INTRODUÇÃO

O Estado do Pará representou o quinto Estado do Brasil com maior taxa de prevalência (4,07/10.000) de hanseníase no ano de 2014, obtendo um coeficiente de detecção de 50,75/100.000. Belém, a capital do Estado, apresentou uma taxa de detecção considerada muito alta em 2014 (23,47/100.000), com 331 casos novos notificados¹.

O envolvimento do trato respiratório na hanseníase há muito tempo vem sendo relatado. Nos estudos de Kaur et al² e Barton³ foi relatado envolvimento nasal clinicamente em pacientes examinados. No estudo de Barton³, o local do trato respiratório mais envolvido foi a epiglote, enquanto no estudo de Kaur et al² foram as cordas vocais. Desikan e Job⁴ encontraram granulomas lepromatosos na submucosa da laringe e Lie⁵ relatou espessamento da mucosa brônquica e traqueal.

Em alguns casos de coinfecção do Mycobacterium leprae e Mycobacterium tuberculosis, os sintomas respiratórios podem estar relacionados ao M. leprae, visto que existem relatos do comprometimento dos pulmões, traqueias e brônquios com produção de tosse e escarro causado pelo M. leprae^2,3,4,5.

RELATO DO CASO

Paciente de 30 anos de idade, do sexo masculino, procedente de Belém, foi atendido no dia 11 de setembro de 2013 no Serviço de Atendimento Médico Unificado (SOAMU) do Instituto Evandro Chagas, em Ananindeua, Estado do Pará, com queixa principal de tosse crônica produtiva com três meses de duração e expectoração muco-purulenta, perda de peso, falta de apetite, dispneia, dor na região torácica e cansaço.

No exame clínico do paciente, foi observado que o mesmo apresentava hanseníase caracterizada por infiltrado auricular bilateral, múltiplas manchas hipocrômicas e hipercrômicas, hipoestésicas e anestésicas nos membros inferiores e superiores e parestesia nos membros inferiores há dois anos.

A baciloscopia da linfa dos dois lóbulos auriculares, cotovelo direito e tornozelo esquerdo foi realizada e corada pelo método de coloração de Ziehl-Neelsen, obtendo-se um índice baciloscópico (IB) de 4,25. A coleta de material do tornozelo para baciloscopia foi devido à lesão cutânea no tornozelo. Não houve estudo radiológico dos pulmões.

Da amostra de escarro, foi feita a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) pelo método de coloração de Ziehl-Neelsen, sendo observados bacilos isolados e em globias, e a cultura em meio Löwenstein-Jensen com observação por 60 dias, sendo constatada ausência de crescimento.

Além das amostras de escarro, foram coletadas amostras de secreção nasal (SN) por meio de swab por rotação no anteposto externo do orifício nasal e duas amostras de 5 mL de sangue pela pulsão venosa.

As amostras de sangue foram utilizadas para dosagem de anticorpos antiglicolipídeo fenólico-1 (anti-PGL-I) e para anticorpos anti-HIV. A pesquisa de anticorpos da classe IgM anti-PGL-I foi realizada por meio de ensaio imunoenzimático (ELISA), utilizando-se antígeno semissintético (Japão, Nara XVII-48), porção terminal trissacáride imunogênica da cadeia do PGL-I, denominado pela sigla NT-P-BSA. Ambas as amostras foram positivas para PGL-I com densidade óptica de 0.459 e 0.774, respectivamente, e foram negativas para anti-HIV.

Para as amostras de escarro, SN e sangue, foi realizada extração de DNA utilizando o kit DNeasy Blood & Tissue (Qiagen, Duesseldorf, Alemanha), obedecendo as orientações do fabricante.

Foi realizada a amplificação do DNA das amostras de escarro e SN por meio da reação em cadeia da polimerase (PCR). Os iniciadores gyrAF (5'-3'- CCCGGACCGTAGCCACGCTAAGTC) e gyrAR (5'-3'- CATCGCTGCCGGTGGGTCATTA) foram desenhados com o programa Primer3 v0.4.0 a partir da região da subunidade A da girase do DNA do M. leprae (NC011896.1) para amplificar um fragmento de 187 pb⁶.

Para a realização da PCR, foi utilizado o kit Ilustra(tm) PuReTaq Ready-To-Go PCR Beads (GE Healthcare, EUA), seguindo as orientações do fabricante e os ciclos de temperatura: 94° C durante 5 min, seguido de seis ciclos a 94° C durante 45 s, 65° C durante 45 s e 72° C durante 90 s, mais 35 ciclos a 94° C durante 45 s, 62° C durante 45 s e 72° C durante 90 s com extensão final de 72° C por 10 min. Para a visualização do amplicon, foi feito eletroforese em gel de agarose 2,0% em TBE 1X, sendo observada a amplificação de DNA de M. leprae nas amostras de escarro e SN (Figura 1).

Figura 1 - Gel de agarose 2,0% em TBE 1X 

A partir do DNA extraído do sangue, para verificação de um genótipo favorável a fim de uma resposta celular ou humoral do paciente, foram tipificados os polimorfismos das principais citocinas envolvidas nessas respostas. Sendo tipificados os polimorfismos dos genes TNF-α (fator de necrose tumoral-α) -308 G→A; IFN-γ (interferon-γ) +874 T→A; IL-6 (interleucina-6) -174 G→C; IL-10 -1082 A→T, -819 C→T, -592 A→C e TGF-β (fator de crescimento tumoral-β) códon 10 e códon 25 pelo uso do kit PCYTOGENE (One-Lambda; Canoga Park, CA, EUA), seguindo as orientações do fabricante. Para visualização dos amplicons foi feito eletroforese em gel de agarose 1,5% em TBE 1X. Os genótipos encontrados foram TNF-α G/G, TGF-β T/C G/G, IL-10 GCC/ATA, IL-6 G/G, 14 e 15: IFN-γ T/A.

DISCUSSÃO

Os sintomas comuns da hanseníase são lesões de pele, tais como máculas hipocrômicas ou avermelhadas com alteração de sensibilidade, parestesias, madarose, úlceras, espessamento neural, nódulos e edema nos membros. Podem ocorrer sintomas respiratórios, no entanto a tosse com expectoração é rara e pode estar associada com o M. tuberculosis, devido à coinfecção com o M. leprae⁷. Porém, Muir⁸ destacou que na hanseníase a infiltração nodular da traqueia e dos brônquios podem romper, ocorrendo uma alta liberação de BAAR e produção de escarro, levando a um falso diagnóstico de tuberculose pulmonar.

Como já demonstrado que a prevalência da coinfecção do M. leprae e M. tuberculosis em regiões endêmicas de hanseníase não é incomum^9,10, no caso relatado suspeitou-se de coinfecção de hanseníase e tuberculose, pois o paciente apresentava alguns sintomas característicos da tuberculose, como tosse crônica, inicialmente seca, evoluindo para a produção de escarro esverdeado, mal estar, perda de peso, falta de apetite, dificuldade respiratória e cansaço. A tuberculose pode ocorrer durante todo o espectro da hanseníase ou após o uso de corticoterapia^7,11.

Com o objetivo de descartar a suspeita de coinfecção, foi realizada a cultura da amostra de escarro em meio Löwenstein-Jensen com observação por 60 dias, sendo constatada ausência de crescimento. Também foi constatado que o paciente ficou curado, sem sintomas respiratórios, após o tratamento com clofazimina, rifampicina e dapsona durante um ano.

Corroborando que o M. leprae era a causa dos sintomas respiratórios, a PCR da amostra de escarro foi positiva para o M. leprae e foram observadas globias na lâmina. Poucos estudos conseguiram comprovar a presença de M. leprae no escarro^12,13, sendo observada uma carência de estudos mais recentes na literatura que abordem casos sintomáticos respiratórios na hanseníase.

Kaur et al² estudaram pacientes hansenianos com tosse e expectoração de muco e concluíram que a abundância de células secretoras de muco seria devido ao hábito de fumar, visto que 60% desses pacientes eram fumantes e, em um paciente com evidências radiológicas de tuberculose, a cultura em meio Löwenstein-Jensen foi negativa. O paciente deste estudo não era fumante.

A detecção do DNA do M. leprae por PCR no auxílio da prática clínica da hanseníase é bem relatada na elucidação do diagnóstico da hanseníase indeterminada e neural em pacientes com sinais clínicos de hanseníase, mas sem confirmação pela baciloscopia, ELISA e histopatologia, em casos de difícil diagnóstico e no diagnóstico precoce de contatos de pacientes¹⁴, sendo neste estudo demonstrado que a PCR pode ser utilizada para a diferenciação rápida de M. tuberculosis e M. leprae presente no escarro quando os sintomas são inconclusivos para coinfecção.

O exame clínico, o resultado do anti-PGL-I e do IB, demonstraram que o paciente era multibacilar. As diferenças de densidade óptica no ELISA (0.459 e 0.774) devem-se às diferentes datas em que foram feitas as sensibilizações das placas.

A genotipagem de citocinas envolvidas na resposta celular revelou um perfil genético não favorável à resposta celular Th1 (células T helper 1), a qual teria efeito protetor contra a hanseníase.

As citocinas exercem importante papel nas respostas celular e humoral do paciente com hanseníase, sendo a primeira relacionada à hanseníase paucibacilar e a segunda relacionada à hanseníase multibacilar. A variabilidade genética de genes de citocinas traduz a complexidade de diferenças individuais na resposta imune a patógenos^15,16. O paciente do presente estudo apresentou genótipo TNF-α G/G e IFN-γ T/A, os quais, segundo o fabricante do kit, representam baixa e intermediária produção da citocina, respectivamente, enquanto seria necessária uma produção elevada de ambas as citocinas para contenção da infecção. O IFN-γ age sobre macrófagos, estimulando a fagocitose e os mecanismos de ativação celular, levando a maior produção de TNF-α que incrementa a ativação macrofágica, atuando por meio de um mecanismo sinérgico cíclico^15,16.

Neste estudo, os genótipos do paciente TGF-β T/C G/G, IL-10 GCC/ATA, IL-6 G/G, segundo o fabricante do kit, representam alta, intermediária e alta produção da citocina, respectivamente, o que pode caracterizar uma inativação da resposta celular e favorecimento de uma resposta humoral. O TGF-β tem ação supressora sobre macrófagos, inibição da produção de TNF-α e diminuição da produção de IFN-γ, dessa forma podendo contribuir para a perpetuação da infecção. A IL-10 é supressora da atividade macrofágica e relacionada à inibição da liberação de citocinas com propriedades antibacterianas. A IL-6 participa na diferenciação e na maturação das células B em células secretoras de anticorpos^15,16.

CONCLUSÃO

Foi relatado um caso sintomático de tuberculose e hanseníase, mas somente com hanseníase multibacilar, no qual foi constatada a presença do M. leprae no escarro do paciente por baciloscopia e PCR que pode ter sido decorrente da contaminação da secreção ao longo das vias aéreas superiores ou devido à disseminação do M. leprae para os pulmões por contiguidade, uma vez que o bacilo é encontrado rotineiramente na nasofaringe.

Devido à hanseníase e à tuberculose serem de alta prevalência na Região Norte, deve-se investigar a coinfecção com M. tuberculosis e M. leprae em todos os pacientes com manifestações clínicas dermatológicas e pulmonares alusivas dessas enfermidades. A necessidade de profissionais treinados na rede de saúde é importante para se evitar um falso diagnóstico da tuberculose em pacientes hansenianos com sintomas respiratórios, evitando-se também um tratamento inadequado e prejudicial.