INTRODUÇÃO

A leishmaniose visceral (LV) é uma doença infecciosa de distribuição mundial, tipicamente associada às más condições de vida. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), 83 países ou áreas territoriais são atualmente considerados endêmicos, ou relataram casos de LV; apenas dez, incluindo o Brasil, concentram mais de 95% dos casos novos de LV no mundo. Estima-se que ocorram, a cada ano, 50 mil a 90 mil casos novos desse agravo, embora apenas 25% a 45% deles sejam reportados.¹

Historicamente conhecida como uma endemia rural, a LV chegou a ocasionar epidemias em várias grandes cidades brasileiras nas últimas décadas, tornando a enfermidade um grave problema de saúde pública.² Existe evidência da relação entre LV e aumento do processo de desmatamento e urbanização do país, juntamente com a interferência humana nos habitat dos animais silvestres, levando à rápida expansão da doença nas cidades.³ Alguns problemas, como baixa renda, falta de assistência médica e baixo conhecimento da população sobre a doença, consequências da falta ou ineficiência das políticas públicas adotadas, contribuem para a persistência da endemia.⁴ Outra relevante questão a abordar é a elevada frequência de coinfecção por LV e o vírus da imunodeficiência humana (HIV), devido à elevada prevalência deste quando associada ao aumento dos casos de leishmaniose visceral, motivo de preocupação dos profissionais de saúde, inclusive daqueles que atuam na vigilância epidemiológica, haja vista a gravidade dos casos e a rápida evolução clínica dos HIV- -positivos para a manifestação da síndrome da imunodeficiência adquirida, a aids.⁵

A LV é causada por parasitos do complexo Leishmania donovani, entre eles a espécie causadora da doença no Brasil, a Leishmania infantum. As espécies de mosquitos Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi, ambos pertencentes à subfamília flebotomíneos, são os dois principais vetores da LV e transmitem a doença ao homem durante o repasto sanguíneo das fêmeas infectadas.⁶

Nas Américas, o Brasil concentrava 97% dos casos de LV em 2019, retratando a gravidade do problema para o país no que dizia respeito a sua vigilância e controle. No território brasileiro, durante o período de 2007 a 2017, o coeficiente de incidência de LV oscilou de 1,7 a 2,0 casos por 100 mil habitantes, enquanto a letalidade pela doença aumentou de 5,9% para 8,8%: os anos de 2015 e 2016 apresentaram maior letalidade, e o número de óbitos correspondeu a 9% do total de óbitos no decênio (2007-2016).⁷

Em 2017, foi aprovado o Plano de Ação de Leishmanioses nas Américas, visando reduzir a morbimortalidade por meio do fortalecimento do diagnóstico, tratamento, reabilitação, prevenção, vigilância e controle da infecção até o ano de 2022.⁷

A LV se encontra em expansão no Brasil, observando-se sua maior ocorrência na região Nordeste, onde foram registrados 56,7% dos casos diagnosticados em 2019, quando o Piauí respondeu por 9,6% das notificações dos casos no país.⁸ No estado, a taxa de incidência de LV foi de 5,9/100 mil hab. em 2018, nível três vezes maior que a média nacional, de 1,85/100 mil hab., para o mesmo ano.⁹

O objetivo deste estudo foi analisar indicadores epidemiológicos e operacionais, a tendência temporal e a distribuição espacial da LV, bem como a coinfecção LV-HIV no estado estado do Piauí, no período de 2007 a 2019.

MÉTODOS

RESULTADOS

Foram notificados 2.521 casos novos confirmados de LV no Piauí, no período de 2007 a 2019. Na série temporal analisada, o ano com maior número de casos foi 2007, ao contabilizar 237 casos de LV registrados, enquanto o ano de 2019, com 145 casos registrados, foi o de menor número de ocorrências. A média anual de casos registrados foi de 193,9, havendo incremento ou redução das notificações de um ano para outro, com maior variação positiva observada no biênio 2013-2014 (+66 casos), e maior variação negativa no biênio 2007-2008 (-47casos).

Entre os menores de 9 anos de idade, a maioria dos casos foram do sexo feminino (62,4%), ao passo que, na faixa etária de 20 a 59 anos, houve maior proporção de casos do sexo masculino (50,9%) (p<0,001). Verificou-se predomínio de pessoas da raça/cor da pele preta/parda (91,7%), analfabetas ou com ensino fundamental (80,1%) e residentes na zona urbana (67,9%). Quanto aos aspectos clínicos, prevaleceram os casos de LV confirmados laboratorialmente (87,4%), sendo o percentual de exames parasitológicos positivos maior entre o sexo masculino (56,2%). Entre os resultados do diagnóstico pelo teste da imunofluorescência indireta, encontrou-se maior proporção de soropositivos no sexo feminino (27,0%), comparado ao sexo masculino (21,5%), além de ter chamado a atenção o percentual desses exames não realizados, tanto para o sexo masculino (67,8%) (p=0,002) como para o sexo feminino (62,1%) (p=0,002). A proporção dos casos de coinfecção LV-HIV foi de 12,4% (p<0,001) no sexo masculino, superior à observada no sexo feminino (6,1%). Finalmente, a proporção de indivíduos com registro de evolução para cura clínica foi de 52,4% entre ambos os sexos. Todavia, houve considerável percentual de registros sem informação sobre essa variável (35,9%) (Tabela 1).

A taxa média de incidência de LV no período do estudo foi de 6,03/100 mil hab., variando de 7,57 em 2007 a 4,43 em 2019. Observou-se tendência de aumento desse indicador nas regiões da Chapada das Mangabeiras (VPA = 12,15; IC_95% 6,69;24,96;) e Tabuleiros do Alto Parnaíba (VPA = 14,19; IC_95% 3,91;25,50), localizadas ao sul do Piauí. Houve tendência de redução apenas na região da Planície Litorânea (VPA = -8,77; IC_95% -14,45;-2,71). A média de letalidade foi de 6,02%, com variação de 6,33% em 2007 a 4,14% em 2019, observando-se estabilidade na tendência (Tabela 2; Figura 1).

Figura 1 – Evolução da taxa de incidência de leishmaniose visceral total e segundo sexo, Piauí, 2007-2019 

Em relação aos indicadores operacionais da LV, verificou-se incremento no percentual de casos com confirmação laboratorial (VPA = 0,58; IC_95% 0,29;0,87) e no percentual de casos com informação ignorada sobre a evolução clínica (VPA = 7,02; IC_95% 2,18;12,09). Houve tendência de redução no percentual de casos com realização de exame imunológico (VPA = -10,69; IC_95% -18,59;-2,03) e na evolução para cura clínica (VPA = -5,67; IC_95% -8,05;-3,23) (Tabela 2; Figura 2).

Figura 2 – Evolução nas proporções dos indicadores operacionais da leishmaniose visceral e dos casos de coinfecção LV-HIV, Piauí, 2007-2019a) Dados a partir de 2008; b) LV: Leishmaniose visceral; c) HIV: Vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency virus - HIV). 

A Figura 3 apresenta a distribuição espacial dos indicadores epidemiológicos e operacionais de LV segundo regiões de saúde do estado do Piauí. As regiões com as maiores taxas de incidência média de LV foram Entre Rios, onde se localiza a capital Teresina (7,33/100 hab.), Chapada das Mangabeiras (7,11/100 hab.) e Serra da Capivara (6,84/100 hab.) mais ao Sul, e Cocais (6,51/100 hab.) na região norte do estado. A maior proporção de casos confirmados laboratorialmente correspondeu à Planície Litorânea (93,2%), havendo somente duas regiões com confirmação laboratorial inferior a 80%: Serra da Capivara e Vale do Canindé. As maiores médias de letalidade foram observadas nas regiões do Vale dos Rios Piauí e Itaueiras (8,0%) e Entre Rios (7,7%), correspondendo a menor à região da Serra da Capivara (2,3%). A evolução para cura foi observada, em maior proporção, na região norte do estado, principalmente na área da Planície Litorânea (66,7%) e na região Entre Rios (61,6%). Tabuleiros do Alto Parnaíba foi a região de saúde do Piauí com a menor taxa de cura (6,3%).

Figura 3 – Distribuição espacial da taxa média de incidência e dos indicadores operacionais da leishmaniose visceral, Piauí, 2007-2019 

DISCUSSÃO

O estudo analisou o contexto epidemiológico da LV no Piauí em 13 anos selecionados. O estado apresenta alta ocorrência de casos de LV, e fatores como desigualdades socioeconômicas e condições ambientais têm contribuído para o aumento dos casos da doença.¹²

Observou-se maior proporção de LV no sexo masculino e em pessoas na idade entre 20 e 59 anos. Estes dados corroboram resultados de estudos realizados na cidade de Teresina¹³ e na região norte do estado de Minas Gerais,¹⁴ onde foram identificadas maiores proporções de LV, 67% e 64% respectivamente, no sexo masculino e em pessoas dessa faixa etária. Em relação à maior ocorrência de LV entre o sexo masculino, existe a hipótese de a doença estar relacionada a fatores hormonais.¹⁵ Porém, outros autores sugerem que a ocorrência de LV possa se associar a riscos ocupacionais.¹²Vale ressaltar que ambos os sexos podem ser acometidos pela LV, e que, a partir da análise feita, não se pode chegar à conclusão sobre o sexo masculino ser um fator de risco para a infecção.

Pessoas de raça/cor preta/parda foram as mais acometidas pela doença, corroborando dados de mais um estudo realizado em Teresina, onde os autores atribuíram esse resultado (i) à dificuldade de definição de raça/cor da pele na população brasileira e (ii) ao fato de o maior contingente local ser de baixa renda, coincidentemente o grupo mais acometido pela doença, de raça/cor preta ou parda.¹⁵

A maioria (80%) dos casos ocorreu em indivíduos analfabetos ou com nível de escolaridade fundamental, confirmando a pobreza como um dos determinantes da maior ocorrência de LV, uma vez que (i) a baixa escolaridade constitui um marcador de baixa renda e (ii) o estado do Piauí apresenta elevada desigualdade socioeconômica. Além disso, os resultados do trabalho em tela ratificam as evidências de que indivíduos com baixa escolaridade tendem a apresentar menor nível de conhecimento sobre as medidas de prevenção da doença, o que favorece a maior incidência de casos de LV.¹⁶

Houve maior proporção de ocorrências da doença na zona urbana, responsável pelo maior crescimento de casos em relação às demais zonas. A subnotificação na zona rural, como consequência da falta de recursos, de infraestrutura e de disponibilidade de testes diagnósticos, juntamente com o processo migratório, a precária condição socioeconômica e o desmatamento crescente para construção de moradias, estradas e fábricas, são os fatores que, possivelmente, contribuíram para o aumento de casos nas regiões urbanas.¹⁷As falhas nas atividades de vigilância, como a busca ativa e a identificação de casos suspeitos, somadas à escassez de recursos financeiros e humanos qualificados, são fatores importantes para a falta de controle da doença nos centros urbanos.¹⁸

Parcela dos casos registrados apresentaram coinfecção LV-HIV, com maior ocorrência no sexo masculino. A terapia antirretroviral (TARV) leva ao aumento da resposta imune da pessoa vivendo com HIV, reduzindo as infecções oportunistas e complicações decorrentes da infecção. No entanto, a baixa adesão da população HIV-positiva à TARV e a baixa procura por assistência são fatores que, possivelmente, explicam a elevada frequência de pessoas com essa coinfecção.¹⁹ Assim, torna-se importante realizar a investigação detalhada dos casos para confirmação e/ou descarte da coinfecção LV-HIV, com a realização da testagem para HIV nas pessoas com suspeita ou confirmação de LV. Igualmente importante é a instituição do tratamento de ambos os agravos, considerando-se que a leishmaniose favorece o agravamento da infecção por HIV em indivíduos com LV.⁹

Segundo este estudo, das 11 regiões de saúde do Piauí, Chapada das Mangabeiras e Tabuleiros do Alto Parnaíba são as que apresentam tendência de crescimento, enquanto regiões de expansão agrária localizadas na porção sul do estado. Estes resultados, possivelmente, relacionam-se ao fato de essa população rural possuir maior vulnerabilidade social e menores níveis de conhecimento sobre medidas de prevenção.¹²

Estudo realizado em um município do estado sugeriu que a expansão da LV nas áreas de transição urbano-rural sugere que a expansão de bairros periféricos nas cidades pode ser um fator determinante para a persistência da doença nas áreas urbanas.²⁰ Outrossim, a ocupação de locais recém-desflorestados permite o contato mais estreito do homem com o ambiente de reprodução do vetor causador da doença e com os reservatórios selvagens portadores do parasita.²¹

Os índices elevados de LV em diferentes regiões do estado do Piauí também podem ser explicados pela ausência das medidas preventivas e de controle de parte dos municípios, preconizadas pelo Ministério da Saúde, além da carência de recursos humanos capacitados no nível local.¹⁴ Sousa et al.²² enfatizaram que as medidas oriundas dos estudos realizados foram incapazes de eliminar a transmissão da doença e impedir a ocorrência de novas endemias.

As regiões de saúde Vale dos Rios Piauí e Itaueiras e Entre Rios apresentaram maior letalidade por LV. No Brasil,¹⁸ em 2019, observou-se a maior letalidade por LV dos últimos dez anos, de 9%. Um estudo conduzido no Piauí,¹² no período de 2015 a 2017, que encontrou letalidade acima de 7%, ratifica esse dado. A letalidade na macrorregião de saúde Norte de Minas,³ entre 2011 e 2015, de cerca de 8%, foi igualmente elevada. O diagnóstico tardio e a elevação do número de casos na população com comorbidades são fatores capazes de explicar a alta letalidade encontrada, sendo as complicações infecciosas e as hemorragias as principais causas de morte por LV.¹⁴

Observou-se redução de casos que evoluíram para cura, ao longo dos anos estudados, atingindo o menor percentual (33,1%) em 2019. Em contrapartida, houve aumento da frequência de notificações com informação sobre o desfecho ignorada, que também atingiu maior percentual em 2019. Estes dados sugerem ser a distorção desse parâmetro a causa dessas perdas de informação. Mais um estudo conduzido no Piauí,¹² entre 2015 e 2017, encontrou resultados semelhantes aos da presente pesquisa, tendo reportado um percentual de cura acima de 39%. Outro estudo aponta que a evolução para cura possui tendência de redução em crianças menores de 1 ano de vida e é significativamente baixa em indivíduos acima de 60 anos.²⁴ Ademais, o aumento proporcional de informação ignorada pode contribuir para a redução do índice de cura clínica.

As limitações do estudo referem-se à natureza dos dados utilizados, de fontes secundárias, sujeitas a imprecisão de informações e subnotificação, duplicidade de registro e/ou erros de preenchimento dos formulários.

Com base nos resultados apresentados, conclui-se que a LV se mantém como uma doença negligenciada no Piauí, com preocupante tendência crescente da incidência e elevado percentual de casos em tratamento com evolução ignorada, sugerindo falhas nas ações de assistência, vigilância e controle da doença no estado.

Ainda são escassos os estudos que analisaram a LV no Piauí. Nesse sentido, esta análise contribui para o maior conhecimento da situação epidemiológica da LV no estado e, consequentemente, para as ações de identificação de áreas de risco de transmissão vetorial, vigilância entomológica e zoonótica. Tendo em vista a tendência crescente da LV em algumas regiões de saúde do estado, faz-se necessário o desenvolvimento de mais estudos nessas regiões, de maneira a se identificarem os fatores condicionantes desse agravo e, finalmente, de se eliminar a transmissão da doença.