Introdução

Este artigo apresenta breve histórico de políticas públicas de enfrentamento às infecções sexualmente transmissíveis (IST) no Brasil. Ele também aborda lacunas e desafios a serem considerados pelo país, na formulação e implementação de políticas vindouras.

Panorama global, da Região das Américas e do Brasil

As IST persistem como problema de Saúde Pública mundial. Em 2016, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou uma incidência de 376,4 milhões de casos de IST curáveis em pessoas de 15 a 49 anos de idade, entre os quais destacaram-se 127,2 milhões de casos de clamídia, 86,9 milhões de casos de gonorreia e 6,3 milhões de casos de sífilis. Na Região das Américas, estimaram-se 29,8 milhões de casos de clamídia, 13,8 milhões de casos de gonorreia e 2 milhões de casos de sífilis.¹

Tais estimativas indicam alta frequência das IST e justificam a estratégia global da OMS e a definição de ações prioritárias para alcançar metas de eliminação das IST até 2030. Essa estratégia concentra esforços (i) na resistência antimicrobiana do gonococo e no risco de coinfecção por clamídia, (ii) na eliminação da sífilis congênita, o que requer ampliação de testagem e tratamento de gestantes e populações específicas, e (iii) na infecção pelo papilomavírus humano (human papilomavirus, HPV), com ênfase em imunização para eliminação do câncer do colo de útero e verrugas anogenitais.²

O Plano de Ação para Prevenção e Controle do HIV/IST (2016-2021) da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) propõe acelerar a eliminação das epidemias do vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency virus, HIV), e das IST como problemas de Saúde Pública na Região das Américas, até o ano de 2030.³ Esse planejamento inclui a estratégia regional para eliminação da transmissão vertical de HIV e da sífilis congênita, com critérios e indicadores específicos.

No Brasil, os casos de sífilis adquirida, sífilis em gestantes e sífilis congênita são de notificação compulsória.⁴ Dados epidemiológicos nacionais destacam o aumento de casos de sífilis entre 2010 e 2018, período em que a taxa de incidência de sífilis congênita aumentou quase quatro vezes, passando de 2,4 para 9,0 casos por mil nascidos vivos, e a taxa de detecção de sífilis em gestantes aumentou cerca de seis vezes, passando de 3,5 para 21,4 casos por mil nascidos vivos. A sífilis adquirida teve sua taxa de detecção aumentada de 34,1 casos por 100 mil habitantes, em 2015, para 75,8 casos por 100 mil habitantes em 2018.⁵

Estudos sobre prevalência de IST no Brasil com representatividade nacional revelam a magnitude do problema. Parturientes atendidas em maternidades públicas apresentaram uma prevalência de 9,8% de clamídia e 1,0% de gonorreia em 2011,⁶ e homens que procuraram atendimento em clínicas de IST em 2005, 13,1% de clamídia e 18,4% de gonorreia.⁷ Em 2015, mulheres vivendo com HIV apresentaram prevalência de 2,1% de clamídia e 0,9% de gonorreia,⁸ e 28,4% de HPV de alto risco.⁹ Em 2017, a prevalência de infecção por HPV foi de 25,4% em colo de útero, 36,2% na região peniana, 25,7% na região anal e 11,9% na região oral.¹⁰ Outro estudo nacional relatou a prevalência de 0,6% de sífilis em conscritos.¹¹ Em 2016, maiores prevalências de sífilis foram observadas em segmentos de populações-chave, como homens que fazem sexo com homens (9,9%),¹² trabalhadoras do sexo (8,5%)¹³ e pessoas privadas de liberdade (3,8%).¹⁴

Histórico da resposta às IST no Brasil

A Figura 1 resume os marcos históricos das principais estratégias e ações no âmbito das políticas públicas em IST no Brasil, a partir da criação do Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids (PN-DST/Aids) em 1986.

Destaca-se a publicação, no ano de 2015, do primeiro Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST, aprovado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).¹⁵ O documento define critérios para diagnóstico, preconiza tratamento, estabelece mecanismos de controle clínico - a serem seguidos pelos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) -, baseia-se em evidência científica e avalia parâmetros de eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade das tecnologias recomendadas.¹⁶ Naquela publicação, inaugurou-se a substituição do termo doença sexualmente transmissível por IST, permitindo-se alinhar à designação da OMS³ e assim, chamar a atenção do país para as infecções assintomáticas e não apenas a doença com sinais e sintomas. Em 2018, o PCDT foi novamente revisado e aprovado pela Conitec.¹⁷

Entre 2015 e 2016, a parceria do Ministério da Saúde com a Universidade Federal de Santa Catarina e sítios sentinelas, para o desenvolvimento de estudo sobre resistência do gonococo (Projeto SenGono), viabilizou o primeiro programa nacional de vigilância de susceptibilidade do gonococo aos antimicrobianos. A pesquisa de vigilância, de âmbito nacional, analisou cepas de gonococo em sete sítios sentinelas (compostos por serviços de assistência para IST e laboratórios de apoio local) e constatou alta resistência da bactéria à tetracilina, à penicilina e ao ciprofloxacino.¹⁸

Em 2018, iniciou-se nova fase do Projeto SenGono, com a instalação de mais sítios de coleta e a inclusão de dois novos antimicrobianos (espectinomicina e gentamicina) nas análises. No âmbito do Projeto SenGono, estão sendo pesquisados Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitaliume e Trichomonasvaginalis, nas amostras de corrimento uretral; e vírus do herpes simples tipos 1 e 2, Treponema pallidum e Haemophilusducreyi, nas amostras de úlceras genitais.¹⁹

Os resultados do Projeto SenGono levaram à publicação, em 17 de junho de 2020, da Portaria GM/MS nº 1.553/2020, pela qual o Ministério da Saúde instituiu a vigilância sentinela da síndrome do corrimento uretral masculino para monitorar dados em unidades de saúde habilitadas.²⁰

Considerando-se o desabastecimento mundial e nacional de penicilina e a dificuldade para sua aquisição pelos estados e municípios no período entre 2014 e 2016, a publicação da ‘Agenda de Ações Estratégicas para Redução da Sífilis no Brasil’ em 2016,²¹ como resposta à epidemia decretada pelo Ministério da Saúde, teve destaque na decisão pela aquisição centralizada desses medicamentos, reservada ao mesmo Ministério da Saúde. As penicilinas benzatina e cristalina para tratamento da sífilis passaram a fazer parte do componente estratégico da assistência farmacêutica no país. Também foi ampliado o uso da doxiciclina para tratamento de sífilis, donovanose e doença inflamatória pélvica.²² A referida escassez global de penicilina levou à busca de alternativas eficazes para tratamento de sífilis. Como exemplo, em 2018, iniciou-se a fase II de ensaio clínico para avaliar a eficácia da cefixima no tratamento da sífilis ativa em mulheres não grávidas, estabelecer opções alternativas terapêuticas seguras e apoiar esforços para eliminação da sífilis congênita.²³

A partir da incorporação da vacinação contra o HPV no SUS, observou-se a necessidade de monitorar o impacto dessa imunização na população específica. As pesquisas sobre prevalência do HPV no Brasil eram escassas, até então.¹⁰ Em 2016, iniciou-se estudo nacional de prevalência da infecção pelo HPV (Estudo POP-Brasil), uma parceria do Ministério da Saúde, entre outras instituições, com a Associação Hospitalar Moinhos de Vento de Porto Alegre, RS. A pesquisa buscou determinar a prevalência do HPV em pessoas sexualmente ativas, de 16 a 25 anos de idade, em todas as capitais brasileiras, além de investigar diferenças regionais de prevalência e tipos de vírus; seus resultados finais suprirão a lacuna de informação epidemiológica, e contribuirão para estabelecer uma linha de base e avaliar o impacto da vacinação contra o HPV. Os resultados preliminares da pesquisa, trazidos a público ainda em 2016, estimaram alta prevalência de HPV (54,6%), sendo 38,4% de HPV de alto risco para o desenvolvimento de câncer.²⁴

Desafios e lacunas para controle das IST

O rápido crescimento da resistência antimicrobiana da Neisseria gonorrhoeae a múltiplos antibióticos ameaça os esforços para controle dessa infecção. Um total de 66% dos 67 países participantes do Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme já apresentaram elevação da resistência clínica e in vitro às cefalosporinas de espectro estendido, entre 2009 e 2014, sendo essa a única monoterapia de primeira linha restante para controle da gonorreia.²⁵ A evolução das pesquisas deve ter prioridade, incluir o desenvolvimento de novos antimicrobianos para tratamento, da vacina contra o gononoco e de novos testes rápidos, com detecção simultânea de gonococo e resistência antimicrobiana, para diagnóstico e vigilância.²⁶

No controle da sífilis são elencados alguns objetivos desafiantes, incluindo: eliminar a transmissão vertical; melhorar a vigilância dos casos; desenvolver testes com maior acurácia, para diagnosticar sífilis ativa, neurossífilis e sífilis congênita; ampliar o acesso das populações mais vulneráveis; e desenvolver alternativas de medicamentos orais e vacinas contra o Treponema pallidum.²⁷

A falta de conhecimento e a circulação de notícias falsas sobre imunizações são exemplos de fatores que contribuem para coberturas vacinais baixas na vacinação contra HPV. A integração dos serviços de saúde com escolas e comunidades é importante para atingir melhores indicadores, haja vista adolescentes bem informados constituírem potenciais transmissores dessas informações aos pais.^{28 29} Também é relevante promover a informação, educação e comunicação em saúde voltada a profissionais da área, visando ampliar as coberturas vacinais.^{28 30}

Considerações finais

Persistem desafios e lacunas a serem superados, na formulação e implementação de políticas públicas em IST no Brasil. Nesse contexto, há necessidade permanente de (i) fortalecer o papel da atenção primária à saúde na atenção integral às pessoas com IST e suas parcerias sexuais, (ii) garantir cobertura vacinal adequada contra a infecção pelo HPV, hepatites virais A e B, (iii) promover informação, educação e comunicação em saúde, (iv) ampliar o acesso à testagem e tratamento das IST, com foco nas populações mais vulneráveis, (v) notificar parcerias sexuais e (vi) qualificar a abordagem de aspectos da saúde sexual pelos profissionais de saúde, para além do rastreamento de assintomáticos, prevenção, manejo clínico-laboratorial e vigilância dos casos de infecção sexualmente transmissível.