Introdução

A doença renal crônica é problema mundial de saúde pública. Ela acomete cerca de 10% dos adultos, 12% das pessoas com hipertensão arterial, 15% daquelas com diabetes mellitus e 30% dos idosos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu essa doença como a condição crônica não transmissível mais negligenciada no mundo. Globalmente, observa-se falta de sistemas de vigilância e de programas nacionais de assistência às fases iniciais da doença renal crônica. Além disso, em muitos países, a doença não foi incluída nos planos de enfrentamento das condições crônicas e muitas pessoas ainda morrem todos os anos, sem acesso à diálise.¹

De acordo com a Sociedade Internacional de Nefrologia, a doença renal crônica é definida por taxa de filtração glomerular estimada abaixo de 60 ml/min/1,73 m² ou pela presença de marcador de doença renal por mais de três meses.² Dois exames simples, de baixo custo e disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS), são suficientes para esse diagnóstico.³ Um desses exames é a creatinina sérica. A partir da dosagem da creatinina sérica e utilizando-se idade, sexo e etnia, obtém-se a taxa de filtração glomerular estimada. Esse exame mede a função global dos dois rins. Outro exame indispensável para definir a doença renal crônica é a proteinúria (dosagem de proteínas urinárias). Este marcador é o mais importante na prática clínica, porque se altera mais precocemente que a taxa de filtração glomerular estimada na história natural da doença renal crônica e, assim, constitui o principal fator prognóstico de indivíduos com essa condição. Comparados a indivíduos com proteinúria normal, aqueles com alteração desse exame têm maior risco de hospitalização, evento cardiovascular e necessidade de diálise.^2,3

A linha de cuidado às pessoas com essa condição está bem estabelecida por diretrizes brasileiras e internacionais.^2,3 No nível de Atenção Primária à Saúde (APS), todo indivíduo com hipertensão ou diabetes deve realizar, no mínimo anualmente, dosagem de creatinina sérica e de proteinúria. No Brasil, entretanto, informações sobre a adesão a essas diretrizes são escassas. Estudos internacionais mostraram que menos de 6% dos indivíduos com doença renal crônica são diagnosticados nas fases iniciais da doença. Esses estudos também mostraram que apenas 25% dos casos foram submetidos a rastreamento adequado na APS e que o encaminhamento tardio ao nefrologista foi realizado em 40% a 80% deles.^4,5

A agenda global de enfrentamento à doença renal crônica envolve, além do treinamento profissional e de campanhas de conscientização, a ampliação da cobertura assistencial.¹ Para esta última ação, determinar as estimativas das necessidades de cada população e monitorar a oferta de serviços de saúde é fundamental.

No Brasil, a metodologia de cálculo de necessidade de serviços de saúde no SUS (consultas, exames, leitos hospitalares, entre outros) utiliza como base evidências científicas nacionais e internacionais, pareceres de especialistas e consultas públicas, culminando com o protocolo estabelecido na Portaria nº 1.631, de 1º de outubro de 2015, que estabelece os critérios e parâmetros assistenciais para o planejamento e programação de ações e serviços de saúde no âmbito do SUS.⁶

Globalmente, na assistência à doença renal crônica, estudos comparativos do número de consultas e exames realizados, com a necessidade da população, são escassos. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi determinar a razão oferta/necessidade de procedimentos relacionados com o diagnóstico e assistência à doença renal crônica no SUS, no estado de São Paulo, Brasil.

Métodos

População de referência

A população de referência do estudo foi o número de adultos com hipertensão e/ou diabetes, excluídos os usuários da saúde suplementar, para a análise das razões oferta/necessidade de dosagens de creatinina sérica e de proteinúria. Para a análise das razões oferta/necessidade de consultas com nefrologista, ultrassonografias renais e biópsias renais, considerou-se como população de referência a população total do estado de São Paulo, sendo novamente excluída a população usuária da rede suplementar (Figura 1).

Figura 1 Processo de inclusão da população avaliada para consultas com nefrologista, exames de diagnóstico e acompanhamento da doença renal crônica no Sistema Único de Saúde, estado de São Paulo, 2019 

Resultados

No estado de São Paulo, em 2019, os departamentos regionais de saúde mais populosos e com maior número de adultos com hipertensão arterial e/ou diabetes eram os da Grande São Paulo (21.734.682 habitantes e 3.865.442 adultos com hipertensão e/ou diabetes) e de Campinas (4.671.287 e 847.930, respectivamente). Os departamentos menos populosos e com menor número de adultos portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes eram os de Registro (284.509 e 49.539, respectivamente) e Barretos (440.907 e 80.893, respectivamente). Os departamentos com as maiores coberturas da saúde suplementar, em 2019, eram os da Grande São Paulo (43,0%) e Campinas (41,8%), e aqueles com as menores coberturas, os de Registro (9,0%) e Marília (19,8%) (Tabela 1).

Em todo o estado de São Paulo, no ano de 2019, foram realizadas 389.414 consultas com nefrologista pelo SUS, houve uma oferta de 11.540.371 dosagens de creatinina sérica, foram aplicados 412.772 testes de albuminúria, 292.937 dosagens de proteinúria de 24 horas, e realizadas 438.123 ultrassonografias renais e 1.045 biópsias renais. A razão oferta/necessidade de consultas com nefrologista no estado foi de 84,6%, sendo as regiões onde foi maior Taubaté (205,9%) e Barretos (146,2%), e onde ela foi menor, Piracicaba (36,8%) e Araraquara (44,6%). A razão oferta/necessidade de dosagens de creatinina sérica foi de 223,0% no estado de São Paulo, sendo que as regiões com os maiores índices foram Barretos (348,4%) e a Grande São Paulo (262,7%), e as regiões com menores índices, Araçatuba (70,1%), Araraquara (146,6%) e Presidente Prudente (147,4%) (Tabela 2).

Para o conjunto do estado, as dosagens de albuminúria representaram 8,0% da necessidade estimada, e as testagens de proteinúria de 24 horas, 5,7%. Os departamentos regionais de saúde com as maiores razões de oferta/necessidade de albuminúria foram os de Campinas (12,9%) e Ribeirão Preto (11,8%), e aqueles onde essas relações se mostraram menores, os de Araçatuba (2,1%), Registro (2,2%), Marília (2,3%) e Araraquara (3,3%). As maiores razões de oferta/necessidade de proteinúria de 24 horas foram identificadas em Bauru (8,5%) e na Grande São Paulo (7,2%), e as menores, em Registro (1,0%) e Araçatuba (1,5%). Em todo o estado, o número de ultrassonografias renais realizadas representou 190,3% da necessidade estimada para os paulistas, com percentuais maiores nas regiões de São José do Rio Preto (267,8%) e Registro (256,1%), e menores nas regiões de Marília (116,3%) e Bauru (117,4%). O montante de biópsias renais realizadas no estado representou 36,3% da necessidade estimada, sendo que os departamentos regionais de saúde com as maiores razões de oferta/necessidade desse procedimento foram os de Ribeirão Preto (84,2%) e da Grande São Paulo (59,1%), e os departamentos com os menores índices, de Araraquara (0,0%) e Araçatuba (1,7%) (Tabela 2).

As maiores taxas de analfabetismo foram observadas em Registro (8,5%) e Presidente Prudente (6,8%), e as menores na Grande São Paulo (3,5%) e Taubaté (3,8%). O grau de urbanização foi maior na Baixada Santista (99,8%) e na Grande São Paulo (98,9%), e menor em Registro (71,2%) e Sorocaba (86,3%). Os maiores PIBs per capita foram os de Campinas (R$ 65.048,00) e da Grande São Paulo (R$ 55.053,00), e os menores, de Presidente Prudente (R$ 29.387,00) e Registro (R$ 30.831,00) (Tabela 3).

As localidades com as maiores densidades de nefrologistas foram Barretos (3,2) e Ribeirão Preto (3,2), e aquelas com as menores densidades desses profissionais, Araçatuba (0,6) e Registro (0,7). As maiores densidades de médicos clínicos gerais foram observadas em Barretos (127,0) e Presidente Prudente (121,7), e as menores, em Registro (52,0) e na Grande São Paulo (52,9). As regionais de saúde com as maiores médias de consultas médicas na APS/hab./ano foram as de São José do Rio Preto (2,9) e Barretos (2,3), e aquelas com as menores médias, da Baixada Santista (0,7) e de Campinas (0,8). A densidade de aparelhos de ultrassonografia foi maior em Registro (15,1) e Ribeirão Preto (12,4), e menor em Campinas (6,5) e Sorocaba (6,9) (Tabela 3).

A razão oferta/necessidade de consultas com nefrologista apresentou correlação direta com a densidade de nefrologistas (r = 0,64; p-valor = 0,004). A razão oferta/necessidade de dosagens de creatinina sérica apresentou correlação inversa - e significante - com a taxa de analfabetismo (r = -0,51; p-valor = 0,031), e correlação direta com PIB per capita (r = 0,67; p-valor = 0,002) e densidade de nefrologistas (r = 0,75; p-valor < 0,001). A razão oferta/necessidade de dosagens de proteinúria apresentou correlação inversa - e significante - com a taxa de analfabetismo (r = -0,71; p-valor = 0,001), e correlação direta com população total (r = 0,64; p-valor = 0,004), grau de urbanização (r = 0,63; p-valor = 0,005), PIB per capita (r = 0,79; p-valor < 0,001), renda per capita (r = 0,72; p-valor = 0,001) e densidade de nefrologistas (r = 0,85; p-valor < 0,001) (Tabela 4).

Discussão

O estudo sugere que há, simultaneamente, desperdício e carência de diferentes procedimentos relacionados com o diagnóstico e acompanhamento da doença renal crônica pelo SUS no estado de São Paulo. Se, por um lado, o montante de dosagens de creatinina sérica ofertadas e de ultrassonografias renais realizadas foi maior que a estimativa de necessidade da população, por outro lado, as dosagens de proteína urinária, biópsias renais e consultas com nefrologistas estiveram aquém do considerado adequado. Ademais, foi possível identificar diferenças importantes entre os departamentos regionais de saúde do estado no que se refere a esses parâmetros.

Algumas limitações do estudo devem ser reconhecidas. Primeiramente, as análises foram feitas unicamente com base no montante de consultas e exames informados pelos prestadores de assistência médica no SUS do estado de São Paulo, não sendo possível avaliar absenteísmo ou fila de espera. Em segundo lugar, as bases de dados disponíveis não permitiram identificar as características dos profissionais solicitantes, médicos de APS ou especialistas, e tampouco os dados demográficos e o perfil de comorbidades dos indivíduos para quem as consultas e exames foram realizados. E, finalmente, a condição de fonte secundária de dados do estudo não permitiu avaliar duplicidade na realização de consultas ou exames. Além disso, é possível que as razões de oferta/necessidade de consultas e exames indicados para portadores de doença renal não sejam os únicos fatores relacionados a desfechos importantes não mensurados neste estudo, como hospitalizações, letalidade e início planejado de diálise. Vale ressaltar, ademais, que indicadores de qualidade da assistência - o percentual de controle de pressão arterial e diabetes e o uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina -, e a oferta de equipe multiprofissional (nutricionista, psicólogo, enfermeiro, assistente social) são, sabidamente, influenciadores de desfechos em pessoas com doença renal crônica.^1,15,16

O número de exames de creatinina sérica e de ultrassonografias renais realizados no estado foi cerca de duas vezes maior que a estimativa de necessidade. Este achado pode estar relacionado com a repetição de exames. Outrossim, é possível que a carência de prontuário eletrônico e a fragmentação da assistência à saúde pelo SUS dificultem a racionalização no uso de exames subsidiários.¹⁷ Corroborando os resultados apresentados aqui, estudos isolados, anteriormente realizados no país, mostraram o uso desnecessário de exames subsidiários em cenários específicos: no cuidado a pessoas com hipertensão e diabetes em APS, na rotina de pré-operatório de cirurgia de catarata e no acompanhamento de indivíduos com dor lombar.^18-20 Na mesma direção, estudos prévios indicaram aumento expressivo do montante de exames de imagem de alta complexidade, no Brasil e no mundo.^21,22 O maior acesso à saúde e à tecnologia, sobretudo em regiões com maior taxa de urbanização, associado ao modelo de pagamento por produção, podem explicar esse aumento.

O montante de dosagens de creatinina obtido pelo SIA/SUS inclui os testes realizados em pessoas que se encontram em terapia renal substitutiva. Este fato poderia ser mais um motivo para o excesso de exames observado. No entanto, considerando-se que o número estimado de pessoas em diálise pelo SUS no estado de São Paulo é de 19 mil, e que esses usuários do sistema realizam dosagem mensal de creatinina, o percentual alcançaria apenas 2,0% do montante realizado, ou seja, 228 mil dosagens do total de 11.140.371.³

Diferentemente do que se observou na avaliação do montante de exames realizados de creatinina sérica, a avaliação renal por meio de dosagens de proteinúria foi inferior a 20% da necessidade estimada quando se considerou a soma dos dois métodos mais específicos disponíveis no SUS. Provavelmente, esse achado deveu-se ao baixo índice de solicitação de proteinúria, uma vez que se trata de exame simples, disponível e de baixo custo.⁷ Em amostra representativa de indivíduos assistidos pelo Medicare, o sistema de saúde pública dos Estados Unidos, enquanto a probabilidade de uma pessoa com hipertensão ou diabetes ter uma dosagem anual de creatinina sérica foi de praticamente 100%, a probabilidade de testagem de albuminúria representeou apenas 30%.²³ Os baixos índices de dosagem de proteinúria observados nesse e em outros locais, provavelmente, refletem o baixo conhecimento de médicos generalistas e não nefrologistas sobre (i) a importância desse exame como fator prognóstico e (ii) a definição e a classificação atuais da doença renal crônica.²⁴ Destaca-se que a política pública brasileira de abordagem das doenças crônicas mais prevalentes, quais sejam, hipertensão e diabetes mellitus, determina que a solicitação dos exames de proteinúria e creatinina sérica seja feita na APS, por médicos não nefrologistas, com a finalidade de rastreamento de lesão renal.^6,25

As diferenças regionais entre as razões de oferta/necessidade de procedimentos relacionados à doença renal, apontadas neste estudo, podem ser explicadas, ainda que em parte, pelas características sociodemográficas e econômicas dos departamentos de saúde. Efetivamente, as razões de oferta/necessidade de dosagens de creatinina e de proteinúria encontradas apresentaram correlação inversa com as taxas de analfabetismo e associação direta com o PIB per capita, corroborando estudos prévios.^23,26 Maior grau de escolaridade e melhores condições financeiras e sociais podem manter relação com maior conhecimento sobre doenças crônicas, mais fácil acesso a unidades de saúde e, por conseguinte, maior utilização de exames laboratoriais. Além do que, a densidade de nefrologistas correlacionou-se, de maneira significativa, com as razões de oferta/necessidade de dosagens de creatinina e de proteinúria, indicando a possibilidade de a solicitação desses exames, proporcionalmente, realizar-se mais na atenção especializada e menos na APS. Outras explicações possíveis, embora não avaliadas neste estudo, seriam as diferenças de prevalência de hipertensão e de diabetes, além das práticas assistenciais, entre as regiões de saúde do estado de São Paulo.

A baixa quantidade de consultas com nefrologista e de biópsias renais realizadas no estado pode-se atribuir ao reduzido número de profissionais dessa especialidade, bem como à referência tardia, desde que a doença renal crônica é oligossintomática em suas fases iniciais e existem falhas em sua identificação na APS.^27,28 Entre 2008 e 2018, enquanto o número de nefrologistas no Brasil aumentou 25%, o número estimado de pessoas submetidas a diálise cresceu 52%.²⁷ Essa tendência parece ser um fenômeno mundial; nos Estados Unidos, por exemplo, entre 1996 e 2012, o número de nefrologistas para cada mil indivíduos em diálise caiu de 18 para 10.²⁸

A referência tardia ao nefrologista, provavelmente, está também associada ao menor número de biópsias renais realizadas, um procedimento que não é rotineiramente indicado para casos em fases avançadas da doença renal.²⁹ De acordo com o Censo Brasileiro de Diálise de 2018, o percentual de pessoas em diálise e cuja etiologia da doença renal foi identificada como glomerulopatia é de, no mínimo, 10%; entretanto, o mesmo Censo encontrou outros 10% de portadores de doença renal crônica ‘de etiologia indeterminada’, uma proporção que pode englobar mais casos de glomerulopatias, entre outras doenças não diagnosticadas precocemente devido à referência tardia.³⁰

Conclui-se que existem, simultaneamente, desperdício e carência de consultas e exames relacionados com a assistência à doença renal crônica no estado de São Paulo. A análise apresentada pode ser um instrumento auxiliar no planejamento e tomada de decisões. É necessário avaliar medidas para corrigir as discrepâncias encontradas, visando melhorar a eficiência da assistência às pessoas com doença renal crônica e àquelas sob maior risco de contrair a doença.