Introdução

O cenário de tripla epidemia por arboviroses na região Nordeste do Brasil impõe vários desafios aos serviços de saúde.^1,2 Esse cenário foi construído a partir do isolamento do vírus da dengue (DENV), ainda na década de 1980, e mais recentemente, com a detecção do vírus da febre chikungunya (CHKV), em 2014, e do vírus da febre Zika (ZIKV) em 2015.

A circulação do DENV foi comprovada no Brasil em 1982 e a primeira epidemia ocorreu em 1986-1987,³ com os primeiros casos graves após o ano de 1990.^4-6 No Nordeste, o estado do Ceará se destaca pelo número de casos notificados desde 1986, além do número de casos graves e da elevada letalidade.^7,8

Durante o segundo semestre de 2014, foram confirmados os primeiros casos autóctones de chikungunya no Brasil, em Oiapoque, estado do Amapá,⁹ após a confirmação da introdução do CHKV na América Central, no ano anterior.^10,11 No mesmo ano de 2014, esse vírus foi detectado em outros seis estados, e em 2015 disseminou-se para mais de 690 municípios brasileiros.^12,13 No Ceará, os primeiros casos autóctones foram confirmados em 2015, e, nos anos de 2016 e 2017, houve a confirmação de duas grandes epidemias, com incidências de 320,2/100 mil habitantes e 1.149,2/100 mil hab., respectivamente.¹⁴

Em maio de 2015, foi confirmada a transmissão autóctone do ZIKV no Brasil,^13,15,16 a partir do isolamento viral em casos suspeitos de dengue.¹⁵ Posteriormente, verificou-se sua associação com casos de microcefalia,¹⁷ logo classificados como síndrome congênita do vírus Zika (SCZ),¹⁸ com grande impacto para a Saúde Pública, principalmente no Nordeste, onde foram notificados 83,6% dos casos no país, nos anos de 2015 e 2016.¹⁹

Mesmo 30 anos depois da detecção da dengue no Brasil, a despeito de todos os esforços governamentais envidados desde então, a letalidade por dengue no país permanece acima do preconizado, que seria de 1%.²⁰ Por sua vez, antes da epidemia ocorrida nas Ilhas Reunião, a febre chikungunya não estivera associada a elevadas taxas de letalidade;²¹ porém, publicações recentes têm desafiado a visão convencional da natureza não fatal da infecção pelo CHIKV.^21-23 Enquanto manifestações graves ou atípicas de infecção por CHIKV chegam a 1%, a taxa de letalidade global dessas complicações pode chegar a 30%.²⁴

Passados mais de 30 anos de vigilância do DENV no Brasil, em que pesem os avanços constatados, só a partir de 2016 surgiram evidências mais robustas da existência de óbitos associados à dengue que não foram detectados pelos serviços de vigilância passiva. Em cidades onde há serviços de verificação de óbito sensíveis e articulados com equipes de vigilância e laboratórios, essa letalidade chega a triplicar, sugerindo que, em muitos locais, os óbitos por dengue podem estar subestimados.^25,26

O Ministério da Saúde do Brasil, diante da ocorrência dos primeiros óbitos por chikungunya e Zika em 2015, adaptou os protocolos de investigação de óbitos por dengue para investigação de óbitos por arboviroses.¹³

No ano de 2017, o estado do Ceará notificou a maior epidemia de chikungunya no Brasil, com 137.424 (73,9%) casos. Além disso, 80,1% dos óbitos por chikungunya ocorridos no país naquele ano foram notificados pelo Ceará. Houve também a circulação de dengue e Zika no estado, com 24.879 e 2.343 casos confirmados, respectivamente.

O presente artigo teve por objetivo descrever a experiência e os resultados preliminares do Comitê de Investigação de Óbitos por Arboviroses no Ceará, no ano de 2017.

Métodos

Trata-se de um relato de experiência da criação de um comitê de investigação de óbitos, com o objetivo de investigar todos os óbitos suspeitos de arbovírus notificados aos serviços de saúde no Ceará. Diante do aumento no número de óbitos suspeitos de arbovírus, a Secretaria de Saúde do Estado do Ceará convocou um grupo de profissionais e criou um comitê multidisciplinar e interinstitucional de investigação de óbitos por arbovírus, mediante publicação da Portaria nº 2.099, de 29 de novembro de 2016. O grupo envolve especialistas das áreas de infectologia, epidemiologia, patologia, clínica, farmácia, enfermagem, fisioterapia e biologia, lotados em setores como vigilância epidemiológica, assistência, unidade hospitalar de referência em doenças infecciosas, laboratório de Saúde Pública, universidades e serviço de verificação de óbitos.

Esse comitê reúne-se semanalmente, às terças-feiras, para apresentar e discutir todos os casos suspeitos de óbitos por arbovírus notificados pelo sistema de vigilância epidemiológica do Ceará. Essa notificação pode se realizar por meio do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), do Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) ou mesmo de uma unidade de saúde. A convocação para a reunião semanal é feita pela secretária do Comitê, por mensagem de correio eletrônico (e-mail) enviada a todos os componentes, informando quais casos deverão ser discutidos.

Os membros do Comitê apresentam as informações disponíveis de cada caso, provenientes das investigações realizadas em domicílio, ambulatório, hospital e laboratórios, e pelo SVO quando da realização de necropsia. O caso é apresentado pelo clínico que conduziu a investigação e em seguida discutido, com base nas informações disponíveis. Após essa apresentação e discussão entre os membros do Comitê, o caso pode ser encerrado como descartado para arbovírus, confirmado para chikungunya, dengue ou Zika, ou confirmado para outro arbovírus; ou pode ainda permanecer em investigação, conforme definição de caso do Ministério da Saúde. Nos casos que permanecem em investigação, recomenda-se a busca de informações complementares, necessárias para conclusão da investigação e encerramento do caso.

Para diagnóstico laboratorial de arbovírus, o Ministério da Saúde recomenda teste de sorologia (teste rápido e/ou Elisa), NS1, RT-qPCR, isolamento viral, ou, ainda, exames realizados post mortem, como imuno-histoquímica. Nesses casos, utiliza-se soro, sangue ou vísceras.

Resultados

Em 2017, foram notificados à Secretaria de Saúde do Ceará 443 óbitos suspeitos de arboviroses. Entre esses óbitos notificados, 312 (70,4%) foram suspeitos de chikungunya e os demais (131; 29,6%) de dengue. Não houve nenhum óbito notificado como suspeito de Zika naquele ano. Entre os óbitos notificados, 220 (49,7%) foram confirmados, 222 (50,1%) foram descartados e um (0,3%) permanece em investigação.

Entre os casos confirmados, 179 (81,4%) foram por critério laboratorial cujo resultado foi positivo por pelo menos uma técnica, entre as disponíveis, e os outros 31 (18,6%), por critério clínico-epidemiológico. Entre os óbitos descartados, as principais causas foram leptospirose, influenza e meningite bacteriana.

Dos óbitos notificados para chikungunya, 194 (62,2%) foram confirmados em 29 (15,8%) diferentes municípios. Destaca-se o município de Fortaleza, com 144 (74,2%) dos óbitos confirmados do estado. Considerando-se os óbitos confirmados por chikungunya, 103 (53,1%) ocorreram no sexo masculino, com mediana de idade de 77 anos (<1 a 105). A mediana do tempo transcorrido entre o início dos sintomas e a data do óbito foi de 14 dias, com 75,0% dos óbitos evoluindo em até 38 dias (fase pós-aguda da doença). O tempo médio para encerramento da investigação dos óbitos por chikungunya pelo Comitê foi de 81 dias, com mediana de 55 dias (Tabela 1).

Quanto à dengue, 26 óbitos (19,8%) foram confirmados em sete municípios, destacando-se Fortaleza, com 19 (73,1%) desses óbitos. Foram 13 óbitos no sexo feminino (50,0%), com mediana de idade de 56 anos (<1 a 93). Entre os óbitos confirmados por dengue, a mediana de tempo de doença foi de 6 dias, com até 12 dias para 75,0% dos confirmados. Entretanto, considerando-se as dificuldades da investigação, o tempo médio para o encerramento da investigação dos óbitos por dengue foi de 96 dias, com mediana de 53 dias (Tabela 1).

Os óbitos em que a suspeita clínica de arboviroses ocorreu durante a necropsia, notificados pelo Serviço de Verificação de Óbitos do Ceará (SVO/CE) como casos suspeitos de dengue ou chikungunya, apresentaram resultado laboratorial positivo em amostra de líquor. Dos confirmados, 27,0% foram positivos no líquor para Ac IgM e/ou Ag NS1 da dengue. Dos óbitos confirmados como chikungunya, 35,0% foram positivos no líquor para Ac IgM e/ou RT-qPCR.

Discussão

Os óbitos por chikungunya apresentam características muito distintas dos óbitos por dengue, quando considerado o tempo de doença até o óbito e a mediana de idade dos casos. Enquanto as mortes causadas pela dengue ocorreram, com frequência, durante a primeira semana de doença, esse padrão não se repetiu com os casos de chikungunya, cuja maior parte dos óbitos parece ocorrer durante a fase pós-aguda ou mesmo crônica da doença. Isto traz um desafio a mais para a investigação desses óbitos, porque, normalmente, a infecção descompensa doenças de base, dificultando a investigação para encerramento da real causa do óbito.²⁷ Também se destaca a idade dos óbitos: no Ceará, no caso da dengue, havia uma tendência de redução na idade dos óbitos nos últimos anos,^6,20 ao passo que, para a chikungunya, a maior parte dos óbitos acometeu os idosos ou a população com idade mais avançada.

Chama a atenção, ademais, a tendência de esses óbitos em idosos serem mais negligenciados, considerando-se o fato de, dificilmente, os familiares desses idosos permitirem a realização de necropsias para confirmação da causa. Outro achado interessante foi a comprovação de infecção do sistema nervoso central, dada a positividade de Ac IgM, Ag e genoma viral no líquor de diversos desses pacientes com evolução fatal. Estudo anterior, realizado com pacientes encaminhados pelo Serviço de Verificação de Óbitos Dr. Rocha Furtado, o mesmo SVO/CE, mostrou que para os sorotipos do DENV-2 e DENV-3, circulantes na época do estudo, a positividade para dengue no líquor chegou a 48,8%.²⁸ No ano de 2017 circulou o DENV-1, sugerindo a possibilidade de este sorotipo ter infectado menos o sistema nervoso central do que os sorotipos anteriormente estudados. Para o vírus chikungunya, estudos anteriores mostraram manifestações neurológicas na Índia e nas Ilhas Reunião.^29,30 Os resultados da análise de óbitos sugerem, fortemente, que essas arboviroses desempenham um papel importante na letalidade de pacientes com infecção do sistema nervoso central.

O tempo relativamente excessivo para o encerramento de alguns óbitos deve-se à estrutura precária de alguns serviços e à não realização dos exames de imuno-histoquímica no estado, evidenciando uma limitação importante da vigilância de óbitos no Ceará.

Diante desse novo cenário, as vigilâncias têm muita dificuldade em encerrar os óbitos por chikungunya, tendo dúvidas principalmente nos casos em que há descompensação das doenças de base, como o diabetes.²⁷ Frequentemente, questões como se a chikungunya descompensou as doenças de base que levaram ao óbito, ou se a doença evoluiu de forma insatisfatória, pela presença de alguma doença de base, fazem parte da discussão dos casos na rotina do Comitê. Outro aspecto a ser considerado é o excesso de medicação absorvida pelos pacientes com chikungunya, em sua maioria sem orientação médica, e se houve algum tipo de conduta iatrogênica durante o atendimento a esses pacientes.

O trabalho do Comitê de Investigação de Óbitos por Arboviroses do Ceará tem demonstrado que as mortes associadas à infecção pelo CHIKV não são elucidadas pelas autoridades sanitárias, por diversas razões, entre as quais: (i) falhas na assistência prestada ao paciente; (ii) associação da chikungunya com a agudização de outras doenças existentes, resultando em óbitos atribuídos exclusivamente às doenças prévias, por falta de uma investigação rigorosa que poderia classificar a infecção pelo CHIKV como causa de morte primária ou secundária; (iii) o fato de os casos graves de chikungunya afetarem pacientes idosos, exigindo hospitalização de longa permanência, facilitando a ocorrência de infecções hospitalares fatais, raramente associadas ao quadro infeccioso inicial; e (iv) a expressão clínica da doença com sintomas inespecíficos e a ocorrência de casos com manifestações atípicas, principalmente neurológicas (encefalite, meningite), poderem confundir o diagnóstico.^23,27