INTRODUÇÃO

O envelhecimento é um processo natural em que ocorre um declínio geral das capacidades físicas dos indivíduos.¹ A presença de doenças crônico-degenerativas, declínio cognitivo, alterações visuais e na mobilidade física, além da polifarmácia, fazem com que os idosos se tornem mais frágeis e vulneráveis a eventos como as quedas.² Estratégias para prevenir essas quedas poderiam reduzir, substancialmente, os custos com saúde.³

A queda é o acidente doméstico mais frequente entre os idosos. Estima-se que, nessa população, cerca de 60% a 70% das quedas ocorram nos domicílios ou seus arredores, e que 30% das pessoas com mais de 65 anos e 50% daquelas acima de 80 anos sofram ao menos uma queda anual. No Brasil, 22,5% dos óbitos de idosos ocorridos no período de 1996 a 2005 decorreram de quedas.^2,4,5 O domicílio é considerado pelo idoso um local seguro, dada a familiaridade e conhecimento do local, e talvez, por esse motivo também, torne-se um ambiente de risco, devido à autoconfiança no deslocamento e realização de atividades rotineiras, e inadequações do ambiente e mobiliário, como presença de tapetes não fixados, obstáculos físicos e ausência de barras de apoio nos banheiros. Somam-se a esses fatores as alterações fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento.^4,6

A queda pode acarretar danos graves, lesões de pele, luxações e fraturas, prejudicar a mobilidade física, agravar condição clínica prévia, reduzir progressivamente a capacidade funcional, causar dependência e gerar consequências psicológicas, como ansiedade, insegurança, perda da confiança pelo medo de cair novamente, isolamento social, perda da autonomia e da independência para realização das atividades básicas da vida diária.^1,2,4

Os custos econômicos de lesões relacionadas a quedas são substanciais. Na Austrália, o custo médio do atendimento de saúde para idosos com 65 anos ou mais é de US$ 1.049 por queda tratada, enquanto na República da Finlândia, esse valor é de US$ 3.611.³ Esses custos dizem respeito ao diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação da doença. Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos buscou estimar os custos médios diretos para lesões fatais e não fatais em hospitais, prontos-socorros e ambientes ambulatoriais entre os idosos, e identificou a ocorrência de 24.190 lesões fatais e 3,2 milhões de lesões não fatais relacionadas a quedas, tratadas clinicamente, na população idosa daquele país, em 2012. Os custos médicos diretos implicados nesse tratamento totalizaram US$ 616,5 milhões para lesões fatais e US$ 30,3 bilhões para lesões não fatais,⁷ demonstrando a necessidade de estratégias multimodais que possam, tanto na comunidade quanto nas instituições hospitalares e de longa permanência, fomentar práticas de saúde que possibilitem a mitigação do dano.

A queda é um problema de saúde pública e um evento adverso que afeta de 4% a 16% dos indivíduos hospitalizados em países desenvolvidos. No Brasil, as quedas representam o terceiro evento adverso mais notificado à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), com risco elevado entre idosos internados e uma prevalência de 28% a 32% fora das instituições de saúde.^8-10

Nesse sentido, são necessários estudos que contribuam para uma reflexão sobre o impacto das quedas entre a população idosa e também na economia dos serviços de saúde, além da implementação de medidas para prevenir essa ocorrência.

O objetivo do presente estudo foi descrever os custos das internações por quedas em idosos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil.

MÉTODOS

RESULTADOS

No SIH/SUS, foram registradas 1.746.097 AIHs por quedas em idosos no Brasil, no período de 2000 a 2020, o que correspondeu a um custo de R$ 2.315.395.702,75 para o sistema de saúde, conforme apresentado na Tabela 1.

Na faixa etária de 60 a 69 anos, ocorreu a maior proporção participativa de internações por quedas em idosos (37,7%), o que correspondeu a 30,3% do custo total dessas internações; observou-se um valor 5,5% menor (32,2%) no número de internações na faixa etária de 70 a 79 anos, embora os custos correspondentes a esta idade fossem mais elevados, 32,8% do valor total dessas internações; e, finalmente, o custo dessas internações aos 80 anos ou mais de idade representou 36,9% do valor total do custo das hospitalizações de idosos por essa causa (Tabela 1).

Houve maior proporção de internações por quedas entre o sexo feminino: 60,4% do total de internações, sendo 50,3% na idade de 60 a 69 anos, 62,6% para as de 70 a 79 anos, e 70,6% no contigente de 80 anos ou mais (Tabela 1).

O custo de R$ 702.227.208,53 referiu-se a internações por quedas na população de 60 a 69 anos, sendo 54,3% desse valor destinados às internações do sexo masculino. Para a mesma faixa etária, a média de permanência hospitalar foi de 6,2 dias para o sexo masculino e de 5,2 dias para o feminino; além disso, a letalidade hospitalar masculina nessa idade foi maior que o dobro da feminina: 3,9% contra 1,6%, entre os anos de 2000 e 2007; e 3,7% contra 1,4% entre 2008 e 2020 (Tabela 1).

Nas faixas etárias de 70 a 79 e 80 anos ou mais, a letalidade hospitalar também foi mais elevada para o sexo masculino. Entre os idosos de 70 a 79 anos, nos períodos 2000-2007 e 2008-2020, a letalidade hospitalar para o sexo masculino foi de 6,0% e 11,4% respectivamente, contra 2,8% e 7,2% para o feminino. Entre os idosos de 80 anos ou mais, para os mesmos períodos, a letalidade hospitalar foi de 9,1% e 11,4% para o sexo masculino contra 5,6% e 7,2% para o feminino. Contudo, a maioria das internações por quedas entre toda a população idosa, ao longo de ambos os períodos, foi do sexo feminino (Tabela 1).

No período de 2000 a 2019, houve um aumento de 162,2% no número de hospitalizações por quedas em idosos, logo seguido de um decréscimo de 12,6% entre 2019 e 2020, conforme dados e linhas de tendência apresentados na Figura 1.

Figura 1 - Número de autorizações de internação hospitalar por quedas entre a população idosa, por regiões, Brasil, 2000-2020 

Em relação ao valor total pago pelas internações, observa-se na Figura 2 uma tendência de elevação dos custos entre os anos 2000 e 2019, e logo, também, uma queda no custo total das internações em 2020, relativamente ao ano anterior.

Figura 2 - Custo total (em R$ milhões) das autorizações de internação hospitalar por quedas entre a população idosa, por regiões, Brasil, 2000-2020 

A região com maior proporção de internações por quedas foi a Sudeste, responsável por 54,4% do total do país, seguido pela Sul (18,6%) e Nordeste (17,8%). Sobre os custos registrados, a região Sudeste confirmou a maior proporção no valor total das internações por quedas em idosos no país (57,3%), aqui também seguida pelas regiões Sul (19,2%) e Nordeste (16,1%), conforme apresenta a Tabela 2.

DISCUSSÃO

O custo total das internações hospitalares por quedas na população idosa foi diretamente proporcional à idade, ou seja, progressivamente maior na medida do crescimento da faixa etária. Além disso, maior número de internações foi observado entre o sexo feminino e na região Sudeste do país.

Apesar de os idosos com 80 anos ou mais terem o menor número de internações, em comparação aos das demais faixas etárias, seu maior custo para o sistema de saúde relaciona-se com a superior média de permanência das internações. Ainda que não tenha sido o foco deste estudo, de acordo com a literatura, as comorbidades, a polifarmácia e as complicações associadas podem contribuir para o aumento dos custos e da média de permanência das internações nessa população.¹⁹

Outro estudo, que analisou as internações por quedas em idosos e seus custos no âmbito do SUS entre 2005 e 2010,¹⁹ evidenciou que a média de permanência hospitalar subiu com o aumento da idade, e que os idosos com 80 anos ou mais obtiveram a maior média de permanência, atribuída à maior frequência de comorbidades quando comparada à mesma média para outras faixas etárias. Entretanto, o mesmo estudo observou que o número de internações decresceu à medida que aumentou a idade dos idosos.

A identificação de uma maior frequência de internações entre idosos do sexo feminino, em comparação ao masculino, percebida no presente estudo, corrobora os resultados de pesquisa semelhante, realizada com base no banco de dados do Datasus para o Brasil, sobre o período de 2005 a 2010,¹⁹ quando foram identificadas 59,7% das internações por quedas de idosos em pessoas do sexo feminino. Fatores como a maior incidência de osteoporose, alterações relacionadas à menopausa, que podem interferir no equilíbrio hormonal, assim como a redução da massa muscular e a maior expectativa de vida para as mulheres, frente aos homens, são possíveis causas para uma maior prevalência de quedas nesse grupo populacional.^1,20

Apesar de o número de internações ter sido mais elevado entre o sexo feminino, o tempo de permanência hospitalar e a letalidade hospitalar foram maiores para o masculino. Estes achados corroboram os resultados de um estudo que analisou a tendência da morbimortalidade por quedas em idosos no Brasil, no período de 1996 a 2012, atribuídos por seus autores, Abreu et al., ao fato de os homens se envolverem em atividades físicas mais perigosas, que ocasionariam quedas com maior gravidade.²¹

Observou-se incremento no número de internações e seu custo total, durante os anos de 2000 a 2019, seguido de redução em 2020. É possível que a redução nas internações observada no último ano do período de estudo esteja relacionada à recomendação do isolamento social como medida de controle, durante a pandemia do novo coronavírus, e os idosos tenham-se mantido em suas residências, com a consequente redução no risco de acidentes.²² Porém, o isolamento domiciliar dificultou a prática de exercícios físicos nessa população, o que costuma levar à redução da massa e força muscular, potencializando o risco de quedas⁶ e, por conseguinte, a necessidade - e oportunidade - de instituir medidas de prevenção e promoção da saúde, como exemplo o incentivo à prática de exercícios em casa.²³

Os valores da tabela de procedimentos do SUS foram unificados em 2008, quando foi criado o Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP), que permite a emissão de relatórios sobre os procedimentos diagnósticos, clínicos e cirúrgicos realizados, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais utilizados, além de transplantes e ações de prevenção e promoção da saúde. Em razão da própria data de criação do SIGTAP, não foi possível a obtenção desses dados relativos ao período de 2000 a 2007.

Observou-se que o número de internações por quedas e seus custos foram mais elevados na região Sudeste, seguida pelas regiões Sul e Nordeste. Este resultado pode ser explicado pelo perfil demográfico da população brasileira. Segundo dados do IBGE, a região Sudeste concentra cerca de 50% da população idosa, enquanto as regiões Nordeste e Sul, respectivamente 24,7% e 16,4% dessa população.²⁴ Outros estudos corroboram esses achados e apontam para Sudeste, Sul e Nordeste como as regiões que apresentaram os maiores custos com hospitalizações por quedas de idosos no país. A elevada frequência de comorbidades na população dessas regiões, possivelmente, ainda contribui para sua maior repercussão nos gastos com os serviços prestados pela saúde pública.^19,25 Esses dados permitem definir políticas públicas, ações prioritárias e investimentos, particularmente a elaboração de estratégias de prevenção focadas não somente nos grupos vulneráveis, mas também nas regiões com proporção considerável de suscetíveis.¹⁰

A variação na qualidade de registro dos sistemas de informações, nas diferentes regiões do país, pode influenciar os resultados observados, tendo por base evidências de que os dados de internações por causas externas, como as quedas, são de maior qualidade no Sul e Sudeste.²¹

Além dos custos diretos, devem-se considerar, igualmente, os custos indiretos decorrentes do evento, que representam custos econômicos e sociais devidos às mortes precoces, incapacidade laboral, perda ou redução de produtividade por limitações físicas e/ou afastamentos temporários ou definitivos do trabalho, entre indivíduos que sofreram a queda.^6,26 Além do impacto social, as quedas em idosos trazem consequências econômicas às famílias, podendo afetar a renda familiar, dada a necessidade de a família arcar com despesas extraordinárias, na atenção e tratamento de possíveis sequelas da queda. Além disso, há o aumento natural da dependência do idoso por problemas decorrentes de queda, o que,²⁷ diante de uma possível sobrecarga da família, pode repercutir na qualidade de vida de todos.

Este estudo tem como limitação a utilização de dados secundários, relativos às AIHs, que podem não representar a totalidade das internações por quedas no SUS, haja vista a possibilidade de registro desses eventos com outros códigos da CID-10, como aqueles que refletem os desfechos e não a queda em si. Além disso, os custos de internação extrapolam os custos da AIH, podendo haver gastos com profissionais não previstos e, portanto, não cobertos pela AIH, procedimentos de tabela especial de alta complexidade e outros itens de custo não incluídos. Adicionalmente, o preenchimento da AIH no SUS é sensível ao conhecimento clínico, desenho dos processos de trabalho e categorização de dados. Outra limitação do estudo encontra-se no fato de novas internações ou transferências do mesmo indivíduo para outros hospitais não serem identificadas pelo SIH/SUS, o que pode resultar em contagens cumulativas.

A despeito dessa limitação, no âmbito do SUS, o Datasus é amplamente utilizado no país em estudos que avaliam custos para os serviços de saúde,¹¹ e os bancos de dados governamentais constituem uma fonte confiável, legitimável, possibilitando intervenções e subsidiando a tomada de decisões.^12,25 Outrossim, os valores referenciados no Datasus dizem respeito ao repasse realizado às instituições de saúde, que pode não condizer com os valores investidos de fato para o tratamento das quedas.

Ainda que o aporte financeiro evidenciado diga respeito aos atendimentos de pessoas que sofreram quedas externas às instituições de saúde, a queda em idosos predispõe a novas quedas, consistindo em outra limitação deste estudo, uma vez que não foi possível identificar se as novas quedas aconteceram dentro das instituições de saúde e referem-se a indivíduos que sofreram quedas anteriores em ambientes externos.

Apesar de o estudo ter como foco a análise dos custos econômicos das internações atribuídas a quedas, vale lembrar que, nos ambientes da Saúde, existe o custo humano para o profissional responsável por um idoso. Uma queda do indivíduo quando internado, a depender da gravidade do fato, não só tem repercussão para ele e sua família; uma ocorrência mais grave pode implicar a perda da reputação do profissional encarregado de seus cuidados, levá-lo a ser visto de exemplo para estigmas sociais e causar impacto à sua vida enquanto trabalhador e como pessoa. Além disso, as instituições de saúde podem pagar mais um custo, com sua imagem pública, ante a fragilidade dos processos de trabalho envolvidos na atenção a idosos.

Conclui-se que as hospitalizações por quedas em idosos no SUS aumentaram em todas as regiões no país, no período estudado, gerando custos elevados para o sistema público de saúde do Brasil, à exceção do ano de 2020, quando ocorreu redução dos custos por internações, possivelmente devido às medidas de isolamento durante a pandemia da COVID-19.

Considera-se que as quedas são, na maioria das vezes, acontecimentos evitáveis, cabendo aos gestores públicos, profissionais de saúde e sociedade em geral estabelecerem estratégias e medidas efetivas voltadas a sua prevenção, com olhar atento à população idosa, naturalmente mais vulnerável, dado o processo de envelhecimento.

São necessários mais investimentos em ações de prevenção e de promoção da saúde, particularmente para o objeto deste estudo - por exemplo, em programas de prevenção de quedas, dirigidos à população idosa. Tais medidas contribuirão para um envelhecimento mais seguro, reduzindo os riscos de quedas e propiciando melhor qualidade de vida, e, como consequência, redução das hospitalizações e fortalecimento dos serviços de base comunitária por meio da atenção primária à saúde. O montante econômico aportado para o tratamento das quedas em idosos justifica o investimento em estratégias de saúde pública, seja na promoção de práticas inclusivas e ações intersetoriais, focadas no envelhecimento com saúde, seja na incorporação de equipamentos e mobiliários mais seguros para uso dos idosos na vida diária.