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Apresentação
Este artigo tem por objetivo atualizar o capítulo Saúde Sexual: abordagem centrada na pessoa com vida sexual ativa do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) 2020.1 Destacam-se os principais pontos da temática, a saber: a comunicação na abordagem da saúde sexual, a sexualidade em fases específicas da vida, a avaliação de riscos e vulnerabilidades, o rastreamento das IST e o uso de preservativos. Foram realizadas adaptações nos itens do capítulo para deixá-lo mais apropriado em relação às questões das outras IST que não o HIV, pois este possui um protocolo clínico específico.2
O PCDT foi publicado pela Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde do Brasil, baseado nas recomendações oficiais e discussões com especialistas e aprovado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) em 2018.3 Propõe uma abordagem sensível da sexualidade, visando à melhoria da saúde de pessoas com vida sexual ativa.
Introdução
Os direitos sexuais e reprodutivos são considerados fundamentais, juntamente com o direito à vida, à alimentação, à saúde, à moradia e à educação para o pleno exercício da cidadania.4 Reconhece-se o direito de indivíduos e casais de todas as orientações sexuais a ter sua saúde sexual preservada. A saúde sexual é definida como o estado de bem-estar físico, emocional, mental e social em relação ao exercício da sexualidade, e não apenas a ausência de doenças sexuais, disfunções ou enfermidades.5 É considerada um componente essencial para a promoção do desenvolvimento humano.6 Pressupõe o exercício de experiências sexuais seguras e saudáveis, sem coerção, discriminação ou violência.7 Por fim, entende-se o sexo como uma das dimensões importantes da sexualidade, que não se limita à genitalidade ou à reprodução.8
A comunicação na abordagem da saúde sexual
O processo de comunicação exerce um papel preponderante para a melhoria da relação profissional-paciente e, em consequência, para a adesão às recomendações e ao tratamento.9 Os profissionais de saúde podem estar despreparados e sentirem constrangimento quando se trata de abordar os pacientes quanto aos aspectos relacionados a doença e sexualidade.10 A oferta de adequada capacitação poderia minimizar tal constrangimento e contribuir para qualificar o desempenho desses profissionais, visando familiarizá-los com os diferentes conceitos de gênero, orientação e identidade sexual.
Os serviços de saúde devem promover ambientes favoráveis ao diálogo, bem como acolher as diferentes dimensões do exercício da sexualidade de pessoas com vida sexual ativa. Recomenda-se uma abordagem gradual, avançando dos aspectos gerais até os mais específicos.11 Uma adequada abordagem da sexualidade deve envolver orientações sobre a prevenção e identificação dos fatores de risco e vulnerabilidades, práticas e comportamentos sexuais que favoreçam o contágio por IST.
Para que seja possível estabelecer uma relação de confiança, faz-se necessária uma abordagem clara e transparente, adequada à receptividade e ao contexto de vida das pessoas, que devem ser reconhecidas como sujeitos ativos no processo de cuidado.10 Todo o atendimento deve favorecer o desenvolvimento da autonomia dos sujeitos para a identificação de soluções às suas demandas. A abordagem deve ocorrer livre de atitudes preconceituosas, rótulos e estigmas, compreendendo a sexualidade como parte da cultura e do contexto histórico, social e de vida de cada indivíduo.4
Recomenda-se que o profissional se certifique de que a pessoa está confortável para falar sobre esses temas, avisando que são perguntas realizadas na rotina dos atendimentos, independentemente do sexo, orientação sexual, idade, atividade profissional e estado civil. Deve-se enfatizar o caráter sigiloso e confidencial das informações.12, 13 Orientações gerais sobre comunicação podem ser encontradas na Figura 1.
Figura 1 Orientações gerais para abordagem da sexualidade pelos profissionais de saúde
| Orientações para a abordagem da sexualidade pelos profissionais de saúde |
|---|
| Estabeleça uma rotina de perguntas a todos os usuários sobre sexualidade (diálogo sobre sexo e práticas sexuais). |
| Desenvolva seu próprio estilo, atentando para uma relação respeitosa. |
| Evite julgamentos prévios. Não assuma conceitos prontos (a menos que você pergunte, não há como conhecer a orientação sexual, os comportamentos, as práticas ou a identidade de gênero de uma pessoa). |
| Respeite os limites do paciente (linguagem não verbal). Observe algum desconforto e reformule a pergunta ou explique brevemente por que você está fazendo o questionamento, caso o paciente pareça ofendido ou relutante em responder. |
| Monitore e contenha suas próprias reações (linguagem não verbal). |
| Avise que as mesmas perguntas são feitas a todas as pessoas (procedimento protocolar), independentemente de sexo, idade, profissão ou estado civil. |
| Use termos neutros e inclusivos (por exemplo, “parceria” ao invés de “namorado”, “namorada”, “marido” ou “esposa”) e faça as perguntas de forma não julgadora. |
| Atendendo uma pessoa transexual, pergunte como esta prefere ser chamada ou identificada. Dê suporte à identidade de gênero atual, mesmo que sua anatomia não corresponda a essa identidade. |
Atualmente, a telemedicina vem ganhando espaço na difusão de informação, promoção e prevenção, dando maior alcance aos serviços de saúde, especialmente em um país continental e com regiões de difícil acesso. Boas técnicas de comunicação no atendimento às pessoas com IST também são necessárias na telemedicina.14
Por esse motivo, é preciso incorporar sua utilização também no atendimento às pessoas com IST, respeitando os limites éticos e as recomendações atuais no que diz respeito à guarda, manuseio e transmissão de dados, assim como confidencialidade, privacidade e garantia do sigilo profissional.15
Sexualidade em fases específicas da vida
A adolescência é um período de grandes transformações biológicas, psicológicas e sociais. As alterações físicas, as interações sociais e o despertar de novos interesses refletem as mudanças rápidas e profundas que caracterizam essa etapa da vida. A maneira como os jovens expressam e vivem a sexualidade é influenciada pela qualidade das relações emocionais e afetivas vivenciadas com pessoas significativas na infância, a integração com seus pares, as transformações em decorrência do crescimento e desenvolvimento, o início da capacidade reprodutiva, as crenças, normas morais, mitos e tabus, bem como as tradições da família e da sociedade na qual estão inseridos.16
Nessa etapa, valores, atitudes, hábitos e comportamentos estão em processo de formação, transformação e solidificação, tornando os adolescentes mais vulneráveis, principalmente porque os pais ou responsáveis, a escola e a própria equipe de saúde tendem a não abordar os aspectos referentes ao exercício da sexualidade. Assim, muitas vezes os jovens iniciam a vida sexual sem as devidas orientações.17
Os serviços de saúde podem desempenhar papel fundamental, disponibilizando aos adolescentes informações que contribuam para o despertar de uma vida sexual saudável, além da prevenção das IST e da gravidez não planejada. Essas orientações devem estar pautadas no diálogo, proporcionando autonomia e atitudes responsáveis.18 A abordagem deve estar em conformidade com os princípios da confidencialidade e privacidade, indispensáveis para uma relação de confiança e respeito entre adolescentes e profissionais de saúde.19 Deve também ocorrer na perspectiva do cuidado integral, proporcionando o acesso às diferentes tecnologias associadas à prevenção combinada.16
Durante a gestação, as relações sexuais não oferecem risco à gravidez, exceto em situações obstétricas especiais (rotura de membranas, incontinência do istmo cervical, colo uterino encurtado ou trabalho de parto prematuro). Entretanto, não se pode desconsiderar a possibilidade de a gestante contrair uma IST que prejudique a evolução da gestação ou que possa ser transmitida verticalmente. Por essa razão, a equipe de saúde deve abordar rotineiramente as questões relacionadas à saúde sexual das gestantes e suas parcerias sexuais, bem como ofertar testagens para HIV, sífilis e hepatites B e C durante a assistência pré-natal.18
O grupo constituído pelas pessoas idosas apresentou aumento do número de casos de HIV e de sífilis nos últimos anos, chamando atenção para a importância de se considerar o exercício da sexualidade nessa faixa etária.20, 21 Há importantes aspectos que aumentam a vulnerabilidade, como menor lubrificação genital das mulheres e dificuldade de ereção masculina, dentre outros.20-22 Além disso, trata-se de uma geração que não teve iniciação sexual com práticas do sexo seguro.
Avaliação de risco, vulnerabilidades e rastreamento das IST
Na avaliação de risco para IST em pessoas com vida sexual ativa, recomenda-se realizar a investigação com perguntas estruturadas, visando identificar os fatores relacionados às práticas e comportamentos sexuais e uso de álcool e outras drogas. A partir dos conteúdos elucidados, será possível fazer uma avaliação adequada para gerenciamento de risco, bem como identificar oportunidades para recomendar ações de prevenção. É importante que o profissional realize o atendimento de forma individualizada e em ambiente com privacidade.1, 16, 23 A Figura 2 apresenta perguntas para o atendimento voltado para avaliação de risco.
Figura 2 Perguntas da rotina de atendimento para avaliação de risco para infecções sexualmente transmissíveis
| Sugestões de perguntas a serem feitas por profissionais de saúde às pessoas com vida sexual | |
|---|---|
| Saúde sexual | “Vou fazer algumas perguntas sobre sua saúde sexual. Uma vez que a saúde sexual é muito importante para a saúde geral, sempre pergunto aos pacientes sobre isso. Se está tudo bem para você, eu vou fazer algumas perguntas sobre questões sexuais agora. Antes de começar, você tem dúvidas ou alguma preocupação em relação à sua saúde sexual que gostaria de discutir?” |
| Identificação | “O que você se considera ser (orientação sexual)? Homossexual (gay, lésbica), heterossexual, bissexual, outra, não sabe?” |
| “Qual é a sua identidade de gênero? Homem, mulher, homem transexual, mulher transexual, travesti, outra?” | |
| “Com que sexo você foi designado no nascimento, conforme sua certidão de nascimento?” | |
| Parcerias | “Você já teve relações sexuais?” |
| Se sim: “Quantas parcerias sexuais você teve no último ano?” (ou em outro período de tempo, de acordo com a avaliação clínica a ser realizada na consulta). | |
| “Você teve relações sexuais com homens, mulheres ou ambos?” | |
| “Nos últimos três meses, você teve relações sexuais com alguém que não conhecia ou acabou de conhecer?” | |
| “Você já foi forçado(a) ou pressionado(a) a ter relações sexuais?” | |
| Práticas sexuais | “Nos últimos três meses, que tipos de sexo você teve? Anal? Vaginal? Oral? Receptivo (passivo), insertivo (ativo), ambos (passivo e ativo)?” |
| “Você ou sua parceria usou álcool ou drogas quando você fez sexo?” | |
| “Você já trocou sexo por drogas ou dinheiro?” | |
| História das infecções sexualmente transmissíveis | “Você já teve uma infecção sexualmente transmissível?” Se sim: “Qual? Onde foi a infecção? Quando foi? Você tratou? Sua parceria se tratou?” |
| “Você já foi testado(a) para o HIV, sífilis, hepatite B/C?” Se sim: “Há quanto tempo foi esse teste? Qual foi o resultado?” | |
| Proteção | “O que você faz para se proteger das infecções sexualmente transmissíveis, incluindo o HIV?” |
| “Quando você usa essa proteção? Com quais parcerias?” | |
| “Você foi vacinado contra hepatite B? Hepatite A? HPV?” | |
| Planejamento familiar | “Você tem algum desejo de ter (mais) filhos(as)?” |
| Se sim: “Quantos filhos (as) você gostaria de ter? Quando você gostaria de ter um filho? O que você e sua parceria estão fazendo para evitar a gravidez até este momento?” | |
| Se não: “Você está fazendo alguma coisa para evitar a gravidez?” (Certifique-se de fazer as mesmas perguntas também a pessoas transexuais que ainda possuem órgãos reprodutivos femininos). | |
Fonte: adaptado de Rocha et al., 2019;10 Nusbaum, Hamilton, 2002;30 Workowski, Bolan, 2015.31
A avaliação de risco pode orientar o rastreamento das IST, e, no caso específico de pessoas diagnosticadas, é imprescindível a convocação e tratamento das parcerias sexuais, que tem como objetivo interromper a cadeia de transmissão, prevenir as complicações e impedir a reinfecção.1 No Brasil, o PCDT recomenda o rastreamento por meio da realização de alguns exames em pessoas assintomáticas.1 É indicado para alguns subgrupos populacionais, a fim de identificar os casos e tratá-los precocemente, buscando prevenir a disseminação das IST, bem como suas complicações.24
As diretrizes europeias orientam o gerenciamento das parcerias sexuais de pessoas com IST recomendando apoio emocional e identificação e notificação dos contatos, por meio de uma estratégia orientada por procedimento operacional padrão para o controle, monitoramento, tratamento e notificação dos casos.25
O Brasil apresenta tendência de aumento de HIV e sífilis na população de 13 a 29 anos20, 21 e, por esse motivo, está indicado o rastreamento anual dessas infecções em pessoas com até 30 anos e com vida sexual ativa. Outras infecções serão triadas, a depender dos grupos populacionais e práticas sexuais que expõem as pessoas a maiores riscos. Na Figura 3, estão apresentadas as recomendações para rastreamento de pessoas de qualquer faixa etária.
Figura 3 Indicação de rastreamento para infecção sexualmente transmissível de acordo com subgrupos populacionais
| Subgrupos | Periodicidade | |||
|---|---|---|---|---|
| HIVa | Sífilisb | Clamídia e gonocococ | Hepatites Bd e Ce | |
| Adolescentes, jovens | Anual | Frequência conforme outros subgrupos populacionais ou práticas sexuais abaixo | ||
| Gestantes | Na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no 1º trimestre da gestação); | Na primeira consulta do pré-natal (para gestantes ≤30 anos) | Hepatite B: na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre)f | |
| No início do 3º trimestre (28ª semana); | ||||
| No momento do parto, independentemente de exames anteriores. | Hepatite C: na primeira consulta do pré-natal | |||
| Em caso de aborto/natimorto, testar para sífilis, independentemente de exames anteriores. | ||||
| Gays e homens que fazem sexo com homens | Semestral | Ver frequência conforme outros subgrupos populacionais ou práticas sexuais | Semestral | |
| Profissionais do sexo | ||||
| Travestis/transexuais | ||||
| Pessoas que usam álcool e outras drogas | ||||
| Pessoas com diagnóstico de infecção sexualmente transmissível | No momento do diagnóstico e 4 a 6 semanas após o diagnóstico de infecção sexualmente transmissível | No momento do diagnóstico | No momento do diagnóstico | |
| Pessoas com diagnóstico de hepatites virais | No momento do diagnóstico | - | - | - |
| Pessoas com diagnóstico de tuberculose | No momento do diagnóstico | - | - | - |
| Pessoa vivendo com HIV | - | Semestral | No momento do diagnóstico | Anual |
| Pessoas com prática sexual anal receptiva (passiva) sem uso de preservativos | Semestral | |||
| Pessoas privadas de liberdade | Anual | Semestral | - | Semestral |
| Violência sexual | No atendimento inicial; 4 a 6 semanas após exposição e 3 meses após a exposição | No atendimento inicial e 4 a 6 semanas após a exposição | No atendimento inicial, 3 e 6 meses após a exposição | |
| Pessoas em uso de profilaxia pré-exposição de risco à infecção pelo HIV (PrEP) | Em cada visita ao serviço | Trimestral | Semestral | Trimestral |
| Pessoas com indicação de profilaxia pós-exposição à infecção pelo HIV (PEP) | No atendimento inicial; 4 a 6 semanas após exposição e 3 meses após a exposição | No atendimento inicial e 4 a 6 semanas após a exposição | No atendimento inicial e 4 a 6 semanas após exposição (exceto nos casos de acidente com material biológico) | No atendimento inicial e 6 meses após exposição |
Notas: a) HIV: preferencialmente com teste rápido; b) Sífilis: preferencialmente com teste rápido; c) Clamídia e gonococo: detecção de clamídia e gonococo por biologia molecular. Pesquisa de acordo com a prática sexual: urina (uretral), amostras endocervicais, secreção genital. Para amostras extragenitais (anais e faríngeas), utilizar testes com validação para tais sítios anatômicos de coleta; d) Hepatite B: preferencialmente com teste rápido. Recomenda-se vacinar toda pessoa suscetível à hepatite B. Pessoa suscetível é aquela que não possui registro de esquema vacinal completo e que apresenta antígeno de superfície do vírus da hepatite B não reagente (ou teste rápido para hepatite B não reagente); e) Hepatite C: preferencialmente com teste rápido; f) Caso a gestante não tenha realizado rastreio no pré-natal, proceder à testagem rápida para hepatite B no momento do parto. A vacina para hepatite B é segura durante a gestação e as mulheres suscetíveis devem ser vacinadas.
É importante rastrear algumas infecções, como clamídia e gonococo, visando evitar a doença inflamatória pélvica que, mesmo assintomática, pode reduzir as chances de gravidez.26 No Brasil, recomenda-se o rastreamento de infecções por clamídia em gestantes abaixo de 30 anos, devido à elevada prevalência da infecção nessa faixa etária.27
Na Figura 3, constam as indicações de rastreamento para IST de acordo com subgrupos populacionais, conforme o PCDT para Atenção Integral às Pessoas com IST 2020.1
Uso de preservativos
O uso de preservativo masculino ou feminino é uma estratégia de prevenção que deve ser ofertada às pessoas sexualmente ativas para a redução do risco de transmissão do HIV e de outras IST, além de evitar a gravidez.28 Apesar da baixa adesão e aceitação do preservativo feminino, acredita-se que esse insumo pode ser importante em situações nas quais existe a dificuldade de a mulher negociar o uso do preservativo masculino.29
A oferta de preservativos deve ocorrer sem restrições de quantidade e sem exigência de documentos de identificação. As orientações para conservação e uso correto dos preservativos masculino e feminino estão descritas na Figura 4 e devem fazer parte da abordagem dos profissionais de saúde em todos os atendimentos, especialmente para pessoas com maior vulnerabilidade.1
Figura 4 Uso e conservação adequada do preservativo masculino e feminino
| Cuidados com o preservativo masculino de látex | Cuidados com o preservativo feminino | Fatores que contribuem para ruptura ou escape do preservativo masculino |
|---|---|---|
| Armazená-lo longe do calor, observando a integridade da embalagem bem como o prazo de validade. | Armazená-lo longe do calor, observando a integridade da embalagem e o prazo de validade. | Más condições de armazenamento. |
| Deve ser colocado antes da penetração, durante a ereção peniana. | Não utilizar juntamente com o preservativo masculino. | Não observação do prazo de validade. |
| Apertar a extremidade do preservativo entre os dedos durante a colocação, retirando todo o ar do seu interior. | Ao contrário do preservativo masculino, o feminino pode ser colocado até antes da relação e retirado com tranquilidade após o coito, de preferência antes de a mulher levantar-se, para evitar que o esperma escorra do interior do preservativo. | Danificação da embalagem. |
| Ainda segurando a ponta do preservativo, desenrolá-lo até a base do pênis. | O preservativo feminino já vem lubrificado; portanto, não é necessário usar lubrificantes. | Lubrificação vaginal insuficiente. |
| Usar lubrificantes de base aquosa (gel lubrificante). O gel lubrificante facilita o sexo anal e reduz as chances de lesão. | Para colocá-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posição confortável (em pé com um dos pés em cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada). | Utilização de lubrificantes oleosos, como vaselina ou óleos alimentares. |
| Sexo anal sem lubrificação adequada. | ||
| Em caso de ruptura, o preservativo deve ser substituído imediatamente. | Apertar e introduzir na vagina o anel móvel do preservativo. Com o dedo indicador, empurrá-lo o mais profundamente possível, para alcançar o colo do útero; a argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente três centímetros para fora da vagina. Durante a penetração, guiar o pênis para o centro do anel externo. | Uso de lubrificantes oleosos. |
| Após a ejaculação, retirar com o pênis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que não haja vazamento de esperma. | Um novo preservativo deve ser utilizado a cada nova relação. | Presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma na extremidade do preservativo. |
| O preservativo não pode ser reutilizado e deve ser descartado no lixo (não no vaso sanitário) após o uso. | Tamanho inadequado em relação ao pênis. | |
| Perda de ereção durante o ato sexual. | ||
| Contração da musculatura vaginal durante a retirada do pênis. | ||
| Retirada do pênis sem que se segure firmemente a base do preservativo. | ||
| Uso de dois preservativos (devido à fricção que ocorre entre ambos). | ||
| Uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado. |
Considerações finais
É importante que os profissionais de saúde incorporem a abordagem acerca da sexualidade nos atendimentos às pessoas com vida sexual ativa, principalmente naquelas com queixas de IST. Essa abordagem deve ocorrer de forma clara, sem preconceitos ou juízos de valor, com foco na saúde sexual e reprodutiva. Dessa maneira, é possível contribuir para que as pessoas possam exercer sua sexualidade de forma plena, responsável e segura. Uma abordagem preventiva adequada pode favorecer a diminuição das IST e suas consequências.
