INTRODUÇÃO

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), agente causador da síndrome da imunodeficiência adquirida (acquired Immunodeficiency vírus, aids), é um problema de saúde pública global, especialmente em países de baixa e média renda.¹ De acordo com o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS), em 2020, mais de 37,7 milhões de pessoas de todas as idades viviam com HIV/aids no mundo.¹

Dados brasileiros demonstraram que 15.846 (88,8%) casos de aids em menores de 13 anos de idade, notificados durante o período 2009-2020, ocorreram por transmissão vertical.³ A transmissão vertical do HIV ocorre com a passagem do vírus da mãe para a criança, durante a gestação, o trabalho de parto, o parto propriamente dito (contato com as secreções cervicovaginais e o sangue materno) ou a amamentação. Para o monitoramento da transmissão vertical, o Ministério da Saúde do Brasil recomenda que toda gestante seja submetida a triagem da infecção pelo HIV, com emprego de testes rápidos; em caso de resultado positivo, notifica-se como ‘gestante HIV+’ e inicia-se o protocolo de tratamento e monitoramento, para evitar a transmissão vertical. Nessa condição da mãe, ao nascer, a criança é notificada como ‘criança exposta ao HIV’ e passa a ser acompanhada até o desfecho do caso. A ocorrência de soroconversão resulta em infecção pelo HIV (o que define a transmissão vertical do HIV), sendo feita nova notificação para fins de vigilância epidemiológica.⁴ Intervenções específicas, como o teste de triagem anti-HIV e a terapia antirretroviral (TARV), realizadas durante a gestação, parto e pós-parto, reduzem as taxas de transmissão.⁴

No Brasil, a taxa de detecção de HIV em gestantes passou de 2,3 casos/1 mil nascidos vivos, em 2009, para 2,8 casos/1 mil nascidos vivos, em 2019, representando aumento de 21,7%. É possível que esse aumento decorra da ampliação da testagem para o HIV no acompanhamento pré-natal, no parto e durante o aleitamento, resultando na triagem de maior número de casos com status sorológico até então desconhecido, e em maior número de notificações.³ Em 2017, o Sul do Brasil apresentou a maior taxa de detecção do país em nível regional, com 5,8 casos/1 mil nascidos vivos, sendo essa taxa duas vezes maior do que a observada no nível nacional. Naquele mesmo ano, o estado de Santa Catarina apresentou taxa de detecção do HIV em gestantes de 5,2 casos/1 mil nascidos vivos.³

Considerando-se a importância do diagnóstico precoce dessa infecção e o tratamento oportuno da gestante, para minimizar a ocorrência de soroconversão das crianças expostas, o aumento de notificações representa um alerta sobre a necessidade de atenção a esse grupo, com vistas à adoção do protocolo de prevenção de transmissão vertical a partir do conhecimento da ocorrência de casos de gestantes infectadas.

No Boletim Epidemiológico de HIV/Aids, publicação periódica do Ministério da Saúde, são reportadas as taxas de detecção de HIV em gestantes e de aids em menores de 5 anos de idade; porém, não são disponibilizados dados da soroconversão da criança exposta ao HIV durante a gestação. Considerando-se, ademais, que a transmissão vertical do HIV é confirmada pela soroconversão, esses dados são necessários para a análise da transmissão vertical do HIV, uma vez que a ocorrência de aids em menores de 5 anos pode ser atribuída a outras vias de infecção.³

Há poucos estudos dedicados a observar a soroconversão das crianças, onde esses casos se concentram, e se as taxas de infecção vertical pelo HIV na criança estão em declínio como consequência da adoção das medidas de intervenção recomendadas pelos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, para prevenção da transmissão vertical do vírus.⁶

O objetivo deste estudo foi analisar a tendência temporal e a distribuição espacial dos casos de transmissão vertical do HIV em Santa Catarina, Brasil, no período de 2007 a 2017.

MÉTODOS

RESULTADOS

Em Santa Catarina, no período de 2007 a 2017, foram notificadas 5.554 gestantes infectadas pelo HIV e 4.559 crianças expostas ao vírus na gestação. Considerando-se o total de nascidos vivos no período em estudo, verificou-se uma taxa média de 5,6 gestantes infectadas pelo HIV/1 mil nascidos vivos, taxa de crianças expostas ao HIV na gestação de 4,6/1 mil nascidos vivos e taxa média de soroconversão de 13,5 crianças infectadas pelo HIV/100 mil nascidos vivos.

A Tabela 1 apresenta a distribuição dos casos notificados entre gestantes e crianças expostas ao HIV na gestação, bem como a taxa de soroconversão. No período de 2007 a 2017, a menor taxa de infecções por HIV em gestantes foi de 5,2 casos/1 mil nascidos vivos, em 2007, e a maior, de 6,0 casos/1 mil nascidos vivos, em 2015. O número de nascidos vivos de gestantes infectadas pelo HIV na gestação sofreu grandes oscilações ao longo de todo o período estudado (Tabela 1).

A soroconversão apresentou ampla variação no período, com proporção média de 2,9%. A taxa de soroconversão em crianças expostas ao HIV/aids na gestação foi de 20,6/100 mil nascidos vivos, em 2007, e de 2,0/100 mil, em 2017. No período analisado, as maiores taxas de soroconversão do HIV foram verificadas em 2008 (30,3/100 mil nascidos vivos) e em 2011 (28,4/100 mil nascidos vivos), sendo a menor taxa verificada em 2016 (1,0/100 mil nascidos vivos) (Tabela 1).

Em média, a taxa de crianças expostas ao HIV na gestação foi de 4,6 crianças/1 mil nascidos vivos (IC_95% 3,9;5,4), e sua tendência mostrou-se estável no período analisado (APC = -38,3 ; IC_95% -69,1;21,1) (Tabela 2 e Figura 1B). A taxa de soroconversão média foi de 13,5/100 mil nascidos vivos (IC_95% 6,8;20,1), com redução anual média de 99,4% (IC_95% -99,9; -93,1), conforme demonstrado na Tabela 2 e na Figura 1C. A taxa de gestantes infectadas e crianças expostas ao HIV por via vertical em Santa Catarina mostrou-se elevada, embora permanecesse estável (Figura 1A e 1B).

Figura 1 Tendência temporal da taxa de gestantes infectadas pelo HIV (A), taxa de crianças expostas ao HIV na gestação (B) e taxa de soroconversão das crianças expostas ao HIV/aids na gestação (C), Santa Catarina, 2007-2017 

A Figura 2 mostra o número de casos de infecções relacionados à transmissão vertical por HIV em crianças, nas diferentes regiões de saúde do estado, no período de 2007 a 2017. A região da Foz do Rio Itajaí apresentou as maiores taxas de gestantes infectadas pelo HIV, representada pelos municípios de Itajaí (13,4/1 mil nascidos vivos) e Camboriú (12,7/1 mil nascidos vivos) (Figura 2B). A região da Grande Florianópolis apresentou a maior taxa de crianças expostas e infectadas pelo HIV na gestação (Figura 2C), com destaque para a capital Florianópolis (11,6/1 mil nascidos vivos) e o município de Leoberto Leal (452,5/100 mil nascidos vivos) (Figura 2D).

Figura 2 Distribuição espacial dos casos de HIV por município de residência entre gestantes e crianças expostas e infectadas pelo HIV, Santa Catarina, 2007-2017 A) Macrorregiões de Santa Catarina; B) Distribuição da taxa gestantes infectadas pelo HIV; C) Distribuição da taxa de crianças expostas ao HIV na gestação; e D) Distribuição da taxa de soroconversão das crianças expostas ao HIV/aids na gestação 

DISCUSSÃO

O estudo analisou a distribuição de casos de soroconversão das crianças expostas ao HIV/aids na gestação, no estado de Santa Catarina, no período de 2007 a 2017. Na análise de tendência temporal da transmissão vertical, observou-se estabilidade na taxa de gestantes infectadas pelo HIV e de crianças expostas ao vírus, no decorrer do período, com redução da taxa de soroconversão das crianças. O maior número casos de gestantes e crianças expostas concentrou-se na região litorânea; entretanto, as maiores taxas de soroconversão não seguiram a mesma distribuição, sendo mais expressivas em cidades de pequeno porte. Embora a taxa de gestantes infectadas tenha se mantido estável, ela foi duas vezes mais elevada que a média nacional, sendo considerada de risco para a ocorrência de transmissão vertical do HIV.

Neste estudo, observou-se taxa de 5,6 gestantes infectadas com o HIV por 1 mil nascidos vivos, duas vezes maior do que a taxa nacional, então de 2,8 por 1 mil nascidos vivos.³ A tendência observada no período analisado revelou que o aumento do número de notificações de casos de infecção por HIV em gestantes de Santa Catarina não foi acompanhado pelo aumento do número de casos de soroconversão, sugerindo-se que a detecção oportuna e o tratamento adequado desses casos pode evitar a transmissão vertical do vírus à criança.

A redução das taxas de soroconversão observada em Santa Catarina pode ser comparada com a redução brasileira na taxa de HIV/aids em menores de 5 anos de idade, observada em 2019, quando a média nacional era de 1,9 caso por 100 mil habitantes.³ Desta forma, as intervenções preconizadas, como a realização e acompanhamento do pré-natal, o uso de TARV com monitorização virológica e imunológica, a indicação de parto cesáreo quando a carga viral materna foi superior a 1 mil cópias/ml, o uso de antirretroviral oral no neonato e o aleitamento artificial, geraram grande impacto na redução da transmissão vertical do HIV no Brasil,⁴ especialmente na região Sul, onde se encontram as maiores taxas de detecção de gestantes infectadas com o HIV.

O diagnóstico precoce da infecção e o uso da terapia antirretroviral têm permitido a supressão viral, com manutenção dos níveis de linfócitos T CD4+, tornando o HIV/aids uma condição crônica, e, por conseguinte, maior sobrevida e qualidade de vida para os infectados.¹⁴ Essas medidas permitem que mulheres infectadas pelo HIV possam engravidar sem que necessariamente haja exposição intraútero do vírus, desde que os protocolos clínicos sejam cumpridos adequadamente.¹⁵ Ressalta-se, contudo, que a maior ocorrência de gestantes infectadas pelo HIV aumenta a exposição de crianças ao risco de transmissão vertical, especialmente quando o diagnóstico é feito após a descoberta da gravidez, durante o pré-natal e o parto.¹⁶ A taxa de detecção de gestantes com HIV no Brasil vem apresentando aumento nos últimos anos, devido ao incremento e ampliação do diagnóstico no pré-natal, dada a facilidade de acesso ao teste rápido.¹⁷

A análise da distribuição espacial dos casos indicou que tanto as infecções por HIV nas gestantes como nas crianças infectadas pelo HIV concentraram-se nas regiões litorâneas, de maior densidade populacional, e geralmente melhor desenvolvidas nos aspectos sociais e culturais. Estudos prévios evidenciaram que os maiores números de casos de pessoas vivendo com HIV se encontram em municípios com alto IDH, próximos de países em desenvolvimento, alto grau de urbanização e população acima de 100 mil habitantes.¹⁹ Outro estudo realizado em Santa Catarina demonstrou maiores taxas de infecção entre gestantes nas regiões de Foz do Rio Itajaí e Grande Florianópolis, localizadas na área costeira do estado, dotada de grandes atrações turísticas e do terceiro maior porto do Brasil.²¹ Chama a atenção municípios menores apresentarem maior taxa de soroconversão, sugerindo diagnóstico tardio e falhas na assistência ao pré-natal relativas à adoção de medidas profiláticas da transmissão vertical do HIV.²² Miranda et al. encontraram diversas falhas na “cascata” do cuidado na atenção à gestante com HIV, mostrando que, por vezes, a rede de assistência à saúde da mulher e da criança pode estar desarticulada.¹²

Entre 2007 e junho de 2018, foram notificados 247.795 casos de infecção pelo HIV no Brasil e destes, 116.292 de gestantes infectadas, das quais cerca de 30% foram notificadas no Sul do país.³ Quando o diagnóstico da infecção pelo HIV ocorre na gestação, dispõe-se de menos tempo entre o início do tratamento e o parto, para atingir supressão virológica e prevenir a transmissão vertical.²⁵

No presente estudo, foi observada discrepância entre o número de gestantes infectadas e o número de crianças expostas ao HIV durante a gestação a partir dos bancos do Sinan; em princípio, esses números deveriam ser similares, porque, mesmo se considerando os casos de aborto e natimorto, ainda restaria uma diferença de 2% de nascidos vivos sem registro-ficha de criança exposta ao HIV na gestação do banco da criança exposta ao HIV em comparação a gestante infectada pelo HIV. Tais divergências podem indicar uma falha no sistema informatizado, duplicidade de registros de gestante infectada pelo HIV ou atraso da notificação, ou ainda, casos de subnotificação, o que pode influenciar a análise dos dados.²⁸

Entre as limitações do estudo, destaca-se o uso de banco de dados secundários, cujas lacunas de informação para algumas variáveis decorrem de dados ignorados. Ressalta-se, também, a não vinculação dos registros nos dois sistemas de gestantes infectadas pelo HIV e crianças expostas ao vírus na gestação, provenientes do Sinan, dada a anonimização, nos bancos de dados da criança exposta ao HIV na gestação e da gestante infectada pelo HIV, o que impediu o pareamento do caso mãe-filho, no sentido de auxiliar na evolução temporal e detecção dos casos faltantes. Ademais, poderia ser feita a adequação anual entre o número de gestantes e o número de nascidos vivos e infectados no mesmo período, uma vez que a gestação a termo dura aproximadamente 40 semanas, e o neonato pode ser acompanhado até os 18 meses de vida, para avaliação da soroconversão ao HIV. A consulta ao Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Controle de Exames Laboratoriais da Rede Nacional de Contagem de Linfócitos (Siscel) e Sistema de Controle Logístico de Medicamentos Antirretrovirais (Siclom) poderia elucidar fatores associados à transmissão vertical, no sentido de uma análise mais completa dos fatores de risco, a exemplo da adesão ao tratamento antirretroviral, início do tratamento, controle virológico e imunológico, e análise dos óbitos decorrentes da infecção pelo HIV/aids.

Conclui-se que há um número crescente de gestantes infectadas, o que implica mais crianças expostas ao risco de transmissão vertical do HIV, com concentração em áreas urbanas de maior densidade demográfica. Embora a taxa de soroconversão apresente--se em declínio, foram observadas oscilações no decorrer do período analisado. Revela- -se de extrema importância a realização de estudos destinados a investigar os fatores de risco evitáveis. Os resultados do estudo em tela podem ser úteis como subsídio ao debate sobre o padrão da epidemia de HIV/aids em Santa Catarina, indicando falhas no acompanhamento pré-natal e na assistência ao binômio mãe-filho em todos os municípios do estado. Ficou evidenciada a necessidade de reflexão sobre as estratégias adotadas para o enfrentamento do agravo e adoção de medidas preventivas mais bem estruturadas, para se atingir a meta internacional de erradicação da transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana.²⁹