Introdução

A profilaxia pós-exposição (PEP) consiste em uma medida de prevenção da infecção pelo HIV por meio do uso de medicamentos antirretrovirais combinados, de forma ininterrupta, por 28 dias, com início até 72 horas após uma situação de exposição ao vírus. Estas situações de risco podem ser uma violência sexual, uma relação sexual desprotegida ou um acidente ocupacional. A PEP é uma das estratégias ofertadas pelo Ministério da Saúde, definida sob a perspectiva de uma prevenção combinada¹ como modelo de enfrentamento da epidemia do HIV (sigla, em inglês, para human immunodeficiency virus, ou vírus da imunodeficiência humana) e da aids (acquired immunodeficiency syndrome, ou síndrome da imunodeficiência adquirida). Essa forma de profilaxia busca prevenir a infecção a partir de um conjunto de tecnologias, classificadas em intervenções: biomédicas - entre as quais se inclui a PEP -, comportamentais e estruturais.²

As ações de cuidado em saúde na rede pública devem sempre contemplar as premissas da universalidade e da equidade, princípios doutrinários do Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil. Para atender a esses princípios, é necessário dedicar especial esforço a alguns segmentos mais vulneráveis da sociedade.³ O termo ‘vulnerabilidade’ amplia a noção de risco comportamental à identificação de fatores sociais e de acesso a serviços públicos por populações específicas, incluindo a análise das dimensões individual, social e programática.^4-6

Tais dimensões são necessárias para se repensar determinadas ações e políticas de prevenção do HIV e levantar questões intrínsecas à epidemia, como o fato de a infecção projetar-se mais além de aspectos inerentes ao indivíduo e ao seu comportamento.^7,8 A dinâmica de saúde-adoecimento, por exemplo, contempla expressões de desigualdade, preconceito, debilidade das relações pessoais e da situação socioeconômica, dilemas da Justiça, condições de estrutura e funcionamento do sistema de saúde, mais além das questões de sexualidade.⁹

No Brasil, desde 2014, a epidemia de HIV/aids vem apresentando diminuição nas taxas de detecção e de mortalidade. No entanto, o caráter concentrado da infecção e da doença decorrente atinge, mais fortemente, alguns segmentos da população.¹⁰ O Ministério da Saúde propõe enfatizar a atenção em grupos denominados ‘populações-chave’ e ‘populações prioritárias’. Entre essas populações-chave, encontram-se gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH), profissionais do sexo, indivíduos transgênero, usuários de álcool e/ou outras drogas e cidadãos privados de liberdade. As populações prioritárias, por sua vez, incluem os jovens, a população negra, os indígenas e as pessoas em situação de rua.¹¹

A oferta de novas formas de prevenção do HIV tem-se mostrado necessária, principalmente para essas populações. Nesse contexto, a PEP se apresenta como último recurso para evitar a infecção pelo HIV, após as demais medidas conhecidas terem falhado. Evidências sobre a eficácia da PEP na redução do risco da transmissão do HIV já foram e continuam sendo demonstradas; entretanto, estudos revelam que o desconhecimento da população sobre a possibilidade da estratégia ainda representa uma grande barreira ao acesso e consecução dessa forma de profilaxia, oferecida pelo SUS.^3,12 Autores apontam a necessidade de incorporação da nova tecnologia na rotina dos serviços como importante estratégia para o atendimento humanizado, integral e efetivo prestado ao usuário do sistema de saúde.^13,14

Conforme as diretrizes atuais do Ministério da Saúde, compete aos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) a oferta de ações de prevenção combinada do HIV, demais infecções sexualmente transmissíveis (IST) e hepatites virais, dando preferência às populações-chave e populações prioritárias.²

Esta investigação sobre o acesso de populações vulneráveis à PEP justifica-se na elevada incidência de HIV no estado do Rio Grande do Sul, na concentração da epidemia em populações-chave e na efetividade da PEP como profilaxia de prevenção à infecção. O objetivo deste estudo foi descrever o perfil de usuários que iniciaram a profilaxia pós-exposição ao HIV (PEP) em um serviço público, avaliando o uso dessa tecnologia nas populações-chave, assim definidas pelo Ministério da Saúde.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo sobre dados secundários, provenientes do CTA do Ambulatório de Dermatologia Sanitária (ADS) de Porto Alegre, capital do estado do Rio Grande do Sul.

O ADS é um serviço do SUS, vinculado à Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul, e abriga o primeiro CTA implantado no Brasil, em atividade ininterrupta desde 1988.¹⁵ O CTA/ADS de Porto Alegre constitui unidade de referência no atendimento em dermatologia, hanseníase, HIV/aids e IST.¹¹ A oferta de PEP no ADS teve início em abril de 2015, após atualização do protocolo, com recomendações de profilaxia pela avaliação do risco da situação de exposição e não mais por categoria de exposição (acidente com material biológico, violência sexual e exposição sexual consentida).¹¹

Foram incluídos no estudo todos os usuários do ADS que iniciaram PEP no período de abril de 2015 a abril de 2018, após exposição sexual consentida (relação sexual desprotegida, total ou parcialmente, por rompimento, escape ou não uso de preservativo), à exceção dos usuários com dados incompletos e/ou que não aceitaram responder aos formulários de atendimento. Durante o período selecionado, dois esquemas de medicação foram utilizados: de 2015 a 2016, o esquema composto pelos antirretrovirais zidovudina, lamivudina e tenofovir; e a partir de 2017, sua substituição por um novo esquema antirretroviral, com lamivudina, tenofovir e dolutegravir.¹¹

Foram analisadas as seguintes variáveis:

Foram coletados dados dos Formulários de Testagem e Aconselhamento e dos Formulários de Encaminhamento à PEP, ambos preenchidos pelos aconselhadores do CTA: profissionais da equipe multidisciplinar, que passam por capacitação e treinamento antes de desempenhar essa função. Como o ADS é um centro de ensino e pesquisa, considera-se que as informações registradas na rotina do serviço são precisas, mesmo quando utilizadas para estudos retrospectivos. Os dados foram coletados dos formulários durante o ano de 2019, por uma das pesquisadoras, e contemplaram todos os casos de PEP sexual consentida, iniciados entre abril de 2015 e abril de 2018.

Na análise das variáveis, foram calculadas as frequências absolutas e relativas. A comparação de variáveis comportamentais entre as populações-chave e a população em geral foi realizada pelo teste do qui-quadrado de Pearson, considerando-se os valores de p menores que 0,05 estatisticamente significativos. A tabulação dos dados e as análises foram realizadas com auxílio do programa estatístico SPSS 23.0.

O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética na Pesquisa em Saúde, da Escola de Saúde Pública da Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul (CEP/ESP/SES/RS), na data de 1^o de junho de 2017: Parecer n^o 055273/2018 e Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) n^o90278918.3.0000.5312. A pesquisa foi realizada em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Foram utilizados exclusivamente dados secundários, registrados em formulários padronizados de atendimentos já realizados, de modo que houve dispensa da assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Outrossim, a base de dados foi digitada sem identificação nominal, para se reduzir o risco de quebra de sigilo de informações do participante.

Resultados

Todos os 270 usuários, que iniciaram o protocolo de PEP no CTA/ADS de Porto Alegre, entre abril de 2015 e abril de 2018, responderam aos formulários do serviço. Não houve perdas na população em estudo, a qual foi constituída, majoritariamente, de homens cisgênero (74,7%), idade até 29 anos (45,4%), raça/cor da pele autorreferida branca (76,3%), estado civil solteiro (68,4%) e 12 anos ou mais de estudos (65,7%). Apenas três jovens da amostra analisada tinham menos de 18 anos de idade (Tabela 1).

Os tipos de exposição sexual, declarados no início da profilaxia, foram sexo vaginal (50,7%), sexo anal (42,2%), sexo oral (4,5%) e outros contatos com secreções (2,6%). Verificou-se que 86,3% dos usuários realizavam o protocolo pela primeira vez, 12,6% pela segunda vez e apenas três pessoas (1,1%) realizavam a PEP pela terceira vez. Foram relatados efeitos colaterais por 15,2% dos participantes, sendo os mais comuns a fadiga, cefaleia, sonolência, náuseas e vômitos, dores abdominais e icterícia (Tabela 1). Cabe destacar que o estudo abarcou os dois esquemas de medicação adotados no período sob análise.

Referindo-se aos 12 meses anteriores ao início da PEP, observou-se que 14,8% dos usuários atendidos relataram presença de IST, 49,6% consumiram álcool e/ou outras drogas e 40,7% tiveram múltiplas parcerias sexuais. Durante esse mesmo período de um ano, apenas 39,7% relataram uso consistente de preservativo em suas relações sexuais (Tabela 2). Quanto aos comportamentos característicos das populações-chave, comparados aos da população geral, observou-se tão somente a maior multiplicidade de parceiros sexuais, sem diferença significativa para presença de IST, uso inconsistente do preservativo e repetição da PEP (Tabela 3).

Referiram ser HSH 38,1% dos usuários que iniciaram PEP, 49,6% afirmaram ser usuários de álcool e/ou outras drogas, 4,8% eram profissionais do sexo, 2,2% pessoas trangêneros e 31,9% identificavam-se como população geral. Apesar da recomendação de retornar ao CTA/ADS em 30 dias, para realizar novo teste e verificar a eficácia da profilaxia, apenas 49,3% dos iniciados na PEP voltaram ao serviço. Não se pôde verificar se os demais (50,7%) finalizaram o protocolo em outros locais/serviços, tampouco se cumpriram todo o tratamento prescrito. Entre os participantes que atenderam à recomendação de retorno, houve relato de boa adesão em todos os recortes populacionais, com menos de 5% de tratamentos não finalizados, enquanto, na população geral, o relato de tratamento incompleto foi de 6,7% (Tabela 4).

Discussão

Os usuários de PEP, objeto do estudo, foram predominantemente homens cisgênero, adultos jovens, brancos, de alta escolaridade, residentes em Porto Alegre e com múltiplas parcerias sexuais. Entre os segmentos populacionais mais vulneráveis ao HIV, os HSH jovens e os usuários de álcool e/ou outras drogas, especialmente os de maior escolaridade, foram os grupos que mais utilizaram a profilaxia. Cabe destacar que, nesta pesquisa, foram considerados apenas casos de PEP sexual consentida.

O estudo apresenta limitações: seu desenho retrospectivo, geralmente associado a uma menor precisão na coleta; e o registro dos dados, não obstante basear-se em formulários padronizados e os profissionais envolvidos terem sido treinados, de maneira a se reduzir o risco de vieses.

A idade dos participantes retrata um público jovem. Esse espectro etário é similar ao apresentado pelo Boletim Epidemiológico HIV/aids (2019) como usuários da PEP no Brasil no transcurso de 2018 até setembro de 2019.¹⁰ O presente trabalho revela que 78% do grupo tinham idade inferior a 40 anos: 27% com 15 a 24; e 51% com 25 a 39 anos.

Poucas mulheres solicitaram a profilaxia pós-exposição ao HIV, achado coincidente com o de estudo transversal de 365 mulheres atendidas em quatro serviços de saúde de diferentes regiões do país, entre 2012 e 2016.¹⁶ O mesmo artigo destaca aspectos socioculturais e de desigualdades de gênero, que dificultam a apropriação de medidas preventivas pelo segmento feminino. Embora verifique que as mulheres completam a PEP, os serviços de saúde não as retêm durante o período de seguimento clínico e sorológico, prejudicando a avaliação da efetividade da profilaxia. Segundo a autora do artigo, deve-se investir em estratégias que aumentem a autonomia das mulheres, para manter esse acompanhamento.¹⁶

A alta escolaridade dos usuários de PEP pode ser um indicativo de acesso a informação, sugerindo que pessoas com menos anos de escolaridade se encontram em situação de maior vulnerabilidade, inclusive para a prevenção da infecção pelo HIV. Um estudo qualitativo de caráter exploratório entrevistou 13 parcerias sorodiferentes, com idade média de 40 anos, e identificou que as informações sobre PEP estão disponíveis apenas para a população vinculada a serviços de saúde.¹⁷ Outro estudo, realizado em um serviço público de saúde no Rio de Janeiro, em 2018, evidenciou o desconhecimento desse método por boa parte da população, à exceção de HSH e mulheres heterossexuais após sexo anal receptivo desprotegido.³ Uma revisão narrativa da literatura, de 2015, revelou que as populações mais vulneráveis acabam sendo excluídas e, portanto, para a melhoria do acesso a esse método profilático, é preciso ampliar o alcance da PEP sexual pela rede de serviços.¹⁸

Neste estudo, as populações vulneráveis que recorreram à PEP em maior frequência foram os usuários de álcool e/ou outras drogas e os HSH. Dados similares publicados pelo Ministério da Saúde, sobre brasileiros usuários de PEP nos anos de 2018 e 2019, indicam que 69% deles faziam uso de álcool e/ou outras drogas e 27% se identificavam como HSH.¹⁰

O fato de jovens gays e outros HSH terem procurado mais a PEP parece traduzir um novo exercício da sexualidade e, por conseguinte, sugere redefinir as possibilidades de prevenção. Embora essas populações sejam descritas como mais vulneráveis ao HIV, tendo apresentado prevalência crescente - chegou a 9,4% em 2016 -,¹ o atendimento prestado pelo ADS de Porto Alegre mostra que outras populações vulneráveis ainda fazem reduzido uso dessa profilaxia e, com base nessa constatação, é possível supor que estariam mais suscetíveis à infecção pelo HIV. O menor uso da PEP pode ser um indicativo de restrição de informação ou da existência de outras barreiras de acesso ao serviço, como localização, horário de funcionamento e o preconceito institucional, do qual seriam alvo especialmente pessoas transgênero e profissionais do sexo.¹⁹

Um estudo de caso, realizado com cinco profissionais de saúde e cinco usuários de PEP de um serviço público de Niterói, estado do Rio de Janeiro, observou que os espaços de intersubjetividade circunscritos pela busca/indicação da PEP sexual são atravessados por distintas lógicas de risco, padrões morais discriminatórios e um modelo de atenção médico-centrado e prescritivo.¹³ Mais um estudo acrescenta que “a concretização de práticas de saúde orientadas pela perspectiva do exercício da sexualidade como afirmação de um direito continua sendo um desafio”.³ Na mesma direção aponta o ensaio de Zucchi et al.,¹⁹ embora se refira ao protocolo da PreP (profilaxia pré-exposição) quando escreve que, por se tratar de um método serviço-dependente, a eficácia da intervenção (PreP) depende da capacidade de os serviços adotarem uma organização do trabalho que respeite e considere as necessidades dos usuários.¹⁹

Dos 270 atendidos no período avaliado, apenas um soroconverteu, após passar por novo risco sexual durante a profilaxia. Mais da metade dos usuários do serviço não retornaram ao Ambulatório de Dermatologia Sanitária de Porto Alegre após 30 dias, para finalizar o protocolo de PEP. Porém, entre os que retornaram, houve boa taxa de adesão à medicação, tendo a maior parte deles relatado tratamento completo. Poucos referiram efeitos colaterais, o que pode ter contribuído para a boa adesão encontrada. No estudo de Grangeiro et al.,¹⁸ os autores identificaram baixa adesão à PEP, atribuída principalmente a efeitos adversos da medicação. Um dos fatores capazes de explicar essa diferença estaria na mudança do protocolo-esquema de medicação em 2017, medida que minimizou os efeitos colaterais da medicação.¹⁸

Conclui-se que o uso de PEP ao HIV não foi homogêneo entre os grupos vulneráveis avaliados, sendo mais utilizado por adultos jovens, brancos, de alta escolaridade, residentes em Porto Alegre e com múltiplas parcerias sexuais, além de ser pouco utilizado por pessoas transgênero e por profissionais do sexo.