Introdução

Desde o início da epidemia de aids, o grupo das mulheres trabalhadoras do sexo (MTS) é reconhecido, nacional e internacionalmente, como uma população muito vulnerável à infecção pelo HIV.¹ Do ponto de vista epidemiológico, sabe-se que as práticas sexuais desprotegidas e a multiplicidade de parcerias são importantes cofatores determinantes para a promoção da transmissão das infecções sexualmente transmissíveis (IST).² Do ponto de vista social, são o estigma e a discriminação as princiapis barreiras a dificultar o acesso e a utilização dos serviços de saúde pelas MTS.³

No caso de epidemias concentradas, em que a prevalência de HIV é maior que 5% nas populações-chave e menor que 1% na população geral, como no Brasil, os grupos de maior risco à infecção pelo HIV têm papel fundamental na dinâmica da epidemia, em que a disseminação do vírus é influenciada pela natureza e intensidade das interações entre subpopulações com altas taxas de infecção e a população geral.⁴ A depender do padrão de relacionamento sexual entre subgrupos populacionais, pequenas mudanças na taxa de contato entre os grupos de baixo risco e aqueles de alto risco podem alterar a velocidade de transmissão do HIV na população geral.⁵

A prevalência de HIV entre as MTS foi estimada em algumas pesquisas realizadas no país, sempre muito mais elevada que a prevalência da população geral feminina. Estudo realizado em Santos, município do estado de São Paulo, no ano de 1997, revelou prevalência do vírus de 8% entre MTS.¹ Outra pesquisa, realizada entre 2000 e 2001, estimou uma prevalência de infecção pelo HIV de 6,1% em MTS, para algumas capitais de estados brasileiros.⁶Esses estudos indicam uma prevalência cerca de 15 vezes maior entre as MTS, quando comparadas à da população feminina brasileira como um todo.⁷ Entretanto, os estudos brasileiros realizados até meados da década de 2000 utilizaram, em geral, amostras de conveniência e sem sistematização, dificultando a estimação de parâmetros para o monitoramento da epidemia de HIV/aids neste grupo populacional, em âmbito nacional.⁸

No final da década de 1990,⁹ foi proposto o método de amostragem respondent-driven sampling (RDS, ou em português, amostragem dirigida pelo participante) para o recrutamento de populações sob maior risco de infecção pelo HIV. No Brasil, um primeiro estudo de vigilância biológica e comportamental a utilizar o método RDS para o recrutamento de MTS data de 2009 e foi realizado em 10 cidades brasileiras;¹⁰ seus achados possibilitaram preencher lacunas de informações relevantes, sobre comportamento, atitudes e práticas de MTS.¹² Subsequentemente, o segundo estudo de vigilância biológica e comportamental, realizado em 2016, foi conduzido em 12 cidades brasileiras¹⁴ e a totalidade de sua amostra encontrou uma prevalência de HIV de 5,3% (IC_95%4,5;6,3),¹⁵ embora as estimativas por cidade apresentassem grande amplitude de variação, de 0,2 a 18,2%.

A vulnerabilidade das MTS aumenta de acordo com as características sociodemográficas, o tempo de exercício da profissão, o local de trabalho e o uso de álcool e drogas. Estas características podem determinar atitudes e práticas de sexo desprotegido,¹⁶ e podem ser diferentes, segundo cada município. Sendo assim, a divulgação dos resultados dessas pesquisas de forma desagregada é importante para o planejamento de intervenções locais.

Este artigo teve por objetivo descrever as características das MTS de 12 cidades brasileiras.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal de vigilância biológica e comportamental entre MTS recrutadas por RDS em 12 cidades brasileiras, realizado no ano de 2016.

As cidades foram selecionadas pelo Departamento de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde (DCCI/MS), seguindo critérios de localização geográfica e relevância epidemiológica da infecção pelo HIV no Brasil. As cidades escolhidas eram capitais de estados, distribuídas entre as cinco regiões do país:

Norte – Manaus e Belém

Nordeste – Fortaleza, Recife e Salvador

Sudeste – Belo Horizonte, Rio de Janeiro e São Paulo

Sul – Curitiba e Porto Alegre

Centro-Oeste – Campo Grande e Brasília

Os municípios selecionados apresentam diferenças quanto ao tamanho da população de mulheres de 15 a 49 anos de idade: São Paulo, com o maior contingente nessa faixa etária, de aproximadamente 3 milhões; e Campo Grande o menor, de aproximadas 200 mil mulheres na mesma idade. Com relação aos indicadores sociais, também se verificam desigualdades importantes: as regiões Norte e Nordeste apresentaram os menores índices de desenvolvimento humano (IDH) em 2010, abaixo de 0,8 em todos os municípios participantes, enquanto, nas regiões Sul e Sudeste, apenas a capital do Rio de Janeiro apresentava um IDH abaixo de 0,8.¹⁸

Os critérios de elegibilidade das MTS para participação do estudo foram:

O tamanho da amostra por cidade foi previamente estabelecido em edital do Ministério da Saúde: um número mínimo de 350 entrevistas válidas, suficiente para estimar proporções de 30% em um intervalo de confiança de 95%, com erro bilateral de 5%, considerando-se um efeito de desenho de 1,4. Mais detalhes sobre a implementação do RDS nos 12 municípios brasileiros foram descritos por Damacena et al.¹⁴

Antes do início do estudo, em cada cidade, foi realizada uma pesquisa formativa com o objetivo de estabelecer, localmente, linhas de conduta do estudo. Em cada município, foram selecionadas de 5 a 10 MTS, de forma não aleatória, denominadas "sementes". Solicitou-se que cada uma delas recrutasse três outras MTS conhecidas, e assim sucessivamente, até que o tamanho de amostra em cada cidade fosse atingido. Cada participante recebeu incentivos primários pela sua participação no estudo: lanches, bolsa pequena com itens de cuidados pessoais, preservativos e lubrificante. Também foi disponibilizado um ressarcimento financeiro, pelo deslocamento até o local de realização da pesquisa; e incentivos secundários – no valor de R$ 30,00 – em troca do recrutamento de cada uma das três convidadas, com a condição de sua participação na pesquisa efetivada.

Na maioria das cidades, a pesquisa foi realizada em serviços públicos de saúde. Somente no Rio de Janeiro e em Belo Horizonte, foram escolhidos outros locais, próximos às áreas de prostituição, para facilitar o acesso das participantes.

A coleta de dados realizou-se mediante (i) a aplicação de um questionário sociocomportamental, por entrevistadores devidamente treinados, e (ii) a realização de testes rápidos de HIV, HBV, HCV e sífilis, de acordo com orientações preconizadas pelo Ministério da Saúde.¹⁹ Todas as amostras com teste rápido positivo foram submetidas a testes confirmatórios,¹⁵ e as participantes que tiveram teste rápido com resultado positivo receberam aconselhamento específico e foram encaminhadas aos serviços de saúde de referência da rede do Sistema Único de Saúde (SUS), para acompanhamento.

As características sociodemográficas analisadas foram: faixa etária (em anos: 18-29; 30-39; 40-49; 50 ou mais); raça/cor da pele (branca; não branca); escolaridade (em nível de ensino: não estudou/elementar incompleto; elementar completo/fundamental incompleto; fundamental completo/médio incompleto; médio completo ou mais); e renda mensal (menor ou igual a R$ 500; maior que R$ 500 e menor ou igual a R$ 1.000; maior que R$ 1.000 e menor ou igual a R$ 2.000; maior que R$ 2.000).

As variáveis relacionadas à profissão foram: local de trabalho (pontos de ruas; outros locais); preço do programa (menos de R$50; R$50 a R$99; R$100 ou mais); e idade quando começou como trabalhadora do sexo (em anos: menor ou igual a 13; 14-17; 18 ou mais).

Os indicadores de uso de preservativo com clientes foram: frequência de uso de preservativo no sexo vaginal com clientes (nenhuma das vezes; algumas vezes; todas as vezes); e se aceitariam fazer sexo sem preservativo com clientes, por algum motivo (quando já conhece o cliente; por solicitação ou exigência do cliente; quando precisa muito de dinheiro; quando faz muitos programas no mesmo dia; quando está com alergia ou irritação por causa do preservativo; quando não tem camisinha na hora do programa; quando não está consciente, por uso de drogas ou álcool; outro motivo).

Quanto ao uso de drogas ilícitas nos 6 meses que antecederam a pesquisa, o indicador foi obtido a partir da combinação das perguntas sobre uso de crack ou merla, ecstasy, cocaína cheirada, cocaína ou outra droga injetada na veia, ou alguma outra droga, uma vez por semana ou com maior frequência – desconsiderou-se o uso de maconha.

A variável ‘uso de drogas durante o sexo’ foi estimada com base na seguinte pergunta, “Nos últimos 6 meses, com que frequência você ingeriu alguma droga pouco antes ou durante a relação sexual?”, dirigida às MTS que referiram uso de drogas ao menos uma vez por semana.

Em relação ao uso de álcool, a variável ‘uso frequente de álcool’ considerou o uso de bebida alcoólica por pelo menos 5 dias na semana. A variável ‘uso de álcool durante o sexo’ foi obtida a partir da seguinte pergunta, “Nos últimos 6 meses, com que frequência você ingeriu alguma bebida alcoólica pouco antes ou durante a relação sexual?”, dirigida às mulheres que referiram uso de álcool ao menos uma vez por semana.

A variável de não uso de preservativo devido ao uso de álcool ou drogas (sexo sem preservativo – álcool ou drogas) foi estimada a partir da pergunta “Nos últimos 6 meses, com que frequência você fez sexo sem preservativo com algum parceiro porque usou álcool ou drogas?”, dirigida às mulheres que referiram uso de álcool ou drogas ao menos uma vez por semana.

A análise estatística levou em consideração o desenho complexo do recrutamento por RDS, incluindo a dependência das observações, as diferentes probabilidades de seleção e o efeito de homofilia.¹⁰ A ponderação da amostra foi inversamente proporcional ao tamanho da rede de cada participante.¹⁴ As sementes foram excluídas da análise, conforme a recomendação de Salganik Heckathorn.²⁰

A prevalência de HIV foi calculada a partir dos casos que tiveram exame laboratorial confirmatório reagente, após a realização dos testes confirmatórios em junho de 2017. O cálculo da prevalência, proposto por Szwarcwald et al.,¹⁰ levou em consideração os efeitos do recrutamento em cadeia e as probabilidades desiguais de seleção para estimar a prevalência e os intervalos de confiança com nível de significância de 95% (IC_95%).

Para analisar as diferenças nas características das MTS, foram utilizados testes do Qui-Quadrado de homogeneidade das distribuições das variáveis consideradas no estudo com nível de significância de 5%. Todas as análises foram realizadas software SPSS versão 21.0.

O estudo de vigilância biológica e comportamental ‘Projeto Corrente da Saúde II’ foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, da Fundação Oswaldo Cruz: Protocolo n^o 1.338.989, de 26 de novembro de 2015. Todas as participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e termo de sigilo dos dados.

Resultados

Nos 12 municípios do estudo, foram recrutadas 4.328 MTS: 83 sementes e 4.245 convidadas. O número de sementes variou de 5 a 10; e a média de convidadas foi de 2, em Belo Horizonte, a 3 em Fortaleza e Porto Alegre, variando sempre de 1 a 3 convidadas (Tabela 1).

A prevalência estimada de HIV na totalidade da amostra foi de 5,3%, (IC_95%4,5;6,3), sendo encontrada grande amplitude de variação entre as cidades: a menor prevalência foi de 0,2% (IC_95%0,0;1,2), em Campo Grande; e a maior, de 18,2% (IC_95%13,2;24,7), em Salvador. Metade das amostras municipais apresentou prevalência de HIV acima de 5,0%: Belém, Recife, Salvador, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre. As amostras de Campo Grande, Brasília e Belo Horizonte apresentaram prevalências menores que 1% (Tabela 1).

Em relação às características sociodemográficas, na totalidade da amostra, houve a predominância de mulheres jovens, não brancas, com ensino fundamental incompleto e com rendimento mensal de até R$500. Diferenças significativas foram encontradas nas distribuições de todas as variáveis sociodemográficas por cidade: tanto em Recife quanto em Salvador, mais de 70,0% das MTS relataram ter apenas ensino fundamental, e mais de 50,0%, renda mensal menor ou igual a R$ 500. As maiores proporções de mulheres jovens (65,1% – IC_95%58,2;71,4) e de MTS com ensino médio completo ou mais (48,4% – IC_95%48,9;55,1) foram encontradas em Campo Grande. Em Curitiba, observou-se a maior proporção de mulheres brancas, 52,8% (IC_95%45,7;59,7), e em Belo Horizonte, a maior renda mensal, com metade das MTS ganhando mais de R$ 2.000 por mês (Tabela 2).

Da mesma forma, as características relacionadas à profissão diferiram significativamente, entre as cidades (Tabela 3). Em Recife, São Paulo e Salvador, foram observadas as maiores proporções de MTS que trabalhavam em pontos de rua, de 84,4% (IC_95%78,4;89,0), 75,3% (IC_95%67,5;81,7) e 61,0% (IC_95%53,0;68,4), respectivamente. Belo Horizonte foi o único município onde menos de 10% das MTS trabalhavam nas ruas (7,4%, IC_95%3,4;15,7). Em São Paulo e Belo Horizonte, mais de 70% das MTS cobravam menos de R$ 50 por programa, ao passo que em Campo Grande, 44,2% (IC_95%36,9;51,8) das MTS cobravam mais de R$ 100.

Um total de 8,0% (IC_95%6,9;9,1) das MTS começaram a fazer programas com menos de 14 anos de idade. Em todos os municípios das regiões Norte e Nordeste, com exceção de Manaus, esse percentual foi superior à estimativa da totalidade da amostra. Em Recife, mais de um quarto (26,0% – IC_95%19,6;33,5) das MTS iniciaram a ocupação como profissional do sexo antes de completar 14 anos. Em Salvador, metade das participantes iniciou o trabalho sexual antes dos 18 anos (Tabela 3).

Em relação ao uso de preservativo com clientes, o maior percentual de uso regular de preservativo no sexo vaginal foi observado em Campo Grande (96,0%, IC_95%93,0;97,7) e o menor em Fortaleza (67,3%, IC_95%60,0;73,9). Em seis municípios (Belém, Fortaleza, Salvador, Rio de Janeiro, Curitiba e Porto Alegre), os percentuais foram inferiores ao encontrado no total da amostra, de 80,5% (IC_95%78,8;82,1). Em Porto Alegre e Curitiba, os percentuais de MTS que relataram não ter usado preservativo em nenhuma das vezes em que praticaram sexo vaginal com clientes foram superiores a 8,0%. No que se refere às MTS que deixariam de usar preservativo com clientes por algum motivo, foram observadas grandes proporções nas mulheres que trabalhavam em Porto Alegre (61,2%, IC_95%54,1;68,0), Salvador (48,8%, IC_95%41,7;56,2) e Belém (50,3%, IC_95%43,7;57,2) (Tabela 4). O motivo de não usar preservativo com clientes mais frequentemente citado foi ‘quando já conhece o cliente’ (27,1%, IC_95%25,4;28,9). Em Salvador e Fortaleza, mais de 30% alegaram o motivo ‘quando precisa muito de dinheiro’.

O percentual de MTS que fazem uso de drogas ilícitas ao menos uma vez por semana foi de 15,0% (IC95%13,6;16,6) na totalidade da amostra. Os maiores percentuais foram encontrados em São Paulo (29,7%, IC95%22,3;38,3), Salvador (22,8%, IC95%17,5;29,2) e Rio de Janeiro (22,7%, IC_95%17,5;28,9), e o menor (5,1%, IC_95%2,7;9,4), em Belo Horizonte. O tipo de droga utilizada variou entre os municípios. Em São Paulo, houve predominância do uso de crack (21,5%, IC_95%15,1;29,6), enquanto no Rio de Janeiro, o uso de cocaína cheirada (19,6%, IC_95%14,7;25,5); em Salvador, os percentuais foram semelhantes, de 13,9% (IC_95%9,4;19,9) para uso de crack e 13,5% (IC_95%9,3;19,1) para cocaína. Apenas em Porto Alegre observou-se percentual de uso de cocaína injetável acima de 1,0% (Tabela 5).

Na amostra total, 15,1% (IC95%13,8;16,5) das MTS relataram uso frequente de bebidas alcoólicas, de pelo menos 5 dias na semana; em Campo Grande, encontrou-se a maior frequência (47,5%, IC95%40,9;54,1), embora Porto Alegre (24,1%, IC95%18,7;30,4), Rio de Janeiro (21,6%, IC_95%16,5;27,8), Salvador (19,3%, IC_95%14,1;25,9) e Curitiba (16,7%, IC_95%12,2;22,4) também houvessem apresentado percentuais maiores que o obtido no total da amostra. Entre as MTS que consumiam álcool uma vez por semana, a proporção de uso de álcool durante a relação sexual foi de 68% (IC_95%60,8;74,5) em Campo Grande, e de 54,3% (IC_95%47,1;61,3) em Salvador..

Discussão

Neste artigo, descreveram-se as características das MTS recrutadas por respondent-driven sampling em 12 cidades brasileiras. Diferenças significativas entre as cidades foram encontradas nas distribuições de prevalência da infecção pelo HIV, grau de escolaridade, renda mensal, local de trabalho, idade de início do trabalho sexual e uso de drogas ilícitas.

Sobre a infeção pelo HIV, cumpre notar, os municípios com mais altas prevalências do vírus também tiveram preponderância das características que se mostraram associadas à prevalência de HIV, na amostra nacional.¹⁷ O resultado da presente pesquisa sugere que essas características também se associam à maior prevalência de HIV no nível municipal.

As redes de Salvador e Belém, por exemplo, mostraram as maiores proporções de MTS de baixa escolaridade, com renda mensal de até 60% do salário mínimo e predominância de trabalho sexual em pontos de rua. Por sua vez, em Campo Grande, Brasília e Belo Horizonte, onde se identificou menores prevalências, foram recrutadas MTS com grau de escolaridade mais alto e renda mensal mais elevada, e que trabalhavam em locais fechados. E na rede de MTS em Campo Grande, a proporção de uso de álcool cinco dias ou mais da semana foi muito alta: esta prática se relaciona ao trabalho sexual em locais fechados, como forma de atrair e incentivar o consumo de álcool e assim conseguir clientes.²¹

Os resultados mostram que as redes de MTS se desenvolveram de maneira distinta, de acordo com o município de realização da pesquisa. Em Belo Horizonte, a maioria das MTS trabalhavam em hotéis no centro da cidade, próximos ao local de realização do estudo. A alta proporção de MTS que trabalhavam em pontos de rua de Recife, São Paulo e Salvador reflete o desenvolvimento de redes de recrutamento em setores mais pobres das cidades. As altas prevalências de HIV encontradas nas vizinhanças de extrema pobreza dessas cidades corroboram as evidências de estudos realizados em diferentes países, como na Ucrânia, em 2013-2014,²² e na República dos Camarões em 2016,²³ onde o trabalho em pontos de rua foi apontado como uma variável associada ao baixo grau de escolaridade, início precoce da ocupação como trabalhadora do sexo, maior exposição a comportamentos e situações de risco, e maior prevalência de infecções sexualmente transmissíveis.²² Nos municípios de Recife e Salvador, é alarmante a proporção de participantes que iniciaram o trabalho sexual antes dos 18 anos de idade. Submeter criança ou adolescente à prostituição ou à exploração sexual é crime previsto em lei no Brasil.²⁴

Já as diferenças no padrão de uso de drogas estão relacionadas não somente ao local de realização da pesquisa, senão também às práticas culturais de cada cidade. Como o uso de maconha não se mostra associado ao baixo uso de preservativo, essa droga não foi considerada na presente análise.²⁵Em São Paulo, a alta proporção de usuárias de crack observada deve-se, possivelmente, à localização da unidade de saúde, onde eram coletados os dados, nos arredores da região da cidade conhecida como Cracolândia, centro de concentração de usuários da droga. A maior proporção de uso de cocaína injetável foi identificada em Porto Alegre, capital do Rio Grande do Sul, estado com o maior número de casos de HIV na categoria de exposição de risco ‘usuário de drogas injetáveis’.²⁶

Quanto ao uso regular de preservativo no sexo vaginal com clientes, chamam a atenção os baixos percentuais – inferiores a 80% – encontrados em 6 dos 12 municípios investigados. A proporção de MTS que declararam aceitar fazer sexo sem preservativo por algum motivo foi superior a 50,0% em cidades de alta prevalência de HIV, evidenciando a necessidade do fortalecimento das medidas de prevenção e de conscientização do risco de infecção entre as MTS, no nível municipal.

O RDS é um método amplamente utilizado em estudos com populações-chave, que são populações mais vulneráveis à infecção pelo HIV.²⁷ No entanto, as diferenças encontradas entre os municípios reforçam a necessidade, fundamental, de discutir as limitações do RDS em um estudo com tamanho de amostra insuficiente para alcançar a representatividade necessária.²⁸ No sentido de minimizar o viés decorrente de seleção não aleatória dos indivíduos e da possível super-representação daqueles com determinadas características, a rede deve alcançar todas as categorias das variáveis sob estudo, e para isso, é necessário, por vezes, ter uma amostra quantitativa muito grande para contemplar a diversidade dos subgrupos populacionais.¹³ Nas redes desenvolvidas em alguns municípios estudados, percebeu-se a concentração de determinados grupos de MTS, sugerindo que o tamanho de amostra preetabelecido, de 350 participantes, foi insuficiente, sendo recrutadas mulheres mais vulneráveis em Salvador e mulheres menos vulneráveis em Campo Grande. Além disso, variações temporais nas prevalências de HIV, encontradas em estudos subsequentes na mesma cidade, não representam, necessariamente, avanços ou retrocessos no controle da epidemia e sim, composições distintas das redes, alcançadas por duas pesquisas, em diferentes momentos.²⁹

As características das MTS recrutadas em 12 cidades brasileiras foram descritas. As redes de recrutamento, de alcance localizado, não representam a totalidade da população de MTS em cada cidade e, portanto, as características encontradas na população-chave devem ser interpretadas dentro desses limites de representatividade, sobretudo quando redes de recrutamento experimentam efeitos significativos de homofilia e de tamanho insuficiente de amostras capazes de refletir a diversidade das variáveis influenciadoras do desfecho, como a prevalência de HIV. Não obstante essas limitações, os resultados apresentados fornecem subsídios importantes para intervenções locais.

Análises adicionais serão conduzidas para avaliar a saúde sexual e reprodutiva das mulheres trabalhadoras do sexo e sua exposição à violência, em cada um dos municípios, além de investigar outros possíveis motivos para as prevalências de HIV nessas localidades serem superiores à média nacional. Também pretende-se realizar geoprocessamento das redes alcançadas, a partir do endereço do local de realização do trabalho de campo (serviços públicos de saúde e locais próximos às áreas de prostituição no Rio de Janeiro e Belo Horizonte) e do local do trabalho sexual dessas mulheres (pontos de rua ou ambientes fechados).