoriais de diagnóstico foram obtidos no sistema de informação e gestão hospitalar do IAL.

A notificação e a investigação epidemiológica de casos suspeitos de rotavírus foram realizadas a partir de sua identificação nas unidades sentinelas da vigilância do rotavírus. Caso suspeito de rotavírus é definido como toda criança menor de 5 anos, com diagnóstico de DDA, que tenha recebido soro de reidratação por via endovenosa, independentemente do estado vacinal contra o rotavírus.¹⁷

Para coleta e registro dos dados relativos aos aspectos clínicos e epidemiológicos, foi utilizada a ficha de notificação e investigação do rotavírus, disponível no Sinan. A amostra clínica do paciente foi coletada na própria unidade de internação, e enviada ao laboratório de referência para identificação do agente etiológico.

Para o diagnóstico laboratorial do norovírus, foi utilizado o método imunoenzimático ELISA ou o método molecular RT-PCR em tempo real.¹⁸

A proporção de casos individuais de DDA por norovírus foi calculada utilizando-se no numerador o número de casos com confirmação laboratorial para norovírus, e no denominador, o número total de notificações da Vigilância Epidemiológica das Gastroenterites Causadas por Rotavírus, por ano, durante todo o período estudado.

Para descrição dos casos individuais, foram utilizadas as seguintes variáveis:

Foram calculadas média, mediana, desvio-padrão e amplitude de variação para variáveis contínuas; e frequências absoluta e relativa, para variáveis categóricas. Na digitação e sistematização das informações em gráficos e tabelas, foi utilizado o aplicativo Microsoft Office Excel 2010; e para a descrição dos dados, o Epi InfoTM versão 3.5.4.

Na comparação da distribuição de casos de norovírus e rotavírus entre os anos de 2010 e 2016, utilizou-se o teste binomial para uma proporção no software OpenEpi, considerando-se o nível de significância de 5%. Na avaliação da qualidade do Sinan, foram considerados os valores percentuais de preenchimento dos campos das fichas de notificação do rotavírus conforme escala de desempenho para qualidade do banco de dados definida pelo Ministério da Saúde: acima de 90%, excelente; de 70 a 89%, regular; abaixo de 70%, ruim.¹⁹

Para a realização do estudo, foram resguardados todos os procedimentos éticos conforme determina a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) n^o 466, de 12 de dezembro de 2012. Por se tratar de dados secundários, sem identificação dos casos, o estudo foi autorizado pela Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo e aprovado pelos Comitês de Ética da Faculdade de Saúde Pública/Universidade de São Paulo e do Município de São Paulo em 21 de setembro de 2016: Protocolo do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) n^o 58621816.4.0000.5421.

Resultados

Entre os anos de 2010 e 2016, foram identificadas 1.565 notificações na Vigilância Epidemiológica das Gastroenterites Causadas por Rotavírus que preenchiam a definição de caso. Foram confirmados 444 casos para norovírus (28,4%) e 368 casos para rotavírus (23,5%); e descartados 753 casos (48,1%) sem identificação do agente etiológico. O norovírus foi o principal agente etiológico identificado no município de São Paulo entre os anos de 2011 e 2016 (Tabela 1).

Ao longo desses anos, assistiu-se à inversão da razão entre a proporção de casos confirmados laboratorialmente para norovírus e rotavírus (Figura 1). Em 2010, essa razão era de 0,4; em 2015, ela atingiu 2,6. O aumento da razão entre os casos de norovírus e rotavírus foi de aproximadamente 20,7% ao ano (p<0,001) (Tabela 1).

Figura 1 - Distribuição dos casos positivos para norovírus e rotavírus identificados em 1.565 casos de diarreia coletados durante a Vigilância Epidemiológica das Gastroenterites Causadas por Rotavírus, São Paulo, SP, 2010-2016 

A Figura 2 mostra a distribuição das gastroenterites virais por rotavírus e norovírus ao longo dos meses e anos. O norovírus circulou o ano inteiro, com possíveis picos de ocorrência nos meses mais quentes de determinados anos.

Figura 2 - Casos positivos para norovírus e rotavírus identificados em 1.565 casos de diarreia coletados durante a Vigilância Epidemiológica das Gastroenterites Causadas por Rotavírus, por mês e ano de ocorrência, São Paulo, SP, 2010-2016 

Os casos de norovírus residentes no município de São Paulo eram originários, principalmente, do Norte e do Sul, representando 29,5% (205/694) e 28,3% (196/693), respectivamente, das amostras testadas nessas regiões, onde estão localizadas as duas unidades sentinelas da Vigilância do Rotavírus. Residentes em outras regiões do município (Oeste, Leste e Sudeste) corresponderam a 34,5% (10/29) das amostras; e os casos de municípios próximos às regiões das unidades sentinelas, a 22,1% (33/149) (Tabela 2).

Todos os casos esporádicos com confirmação laboratorial de positividade para norovírus no período em estudo apresentaram DDA, considerando-se que a diarreia é um critério para notificação. Outros sintomas que constam na ficha individual desses pacientes e que estavam presentes nos casos positivos foram vômito (77,9%), febre (52,5%) e presença de sangue nas fezes (13,1%). Em relação aos sintomas dos casos negativos para norovírus, 60,1% apresentaram vômito, 56,4% febre e 15,8% sangue nas fezes.

O tempo de duração dos sintomas dos casos esporádicos de norovírus variou de 1 a 14 dias, com mediana de três dias e média de 4,5 dias (desvio-padrão: 2,6). Não ocorreu disparidade entre os sexos, porém houve um predomínio de casos em crianças de 12 a 23 meses de idade (35,1%; 150/427) (Tabela 3). Não foram identificados óbitos. As variáveis estudadas apresentaram 100% de completude, exceto a variável ‘duração da doença’, que apresentou 90,3% de completude, também considerada excelente.

Discussão

Entre os anos de 2011 e 2016, o norovírus foi o principal agente etiológico dos casos esporádicos detectados na Vigilância Epidemiológica das Gastroenterites Causadas por Rotavírus. O norovírus não apresentou sazonalidade. Os casos apresentaram sintomas de diarreia aguda, vômito e febre, com predomínio na faixa etária de 1 a 2 anos. Não foram identificados óbitos pela doença.

A epidemiologia das gastroenterites virais na infância foi modificada com o início da testagem laboratorial para pesquisa do norovírus. Antes, o rotavírus era considerado seu principal agente.^9,20 Isso pode ter ocorrido após a introdução da vacina do rotavírus no calendário nacional, em 2006, além do “efeito rebanho” nos anos com alta cobertura vacinal.^6,21 A implantação do diagnóstico do vírus também pode ter contribuído para o aumento da proporção de casos em menores de 5 anos internados por norovirus, detectados nas unidades hospitalares.¹⁴

A identificação do norovírus como principal agente etiológico corrobora a literatura: relatos de aumento de casos esporádicos com investigação epidemiológica e laboratorial específica do vírus e da carga da doença, devido à grande variedade de cepas circulantes do vírus nos últimos anos.^9,10,18,20

Pesquisas realizadas em diferentes regiões do Brasil caracterizaram a infecção conforme os achados do presente estudo: o norovírus tem sido identificado como agente etiológico das gastroenterites virais na infância, com incidência em diferentes períodos do ano, apresentando como principais sintomas diarreia e vômito.^8,9,11,22,23

Ribeiro et al.⁸ estudaram crianças hospitalizadas em centro de atendimento de Vitória, Espírito Santo, e observaram a ocorrência de casos de norovírus em diferentes períodos do ano. No estudo de Andrade et al.,¹¹ os autores afirmam que a infecção por norovírus ocorreu principalmente nos meses de inverno e primavera, ao contrário do apresentado neste estudo, o que pode indicar a influência do clima na sazonalidade da doença.

No município de São Paulo, a infecção por norovírus não apresentou sazonalidade definida, ocorrendo casos o ano inteiro. Todavia, em determinados anos, é possível observar um pico de ocorrências nos meses mais quentes, padrão de sazonalidade concordante com estudos realizados no hemisfério Sul, em regiões caracterizadas pelo clima subtropical úmido, com inverno seco e verão bastante chuvoso.^5,18,24 Os casos de rotavírus apresentaram sazonalidade bem definida, com pico anual nos meses de inverno, achado coincidente com os de estudos realizados em outras regiões do mundo.²⁵ O entendimento da relação entre o clima e a doença pode ajudar na identificação de novos casos, e de como mudanças climáticas e ambientais podem influenciar na distribuição e disseminação da doença. Em países de clima temperado, como nos Estados Unidos e na Europa, casos de norovírus e rotavírus são frequentes no inverno.^5,17

Observa-se também que, na maioria dos meses, quando o número de casos positivos para o norovírus aumenta, o número de casos de rotavírus diminui. E vice-versa. Este fenômeno, já descrito em outros estudos, é conhecido como “efeito gangorra”.²³

Os sintomas de diarreia, vômito e febre, apresentados pelos casos analisados, estão de acordo com os aspectos clínicos principais da infecção por norovírus descritos por Abugalia et al.²⁵ e Sai et al.²⁶

O tempo de duração dos sintomas dos casos esporádicos corrobora os dados obtidos por Lopman et al.² e Robilotti et al.:²⁷ segundo estes, a mediana da duração dos sintomas foi de 2 a 4 dias.

As características clínicas semelhantes à infecção por rotavírus mostram a importância do diagnóstico laboratorial para diferenciação do agente etiológico.^17,28 No presente estudo, verificou-se um predomínio de casos em crianças de 1 a 2 anos de idade. A literatura relata que a doença ocorre predominantemente na infância, embora a faixa etária de pacientes hospitalizados difira conforme o estudo: Sai et al.²⁶ apresentaram predominância em menores de 3 anos; Chhabra et al.⁶ destacaram a faixa etária de 1 a 2 anos, em crianças hospitalizadas; e Abugalia et al.,²⁵ em menores de 1 ano.

Borges et al.²² avaliaram pacientes internados em hospitais públicos de Goiás, Goiânia e Brasília, e não encontraram diferenças entre os sexos. Ferreira et al.⁹ detectaram maior incidência em crianças menores de 2 anos que frequentavam creche no Rio de Janeiro. E Siqueira et al.²³ relataram a falta de vacina contra o vírus, a impossibilidade de diagnóstico de coinfecção, uma vez que o vírus é testado quando o resultado da pesquisa de rotavírus é negativo, e a inexistência de uma sazonalidade definida para a doença.

Na literatura, foram registrados casos de óbitos por norovírus apenas em idosos ou pacientes hospitalizados.¹⁸ No presente estudo, não foram identificados óbitos pela doença, mesmo porque a população estudada foi de menores de 5 anos.

Países de renda alta possuem sistemas de vigilância específicos para alguns dos principais agentes etiológicos das doenças de transmissão alimentar. Destaca-se a Vigilância Sentinela do Rotavírus da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), que se baseia em dados de instituições de saúde selecionadas segundo sua localização geográfica, especialidade clínica, capacidade de diagnóstico e qualidade da informação. A Vigilância Sentinela do Rotavírus coordenada pela OPAS é composta por 18 países das Américas: Anguilla, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Dominica, Equador, El Salvador, Guatemala, Guiana, Honduras, Nicarágua, Panamá, Paraguai, Peru, São Vicente e Granadinas, Suriname e Venezuela.²⁹

O National Respiratory and Enteric Virus Surveillance System é um sistema de vigilância de base laboratorial administrado pelo Centers for Disease, Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos, que monitora, semanalmente, diferentes vírus, entre os quais o rotavírus: são levantados dados de laboratórios, hospitais e sistemas públicos de saúde para o monitoramento da efetividade da vacina, na redução da morbidade e mortalidade, e o conhecimento de diferentes cepas do agente, grupos de risco e gravidade da doença.²⁸

A partir desses exemplos, é possível avaliar a relevância do estabelecimento de uma vigilância específica do norovírus e do desenvolvimento de pesquisas para caracterização molecular do vírus nos casos esporádicos.

A cepa GII.4 é o principal genótipo identificado nos casos esporádicos de norovírus no mundo. Em estudos nacionais, também foram detectadas as cepas emergentes GII.2, GII.6 e GII.17, daí a importância do monitoramento das cepas circulantes, para identificação dos diferentes tipos genéticos do vírus.^11,30

Os resultados deste estudo foram fortemente influenciados pelas características da vigilância do rotavírus. As notificações ocorreram onde a vigilância se mostrou ativa. Portanto, a interpretação dos resultados deve levar em consideração que foram analisados tão somente os casos de norovírus notificados nas duas unidades sentinelas do município de São Paulo. Para minimizar essa limitação, garantiu-se que as notificações atendessem à definição de caso, e que os resultados dos exames laboratoriais proviessem apenas do Instituto Adolfo Lutz, laboratório de Saúde Púbica da cidade de São Paulo, SP, referência para todo o estado paulista.

Outra limitação importante deste estudo, a ser mencionada, é o fato de as amostras positivas para rotavírus não terem sido testadas para norovírus, a fim de se determinar possíveis casos de coinfecção, evento comum em estudos como este.

Quanto ao delineamento, estudos transversais não possibilitam a identificação de associação temporal entre causa e efeito da doença. Estudos descritivos, por sua vez, não relacionam o risco e a duração do agravo, para o estabelecimento de inferências causais. Não obstante, vantagens como fácil acesso aos dados, baixo custo e alto potencial descritivo de distribuição e magnitude dos problemas de saúde na população, características desses modelos de estudo, permitem a formulação de hipóteses etiológicas para realização de estudos analíticos.

A análise dos resultados encontrados permitiu concluir que o norovírus foi o principal agente etiológico identificado nos casos esporádicos de DDA em menores de 5 anos, nas unidades sentinelas do município de São Paulo, ultrapassando os casos de rotavírus, agente considerado predominante na infância. Diante desse cenário, reforça-se a importância de medidas de prevenção e controle da doença, implementação de políticas públicas da vigilância epidemiológica, assistência à saúde da população, proteção aos indivíduos vulneráveis e redução do número de casos.

A restrição a dois laboratórios habilitados à testagem diagnóstica e a ausência de uma vigilância ativa no diagnóstico do vírus contribuem para a escassez de investigações sobre a endemia por norovírus no município de São Paulo. O estudo dessa infecção, com base nos dados de um sistema de vigilância epidemiológica e de notificação, é essencial para o estabelecimento de uma rede integrada, estendida a diferentes estados e países, que possibilite o conhecimento da doença, sua variedade genética, sazonalidade e distribuição geográfica. Para o estabelecimento de uma vigilância do norovírus, deverá ser considerado o acometimento da doença em todas as faixas etárias, a restrição de laboratórios que realizam o teste diagnóstico e a completude dos campos das fichas de notificação. A superação das limitações à produção e acesso ao conjunto de informações permitirá sua análise e uso como fonte de dados. Melhorias na vigilância e treinamento dos profissionais de saúde também serão necessários, na investigação epidemiológica e na coleta de amostras para identificação do agente etiológico.