INTRODUÇÃO

A hanseníase, ou mal de Hansen, é uma doença crônica granulomatosa causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo álcool-ácido resistente, intracelular, que afeta nervos periféricos; apresenta grande capacidade de infecção (alta infectividade), porém poucos indivíduos desenvolvem a doença (baixa patogenicidade)¹. A hanseníase é uma questão de saúde pública de grande relevância, pelo seu poder de causar incapacidades, atingindo todas as idades, especialmente a população economicamente ativa, entre os 15 e 40 anos de idade, com casos em todo o território brasileiro^1,2. Apesar de ter sido declarada a busca pela eliminação em escala mundial como um problema de saúde pública até o ano de 2000³, o Brasil ainda não alcançou a meta de reduzir a carga de hanseníase para menos de 1 caso/10.000 habitantes.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS)⁴, foram notificados, em 2010, 37.610 casos no Brasil, ficando atrás apenas da Índia, que registrou 133.717 casos. Dos 40.474 casos novos nas Américas, 93% foram notificados no Brasil³. Segundo o Ministério da Saúde, em 2014, foram detectados 31.064 casos novos no Brasil, correspondente a um coeficiente de detecção geral de 15,32/100.000 habitantes, considerado muito alto. As Regiões Norte e Centro-Oeste apresentaram os maiores coeficientes de detecção geral de casos novos de hanseníase, com mais de 30 casos novos/100.000 habitantes⁵. Segundo Barreto et al.⁶, mais de 80.000 casos de hanseníase foram diagnosticados no período de 1995 a 2015 no Pará, e, até o momento deste estudo, a doença permanecia como um grave problema de saúde pública no Estado.

A OMS toma como modelo dois indicadores para avaliação do controle da infecção, sendo o primeiro o diagnóstico de novos casos em indivíduos na faixa etária abaixo de 15 anos, e o segundo, as notificações com grau 2 de incapacidade física⁷.

A partir da implantação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) pelo Ministério da Saúde, tornaram-se viáveis explorações detalhadas de dados das mais variadas doenças em escalas geográficas, entre elas a hanseníase⁸. De acordo com a OMS⁹, a meta mundial era diminuir em 35% a taxa de detecção de novos casos com grau 2 de incapacidade a cada 100.000 habitantes, até o final de 2015, em comparação com os números de 2010. E a nova Estratégia Global para Hanseníase 2016-2020 tem o propósito de promover a detecção precoce da hanseníase e o tratamento imediato, para evitar a incapacidade e reduzir a transmissão da infecção na comunidade³.

O conhecimento da epidemiologia local é importante para aumentar a detecção precoce de casos novos, sendo necessária sua utilização pelos municípios do Pará, para que o Estado possa finalmente alcançar as metas de controle da hanseníase. Entretanto, não foram encontrados, na literatura científica, levantamentos epidemiológicos da hanseníase na Microrregião de Tucuruí, o que, juntamente com os dados já encontrados na literatura sobre a situação do Pará em relação à hanseníase, especialmente a ausência de diagnóstico da doença¹⁰, pode justificar o presente estudo.

Diante do exposto, este estudo objetivou analisar o perfil epidemiológico da hanseníase na Microrregião de Tucuruí, estado do Pará, Brasil, no período de 2010 a 2014.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo quantitativo epidemiológico, descritivo, de corte transversal, que teve como área de pesquisa a Microrregião de Tucuruí, cuja coleta de dados foi realizada em 2015.

Segundo o plano de Desenvolvimento Regional Sustentável do Lago de Tucuruí¹¹, essa Microrregião é formada pelas cidades de Breu Branco, Itupiranga, Jacundá, Nova Ipixuna, Novo Repartimento e Tucuruí, sendo esse último o polo da Microrregião, com uma distância aproximada de 400 km de Belém, a capital do Estado. Tucuruí é um dos 144 municípios do Pará e possuía a maior população da região, de acordo com o censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) realizado em 2010¹², com 105.451 habitantes; enquanto os outros município possuíam: Novo Repartimento, 69.267; Breu Branco, 59.651; Jacundá, 55.204; Itupiranga, 51.743; e Nova Ipixuna, 15.632 habitantes. Entretanto, em extensão territorial, se sobressai o município de Novo Repartimento, que possui 15.368,63 km², o que representa 38,5% do total da Microrregião. Os menores são Tucuruí e Nova Ipixuna, com 1.600,32 e 2.086,17 km², respectivamente¹¹.

Em relação ao Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), apenas dois municípios superam a média regional, Tucuruí e Jacundá, que possuem os maiores IDH da região, 0,66 e 0,62, respectivamente. Contudo, apenas Tucuruí se enquadra na zona de médio desenvolvimento humano, enquanto os demais são de médio-baixo desenvolvimento. Novo Repartimento (0,53) e Itupiranga (0,58) têm os menores IDH da região¹².

Todos os dados foram extraídos do Sinan¹³, tendo sido incluídos os casos de hanseníase de indivíduos infectados nas mais diversas localidades, porém, notificados nosmunicípios da Microrregião de Tucuruí, nos anos de 2010 a 2014. Os dados populacionais, paracálculo da taxa anual de detecção, foram obtidos a partir do IBGE¹².

Foram destacadas as variáveis sexo, idade, escolaridade, raça/cor, forma clínica, classificação operacional, avaliação do grau de incapacidade durante o diagnóstico e esquema terapêutico para o tratamento¹⁴.

Para a análise estatística, os dados coletados foram organizados, filtrados e tabelados em planilhas no programa Microsoft Excel 2010. Foi feita a estatística descritiva utilizando-se o programa BioEstat v5.3. Para analisar as diferenças entre as frequências de algumas variáveis, foram usados o teste G (aderência e independência) e o teste do qui-quadrado, assumindo-se o nível de significância de 5% (p < 0,05).

O trabalho respeitou os preceitos da Resolução n^o da pesquisa 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que trata de pesquisa com seres humanos, sendo que os dados foram obtidos em bancos de dados fidedignos e de livre acesso, justificando-se, assim, a ausência do parecer de um Comitê de Ética em Pesquisa.

RESULTADOS

Entre 2010 e 2014, houve 1.786 casos notificados de hanseníase na Microrregião de Tucuruí, resultando em uma média de aproximadamente 358 casos por ano (Tabela 1).

Comparando-se os anos de 2010 e 2014, houve uma diminuição na taxa de detecção da hanseníase, tanto na Microrregião, como no Pará e no Brasil. No entanto, essa diminuição não foi significativa (p < 0,05). Apesar do declínio, o número ainda é alarmante quando comparado com as taxas do Pará e do Brasil, conforme mostra a figura 1.

Figura 1 - Taxa de detecção geral da hanseníase por 10.000 habitantes na Microrregião de Tucuruí, no estado do Pará e no Brasil, em 2010 e 2014 

Na Microrregião, o número de casos em menores de 15 anos de idade correspondeu a 12,0% do total no período. A faixa etária predominante foi a de 15 a 39 anos (45,0%), tendo sido observada pouca alteração entre os municípios, principalmente quanto aos menores de 15 anos (desvio padrão - DP = 1,33 e coeficiente de variação - CV = 11,4%). A raça/cor parda foi a mais notificada (61,1%), seguindo-se a preta (21,1%) e a branca (16,8%) (Tabela 2).

Na análise das medidas de tendência central e dispersão, observou-se que a proporção média de indivíduos do sexo masculino foi de 61,5% dos casos (Tabela 2). Houve pouca variação entre os municípios (DP = 3,94 e CV = 6,34%), com a proporção de homens maior que a de mulheres em todos os anos.

A escolaridade predominante das pessoas afetadas em todos os municípios da Microrregião foi o ensino fundamental (66,5%), vindo em seguida os analfabetos (14,2%), com diferença p < 0,0001. O grau de escolaridade de 9,2% dos casos encontrava-se em ignorado/branco/não se aplica (Tabela 2).

A forma clínica predominante na área do estudo foi a dimorfa (53,5%; 955/1.786), com mais de cinco lesões, multibacilar (68,1%). A indeterminada, que se constitui na forma inicial da doença, foi a segunda em prevalência (20,7%; 369/1.786) (Figura 2).

Figura 2 - Forma clínica de hanseníase na Microrregião de Tucuruí, estado do Pará, Brasil, de 2010 a 2014 

Quanto ao grau de incapacidades, aproximadamente um terço (30,1%) da população estudada apresentou algum grau de incapacidade no momento do diagnóstico, tendo sido a maior parte de grau 1 (426 casos), o que é mostrado na tabela 3.

Na análise sociodemográfica, 31,7% dos pacientes com 35 anos ou mais apresentaram algum grau de incapacidade, e 21,7% dos pacientes abaixo de 35 anos apresentaram algum grau de incapacidade, sendo os mesmos com baixo nível de escolaridade, havendo a mesma proporção entre homens e mulheres.

No entanto, na avaliação do grau de incapacidade de cura (pós-poliquimioterapia), aproximadamente metade dos casos (47,0%) foram preenchidos como ignorado/branco, não permitindo assim uma análise precisa de uma tendência ao longo do período estudado. O esquema terapêutico PQT/MB 12 doses foi o mais aplicado (67,4%). A cura foi alcançada em 933 casos (52,2%), e houve 57 (3,1%) abandonos de tratamento; porém, 681 (38,1%) fichas foram enviadas para a base do Sinan sem o preenchimento da evolução dos casos.

DISCUSSÃO

Na Microrregião estudada, a taxa de detecção de hanseníase foi maior do que no estado do Pará e no país, alcançando 7,95 no ano de 2014. De acordo com o padrão do Ministério da Saúde¹⁴, essa taxa é considerada hiperendêmica, por apresentar, em todos os anos do estudo (2010 a 2014), coeficientes de detecção maiores que 4 casos novos/10.000 habitantes. Esse fato é ainda mais grave, pois Barreto et al.⁶ mostraram haver uma alta taxa de prevalência oculta de hanseníase e de infecção subclínica pelo M. leprae no Pará. De acordo com Blok et al.¹⁵, até 2020 haverá uma tendência decrescente; todavia, em lugares de alta endemicidade, como no Pará, a meta de eliminação para menos de 1 caso/10.000 habitantes ainda não será alcançada. Adicionalmente, modelos matemáticos mais recentes preveem que, mantidas as condições atuais, as Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste do Brasil não deverão alcançar a eliminação da hanseníase como problema de saúde pública em menos de 44 a 45 anos¹⁶.

O número de novos casos de hanseníase encontrados em uma área pode sofrer influência de ações de educação e saúde, de controle da doença, bem como da competência dos profissionais de saúde para o diagnóstico exato e precoce^9,17. Municípios com poucos habitantes e um número de casos novos baixos resultam em altos coeficientes, o que pode mascarar a realidade epidemiológica do município^18,19. Essa é a realidade do município de Nova Ipixuna, cuja população pequena apresentou coeficiente de detecção de 12,11/10.000 habitantes em 2011, tornando-o assim homogêneo em relação aos demais municípios da Microrregião. Apesar da diferença de notificações entre os municípios, todos permaneneceram no parâmetro de hiperendemicidade nos anos do estudo, sinalizando a necessidade de medidas de controle na região. Além disso, a hanseníase indeterminada foi a segunda mais prevalente (20,7%) neste estudo; ela se constitui na forma inicial da doença e pode evoluir para cura espontânea ou para formas polarizadas²⁰, merecendo atenção quanto ao seu controle.

Com relação aos dados de perfil nos municípios da Microrregião, a faixa etária entre 15 e 59 anos foi a prevalente, o que permite pressupor que a faixa economicamente ativa é a mais afetada pela infecção por M. leprae. Miranzi et al.²¹ afirmaram que pode haver prejuízos para a economia dessa área, uma vez que essa classe pode desenvolver múltiplas incapacidades físicas, como lesões, reações hansênicas e, por fim, a exclusão do mercado de trabalho, sendo isso um grande prejuízo social. Outros estudos corroboram esses achados, como os realizados em Divinópolis, estado de Minas Gerais¹⁷ e no estado da Paraíba²².

Em 2010 e 2011, os casos em menores de 15 anos de idade corresponderam a 7,1% do total de casos novos no Brasil^2,23. Na Microrregião de Tucuruí, a média de casos em menores de 15 anos foi de 214 casos, representando 12,0% do total de casos notificados no período estudado, sendo observado um coeficiente de variação de 15,3% entre os anos; ressalta-se que houve aumento de casos entre o primeiro e o último ano da pesquisa. Segundo informações do Sinan²⁴, em 2010, a quantidade de casos de hanseníase, no Brasil, foi de 34.894 casos novos, sendo 2.461 (7,1%) em menores de 15 anos, e o coeficiente geral de detecção era de 18,2 para cada 100.000 habitantes. A existência de casos em menores de 15 anos indica que há circuitos de transmissão ativos, o que sugere um contágio nos primeiros anos de vida - uma das características de regiões com intensa transmissão da doença - e significa que medidas precisam ser tomadas²².

Dessa forma, é necessário manter a vigilância sobre a população mais jovem, porque o aumento dos casos e a situação de adoecimento na faixa etária infantojuvenil mostraram que há transmissão recente e ativa que precisa ser controlada, sendo o aumento de casos em menores de 15 anos um indicador de aumento de portadores bacilíferos. Esses, sem tratamento, poderão aumentar o índice de infecção, pois, de outra forma, se há diminuição da transmissão da doença, o número de crianças afetadas também diminuirá^2,9; essa diminuição não está ocorrendo na Microrregião pesquisada. Com isso, espera-se que a vigilância epidemiológica possa promover a busca ativa em menores de 15 anos de idade, no sentido de detectar a doença precocemente, para diminuir os riscos de se contrair hanseníase²⁵.

Para Brito et al.²², a variável raça/cor é pouco considerada, e, em estudos onde é avaliada, essa variável está mais relacionada com a região de estudo do que com a doença propriamente dita, uma vez que, no Brasil, existe muita miscigenação, e a maioria da população é de cor parda. Assim, na Microrregião de Tucuruí, foi encontrada a maior prevalência de doentes de raça/cor parda (61,1%), devido à grande miscigenação.

Quanto ao gênero, observou-se a predominância de hanseníase no sexo masculino, com média de 220 casos/ano (61,5%; p < 0,0001), corroborando outros achados^17,22. De acordo com a OMS²⁶, embora a hanseníase comprometa tanto homens quanto mulheres, na maior parte do mundo, o sexo masculino é o mais afetado, com proporção de 2:1. Deve ser salientado que, particularmente na África, há ocorrência igual de hanseníase em ambos os sexos, e algumas vezes prevalece no sexo feminino²².

Os achados sobre a escolaridade neste estudo apenas ratificam o que já se encontra na literatura, em que se observa uma predominância de hanseníase em indivíduos com baixos níveis de escolaridade^22,27, reforçando a tese de que fatores sociais têm forte relação com a ocorrência dessa doença no Brasil²⁸. Dessa forma, Amaral e Lana²⁵ sugeriram que, no momento do planejamento das atividades de educação e saúde, as instituições levassemem consideração o nível de conhecimento da população, com o objetivo de garantirem o entendimento.

Em relação à forma clínica e ao grau de incapacidades, a Microrregião de Tucuruí indica que houve uma possível falha no diagnóstico precoce da hanseníase, pois 68,1% dos casos apresentavam mais de cinco lesões (multibacilar), com mais da metade do total classificada como dimorfa; além disso, a cada três casos, pelo menos um apresentava algum grau de incapacidade. Segundo Costa e Patrus²⁹, a presença de incapacidades no momento do diagnóstico pode indicar atraso, tendo em vista que tardiamente a hanseníase causa grandes incapacidades nos pacientes, sinalizando a necessidade de um melhor controle.

Amaral e Lana²⁵ ressaltaram que as incapacidades físicas e deformidades são os principais problemas da hanseníase, pois, como já mencionado anteriormente, essa doença atinge principalmente a faixa economicamente ativa, logo as incapacidades podem afetar as atividades dos pacientes, tornando-os incapazes de fazerem parte do setor econômico, o que leva ao desenvolvimento de problemas sociais e psicológicos, diminuindo drasticamente a qualidade de vida³⁰. Diante disso, Pimentel et al.³¹ explicaram que, durante o diagnóstico, é imprescindível a realização do exame dermatoneurológico, para verificação do grau de incapacidade.

O percentual de incapacidades na Microrregião é superior ao encontrado por Ribeiro Júnior et al.³², em um estudo realizado no norte de Minas Gerais, porém, inferior ao encontrado por Sobrinho et al.³³, em uma região do estado do Paraná. Vale ressaltar que é perceptível uma discrepância em relação ao grau de incapacidade de cura entre os municípios da mesma Microrregião, o que pode gerar hipótese de falhas na busca ativa da hanseníase em determinados municípios.

De acordo com Lana et al.³⁴, as consequências negativas da hanseníase na vida do indivíduo podem ser agravadas se a doença ocorrer na infância, e isso torna preocupante o quadro encontrado na Microrregião quanto à incapacidade em menores de 15 anos de idade.

A literatura aponta uma relação entre o atraso do diagnóstico da hanseníase por mais de um ano e a classificação da doença como multibacilar, com presença de incapacidade física³⁵. O objetivo maior das ações de controle da doença é o diagnóstico precoce, sendo esperado um predomínio da forma clínica indeterminada, pois, segundo Gomes et al.³⁶, em algumas áreas onde a hanseníase foi considerada eliminada, houve aumento no grau de incapacidades. Dessa forma, é indispensável realizar atividades de controle e pesquisa sobre a hanseníase, ainda que sejam em áreas nas quais a doença foi oficialmente erradicada^20,36.

Além disso, a avaliação e a prevenção das incapacidades físicas devem acontecer em conjunto com a poliquimioterapia, iniciada precocemente para interromper a cadeia de transmissão do M. leprae, pois isso, juntamente com outras intervenções específicas, aumenta a possibilidade de controle da hanseníase^25,33.

Entre os trabalhos primordiais do Ministério da Saúde, está o Programa Nacional de Controle da Hanseníase. Atualmente, a política nacional de controle da doença trabalha para que a hanseníase deixe de ser um problema de saúde pública no Brasil, e, para isso, anseia-se diminuir a prevalência para 1 ou menos de 1 caso/10.000 habitantes²⁵. Entretanto, em um estudo sobre a capacitação da equipe de enfermagem³³, foi ressaltado que é imprescindível que o diagnóstico precoce seja efetivo, observando-se principalmente o diagnóstico de casos em menores de 15 anos de idade, para diminuição das incapacidades físicas. Mas, para isso, é necessária a capacitação dos profissionais de saúde.

Entre outras atribuições da equipe de enfermagem, está o preenchimento das fichas de notificação. Neste estudo, houve um grande problema, tendo em vista que 38,1% das fichas não foram preenchidas em relação à evolução dos casos, figurando apenas como ignorado ou em branco, o que dificultou traçar um perfil de cura. Para Brito et al.²², o preenchimento inadequado pelos profissionais ou a perda de dados durante a alimentação do sistema é uma das arestas enfrentadas em se trabalhar com sistemas de informações. Os autores do referido estudo evidenciaram a necessidade de treinamento profissional.

Diante disso, Sobrinho et al.³³ afirmaram que se faz necessário um trabalho de educação permanente junto aos municípios, promovendo-se discussões, com a colaboração de profissionais capacitados para diagnosticar, avaliar e classificar o grau de incapacidade física dos pacientes, como atividades de rotina.

CONCLUSÃO

No presente estudo, as notificações de casos de hanseníase, ocorridas nos anos de 2010 a 2014, não tiveram mudanças significativas, e a Microrregião pesquisada permanece no parâmetro de hiperendemicidade. A hanseníase afeta, principalmente, pessoas na faixa etária economicamente ativa, de baixa escolaridade, tendo sido a forma multibacilar a mais encontrada. Também se evidenciaram altos índices de casos em menores de 15 anos de idade, e muitos casos com algum grau de incapacidade, o que indica o descontrole da doença na região. Assim, a hanseníase ainda é um problema de saúde pública na Microrregião de Tucuruí.

Os dados revelaram a importância das ações de vigilância em saúde de cada município para a diminuição e o controle dessa doença - até mesmo em Nova Ipixuna, onde houve o menor número de casos relatados - bem como medidas de capacitação dos profissionais quanto ao diagnóstico, a busca ativa e a notificação da doença.

Medidas de busca ativa precisam ser realizadas na região, visando ao diagnóstico precoce e à diminuição das incapacidades provocadas pela doença.