Introdução

A segunda edição do Guia alimentar para a população brasileira, publicada em 2014, é amplamente reconhecida por ter sido pautada em um paradigma ampliado de alimentação saudável, levando em conta, além de aspectos biológicos, os impactos socioculturais e ambientais gerados por diferentes padrões alimentares.^1,2 Outra característica importante desse documento diz respeito ao papel dos guias alimentares, enquanto instrumentos promotores de autonomia de indivíduos e populações para escolhas alimentares saudáveis.³ Endossando esse princípio, o Guia brasileiro apresenta recomendações não quantitativas, apresentadas em linguagem acessível à população geral. Ao invés de número de porções ou frequência ideal de consumo, são utilizados termos como ‘evite’, ‘prefira’ ou ‘na maioria das vezes’.⁴

As recomendações centrais do Guia são baseadas em uma classificação de alimentos que considera a extensão e o propósito do processamento a que são submetidos (classificação NOVA). Essas recomendações são resumidas em uma “regra de ouro”: a escolha de alimentos in natura ou minimamente processados e preparações culinárias, ao invés de alimentos ultraprocessados. A adoção da classificação NOVA é coerente com os princípios do Guia, uma vez que permite diferenciar os alimentos não apenas por sua composição nutricional, mas também pelos impactos culturais e ambientais relacionados a sua produção e consumo.⁵

Crescente número de estudos, nacionais e internacionais, têm investigado o impacto do processamento dos alimentos na saúde utilizando-se da classificação NOVA.⁶ Há evidências de que dietas com maior participação de alimentos ultraprocessados possuem piores perfis nutricionais,⁷ e que o consumo desses alimentos está diretamente associado a maiores prevalência e risco de sobrepeso e obesidade em adultos^8,9 e adolescentes,¹⁰ bem como ao risco de desenvolvimento de hipertensão¹¹ e de câncer em geral, especialmente câncer de mama.¹² Em crianças, estudos já demonstraram sua associação com obesidade abdominal e com piores perfis lipídicos.¹³ No sentido oposto, a alimentação baseada em alimentos in natura e minimamente processados tem sido relacionada a desfechos positivos para a saúde, como níveis mais elevados de lipoproteína de alta densidade (colesterol-HDL) e menores prevalências de síndrome metabólica, hiperglicemia e excesso de peso.^14,15

Além das recomendações para a escolha dos alimentos baseadas nos grupos da NOVA, outro importante tema abordado pelo Guia é o contexto em que a alimentação é realizada. O tempo e a atenção dedicados ao comer, o ambiente no qual esse ato se dá, a presença de distrações, assim como o compartilhamento de refeições e de tarefas relacionadas, são temas abordados em seu quarto capítulo. De acordo com a literatura, além de interferirem nas quantidades ingeridas^16,17 e na sensação de prazer proporcionada pela alimentação,^4,18 os modos de comer inapropriados geralmente favorecem o consumo de alimentos ultraprocessados.^10,19

A avaliação da adesão da população brasileira às recomendações do Guia é um passo essencial rumo à análise do impacto desse instrumento enquanto política pública de promoção da alimentação adequada e saudável. Segundo a Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO), a avaliação de guias alimentares tem-se realizado de forma deficiente em muitos países, o que pode representar uma fragilidade e limitar o conhecimento da influência desses instrumentos nas práticas alimentares de populações.²⁰ Até então, não foi encontrado nenhum estudo com tal intuito e tendo como referência o atual Guia brasileiro, possivelmente pela natureza não quantitativa e multidimensional de recomendações, que requerem o uso de ferramentas apropriadas.

Posto o desafio, Gabe e Jaime²¹ desenvolveram e validaram uma escala multidimensional que permite a mensuração da adesão a práticas alimentares saudáveis, baseada nas recomendações do Guia. Essa escala foi adotada pelo Ministério da Saúde para compor o fôlder ‘Como está sua alimentação’,²² um material de divulgação do Guia. Valendo-se desse instrumento, o presente estudo teve como objetivos descrever a adequação de práticas alimentares às recomendações do Guia alimentar para a população brasileira e analisar fatores sociodemográficos associados em uma amostra de brasileiros adultos.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, realizado com dados de um estudo prévio pelo qual foi desenvolvida e validada uma escala para avaliação de práticas alimentares baseada nas recomendações do Guia.²¹

A amostra para este estudo, constituída de 900 indivíduos adultos (18 a 60 anos), foi obtida por conveniência, de modo a extrapolar o número mínimo de dez observações para cada variável do instrumento sob validação e garantir participação de brasileiros de diferentes faixas etárias e regiões do país.

A coleta de dados foi realizada por meio de uma plataforma on-line produzida por uma empresa contratada, especializada em pesquisas via internet e com vasta experiência na área, que utiliza sistema de recompensa em moeda virtual para engajar usuários. Os indivíduos foram recrutados aleatoriamente, a partir de uma base de 500 mil respondentes distribuídos por todo o território brasileiro, mediante notificação de um aplicativo para smartphones instalado em seus aparelhos. Foi dado início à participação na pesquisa no momento do acesso ao conteúdo da notificação, condicionado à concordância do participante com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

De acordo com o procedimento adotado pela empresa para garantir a consistência dos dados, do total de respostas inicialmente obtidas (n=993), foram excluídos os 5% de usuários que tiveram as respostas finalizadas em menor tempo (n=47), consideradas respostas não confiáveis. Também foram excluídas respostas de usuários que não atendiam ao critério de idade exigido pelo estudo (n=46). O banco fornecido pela empresa continha, portanto, 900 respostas consideradas consistentes e que atendiam ao critério de idade estabelecido.

A escala respondida pelos usuários compreende quatro dimensões do Guia - planejamento; organização doméstica; escolha dos alimentos; modos de comer -, representadas por um conjunto de 24 itens que exemplificam práticas alimentares alinhadas ou opostas às recomendações do Guia (Figura 1). A cada item, os respondentes devem indicar - por meio de uma escala Likert de concordância com 4 pontos: discordo fortemente; discordo; concordo; concordo fortemente - se endossam ou não tal prática em seu dia a dia. O escore na escala é computado pela soma simples das respostas a esses itens (às quais são atribuídos valores de 0 a 3), que pode variar de 0 a 72 como valor máximo. Os 13 itens alinhados às recomendações do Guia (Figura 1A) são pontuados de modo que a resposta de máxima concordância seja a de maior valor (concordo fortemente = 3 pontos); já os 11 itens opostos às recomendações (Figura 1B) são pontuados de maneira inversa (discordo fortemente = 3 pontos). Mais detalhes sobre o desenvolvimento e a validação do instrumento podem ser conferidos em Gabe e Jaime.²¹

Figura 1 - Distribuição das respostas aos itens das dimensões ‘Organização doméstica’ e ‘Planejamento’ (A), ‘Escolha dos alimentos’ e ‘Modos de comer’ (B) do Guia alimentar para a população brasileira, em uma amostra de brasileiros adultos (n=900), segundo faixa etária, Brasil, 2018 

Para fins de classificação, foram desenvolvidos pontos de corte para uso no fôlder ‘Como está sua alimentação?’, tendo-se como referência a mesma amostra do presente estudo. Foram definidos dois pontos de corte, a partir de percentis (P) de pontuação, gerando três faixas de escore: <P25 (<32 pontos); P25 até P75 (32 a 41 pontos); e >P75 (>41 pontos). Nesse material, cuja finalidade é educativa, cada faixa é acompanhada de uma mensagem que destaca pontos a serem melhorados na alimentação dos indivíduos nela classificados, dialogando com as dimensões da escala.

A adequação das práticas alimentares às recomendações do Guia foi avaliada pelo escore total na escala e pela classificação em percentis. O escore foi descrito por medidas de tendência central e dispersão, e a classificação percentual, por frequências absoluta e relativa, ambas para amostra total e por subgrupo das características sociodemográficas. Informações sobre classificação socioeconômica (Critério Brasil - 2015),²³ idade, sexo e cidade de residência foram concedidas pela empresa contratada, por estarem vinculadas ao cadastro de cada usuário na plataforma. As variáveis categóricas foram igualmente descritas em frequências absoluta e relativa. A variável ‘idade’, além de categorizada em faixas etárias, também foi apresentada em sua forma contínua, por medidas de tendência central e dispersão.

O estudo da associação entre práticas alimentares e variáveis sociodemográficas foi realizado por análise de regressão linear múltipla. O uso da regressão linear justifica-se pelo objetivo de manter o escore em sua forma contínua, como variável dependente, preservando mais informação do que na forma categorizada. As variáveis independentes foram: classificação econômica (A, B1, B2, C1, C2 e DE); idade (categorizada em faixas etárias: 18-29, 30-39 e ≥40 anos); e macrorregião - categorizada em Centro-Sul (inclui as regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul) e Norte-Nordeste.

Como pré-requisitos para análise de regressão linear, testou-se a aderência à distribuição normal (para o teste de Shapiro-Wilk, p>0,05) da variável dependente e a homogeneidade da variância (para o teste de Bartlett, p>0,05) das variáveis independentes. A variável ‘macrorregião’ foi apresentada de forma agrupada, por não atender ao pressuposto de homogeneidade da variância em sua forma original (p=0,002 no teste de Bartlett). O sexo, que também não atendeu a esse pressuposto (p=0,031), foi utilizado como variável de ajuste. As variáveis que alcançaram nível de significância estatística de 0,20 na análise bivariável foram incluídas (por ordem de significância) e analisadas no modelo múltiplo. Para permanência das variáveis no modelo final, considerou-se como limite de significância p<0,05.

A frequência das categorias de resposta para cada item da escala foi analisada graficamente, com base na representação visual do padrão de resposta à escala. Todas as análises foram realizadas com auxílio do software estatístico RStudio 3.4.3.²⁴

O projeto da pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Parecer nº 1.687.651) e aprovado em 13 de abril de /2017. Todos os participantes manifestaram sua concordância com a pesquisa ao assinarem o TCLE.

Resultados

A média de idade dos participantes do estudo foi de 33,5 anos (desvio-padrão [DP] = 11,4), 52,2% eram mulheres e cerca da metade pertencia às classes sociais B2 e C1. Foi maior a proporção de indivíduos da região Sudeste (45,2%), em relação às demais macrorregiões (Tabela 1). O escore na escala de práticas alimentares variou de 4 a 67 pontos, com média e mediana de 36,4 e 36,0, respectivamente, e DP de 8,5. Tanto em sua forma contínua quanto categorizada, o escore de práticas alimentares esteve diretamente associado à idade e à classificação socioeconômica, e foi maior nas regiões Norte-Nordeste. Não foi observada diferença significativa segundo sexo (Tabela 1).

A Tabela 2 apresenta os resultados das análises de regressão linear bivariável e múltipla. Observou-se tendência linear de maior adequação das práticas alimentares às recomendações do Guia com o aumento da idade, tanto na análise bivariável quanto na múltipla. Resultado semelhante foi observado para macrorregião: a diferença de pontuações entre indivíduos das regiões Norte-Nordeste e Centro-Sul foi também mantida na análise múltipla. Quanto à classificação socioeconômica, observou-se tendência linear de redução da pontuação no sentido das classes mais altas para as mais baixas, embora essa tendência não se mostrasse estatisticamente significativa (p>0,05) na análise múltipla, após ajuste para as variáveis ‘idade’ e ‘região’. Dessa forma, o modelo final incluiu as variáveis ‘idade’ (β 30-39 anos = 2,35, IC_95% 1,04;3,63; β ≥40 anos = 3,93, IC_95% 2,60 a 5,26) e ‘região’ (β Norte-Nordeste = 2,21, IC_95% 1,04;3,40), que, ajustadas para sexo, responderam a 4,6% da variação do escore.

A Figura 2 ilustra a proporção de indivíduos classificados nas três faixas de escore, segundo subgrupos de idade e região, estratificada por sexo. É possível observar, entre homens e mulheres, proporções de faixa de escore semelhantes, o que se alinha ao fato de não se ter observado significância no teste T para diferença de médias. Quanto à idade (Figura 2A), para ambos os sexos, nota-se que a proporção de indivíduos classificados na faixa superior (P75; >41 pontos) aumenta no sentido da primeira (18-29 anos) para a terceira faixa etária (≥40 anos). O inverso ocorre para a proporção de indivíduos classificados na faixa inferior (P25; <32 pontos). Já quanto à macrorregião (2B), nota-se que a maior proporção de indivíduos na faixa de menor escore (P25; <32 pontos) concentra-se na região Centro-Sul, para ambos os sexos.

Figura 2 - Distribuição dos indivíduos em percentis de escore de práticas alimentares segundo o Guia alimentar para a população brasileira, por subgrupos de faixa etária e região, estratificado por sexo (homens = 430; mulheres = 470), Brasil, 2018 

A Figura 1 apresenta a distribuição das respostas aos itens de acordo com seu sentido em relação às recomendações do Guia, por faixa etária. Observa-se, de modo geral, uma tendência de aumento de respostas concordantes aos itens que são positivos (1A) e discordantes aos que são negativos (1B) ao longo das faixas etárias, ou seja, no sentido da faixa mais jovem para a faixa mais velha.

Discussão

Este estudo descreve a adequação das práticas alimentares de uma amostra de indivíduos adultos, residentes no território brasileiro, às recomendações do Guia alimentar para a população brasileira, 2ª edição. Nesse recorte, a adequação às recomendações do Guia esteve diretamente associada à idade e foi maior entre indivíduos residentes nas regiões Norte-Nordeste, na comparação com os indivíduos das regiões do grupo Centro-Sul.

A relação direta entre idade e a qualidade da alimentação tem sido descrita de maneira consistente, na literatura nacional e internacional. Um estudo realizado na França em 2016, quando, assim como neste, estudou-se a adesão da população do país a diretrizes alimentares, encontrou a mesma tendência linear aqui observada.²⁵ No Brasil, Estados Unidos e México, estudos encontraram maior consumo de alimentos ultraprocessados entre pessoas mais jovens.^10,26,27 Na mesma linha, a partir de dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013, o incremento na idade foi associado a maiores prevalências de consumo regular de frutas/hortaliças e de peixes, e menores de refrigerantes/sucos artificiais e alimentos doces (marcadores de consumo alimentar saudável e não saudável, respectivamente).^28,29

Corroborando os achados deste trabalho em relação à região, o mesmo estudo com dados da PNS também identificou consumo menos prevalente de marcadores de consumo alimentar não saudável nas regiões Norte e Nordeste, em relação às demais.²⁸ Até a conclusão do presente artigo, não foram encontrados estudos que explorassem as diferenças regionais nos padrões de consumo alimentar segundo grupos da classificação NOVA.

Para além do consumo alimentar, é importante salientar que o instrumento utilizado na presente pesquisa inclui outras dimensões da alimentação adequada e saudável, as quais, provavelmente, também estão relacionadas aos resultados encontrados neste estudo. Segundo Garcia,³⁰ a sociedade tem vivenciado transformações que impactam nos padrões de comensalidade da população, as quais podem encontrar mais ou menos resistência, a depender da cultura alimentar e da consolidação de suas práticas estabelecidas e simbolicamente valorizadas.

Dessa forma, possivelmente, tanto a idade quanto a região de moradia modificam a exposição de indivíduos aos fatores associados a este processo.

Os resultados deste estudo apontam para a importância de abordagens multidimensionais em recomendações alimentares, como a adotada no Guia brasileiro. Em geral, a linearidade entre adequação ao Guia e a idade é respondida muito mais pelo escore como um todo do que por uma dimensão específica. Por exemplo, semelhante tendência de mudança de padrão de resposta ao longo das faixas etárias foi observada para os itens ‘Costumo beber refrigerantes’, ‘Costumo fazer minhas refeições sentado à mesa’, ‘Procuro realizar as refeições com calma’ e ‘Eu costumo participar do preparo dos alimentos na minha casa’, os quais representam diferentes dimensões da escala de práticas alimentares. Isso ressalta que intervenções voltadas para a promoção da alimentação adequada e saudável, provavelmente, serão mais efetivas quando abarcarem as múltiplas dimensões que, combinadas, resultem em uma prática alimentar saudável.

Foi apresentada classificação da amostra em faixas de adequação ao Guia, segundo percentis de distribuição da variável-escore. Por se tratar de uma medida objetiva, essa classificação pode ser útil para gestores de saúde na definição de metas de intervenção, ou mesmo para que indivíduos consigam efetuar uma autoavaliação de suas práticas alimentares, a que se propõe o fôlder ‘Como está sua alimentação’.²² Contudo, é importante levar em consideração que as categorias não foram comparadas a algum critério externo à presente amostra. Nesse sentido, faz-se necessário realizar estudo de validação convergente e discriminante, como já apontado em Gabe e Jaime.²¹

Este estudo foi o primeiro a utilizar e descrever o escore da escala de práticas alimentares segundo as recomendações do Guia, motivo pelo qual se prezou pelo seu uso na forma contínua. Quanto a sua aplicação, o escore pode ser vantajoso, frente aos níveis de adesão, para detectar mudanças de pontuação no decorrer do tempo, seja no âmbito individual, seja no coletivo. Um exemplo dessa vantagem estaria em estudos de avaliação do impacto de ações de implementação do Guia, isto porque a variável contínua permite identificar menores alterações de escore, ainda que não ocorra mudança de categoria.

Algumas limitações devem ser consideradas na interpretação desses resultados. A primeira delas reside na amostra, obtida por conveniência e, portanto, não representativa da população brasileira do ponto de vista estatístico. Contudo, sua distribuição em termos de faixa etária, classificação socioeconômica e região de moradia sugere que o sistema de recrutamento permitiu incluir indivíduos com perfis diversos. Outra limitação do estudo refere-se ao fato de a análise de consistência do banco de dados ter sido realizada por empresa contratada e não pelos pesquisadores, impossibilitando eventuais análises sobre o perfil dos usuários excluídos, ou o padrão das respostas apresentado por estes. Por fim, poucas variáveis sociodemográficas foram incluídas no estudo, pois o banco de dados, constituído especialmente para o estudo de validação, não contava com outras informações além das utilizadas. Variáveis como ‘nível de instrução’, ‘raça/cor da pele’ e ‘zona de residência’ (rural/urbana) não puderam ser exploradas, daí recomendar-se sua inclusão em futuros estudos com propósito semelhante ao deste.

Este trabalho se destaca como o primeiro a apresentar dados que estimam adequação de práticas alimentares às recomendações da segunda edição do Guia alimentar para a população brasileira. As evidências produzidas podem ser úteis para orientar o planejamento de ações de disseminação do Guia, seja em âmbito local ou nacional, bem como para subsidiar futuras pesquisas voltadas à avaliação do Guia enquanto política pública. Além disso, a adoção da escala pelo Ministério da Saúde, no fôlder ‘Como está sua alimentação?’,²² indica a relevância e potencialidade desta pesquisa enquanto referência para outras que venham a utilizar o mesmo instrumento.

Os resultados apresentados demonstram que a adequação das práticas alimentares às recomendações do Guia alimentar para a população brasileira, observada entre brasileiros adultos, pode estar associada à idade e região de moradia. Esses achados sugerem a necessidade do planejamento de ações de disseminação das recomendações do Guia voltadas a adultos jovens, e focalizadas, sobretudo, nas regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul do país.