INTRODUÇÃO

A invasão microbiana, desde a uretra até os rins, é definida como infecção do trato urinário (ITU) e pode ser classificada como cistite, pielonefrite e bacteriúria assintomática. É um problema de grande relevância durante a gestação por ser um dos responsáveis pelo aumento de partos prematuros, além de estar associado com a restrição de crescimento intrauterino e complicações secundárias relacionadas à mãe^1,2,3.

Algumas alterações anatômicas, fisiológicas e hormonais que ocorrem durante a gestação podem contribuir para o aparecimento de ITU nesse período, dentre essas alterações estão a modificação da posição da bexiga, aumento do tamanho renal e alteração do pH urinário que nesta situação torna-se mais alcalino^4,5.

Com relação à etiologia da ITU durante a gestação, a Escherichia coli é o uropatógeno mais frequente, sendo encontrada em 80% dos casos^6,7,8,9. Outras bactérias gram-negativas também são citadas como uropatógenos como, por exemplo, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa⁶.

Segundo a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML)¹⁰ e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)¹¹, a cultura de urina é considerada o método laboratorial de referência (padrão-ouro) para o diagnóstico de ITU durante a gestação, pois possibilita a realização do teste de sensibilidade in vitro (antibiograma) que orientará uma terapêutica mais eficaz, impedindo a falha da terapia empírica¹².

Em um estudo realizado na Nigéria com um total de 220 grávidas, 121 (55%) apresentavam quadro de bacteriúria, sendo os agentes etiológicos de maior predominância a E. coli, seguido por Staphylococcus aureus, ambos com elevada sensibilidade a fluorquinolonas^9,13. Em Bangalore (Índia), outro estudo avaliou 395 amostras de urina, apresentando 46,6% de positividade com prevalência de E. coli e Klebsiella sp., com maior sensibilidade aos aminoglicosídeos, seguido por fluorquinolonas¹³.

Kadosaki et al¹⁴ entendem que conhecer o perfil de suscetibilidade dos uropatógenos frente a antimicrobianos é de suma relevância para que se consiga fazer o uso racional de antibióticos e, assim, diminuir os alarmantes índices de resistência bacteriana, pois este é um sério problema de saúde pública.

Os mecanismos de resistência são ilustrados no estudo de Apolinário et al¹⁵ que encontraram um número significativo de micro-organismos resistentes a algum tipo de antimicrobiano. No estudo de Metello et al¹⁶ foram analisadas 298 uroculturas positivas, encontrando resistência aos seguintes antibióticos: ampicilina (53,8%), amoxicilina-clavulanato (18%), cotrimoxazol (15,3%), nitrofurantoína (17,8%), cefalotina (31,1%) e cefuroxima (3,1%).

Outros estudos corroboraram a importância de se conhecer o perfil de sensibilidade bacteriana a antimicrobianos, como em Rabello et al¹⁷, que destacou uma grande resistência a ampicilina (53%), sulfametoxazol/trimetoprim (38%), norfloxacina (28%) e ciprofloxacina (24%). No estudo de Borges et al¹⁸ foram analisadas 264 amostras de urinas de gestantes, sendo 63 positivas (23,8%) para o quadro de ITU e, posteriormente, foi traçado o perfil de sensibilidade a antimicrobianos, no qual se revelou que 71,4% dos micro-organismos isolados possuíam o perfil de resistência a múltiplas drogas.

O conhecimento sobre os micro-organismos causadores das ITU em gestantes e a avaliação do perfil de suscetibilidade bacteriana frente aos antimicrobianos é de grande valia, considerando a significativa incidência de infecção urinária nessa população, os riscos inerentes ao feto e o aumento de parto prematuro. Além desses fatores, sabe-se que o uso de antibióticos nessa condição é restrito, sendo de fundamental importância contribuir para diagnóstico e tratamento adequados.

Diante do exposto, a presente pesquisa teve por objetivo identificar as espécies bacterianas e demonstrar o perfil de suscetibilidade a antimicrobianos (in vitro) de amostras urinárias isoladas de gestantes atendidas no acompanhamento pré-natal em hospital da região sudeste do Estado do Pará, Brasil.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo, prospectivo e transversal¹⁹, realizado entre os meses de setembro e outubro de 2015, em um hospital regional que atende pacientes com casos de média e alta complexidade na região sudeste do Pará. Situado na Cidade de Redenção, o hospital atende uma população de cerca de 500.000 habitantes, circunscrita aos 15 municípios pertencentes à região de saúde do 12º Centro Regional de Saúde com sede em Conceição do Araguaia, Estado do Pará.

Na pesquisa, foram incluídas gestantes em qualquer período de gestação que estavam em acompanhamento pré-natal no hospital do estudo, e foram excluídas pacientes que faziam uso de antibióticos durante o período de coleta de dados e/ou durante os 10 dias anteriores à coleta, bem como pacientes que apresentaram idade menor que 18 anos. Todas as gestantes que aceitaram participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

As participantes foram orientadas a coletar a amostra na primeira micção da manhã, fazendo previamente a higienização da região genital com água e sabão neutro, desprezando o primeiro jato de urina, sendo que cada gestante coletou uma amostra. As amostras foram armazenadas em recipiente estéril descartável e encaminhadas ao laboratório para serem processadas no setor de microbiologia em no máximo 2 h após a coleta¹¹.

As urinas foram semeadas primeiramente no meio de cultura ágar cysteine lactose electrolyte deficient (CLED) medium, para crescimento de bactérias gram-negativas e gram-positivas, inclusive enterococos, e incubadas a 35-37° C de 24-48 h. Foram considerados positivos os sumários que apresentaram crescimento no meio de cultura CLED a partir de 10⁵ unidades formadoras de colônias de bactérias obtidas a partir de 1 mL de urina não centrifugada (UFC/mL)¹¹.

As culturas positivas foram semeadas por esgotamento nas placas com os meios seletivos Mac-Conkey (gram-negativos) e Manitol (gram-positivos) e incubadas por 24-48 h a 35-37º C¹¹. Posteriormente, foram realizados testes de oxidase e catalase respectivamente e, em seguida, testes de identificação e sensibilidade a antimicrobianos em aparelho semiautomático (MicroScan 4 Siemens^®), seguindo as normas recomendadas pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)²⁰. Foram utilizadas, como controle, as cepas de E. coli ATCC 35215 e Enterococcus faecalis ATCC 29212.

Os dados foram tabulados no programa Microsoft Excel 2010 com o emprego de filtros. A análise dos dados foi realizada por estatística simples, utilizando frequência e porcentagens, e organizados em tabelas e gráficos.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (certificado de apresentação para apreciação ética nº 48050815.4.0000.0017 e parecer de aprovação nº 1230499), seguindo a Resolução nº 466 do Conselho Nacional de Saúde de 12 dezembro de 2012.

RESULTADOS

Foram rastreadas 86 uroculturas de 86 gestantes, número que correspondeu a 71,7% do total (n = 120) de gestantes atendidas no hospital durante o período do estudo; das 86 amostras positivas, 33 (38,4%) apresentaram crescimento ≥10⁵ UFC/mL¹¹, sendo assim consideradas positivas. Desse total de amostras positivas, observou-se que 25 (76%) tinham apenas solicitação de realização de elementos anormais e sedimentos (EAS), faltando assim o pedido de realização de urocultura. Os micro-organismos identificados nessas uroculturas estão listados na figura 1, na qual se notou uma maior frequência de E. coli (n = 12).

Figura 1 - Frequência de espécies bacterianas em infecções urinárias de gestantes atendidas entre setembro e outubro de 2015, em hospital de Redenção, Estado do Pará, Brasil 

Quanto ao perfil de suscetibilidade, observou-se que os micro-organismos gram-negativos apresentaram baixa sensibilidade para ampicilina, seguido por sulfametoxazol/trimetoprim e aztreonam. Para o grupo das cefalosporinas e quinolonas, foi observada sensibilidade média ou alta dependendo da droga utilizada e, por fim, os carbapenêmicos, aminoglicosídeos e nitrofuranos apresentaram alta sensibilidade para as cepas testadas (Tabela 1).

As bactérias gram-positivas mostraram-se totalmente sensíveis à vancomicina e rifampicina, fato não observado frente às penicilinas, que apresentaram baixa eficácia às cepas em estudo (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Neste estudo, a ITU fez-se presente em 38,4% (n = 33) do total de uroculturas analisadas (n = 86). Segundo Gadelha et al²¹ e Schenkel et al³, a ITU é uma condição frequente durante a gestação. Estudos semelhantes realizados por Vettore et al²², Nascimento et al²³ e Calegari et al²⁴ constataram uma frequência de 45,9%, 29% e 60,5%, respectivamente, de gestantes com ITU.

Com relação à etiologia, constatou-se que a E. coli foi o uropatógeno gram-negativo mais frequente, com 36,4%, resultado semelhante ao encontrado na literatura^{25,26,27,28,29,30}. Essas cepas de E. coli uropatogênicas (UPEC) possuem alguns fatores de virulência que facilitam sua adesão e invasão nas células do trato urinário como, por exemplo, as fimbrias tipo 1 e fimbrias S^31,32.

O segundo uropatógeno gram-negativo mais frequente foi a P. aeruginosa, o que difere dos demais trabalhos por apresentarem a K. pneumoniae como mais prevalente^33,34. Dentre os gram-positivos, o S. aureus seguido por Staphylococcus haemolyticus foram identificados, apresentando resultados semelhantes na literatura^16,35,36.

Quanto aos medicamentos, segundo o Ministério da Saúde²⁹, amoxacilina, cefalexina, nitrofurantoína e ampicilina são recomendados para o tratamento de ITU durante a gestação. Porém, ao analisar os resultados relativos à sensibilidade dos mesmos para cepas gram-negativas, com exceção da cefalexina que não foi testada, notou-se que as penicilinas não apresentaram boa sensibilidade (in vitro) para E. coli e P. aeruginosa. Fato semelhante também ocorreu nos estudos de Demilie et al³⁷ e Tavares e Sá³⁸, cujos testes de sensibilidade em isolados gerais para as gram-negativas apresentaram taxa de resistência à ampicilina de 82,6% e 61,5% e à amoxacilina de 78,3% e 25,0%, respectivamente.

A nitrofurantoína, de um modo geral, apresentou boa sensibilidade para todas as bactérias gram-negativas. De acordo com Santos et al³⁰, essa droga apresentou 88,9% de sensibilidade para E. coli e 60% para Proteus mirabilis, logo deve estar entre os medicamentos de primeira escolha para o tratamento de ITU. Apenas a K. pneumoniae não foi sensível para essa droga, resultado similar ao de Blatt e Miranda³⁹. Brunton et al⁴⁰ afirmaram que a maioria das cepas de P. mirabilis e K. pneumoniae são resistentes à nitrofurantoína.

Dentre os carbapenêmicos testados nesse estudo, o meropenem foi o mais eficaz, como verificado em outras pesquisas^26,41. Das quinolonas testadas, o ciprofloxacino revelou-se o mais eficaz, porém observou-se que para P. mirabilis e P. aeruginosa ele não foi sensível. Figueredo et al⁴² verificaram que a ciprofloxacina apresentou baixa sensibilidade e isso pode ser resultante de uso indevido desse medicamento. Cabe ressaltar ainda que pesquisas em animais constataram que as quinolonas podem causar má formação fetal, por isso essas drogas não são recomendadas durante o período gestacional, devido à probabilidade de efeito teratogênico⁴³.

O perfil de suscetibilidade das bactérias gram-positivas demonstrou que os betalactâmicos apresentaram baixa eficácia, o que se deve ao fato dessas bactérias possuírem vários mecanismos de resistência, como é apresentado por Cunha e Lopes⁴⁴ que constataram a produção de β-lactamase em 71,8% (n = 84) das linhagens de Staphylococcus coagulase negativa, bem como outros mecanismos de resistência também são mencionados em diferentes estudos^18,45,46.

Observou-se ainda que a rifampicina e a vancomicina foram eficazes para ambas as cepas gram-positivas isoladas, resultados semelhantes aos encontrados por Grillo et al⁴⁷ e Bernardes et al⁴⁸, com altas taxas de sensibilidades frente a essas drogas. No entanto, segundo o U.S. Food and Drug Administration, a vancomicina deve ser evitada para tratamentos de ITU em gestantes pelo risco teratogênico. Salcedo et al⁵ ressaltaram que, devido às várias complicações decorrentes de ITU na gestação, é necessário que se cumpram todos os protocolos para que se possa proporcionar um tratamento adequado, considerando todos os fatores que geram riscos à saúde da mãe e do feto.

Do total de uroculturas positivas (n = 33), 25 tinham como solicitação médica apenas exame de EAS. Coelho et al⁴⁹ realizaram pesquisa observacional descritiva sobre registros secundários das ITU em gestantes e mostraram que somente 40% das participantes tinham solicitações para realização de uroculturas, condição essa que poderia trazer várias complicações à saúde da mãe e do feto, como descrito por Mata et al² que verificaram que 57,5% das gestantes desenvolveram o trabalho de parto prematuro como complicação decorrente de ITU.

De acordo com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO)⁵⁰, para que se tenha um diagnóstico correto de ITU durante a gestação e evitar complicações, deve-se realizar urina parcial e urocultura nos três trimestres da gravidez⁵¹. Ainda segundo a mesma, o tratamento é baseado na sensibilidade bacteriana detectada no antibiograma e repetido como controle sete dias após o tratamento. A importância dessas recomendações foi verificada nesta pesquisa em que se observou que a maioria das cepas isoladas apresentou baixa sensibilidade frente aos antibióticos recomendados para o tratamento de ITU.

Guerra et al⁵² avaliaram a acurácia do exame simples de urina no diagnóstico de ITU durante a gestação e concluíram que, em instituições onde não é possível a realização do padrão-ouro (urocultura), o exame simples de urina pode ser utilizado como método de triagem para ITU. Entretanto, Schmiemann et al⁵³ constataram que a confiabilidade absoluta do diagnóstico e a terapia específica só seriam alcançadas se o padrão-ouro (urocultura) fosse realizado, esse método exigiria considerável esforço adicional, mas seria capaz de reduzir as prescrições de antibióticos.

Feitosa et al⁵⁴ determinaram a acurácia do exame de urina simples como método diagnóstico de ITU (especificidade de 63,3%), sendo indispensável a realização de urocultura para o correto diagnóstico. Diante do grande índice de gestantes acometidas por esta patologia, conhecendo-se todos os riscos inerentes à saúde da mãe e do feto e da grande possibilidade de ocorrência de bacteriúria assintomática, o American College of Obstetricians and Gynecologists⁵⁵ recomenda um exame de urina em cada visita pré-natal e, inquestionavelmente, a realização de urocultura para mulheres com fatores de risco para ITU.

Cabe ressaltar ainda que, para a Anvisa¹¹, a urocultura é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de ITU e, segundo o Ministério da Saúde⁵⁶, é recomendado que se realize um exame de urina juntamente com uma urocultura no primeiro e no terceiro trimestre gestacional, e o rastreamento da bacteriúria assintomática deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura.

Considerando as recomendações atuais da literatura, os resultados do presente estudo reforçam a importância do antibiograma como parâmetro para se propor um tratamento eficiente para ITU em gestantes, visto que o tratamento empírico pode trazer agravos à saúde da mãe e do feto, o que nos leva a refletir sobre o uso racional de antimicrobianos para que se possa garantir tratamento correto, eficaz e financeiramente viável.

CONCLUSÃO

Constatou-se a presença de casos de ITU entre as gestantes participantes deste estudo, sendo a E. coli o micro-organismo mais frequente, seguido por S. aureus e P. aeruginosa. Os medicamentos recomendados para o tratamento de cepas gram-negativas nas ITU durante a gestação não apresentaram um grau de eficácia bom (in vitro) para a maioria das cepas isoladas, com exceção da nitrofurantoína. Para gram-positivos, os medicamentos mais sensíveis foram rifampicina e vancomicina, revelando assim a importância do conhecimento sobre o perfil de sensibilidade de uropatógenos frente aos antimicrobianos.

A frequência observada de uroculturas positivas mostrou a importância desse exame durante a gestação e a necessidade de adequar a prática de acompanhamento pré-natal às recomendações atuais.