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Apresentação
O presente artigo está relacionado ao capítulo sobre infecções que causam corrimento vaginal do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), publicado pela Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde do Brasil. Para a elaboração do PCDT, são realizadas a seleção e a análise das evidências disponíveis na literatura e a discussão em um painel de especialistas. O documento foi aprovado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e atualizado pelo grupo de especialistas em IST em 2020.1
Aspectos epidemiológicos
Em serviços que atendem casos de IST, o corrimento vaginal é o principal sintoma referido,2-4 sendo também frequente entre gestantes.5-7 Entre as causas não infecciosas do problema, incluem-se aumento excessivo da eliminação de material mucoide fisiológico, presença de corpo estranho intravaginal e vaginite atrófica, a qual pode ocorrer em mulheres na pós-menopausa, durante a amamentação ou como efeito de radioterapia local em tratamento oncológico.4 7 8 Outras situações podem causar prurido vulvovaginal sem corrimento, como dermatites alérgicas ou irritativas (sabonetes, perfumes e látex) ou doenças de pele (dermatite atópica, líquen e psoríase).8
Entre as causas infecciosas do corrimento vaginal, a mulher pode apresentar, simultaneamente, infecção por mais de um agente etiológico, o que ocasiona corrimento de aspecto inespecífico.4 Os agentes podem se associar com vaginite ou vaginose, a depender da existência ou não de processo inflamatório. Trata-se de afecções do epitélio estratificado da vulva e vagina, cujos agentes etiológicos mais frequentes são fungos, principalmente Candida albicans; bactérias anaeróbicas associadas a vaginose bacteriana; e o protozoário Trichomonas vaginalis. Além disso, ainda pode haver vaginose citolítica, disbiose decorrente do grande crescimento de lactobacilos e da ação lítica sobre as células escamosas,4 9 além da possibilidade de ocorrência de vaginites mistas.
C. albicans é o agente etiológico da candidíase vulvovaginal em 80% a 92% dos casos; as espécies não albicans (Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei, Candida parapsilosis) e Saccharomyces cerevisae são menos prevalentes.9 Durante a vida reprodutiva, 10% a 20% das mulheres serão colonizadas por Candida sp. de forma assintomática, sem requerer tratamento, uma vez que a levedura pode fazer parte do meio ambiente vaginal.10 11 Dentre os fatores que predispõem à candidíase vulvovaginal, destacam-se os indicados na Figura 1. A candidíase vulvovaginal classifica-se em não complicada e complicada. A primeira ocorre quando todos os critérios a seguir estão presentes: sintomas leves/moderados e de frequência esporádica; C. albicans como agente etiológico; e ausência de comorbidades. A candidíase vulvovaginal complicada ocorre quando pelo menos um dos seguintes critérios estão presentes: sintomas intensos; recorrência de quatro ou mais episódios ao ano; agente etiológico não albicans (C. glabrata, C. kruzei); presença de comorbidades como diabetes e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency virus, HIV); ou gestação.4 11 A maioria das candidíases vulvovaginais não são complicadas e respondem a vários esquemas terapêuticos. Todavia, observa-se a instalação da forma recorrente do agravo em 5% das mulheres.11 12
Figura 1 Fatores que predispõem à candidíase vulvovaginal
| Gravidez |
| Obesidade |
| Diabetes mellitus (descompensado) |
| Uso de corticoides |
| Uso de antibióticos |
| Uso de contraceptivos orais |
| Uso de imunossupressores ou quimio/radioterapia |
| Alterações na resposta imunológica (imunodeficiência) |
| Hábitos de higiene e vestuário que aumentem a umidade e o calor local |
| Contato com substâncias alergênicas e irritantes (ex.: talcos, perfumes, sabonetes ou desodorantes íntimos) |
| Infecção pelo HIV |
Fonte: adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, 2020. 22
A vaginose bacteriana é a desordem mais frequente do trato genital inferior entre mulheres em idade reprodutiva e a causa mais prevalente de corrimento vaginal, sendo frequente se apresentar com odor fétido. Está associada à redução de lactobacilos e ao crescimento de inúmeras bactérias anaeróbias e facultativas, como bacilos curtos Gram variáveis, bacilos curvos Gram-negativos e cocos Gram-negativos anaeróbicos, com variação individual, principalmente, de Gardnerella, Atopobium, Prevotella, Megasphaera, Leptotrichia, Sneathia, Bifidobacterium, Dialister, Mobiluncus, Ureaplasma, Mycoplasma e três espécies de Clostridium conhecidas como bactérias associadas à vaginose bacteriana (bacterial vaginosis associated bacteria, BVAB 1 a 3).13 Determinadas alterações do microbioma vaginal (disbiose) podem se associar à maior prevalência da vaginose bacteriana. Estudo sobre as características do microbioma de mulheres brasileiras em idade reprodutiva revelou o tipo de microbioma (community-statetypes, CST) correspondente a CST IV, com depleção de lactobacilos e aumento do pH vaginal em 27,4%, estando a vaginose bacteriana presente em 79,6% dos casos.14
A tricomoníase é a IST não viral mais comum, a qual acomete cerca de 140 milhões de pessoas ao ano no mundo. É causada por um parasita flagelado, T. vaginalis,15 que acarreta mudança no microbioma vaginal, aumento da resposta inflamatória local e redução importante no número de Lactobacillus sp. A tricomoníase está associada ao aumento da probabilidade de transmissão do HIV.16
Em algumas ocasiões, ocorre crescimento excessivo de lactobacilos, com grande destruição de células escamosas intermediárias (citólise), associado a sintomas irritativos genitais17. Trata-se de vaginose citolítica, um quadro normalmente cíclico em mulheres em idade reprodutiva16, com prevalência de 1% a 7%, mais frequente entre 25 e 40 anos. 17 18
Vaginites mistas são situações em que há presença de dois patógenos que causam os sintomas vulvovaginais. Podem ser patógenos com predileção por pH vaginal idêntico ou não. Pode haver, por exemplo, vaginite por T. vaginalis associada à vaginose bacteriana.19 No entanto, a forma mais frequente de vaginite mista é a associação de infecção por Candida com vaginose bacteriana. A sua frequência varia entre 7% e 22% dos quadros de corrimentos vaginais, a depender do método diagnóstico utilizado.20
Aspectos clínicos
A infecção e a disbiose vaginal podem estar associadas com um ou mais sintomas de variadas formas de corrimento, prurido, irritação e odor.21 Por isso, é importante sempre identificar, na anamnese, aspectos relacionados à consistência, cor e alterações do corrimento, além da presença de prurido e irritação local e de odor. A investigação da história clínica deve ser minuciosa, abrangendo informações sobre comportamentos e práticas sexuais, data da última menstruação para avaliar a fase do ciclo menstrual, práticas de higiene vaginal e uso de medicamentos tópicos ou sistêmicos e outros potenciais agentes irritantes locais, além de comorbidades como diabetes e infecção pelo HIV.22 Durante o exame ginecológico, o profissional de saúde deve identificar as características do fluxo vaginal observado ao exame especular e alterações presentes, como inflamação (colpite), ulcerações, edema e eritema.22
Candidíase vulvovaginal
Os sinais característicos da candidíase vulvovaginal são eritema, fissuras vulvares, corrimento grumoso, com placas de cor branca aderidas à parede vaginal, edema vulvar, escoriações e lesões satélites, que podem se tornar pustulosas pelo intenso ato de se coçar.8 Habitualmente, ocorre associação de vaginite e vulvite, embora as duas condições também possam se dar de forma isolada. Clinicamente, a candidíase vulvovaginal também pode associar-se com dispareunia de introito vaginal e disúria externa, devida a irritação e lesões locais.21
Vaginose bacteriana
Por outro lado, na vaginose bacteriana, a mulher apresenta corrimento vaginal homogêneo e fluido, frequentemente com odor fétido. O desequilíbrio no microbioma vaginal tem sido identificado como uma alteração frequentemente associada com algumas IST, incluindo o HIV, complicações em cirurgias ginecológicas e gravidez (ruptura prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite pós-cesárea). Quando presente durante procedimentos invasivos, como curetagem uterina, biópsia de endométrio e inserção de dispositivo intrauterino (DIU), a vaginose bacteriana aumenta o risco de doença inflamatória pélvica.13 A condição também tem sido associada ao maior risco de infecção por papilomavírus humano (human papillomavirus, HPV) e lesões pré-cancerosas do colo uterino.23 A redução de lactobacilos comensais está associada ao pH vaginal aumentado e ao crescimento da microbiota anaeróbia, com a produção de aminas (putrescina, cadaverina e trimetilamina) que se tornam voláteis quando mescladas com substâncias de pH alcalino, liberando essas enzimas no ambiente e exalando odor desagradável. Isso ocorre particularmente após o coito e a menstruação (que alcalinizam o conteúdo vaginal), o que pode constituir a queixa principal da mulher. No exame especular, observam-se as paredes vaginais em sua maioria íntegras, marrons e homogêneas ao teste de Schiller, banhadas por corrimento de aspecto perolado bolhoso.24
Tricomoníase
Os sinais e sintomas da tricomoníase consistem em corrimento vaginal intenso, amarelo-esverdeado, por vezes acinzentado, bolhoso e espumoso, acompanhado de odor fétido e prurido eventual. Em quadros mais intensos, pode haver sinusiorragia (sangramento na relação sexual) e dispareunia associadas com o processo inflamatório. Também podem ocorrer edema vulvar e sintomas urinários, como disúria.25 A maioria dos casos de tricomoníase é assintomática, permanecendo sem diagnóstico ou tratamento.26 Embora o processo não seja inteiramente compreendido, o protozoário pode propiciar a transmissão de outros agentes infecciosos agressivos, facilitar doença inflamatória pélvica e vaginose bacteriana e, na gestação, quando não tratado, associar-se com rotura prematura das membranas.27 No exame especular, são comumente percebidas microulcerações no colo uterino, semelhantes ao aspecto de morango ou framboesa (teste de Schiller “onçoide” ou “tigroide”). A tricomoníase pode se associar à vaginose bacteriana em ambiente anaeróbio, com volatilização de aminas e odor sugestivo.15
Vaginose citolítica
Em casos de vaginose citolítica, primariamente, os sintomas são muito semelhantes aos da candidíase vulvovaginal, quando a mulher refere irritação genital associada a um corrimento de aspecto branco a branco-amarelado, em grumos, mas frequentemente com comportamento cíclico.9 O exame especular evidencia o conteúdo vaginal branco, leitoso e grumoso, aderido às paredes vaginais. O pH vaginal é menor que 4,5 e o teste de aminas é negativo.18 Já na vaginite mista, o quadro clínico é bastante variável, a depender dos agentes envolvidos. No caso de vaginose bacteriana e candidíase, tanto pode haver a queixa predominante de corrimento com odor como de prurido genital.19
Diagnóstico
O manejo clínico das mulheres com corrimento vaginal está apresentado na Figura 2. Para elucidação diagnóstica dos agentes causadores de fluxo vaginal, é necessária anamnese seguida de exames complementares.19
Fonte: adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, 2020.22
Notas: a) Quando realizada coleta para microscopia por coloração de Gram, considerar o resultado para manejo do caso; b) hidróxido de potássio.
Figura 2 Recomendação para o manejo de corrimento vaginal
Candidíase vulvovaginal
O diagnóstico de candidíase vulvovaginal deve ser confirmado por exames laboratoriais. O mais simples é o exame microscópico do conteúdo vaginal a fresco. Nesse procedimento, é colocada uma amostra de material colhido de parede vaginal em lâmina, a que se acrescenta uma a duas gotas de soro fisiológico ou hidróxido de potássio a 10% para melhor evidenciar os morfotipos de leveduras.28 Além desse exame, outro método simples e de baixo custo é a bacterioscopia de esfregaço vaginal corado pelo método de Gram.29 Nos casos de candidíase de repetição, pode ser necessária a realização de cultura para fungos (meios de Sabouraud, Nickerson ou Microstix-Candida) em amostra vaginal, com a finalidade de identificar a espécie de fungo.30 Para o diagnóstico diferencial da candidíase vulvovaginal recorrente, deve-se considerar líquen escleroso, vulvovestibulite, dermatite vulvar, vulvodínea, vaginite citolítica, vaginite inflamatória descamativa, formas atípicas de herpes genital e reações de hipersensibilidade.11
Vaginose bacteriana
O diagnóstico da vaginose bacteriana é baseado nos critérios de Amsel,31 sendo necessária, para o diagnóstico, a observação de três dos quatro critérios a seguir: pH maior que 4,5; corrimento vaginal acinzentado e homogêneo; teste de aminas positivo; e identificação de cluecells no exame microscópico. Esse critério diagnóstico vem sendo substituído pelo escore de Nugent.13 32 Ambos os critérios podem ser associados, embora o padrão ouro seja o procedimento laboratorial de Nugent, que utiliza coloração de Gram e sistema de pontuação objetivo, indicado como evidência II-2.32 33 Esse exame atribui um escore para três morfotipos: lactobacilos, cocobacilos Gram variáveis e bacilos curvos Gram negativos. Somada a pontuação de todos os agentes, chega-se a um escore que, se for de 7 a 10, constitui diagnóstico de vaginose bacteriana. O escore de 4 a 6 é intermediário e de 0 a 3 é normal32 (Figura 3).
Figura 3 Escore de Nugent para diagnóstico de vaginose bacteriana
| Escorea | Lactobacilos | Gardnerella, Bacterioides etc. | Bacilos curvos | Quantificação das bactérias em lâmina (coloração de Gram) |
|---|---|---|---|---|
| 0 | 4+ | 0 | 0 | 0 Ausência de bactérias |
| 1 | 3+ | 1+ | 1+ ou 2+ | 1+ <1 bactéria/campo |
| 2 | 2+ | 2+ | 3+ ou 4+ | 2+ 1 a 5 bactérias/campo |
| 3 | 1+ | 3+ | - | 3+6 a 30 bactérias/campo |
| 4 | 0 | 4+ | 4+>30 bactérias/campo |
Fonte: adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, 2020.22
Nota: a) Interpretação do resultado: 0 a 3 - negativo para vaginose bacteriana; 4 a 6 - microbiota alterada; 7 ou mais - vaginose bacteriana.
Tricomoníase
Em casos de tricomoníase, o diagnóstico laboratorial microbiológico mais comumente empregado na prática clínica é o exame a fresco do conteúdo vaginal em soro fisiológico, com observação do parasita ao microscópio. Habitualmente, visualiza-se o movimento do protozoário, que é flagelado, e um grande número de leucócitos. O pH quase sempre é maior que 5,0.29 Na maioria dos casos, o teste das aminas é positivo e se observam bactérias Gram-negativas na bacterioscopia, quando há testes para diagnóstico com coloração pelo método de Gram. Já o T. vaginalis é um protozoário flagelado corado pelas técnicas de Papanicolau ou de Giemsa. A cultura pode ser requisitada nos casos de difícil diagnóstico. Os meios de cultura são vários e incluem os de Diamond, Trichosel e InPouch TV.34 O diagnóstico também pode ser realizado por meio de biologia molecular por reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction, PCR), incluindo testes multiplex que conseguem detectar mais de um patógeno e permitem identificar inclusive casos assintomáticos,15 devido à sua alta sensibilidade.
O padrão atual de teste diagnóstico para vulvovaginites depende da estrutura disponível no local de atendimento. A maioria dos diagnósticos é feita de forma empírica e com base na clínica, embora a disponibilidade de microscópio para o exame a fresco seja um importante exame complementar. Os testes moleculares direcionados ao diagnóstico de vaginose bacteriana, Candida sp. e T. vaginalis têm o potencial de melhorar a precisão do diagnóstico e reduzir o tempo do resultado em comparação com a cultura.35 36 Isso pode ser especialmente importante para a vaginose bacteriana, que envolve múltiplos organismos da microbiota vaginal.37
Vaginose citolítica
O diagnóstico de vaginose citolítica deve obedecer aos seguintes critérios: corrimento branco, prurido ou ardor genital, pH vaginal entre 3,5 e 4,5 e exame a fresco do conteúdo vaginal sem qualquer patógeno, com identificação de grande população de bacilos médios, numerosos núcleos desnudos e detritos celulares.38 A bacterioscopia por Gram e o próprio exame de Papanicolau podem apresentar os mesmos achados microscópicos.22
Em casos de vaginite mista, a presença de dois microrganismos em uma mesma situação não necessariamente implica que os dois são patogênicos, em especial quando se trata de vaginose bacteriana e candidíase vulvovaginal, considerando-se que tanto a levedura como as bactérias presentes na vaginose bacteriana nem sempre são causadoras da doença. Portanto, é importante diferenciar a vaginite mista da co-ocorrência.18 No primeiro caso, os dois agentes são patogênicos, o que não ocorre necessariamente no segundo, pois a alteração do microbioma vaginal pode ser o agente causador da recorrência. Métodos mais avançados, como o PCR, podem levar a resultados inconclusivos, se não adequadamente interpretados. Identificou-se que casos com critérios para vaginose bacteriana, mas que apresentam infiltrado inflamatório importante, algumas vezes sugerem um quadro de vaginite mista.39 A associação pode ser observada usando-se exame a fresco, bacterioscopia, citologia ou biologia molecular.40
Tratamento
As opções de tratamento para as vulvovaginites causadas por Candida, vaginose bacteriana e tricomoníase estão descritas na Figura 4. É importante suspender as relações sexuais para evitar novas contaminações durante o tratamento, o qual deve ser mantido no período menstrual. No tratamento com metronidazol, deve-se evitar ingestão de álcool devido ao efeito antabuse, provocado pela interação de derivados imidazólicos com álcool e caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas e gosto metálico na boca.22
Figura 4 Tratamento de candidíase vulvovaginal, vaginose bacteriana e tricomoníase
| Condição clínica | Tratamento | Observações |
|---|---|---|
| Candidíase vulvovaginal | ||
| Primeira opção | Miconazol creme a 2% ou outros derivados imidazólicos, via vaginal, um aplicador cheio, à noite ao deitar-se, por 7 dias OU Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias | As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto as sintomáticas. É comum durante a gestação, podendo haver recidivas pelas condições propícias do pH vaginal que se estabelecem nesse período. Tratamento em gestantes e lactantes: somente por via vaginal. O tratamento oral e o uso de triazóis está contraindicado. |
| Segunda opção | Fluconazol 150mg, via oral (VO), dose única OU Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia | |
| Candidíase vulvovaginal complicada e recorrente | Indução: fluconazol 150mg, VO, 1x/dia, nos dias 1, 4 e 7 OU Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 1 dia OU Miconazol creme vaginal tópico diário por 10-14 dias | |
| Manutenção: fluconazol 150mg, VO, 1x/semana, por 6 meses OU Miconazol creme vaginal tópico, 2x/semana OU Miconazol óvulo vaginal, 1x/semana, durante 6 meses | ||
| Vaginose bacteriana | ||
| Primeira opção (incluindo gestantes e lactantes) | Metronidazol 250mg, 2 comprimidos VO, 2x/dia, por 7 dias OU Metronidazol creme, uso vaginal 100mg/g, um aplicador cheio via vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias | O tratamento das parcerias sexuais não está recomendado. Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes. |
| Segunda opção | Clindamicina 300mg, VO, 2x/dia, por 7 dias | |
| Recorrente | Metronidazol 250mg, 2 comprimidos VO, 2x/dia, por 10-14 dias OU Metronidazol creme, uso vaginal 100mg/g, um aplicador cheio, via vaginal, 1x/ dia, por 10 dias, seguido de tratamento supressivo com óvulo de ácido bórico intravaginal de 600mg ao dia por 21 dias e metronidazol uso vaginal 100mg/g, 2x/semana, por 4-6 meses | |
| Tricomoníase | ||
| Primeira opção (incluindo gestantes e lactantes) | Metronidazol 400mg, 5 comprimidos, VO, dose única (dose total 2g) OU Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2x/dia, por 7 dias | As parcerias sexuais devem ser tratadas com o mesmo esquema terapêutico. O tratamento pode aliviar os sintomas de corrimento vaginal em gestantes, além de prevenir infecção em recém-nascido. |
| Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes. | ||
Fonte: adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, 2020.22
A vaginose citolítica é tratada com uso de bicarbonato de sódio38 em banhos vaginais (15g a 30g de bicarbonato de sódio em 0,5L de água morna), duas a três vezes por semana, por um período de duas a seis semanas.18 O tratamento dos casos de vaginite mista é feito com terapêutica concomitante para cada um dos patógenos. No caso de candidíase e vaginose, o uso de antifúngico com metronidazol é recomendado.19
Importante ressaltar que a tricomoníase pode alterar a classe da citologia oncológica. Nos casos em que houver alterações morfológicas celulares e tricomoníase, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia após três meses, para avaliar se as alterações persistem.22 Na vaginose bacteriana recorrente, o triplo regime (utilização de metronidazol creme por dez dias, seguido de ácido bórico por 21 dias e manutenção com metronidazol creme duas vezes por semana, durante quatro a seis meses) parece promissor, porém requer validação com ensaio clínico randomizado e controlado. O papel do ácido bórico é remover o biofilme bacteriano que se forma na parede vaginal e que facilita a persistência do quadro.41
Nos casos recorrentes ou de difícil controle de candidíase vulvovaginal, devem-se investigar causas sistêmicas predisponentes, como diabetes, imunodepressão (incluindo a infecção pelo HIV) e uso de corticoides. Dentre as reações adversas raras (0,01% a 0,1%) do uso do fluconazol, citam-se agranulocitose, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, anafilaxia, angioedema, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hipocalemia, toxicidade e insuficiência hepática; por isso, é importante investigar a função hepática.29
Não há indicação de rastreamento de vaginose bacteriana em mulheres assintomáticas. O tratamento é recomendado para todas as mulheres sintomáticas com potencial risco de complicações, como previamente à inserção de DIU, cirurgias ginecológicas e exames invasivos no trato genital. O tratamento deve ser simultâneo ao procedimento, não havendo razão para sua suspensão ou adiamento.22 A recorrência de vaginose bacteriana após o tratamento é comum: cerca de 15% a 30% das mulheres apresentam sintomas no período de 30 a 90 dias após a terapia com antibióticos, enquanto 70% das mulheres experimentam uma recorrência em nove meses.42 43 Alguns fatores justificam a falta de resposta terapêutica aos esquemas convencionais; dentre eles, atividade sexual frequente sem uso de preservativos, duchas vaginais, utilização de DIU, resposta imune inadequada e resistência bacteriana aos imidazólicos. Cepas de Atopobium vaginae resistentes ao metronidazol são identificadas em várias portadoras de vaginose bacteriana recorrente; contudo, esses bacilos são sensíveis à clindamicina e às cefalosporinas.22 41
A recorrência de infecção por T. vaginalis, cuja causa ainda não está clara, ocorre entre 5% e 31% das mulheres tratadas. É preciso avaliar o tratamento do parceiro, a exposição a novos parceiros e, por fim, a falha terapêutica.44 O tratamento com dose única e a presença de infecção pelo HIV parecem ser os fatores mais associados com a falha terapêutica.45 O mecanismo molecular da resistência clínica do T. vaginalis também não está esclarecido até o momento.44
No seguimento das mulheres com infecções por Candida, observa-se uma frequência aumentada de recidivas na presença de alterações na imunidade celular, como nas mulheres vivendo com HIV, nas portadoras de diabetes e naquelas com infecções por Candida não albicans. O tratamento prolongado, combinado com mudanças comportamentais, tem sido utilizado com alguma resposta no tratamento das recidivas.46 O diagnóstico etiológico é importante nos casos de reincidência, visando identificar a espécie presente e confirmar a infecção fúngica, dada a existência de diagnósticos diferenciais como a vulvovaginite citolítica, reações alérgicas e infecções mistas.47
Vigilância, prevenção e controle
O diagnóstico de IST, diferentemente das infecções endógenas ou iatrogênicas, implica a necessidade de orientação e tratamento das parcerias sexuais. É importante avaliar a percepção da mulher quanto à existência de corrimento vaginal fisiológico e recomendar a investigação de outras IST.22
O tratamento de parcerias sexuais, quando indicado, deve ser realizado idealmente de forma presencial, com a devida orientação, solicitação de exames para diagnóstico de outras IST e identificação, captação e tratamento das demais parcerias sexuais, buscando bloquear a cadeia de transmissão.22 No caso da tricomoníase, por se tratar de uma IST, é recomendado o tratamento das parcerias sexuais com o mesmo esquema terapêutico do caso diagnosticado.47 Nos casos de vaginose bacteriana, as parcerias sexuais não precisam ser tratadas, e, nas situações de candidíase vulvovaginal, as parcerias só precisam ser tratadas se apresentarem sintomas. Entretanto, é necessário enfatizar a importância do aconselhamento das parcerias sexuais.22
Os casos de infecções que causam corrimento vaginal não são de notificação compulsória em nível nacional, podendo a tricomoníase ser incluída, caso se considere conveniente, nas listas de notificação dos municípios e estados.
Gestantes
A candidíase vulvovaginal é comum durante a gestação, podendo haver recidivas pelas condições propícias do pH vaginal que se estabelecem nesse período. O tratamento em gestantes e lactantes deve ser feito somente por via vaginal. O tratamento oral e o uso de triazóis está contraindicado.22 48 Embora uma revisão sistemática tenha mostrado ausência de benefício do rastreamento de vaginose bacteriana em gestantes assintomáticas,49 outros estudos demonstraram vantagem, sobretudo quando a doença se associa aos outros agentes.50 Apesar de controversas, existem sugestões para o tratamento de gestantes assintomáticas, sendo definido o benefício para aquelas com histórico de parto pré-termo e que apresentem comorbidades.
Infecção pelo HIV
O tratamento deve ser realizado com os esquemas habituais para candidíase vulvovaginal, vaginose bacteriana e tricomoníase,22 mas é necessário observar a interação medicamentosa entre metronidazol e ritonavir, que pode aumentar a ocorrência de náuseas e vômitos, reduzindo a adesão aos antirretrovirais. Para evitar essa ocorrência, recomenda-se intervalo de duas horas entre as administrações de ambos os medicamentos. Também foi observado que a vaginose bacteriana propicia um conjunto de microrganismos que podem aumentar os níveis de cópias virais do HIV genital e tornar os episódios de candidíase vulvovaginal mais graves e complicados.51
