Nesta reflexão, argumento que, ao longo da implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) e com pouco mais de uma década de implementação das políticas de promoção de equidade em saúde,¹ a produção de informação sobre questões de gênero e orientação sexual precisa ser ampliada. Na ideia central, afirmo serem necessários avanços sobre essas temáticas no planejamento de pesquisas epidemiológicas, nos sistemas de informações e nas ações em saúde, nos planos de saúde, nos protocolos e na divulgação de documentos técnicos. Isto porque as análises complexas acerca da integralidade da atenção à saúde de lésbicas, gays, bissexuais, travestis, transexuais, queers, pessoas intersexo, pessoas não binárias e outras, reconhecidas pela sigla LGBTQIA+, têm esbarrado em lacunas e na persistência da homofobia estrutural, conceito aqui empregado, contemplando todas as pessoas LGBTQIA+.

É oportuno situar a longa e contínua trajetória de atuação dos movimentos sociais e sujeitos coletivos LGBTQIA+, com conquistas irreversíveis em diferentes setores da sociedade brasileira.^2,3 Em conjunto, tem sido possível demandar ações do Estado. O mesmo Estado que deve garantir o direito à saúde, também deve ser responsabilizado pela promoção e defesa dos demais direitos humanos.

Destarte, cabe mencionar que o reconhecimento da importância da produção de informações sobre esse grupo populacional ainda carece de consenso na comunidade técnica e científica. É relevante trazer à baila que o direito à saúde como dever do Estado, conquista da Constituição Federal de 1988, necessita abarcar a saúde sexual e reprodutiva como garantia inalienável dos direitos humanos. Isso inclui, necessariamente, o reconhecimento da orientação sexual e da identidade de gênero como categorias, para a compreensão de sujeitos e populações.⁴

Nesse sentido, em 2011, foi passo relevante o estabelecimento no SUS da Política Nacional de Saúde Integral LGBT (PNSILGBT).⁵ Esta política de equidade registrou, entre seus objetivos, coletar, processar e analisar dados específicos, incluindo o recorte étnico-racial. O Relatório do I Seminário Nacional de Saúde LGBT,⁶ evento realizado em 2013, reiterou a necessidade da produção de informações sobre a saúde dessa população.

No momento observa-se, por um lado, o considerável volume de produções científicas e análises com estratificações por sexo, sinalizando a importância de atentar para as disparidades de gênero, ainda que caracterizadas por insuficiência conceitual e direcionadas na perspectiva binária (masculino ou feminino). Por outro lado, embora bastante menos frequente, há um repertório que versa sobre a identidade de gênero e a orientação sexual. Segundo levantamento nos principais periódicos de saúde coletiva, entre 2004 e 2018, foram publicados 27 artigos sobre pessoas LGBTQIA+ e políticas públicas de saúde, quatro deles na área da epidemiologia.⁷

O pleito pela representatividade de pessoas LGBTQIA+ e sua participação nas pesquisas e na produção de conhecimento tem longa data, haja vista os relatórios das conferências nacionais de saúde.^8,9 Outros países com sistemas de saúde universais coletam dados em inquéritos e produzem boletins sobre demandas específicas.^10,11 No Brasil, a ausência de informação, cabe apontar, tem característica intersetorial e atinge agências como o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, que, nos censos e nas pesquisas amostrais, não contempla temas relacionados à diversidade sexual, à exceção de informações sobre união conjugal (2010), e da mais recente Pesquisa Nacional de Saúde, a PNS 2019, quando, pela primeira vez, o módulo sobre atividade sexual questionou a orientação sexual (os dados permanecem indisponíveis até o momento da conclusão deste artigo).

A possibilidade de superar as lacunas supramencionadas remete à necessidade de incorporar à PNSILGBT mais ações, especialmente a produção de indicadores e seu monitoramento. Estudo recente, realizado com a participação da Organização Pan-Americana da Saúde, sobre os planos nacionais de saúde de países das Américas, com o objetivo de caracterizar a abordagem da equidade em saúde, apontou fragilidades na avaliação do Brasil, em aspectos como o desenvolvimento de ações intersetoriais, a disponibilidade e o uso de dados desagregados, e a capacidade para respostas.¹² Relatório sobre os planos estaduais de saúde do período 2016-2019 demonstrou a insuficiência no uso de indicadores e definição de parâmetros, em análises situacionais das pessoas LGBTQIA+ no país.¹³

Na prática, uma dessas ações, indubitavelmente, deve ser o aperfeiçoamento dos sistemas de informações em saúde. Em 2008, o Ministério da Saúde identificou a necessidade de incluir configurações sobre as pessoas LGBTQIA+ nesses sistemas.¹⁴ Diferentemente do quesito ‘raça/cor da pele’, desde 2017 contemplado com portaria específica¹⁵ para seu devido preenchimento, o mesmo não ocorre com a identidade de gênero e a orientação sexual. Quando coletadas, a qualidade e a disponibilidade para análise dessas variáveis permanecem restritas, inclusive sem permissão de acesso em bases abertas.

No Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), nas fichas de notificação de violência doméstica, sexual e outras violências, o preenchimento dos campos de orientação sexual e identidade de gênero é obrigatório se o(a) usuário(a) tiver idade igual ou maior que 10 anos.¹⁶ O monitoramento registra casos de violência homofóbica contra pessoas de todas as idades. Um exemplo da ação de vigilância em saúde que contempla pessoas LGBTQIA+ é a análise das notificações de violência interpessoal e autoprovocada. Uma investigação desenvolvida entre 2015 e 2017, sobre o perfil de casos, descreveu o panorama de vulnerabilidade provocada pela homofobia no país.¹⁷ O estudo demonstrou o potencial do processo da produção científico-tecnológica para o SUS, evidente na unidade de saúde, no que concerne a: atenção à saúde da vítima de violência; qualificação na coleta e registro de dados - autodeclarados - na ficha de notificação; disponibilidade desses dados, para análise; e difusão da informação.

Investigação realizada nos Estados Unidos, publicada em 2020, demonstrou as invisibilidades das pessoas trans e travestis em pesquisas clínicas, além da gravidade da deficiência na coleta de dados.¹⁸ Outro estudo do mesmo país destacou que a falta de registro sistemático da identidade de gênero e da orientação sexual limita a compreensão das diferentes causas de óbitos, ademais de afetar estratégias de intervenção específicas.¹⁹ No Brasil, reiteram-se essas situações. Além da lacuna nas pesquisas, sabe-se que as violências sofridas por pessoas trans e travestis persistem mesmo após a morte, quando o nome social e a identidade de gênero dessas pessoas na Declaração de Óbito não são respeitados.²⁰ A não inclusão dessas variáveis, nas demais fichas do Sinan e em outros sistemas de informações em saúde, compromete o conhecimento da morbimortalidade no país.

Relatório da Organização Mundial da Saúde apontou, sobre as iniquidades e vulneração sofridas, evidências dos piores desfechos em saúde para pessoas LGBTQIA+ em diferentes agravos, a exemplo da saúde mental, HIV/aids, hepatite e certos tipos de câncer. Contudo, o relatório reforçou a necessidade de melhor aprofundar a compreensão desse panorama, a partir de dados quantitativos e qualitativos.²¹ No texto do mesmo documento, ainda se somam assuntos de primeira hora, como os seguintes: a saúde sexual e os direitos reprodutivos; as perspectivas não patológicas de abordagem dos corpos, sobretudo de travestis, transexuais e não binários; o processo denominado ‘transexualizador’; o enfrentamento às violências; a prevenção combinada ao HIV; os impactos da pandemia da COVID-19; a maior inserção do tema nas pesquisas; e a assistência intersetorial, envolvendo o Sistema Único de Assistência Social. É necessário ampliar conhecimentos sobre as demandas específicas de um grupo tão diverso e heterogêneo, abrigado sob a sigla LGBTQIA+.

Em 2021, o Supremo Tribunal Federal (STF) concedeu medida cautelar, permitindo a marcação de consultas e exames de saúde independentemente do sexo biológico, questionando sobre a autodeclaração de gênero nos sistemas do SUS e solicitando adaptações na Declaração de Nascido Vivo para contemplar a identidade de gênero.²² Assim, o despacho do STF corrobora a necessidade de mudanças na abordagem da questão pelos serviços de saúde.

Este episódio, recente, de intervenção do STF serve como uma provocação para maior envolvimento no assunto, sobretudo de sanitaristas e pessoas atuantes no SUS, visando ampliar-se a representatividade e inclusão da população LGBTQIA+. Sem a ruptura da lógica heteronormativa e da homofobia estrutural, persistirá a desinformação, o estigma e a exclusão dessas pessoas.²³ Portanto, entende-se que, sob as lentes da complexidade e da ciência sensível, os desafios a serem enfrentados convocam toda a sociedade.

Finalizo com dois breves pontos. O primeiro, a necessidade de posicionar essa reflexão neste momento de infodemia. A desinformação, as fake news e as informações equivocadas têm impacto nos temas aqui discutidos. Amparados na ignorância, recrudescem discursos patologizantes e criminalizantes contra LGBTQIA+, ensejam-se estigmas, propaga-se a discriminação, promove-se a violência e são suprimidas conquistas.

O segundo ponto trata da celebração da resistência com a qual se fez a história da Reforma Sanitária brasileira, com o engajamento de sujeitos e coletivos na promoção dos direitos humanos. É indispensável o registro e a reverência a inúmeras pessoas, não citadas neste artigo, suas trajetórias de vida enquanto lésbicas, gays, bissexuais, travestis, pessoas transgênero e intersexuais que compartilharam seus conhecimentos, as demais possibilidades epistemológicas e a mobilização pela proposição e implantação de políticas públicas de reconhecimento e redistribuição. Os mais de 40 anos da epidemia de HIV/aids no Brasil, cujo desafio de enfrentamento teve as pessoas LGBTQIA+ e seus coletivos como protagonistas, permitiram registros contundentes de como é possível avançar em espaços democráticos, fortalecer o SUS, ampliar a compreensão dos determinantes de saúde, aperfeiçoar a produção da informação científica e produzir conhecimento solidário e dialógico.