Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) são as principais causas de mortalidade global e representam uma ameaça para todas as nações.¹ Elas trazem impacto financeiro para os indivíduos, famílias, comunidades e governos, em função das mortes prematuras, incapacidades, tratamento e internações.²

Anualmente as DCNTs são responsáveis por cerca de 70% dos óbitos no mundo (41 milhões), e desses, 15 milhões são prematuros (pessoas de 30 a 69 anos de idade).¹ A carga das DCNTs é maior em países de baixa e média renda, representando aproximadamente 78% da mortalidade total.¹ A mortalidade geral por essas doenças, no Brasil, em 2019, correspondeu a cerca de 74% do total de óbitos (975.400 óbitos)¹ e 71% do total de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (Disability Adjusted Life Years - DALYs).³ A mortalidade prematura, em 2017, foi de 41,3% (556.639).⁴

Estas doenças são multifatoriais, contudo, as principais causas incluem os fatores de risco (FRs) modificáveis, como o tabagismo, o consumo nocivo de bebidas alcoólicas, a inatividade física e a alimentação não saudável. Somam-se ainda os determinantes sociais que impactam no aumento e na gravidade das DCNTs e seus FRs.^5,6

Diversas iniciativas nacionais e globais foram promovidas, visando reduzir o seu impacto. Em setembro de 2011, realizou-se a Reunião de Alto Nível da Organização das Nações Unidas (ONU) para discutir os compromissos globais sobre as DCNTs, que resultou em uma declaração política, na qual os países-membros comprometeram-se em deter o crescimento dessas doenças, com ações de prevenção dos seus principais FRs e garantia de atenção adequada à saúde.⁶ Cabe destacar que, nesta reunião, foi apresentado o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNTs do Brasil, 2011-2022.⁶ Em 2013, foi aprovado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) o Plano de Ação Global para Prevenção e Controle das DCNTs, contendo as metas de redução das doenças e seus FRs, bem como o monitoramento dessas metas até 2025.⁷ Em 2015, a ONU também incluiu, nos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS), estratégias e metas para redução das DCNTs e dos seus FRs, que serão monitorados até 2030.⁸ Nas Américas, o Plano Estratégico da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), 2014-2019, definiu as prioridades coletivas e especificou os resultados a serem alcançados durante o período de planejamento.⁹ No Quadro 1, estão descritas as metas para enfrentamento das DCNTs de acordo com os quatro planos supracitados.

O Brasil implementou um sistema de Vigilância de DCNTs, com implantação de diferentes inquéritos populacionais, como a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), que possibilitam conhecer a carga dessas doenças, de seus FRs e de proteção, para subsidiar o planejamento, as ações de controle, prevenção e tratamento e os processos avaliativos.¹⁰ Nesse sentido, torna-se essencial monitorar as metas pactuadas para enfrentamento das DCNTs e seus FRs, e assim, verificar seu alcance e progressos, bem como rever as estratégias quando necessário.

Este estudo objetivou monitorar o alcance das metas pactuadas nos planos de enfrentamento das DCNTs.

Métodos

Resultados

Em 2013, foram avaliados 60.202 indivíduos adultos participantes da PNS e 88.531 em 2019.

As Tabelas 1 e 2 apresentam as prevalências dos indicadores em 2013 e 2019 para a população total e segundo sexo, respectivamente. Em relação ao consumo de bebidas alcoólicas, as prevalências para a população total foram 13,6% (IC_95% 13,1;14,2), em 2013 e 17,1% (IC_95% 16,6;17,5) em 2019, com aumento de 25% (RP = 1,25; IC_95% 1,19;1,31). Logo, a meta de redução em 10% não foi alcançada.

A prática insuficiente de atividade física reduziu-se 12% (RP = 0,88; IC_95% 0,86;0,90), passando de 45,7% (IC_95% 44,9;46,5), em 2013, para 40,3% (IC_95% 39,6;40,9) em 2019, portanto, a meta de redução em 10% foi alcançada para a população total. Contudo, ao se considerar por sexo, indivíduos do sexo masculino reduziram em 10% a prática insuficiente de atividade física.

O consumo do tabaco foi de 14,9% (IC_95% 14,4;15,4), em 2013 e 12,8% (IC_95% 12,4;13,2) em 2019, sendo a redução de 14% (RP = 0,86; IC_95% 0,82;0,90); por isso, a meta de reduzir 30% não foi atingida.

A média de ingestão de sal, que foi de 9,3g/dia (IC_95% 9,27;9,41) em 2013 não foi medida em 2019, o que impossibilitou o monitoramento da meta de reduzir em 30% o consumo de sal até 2025. Além disso, a prevalência de hipertensão arterial aferida foi de 22,8% (IC_95% 22,1;23,4) em 2013 e, assim como ocorreu com o consumo de sal, não houve aferição em 2019. Neste caso, tem-se apenas as prevalências autorreferidas em 2013 e 2019, que foram de 21,4% (IC_95% 20,8;22,0) e 23,9% (IC_95% 23,5;24,4), respectivamente, representando um aumento de 12% (RP = 1,12; IC_95% 1,08;1,16). Pelo método autorreferido, a meta de reduzir em 25% a prevalência de hipertensão arterial não seria alcançada. Da mesma forma, a prevalência de diabetes, em 2013, aferida pela hemoglobina glicada e o uso de medicamentos, apontou uma prevalência de 8,4% (IC_95% 7,6;9,1), no entanto, não foi aferida da mesma maneira em 2019. Ao avaliar a prevalência autorreferida, houve aumento de 24% (RP = 1,24; IC_95% 1,16;1,33), passando de 6,2% (IC_95% 5,9;6,8), em 2013, para 7,7% (IC_95% 7,4;8,0) em 2019. Dessa forma, a meta de deter o crescimento do diabetes não foi atingida.

O excesso de peso e obesidade aumentaram 6% (56,9%, em 2013, e 60,3% em 2019; RP = 1,06; IC_95% 1,01;1,11) e 24% (20,8%, em 2013, e 25,9% em 2019; RP = 1,24; IC_95% 1,08;1,43), respectivamente, e, portanto, não foi possível atingir a meta desses indicadores. Já a meta de aumentar em 50% as pessoas elegíveis para receber terapia medicamentosa e aconselhamento foi alcançada em 2013, visto que a prevalência era 51,2%. A meta de atingir 70% de cobertura de Papanicolau em mulheres de 30 a 49 anos, uma vez ou mais na vida, também foi alcançada em 2013, apresentando uma cobertura de 79,4% (IC_95% 78,3;80,3).

A Figura 1 apresenta as prevalências dos indicadores em 2013 e 2019, segundo escolaridade. As metas de redução do consumo abusivo de álcool, do tabagismo, da pressão arterial, do diabetes, do excesso de peso e da obesidade não foram atingidas em nenhum estrato. Ademais, a meta de reduzir a inatividade física não foi alcançada na população sem instrução/com ensino fundamental incompleto e fundamental completo/médio incompleto.

Figura 1 Prevalência dos indicadores de monitoramento das metas dos planos de enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs) na população adulta brasileira, segundo escolaridade, Pesquisa Nacional de Saúde, 2013 (n = 60.202) e 2019 (n = 88.531) 

Ao analisarem as metas segundo as regiões brasileiras, verifica-se que, para o consumo abusivo de álcool, pressão arterial, diabetes e tabagismo, estas não foram atendidas em nenhuma região. Reduzir a inatividade física em 10% não foi possível nas regiões Norte e Nordeste (Figura 2). Por fim, quanto à redução do excesso de peso e obesidade, tais metas não foram medidas considerando-se as regiões, mas apenas para o Brasil em sua totalidade.

Figura 2 Prevalência dos indicadores de monitoramento das metas dos planos enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNTs) na população adulta brasileira, segundo regiões geográficas, Pesquisa Nacional de Saúde, 2013 (n = 60.202) e 2019 (n = 88.531) 

Discussão

Ocorreram progressos e possíveis alcances das metas propostas nos planos de enfrentamento das DCNTs, quais sejam, a redução da inatividade física e o aumento da cobertura do exame Papanicolau. Em contrapartida, não foi atingida a meta de redução no consumo nocivo de álcool, cuja prevalência, inclusive, aumentou. Apesar da redução das prevalências do uso do tabaco, a meta ainda não foi alcançada. Ademais, em razão dos dados verificados, a meta de deter o crescimento da pressão arterial, diabetes, excesso de peso e obesidade poderá não ser alcançada até 2025.

Alguns indicadores foram medidos apenas em 2013 (ingestão de sal/sódio, pressão arterial aferida, diabetes aferido por exame laboratoriais, terapia medicamentosa e cobertura de Papanicolau), o que impossibilitou a comparação dos resultados. O consumo de sódio na primeira edição do inquérito mostrou-se elevado, por isso, a sua redução dificilmente deverá ser atingida. Ao se estratificar por sexo, escolaridade e região observaram-se desigualdades, tornando-se um desafio avançar de forma homogênea e prover melhoria em todos os segmentos populacionais.

O uso de álcool aumentou em ambos os sexos, em todos os níveis de escolaridade e em todas as regiões brasileiras. Para tentar reverter esse cenário, algumas medidas legislativas foram estabelecidas no Brasil, tais como a proibição do consumo de bebida alcoólica pelo condutor de veículos automotivos, instituída por meio da “Lei Seca”, em 2008, e a “Nova Lei Seca”, em 2012, que aumentou o valor da multa.¹⁴ Estas medidas resultaram na redução da prática de beber e dirigir.¹⁴ Entretanto, ainda há que se avançar no marco regulatório do álcool no país, especialmente na proibição da propaganda de cervejas, que não são incluídas na restrição do marketing por terem teor alcoólico abaixo de 13 graus Gay-Lussac.¹⁴

No presente estudo, apesar de se observar uma redução nos índices da prática insuficiente de atividade física, sua prevalência ainda continua elevada, constituindo-se em um dos principais fatores de risco modificável para as DCNTs, e que afeta negativamente a saúde mental e a qualidade de vida das pessoas.^1,15 Nesse sentido, a Política Nacional de Promoção da Saúde e o Plano Nacional para enfretamento das DCNTs considerou o incentivo à atividade física como ação prioritária e, em 2011, foi criado o Programa Academia da Saúde,¹⁶ que possibilitou aumentar a prática de atividade física e, consequentemente, a qualidade de vida e de saúde da população brasileira.¹⁷

O enfrentamento do tabagismo tem sido considerado como uma ação exitosa e o Brasil se tornou uma referência global. Estes avanços têm sido atribuídos às medidas regulatórias adotadas nos últimos anos, como a proibição de fumar em ambientes fechados, da propaganda e de patrocínios, o aumento dos preços dos cigarros, as imagens de advertências nas embalagens, entre outras.¹⁸ O Brasil apresentou prevalência de tabagismo em 1989 muito elevada (34,8%);¹⁹ em contrapartida, a tendência foi de declínio nos anos posteriores.²⁰ Nesse sentido, este estudo apontou uma prevalência de 12,8% em 2019. Entretanto, para que se possa atingir a meta da OMS de redução de 30%, as medidas regulatórias restritivas precisam ser aceleradas.

A meta de redução do sal em 30%, embora não tenha sido aferida em 2019, não deverá ser atingida. Destacam-se importantes iniciativas, como o lançamento do Guia Alimentar para a População Brasileira, em 2014,²¹ e os acordos para redução do sódio em alimentos processados.²² Entretanto, se novas medidas regulatórias não forem efetivamente implantadas, o mais provável é que não se alcance a meta. Neste contexto, destacam-se ainda o aumento da obesidade e novamente a urgência de avançar em políticas regulatórias, como a taxação de alimentos ultraprocessados e a regulação da propaganda de alimentos infantis, além de subsídios para a produção de produtos saudáveis.²³

O indicador referente à terapia medicamentosa para prevenir ataques cardíacos e derrames, embora não tenha sido medido em 2019, já havia sido alcançado em 2013. Diversas iniciativas implementadas entre os anos de 2011 e 2015 podem explicar o alcance desta meta:⁶ a redefinição da Rede de Atenção às Pessoas com DCNTs; o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade; a Atenção ao Infarto Agudo do Miocárdio; a Atenção ao Acidente Vascular Cerebral; o Programa Farmácia Popular; e o Programa Melhor em Casa.²⁴ Essas ações fortaleceram a capacidade de resposta do Sistema Único de Saúde (SUS) e ampliaram as ações com vistas à prevenção e controle destas DCNTs.

Estratégias para rastreamento e detecção precoce do câncer entre as mulheres são benéficas e a incidência, mortalidade e morbidade do câncer cervical podem ser reduzidas por meio de programas de rastreamento, ações de promoção da saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento.^25,26 O SUS garante o acesso universal e gratuito aos exames de citologia cervical e de Papanicolau. Assim, o presente estudo apontou que esta meta também já havia sido atendida em 2013.

As desigualdades sociais nos FRs das DCNTs podem ser resultantes da falta de oportunidade no acesso às práticas de promoção, prevenção e educação, e aos serviços de saúde.²⁷ As populações com menor renda e menor escolaridade, que vivem em países e regiões mais pobres, concentram mais DCNTs e seus FRs.²⁸ As metas dos ODS apontam a importância de políticas intersetoriais de redução da pobreza, das diferenças de gênero, raça/cor da pele, visando ao avanço simultâneo entre os países. Um importante marco dos ODS foi “não deixar ninguém para trás”.⁸ Nesse contexto, o estudo mostra desigualdades e, em geral, todos os indicadores foram piores na população com baixa escolaridade e em regiões com pior desenvolvimento socioeconômico. Por isso, é importante o Brasil avançar de forma conjunta, reduzindo as desigualdades entre todas as suas regiões, bem como no que concerne às diferentes entre gênero, raça/cor da pele e escolaridade.

É importante destacar que as diversas ações supracitadas podem estar descontinuadas frente à crise econômica e política do Brasil. Nos últimos anos, políticas de austeridade foram implementadas, como a aprovação da Emenda Constitucional nº 95 de 2016, que congelou os recursos das políticas sociais e de saúde por 20 anos, e houve a redução do produto interno bruto e dos recursos de saúde repassados aos municípios, o que afetou a oferta de serviços de saúde.^25,26 Estes fatores desarticularam as políticas de proteção social, contribuíram com o aumento da pobreza, da extrema pobreza e da mortalidade infantil, além de piorarem os indicadores de saúde.^25,26 As políticas de austeridade afetam os mais pobres e, consequentemente, ampliam as desigualdades.²⁶ Ademais, não houve avanço das medidas regulatórias, que foram abandonadas no Brasil após 2016. Ressalta-se que os preços do tabaco não aumentaram nos últimos anos e as ações de fiscalização não têm sido priorizadas. Os países que investiram em medidas regulatórias tiveram avanços significativos, como o México, que taxou alimentos ultraprocessados e, com isso, obteve uma redução de 10% no consumo de refrigerantes.²⁹

Entre as limitações do estudo, alguns indicadores, como a medida da pressão arterial e medidas bioquímicas, não foram coletados em 2019, impossibilitando a avaliação desses indicadores em 2019, razão pela qual foram usados os dados autorreferidos. As medidas antropométricas (peso e altura), para a edição de 2019, foram realizadas em uma subamostra, permitindo avaliar o excesso de peso e a obesidade somente para o Brasil como um todo. Os dados coletados de forma autorreferida podem resultar em sub ou superestimação das prevalências reais e gerar estimativas menos precisas. No entanto, um estudo realizado com dados da coorte na cidade de Bambuí/MG, com objetivo de determinar a validade do diabetes autorreferido e seus determinantes entre idosos, mostrou que os resultados autorreferidos possuem boa fidedignidade.³⁰

Houve avanços e melhorias na redução do tabagismo e da inatividade física, bem como na cobertura de medicamentos e do exame Papanicolau. No entanto, algumas metas não serão atingidas até 2025. Apesar de as DCNTs ganharem prioridade nas agendas globais e nacionais, ainda permanecem desafios para o desenvolvimento de políticas efetivas para seu controle e prevenção, além de ser necessário avançar em medidas regulatórias e legais. Na abordagem integral das DCNTs, são essenciais as articulações intersetoriais e a redução das desigualdades socioeconômicas e de saúde.