INTRODUÇÃO

A detecção de gestantes com HIV no Brasil vem aumentando nos últimos 10 anos; de acordo com o Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde (MS) de 2017, houve um incremento de 28,6% na taxa de detecção de HIV, a qual saltou de 2,1 casos/1.000 nascidos vivos em 2006 para 2,7 casos/1.000 nascidos vivos em 2015. As Regiões Norte e Nordeste tiveram os maiores aumentos; ambas apresentaram taxa de 1,2 em 2006, passando para 2,9 e 2,0 casos/1.000 nascidos vivos em 2015, respectivamente¹.

De 2007 a 2016, foram notificados 136.945 casos de pessoas infectadas pelo HIV no Brasil¹. Desde 2009, existem dados do MS mostrando que a incidência desse vírus, nas Regiões Norte e Nordeste, tende ao crescimento, enquanto que, nas outras regiões brasileiras, tende à estabilização². Um estudo, realizado em uma maternidade pública de referência da Região Norte, encontrou uma elevada prevalência (1,87%) e incidência (0,40%) de HIV entre as gestantes no período de 2004 a 2010³. A epidemia da infecção pelo HIV tem atingido camadas mais pobres da sociedade, sendo comum encontrar, entre as gestantes portadoras do vírus, precárias condições de moradia, baixa escolaridade e atividades profissionais restritas⁴.

A não detecção do HIV no pré-natal é uma oportunidade perdida de intervenção na grávida portadora do vírus, reduzindo as possibilidades de diminuição da incidência de transmissão vertical. Grande parte das gestantes não tem acesso a exames anti-HIV durante o pré-natal, seja pela sua condição social ou por falhas no Sistema Único de Saúde⁵. Rodrigues et al.⁶ encontraram alta prevalência (6,60%) de transmissão vertical do HIV em um serviço de referência materno-infantil em Maceió, estado de Alagoas, e alertaram para a perda de oportunidade de profilaxia nas crianças infectadas, confirmando a urgência para o aumento da oferta de exames anti-HIV para gestantes e supervisão das ações durante e após o parto.

No Brasil, em 2007, estimava-se que 3,5% das gestantes eram portadoras de sífilis, havendo um risco de transmissão vertical do Treponema em torno de 50 a 80% e taxas de mortalidade perinatal de até 40%⁷. Em 2010, do total de casos notificados de sífilis em gestantes no país, 14% eram provenientes da Região Norte⁸. Em uma maternidade de referência, nessa Região, foram registrados 754 casos de sífilis congênita no período de 2004 a 2013, dos quais 19 bebês evoluíram para óbito⁹.

A sífilis congênita é uma doença grave, podendo provocar mortes e sequelas importantes nos infantes; mas se insere no quadro de doença perinatal evitável. Apesar de possuir meios de rastreamento de fácil acesso e execução, tratamento acessível e economicamente viável, ainda não há controle adequado dessa doença. Entre os fatores de risco que contribuem para a prevalência de sífilis congênita, destacam-se o baixo nível socioeconômico, a baixa escolaridade, a promiscuidade sexual e, sobretudo, a falta de adequada assistência pré-natal. A não detecção dessa doença no pré-natal representa um problema de saúde pública que merece maior atenção em nosso meio¹⁰.

Segundo o MS¹¹, devem ser realizados, em todas as gestantes, durante a primeira consulta pré-natal, o teste rápido diagnóstico anti-HIV e/ou a sorologia anti-HIV, sendo repetidos no terceiro trimestre gestacional. Em caso de positividade, deve-se realizar o aconselhamento pós-teste e encaminhamento da gestante para o seguimento do pré-natal no serviço de atenção especializada em DST/aids de referência. Em relação à sífilis, o MS recomenda a realização de exames (teste rápido para a triagem da sífilis e/ou Veneral Disease Research Laboratory - VDRL) logo na primeira consulta pré-natal (ou no primeiro trimestre), no terceiro trimestre e no parto. Diante dos casos positivos para sífilis em gestantes, o MS preconiza tratamento da gestante e do parceiro com penicilina benzatina, além da realização de exame mensal para controle de cura.

Grande parte das mulheres portadoras do HIV é identificada no momento da gravidez ou do parto. Observa-se que entre 38 e 48% dessas mulheres chegam às maternidades sem realizar sorologias importantes, como para sífilis e para HIV, necessitando da realização de testes rápidos para que as ações preventivas de transmissão vertical sejam executadas⁴.

A realização de sorologias e testes rápidos para sífilis e HIV, durante o pré-natal, mostra-se um fator decisivo para o diagnóstico e o tratamento precoces da gestante e para a adoção de medidas de intervenção que impactem na redução da transmissão vertical das doenças. Diante do exposto, a presente pesquisa teve por objetivo avaliar a assistência pré-natal prestada, em relação à sífilis e à infecção pelo HIV, à grávidas atendidas na Estratégia Saúde da Família (ESF) Curuçambá Rural, em Ananindeua, estado do Pará, em 2015, verificando o perfil das mesmas e a prevalência dessas doenças.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo foi realizado após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará (CAAE 57218016.9.0000.0018 e parecer de aprovação nº 059663/2016 em 5 de julho de 2016).

Trata-se de um estudo retrospectivo, observacional e transversal, realizado por meio de análise dos prontuários dos sujeitos da pesquisa. Participaram da pesquisa todas as gestantes acompanhadas na ESF Curuçambá Rural que concluíram o pré-natal de janeiro a dezembro de 2015.

Dados foram coletados dos prontuários das gestantes atendidas pelo programa pré-natal da ESF Curuçambá Rural no ano de 2015. Foram verificados a realização dos exames (testes rápidos e sorologias) para HIV e sífilis em cada participante, bem como o período gestacional em que esses exames foram realizados. Os exames foram analisados conforme o trimestre gestacional em que se encontrava a gestante, considerando-se o primeiro trimestre de gravidez até a 12ª semana, o segundo trimestre da 13ª semana até a 28ª semana e o terceiro trimestre da 29ª semana até a 42ª semana gestacional¹².

Os exames para sífilis analisados foram o teste rápido treponêmico (Alere Determine™ Syphilis TP, Alere S.A., Galway, Irlanda) e o teste não treponêmico VDRL (Laborclin, Pinhais, Brasil). Os exames para rastreio de infecção pelo HIV analisados foram o teste rápido para HIV (HIV TEST BIOEASY, Alere S.A., Galway, Irlanda) e o ELISA (HIV-1 MicroELISA, Organon Teknika Corporation, Boxtel, Holanda).

As informações coletadas foram anotadas em um protocolo de pesquisa, incluindo-se dados sociodemográficos (idade, estado civil e escolaridade) e obstétricos (número de gestações, paridade, abortos, realização de exames pré-natais e resultados desses exames).

As faixas etárias foram estratificadas, de acordo com a classificação adotada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e publicada no relatório de Indicadores Sociodemográficos e de Saúde do Brasil, em 2009, baseando-se na idade fértil feminina, em: 15 a 19, 20 a 24, 25 a 29, 30 a 34 e 35 a 49 anos¹³.

Como critérios de inclusão, foram consideradas as pacientes gestantes, atendidas na ESF Curuçambá Rural, independente do número de gestações anteriores, que concluíram o pré-natal no ano de 2015; e excluídas as pacientes não grávidas ou gestantes, que não concluíram o pré-natal no ano de 2015, e as grávidas que sofreram abortamento no período estudado.

O estudo estatístico foi descritivo com percentuais, sendo utilizado o programa BioEstat v5.3.

RESULTADOS

Foram selecionados e analisados os prontuários de 41 gestantes, das quais 56,10% (23/41) tinham entre 20 e 29 anos de idade, 78,05% (32/41) eram casadas, 43,90% (18/41) informaram ter apenas o ensino fundamental completo e 92,68% (38/41) não possuíam renda própria (Tabela 1).

Incluindo-se as consultas médicas e de enfermagem, 73,17% (30/41) das gestantes tiveram mais de seis consultas durante o pré-natal. A maioria apresentava histórico de até duas gestações (39,02; 16/41) e de um a dois partos anteriores (51,22; 21/41), sendo que 17,07% (7/41) tinham história de abortamento (Tabela 2). As 14 nulíparas foram compostas por 12 primigestas e duas secundigestas, com história de um aborto anterior.

A maioria das gestantes realizou algum exame de rastreio para sífilis (97,56%; 40/41) e HIV (95,12%; 39/41) durante o pré-natal. A maior parte dos exames foi realizada no primeiro trimestre gestacional, sendo que 26,83% (11/41) dos exames para sífilis e 29,27% (12/41) dos exames para HIV também foram repetidos no terceiro trimestre gestacional. Observou-se que 2,44% (1/41) e 4,88% (2/41) da amostra estudada não realizaram exames de rastreio para sífilis e HIV, respectivamente, ao longo do pré-natal (Tabela 3).

Dentre as 41 gestantes estudadas, houve um caso de exame positivo para HIV e nenhum para sífilis.

DISCUSSÃO

Em relação à faixa etária predominante, os resultados deste estudo foram semelhantes ao encontrado por Domingues et al.¹⁴ em um coorte hospitalar, realizado de 2011 a 2012, no Brasil, no qual as gestantes apresentaram média de idade de 25,7 anos. Segundo o MS, em 2017, as gestantes que possuíam entre 20 e 24 anos de idade eram as mais infectadas com HIV no Brasil, sendo que, de 1980 a 2016, a maior concentração de casos de aids no país estava na faixa de 25 a 39 anos para ambos os sexos¹.

Foi possível observar, nos estudos de Tabisz et al.¹⁰, que 3,30% das gestantes tinham ensino superior completo, o que não foi realidade no presente estudo. Todavia, os achados deste estudo corroboram os de Araújo et al.¹⁵, tendo em vista que houve predomínio de gestantes com o ensino fundamental e ausência de analfabetismo entre as mesmas. A presença de jovens em idade fértil e com baixos níveis educacionais também foram características encontradas no estudo de Rodrigues et al.⁶. Esse achado é relevante por evidenciar um perfil de vulnerabilidade na população estudada, pois, de acordo com Acosta et al.¹⁶, existe forte associação entre baixa escolaridade e monoinfecção por HIV e coinfecção sífilis e HIV.

Quando analisada a ocupação, 92,68% das gestantes não tinham renda própria e apenas 7,32% realizavam alguma atividade remunerada. Esses achados concordam com a realidade encontrada por Menezes et al.³ em uma maternidade de referência de Belém, em que a maioria (68,2%) das gestantes exerciam atividades apenas no lar. A baixa frequência de atividades remuneradas entre as gestantes impacta negativamente na renda familiar; nesse sentido, o MS¹⁷ refere que baixa escolaridade e condições socioeconômicas desfavoráveis são fatores de risco prevalentes entre gestantes portadoras de sífilis e de HIV.

Foi observado que 78,05% das gestantes eram casadas, dado esse que discorda do encontrado em Menezes et al.³, em que 89,0% eram solteiras. Entretanto, essa discordância pode ter ocorrido porque, nesta pesquisa, consideraram-se como casadas também as mulheres que conviviam com seus parceiros em união estável. Outros estudos têm evidenciado o aumento de casos de doenças sexualmente transmissíveis em uniões ditas estáveis. Pereira et al.¹⁸, em 2014, encontraram forte associação entre estar casada ou em união estável com soropositividade.

O MS preconiza um mínimo de seis consultas durante o pré-natal. Esse quantitativo foi observado em 73,17% das gestantes, percentual ligeiramente superior ao encontrado por Leitão et al.¹⁹, que registraram 68,3% das gestantes com até cinco consultas. Segundo Souza Júnior et al.²⁰, o percentual de gestantes, nas Regiões Norte e Nordeste do Brasil, que receberam seis ou mais atendimentos durante o pré-natal, não chegou a 40%, como o preconizado pelo Programa de Saúde da Mulher do MS. De acordo com Domingues et al.¹⁴, o Brasil apresenta alta cobertura do pré-natal com pelo menos uma consulta, alcançando níveis superiores a 90%, independentemente da região geográfica ou características das mães. No entanto, a ausência de pré-natal e a realização de pré-natal com menos de seis consultas foram fatores associados com diagnóstico tardio de HIV e coinfecção sífilis e HIV nos estudos de Acosta et al.¹⁶.

Em relação à história obstétrica, 29,27% das pacientes eram primigestas, 65,85% tinham história de partos anteriores e 17,07% tinham história de abortamento. Esses achados foram semelhantes aos do estudo de Leitão et al.¹⁹, que encontraram, dentre as grávidas estudadas, 36,3% primigestas e 63,7% com história de uma ou mais gestações, sendo que 22,7% das gestantes tinham antecedente de abortamento. É relevante observar o alto índice de abortamento (17,07%) entre as estudadas, pois existe uma importante relação entre doenças sexualmente transmissíveis e abortamento, especialmente em relação à sífilis. Nesse sentido, Rodrigues e Guimarães²¹ alertaram que 40% das mulheres com sífilis não tratadas na gravidez podem evoluir para perda fetal, abortamento espontâneo, prematuridade e danos à saúde do bebê. Todavia, este estudo não diferenciou abortos espontâneos de abortos induzidos, o que inviabilizou a relação desse dado com as doenças estudadas.

Este estudo identificou a realização de exames de rastreio para sífilis em 97,56% (40/41) das gestantes, dado superior ao encontrado por Domingues et al.¹⁴, que encontraram coberturas menores (79,5%) nas residentes da Região Norte quando comparadas as outras Regiões brasileiras. A maioria das gestantes realizou esses exames, pela primeira vez, no primeiro trimestre gestacional (60,98%) e apenas 31,71% os repetiram no terceiro trimestre. Portanto, 68,29% delas não realizaram os exames como preconizado pelo MS, o que possibilitaria o diagnóstico e a devida intervenção para a prevenção da transmissão vertical. Esses achados corroboram os estudos de Leitão et al.¹⁹, no qual 7,3% das gestantes realizaram o exame para detecção de sífilis, pela primeira vez, no primeiro trimestre gestacional, 27,3% delas repetiram os exames, como preconizado pelo MS, e 72,7% delas não realizaram os exames no período recomendado. Segundo Domingues et al.¹⁴, na Região Norte, a realização da primeira sorologia para sífilis apresenta proporção elevada, enquanto que a realização do segundo exame ocorre em menos de 30% das grávidas.

Em relação ao rastreio de HIV, 95,12% das gestantes realizaram pelo menos um exame durante o pré-natal e 29,27% delas repetiram os exames, conforme preconiza o MS. Esses achados estão de acordo com a realidade brasileira encontrada em um amplo estudo sobre testagem pré-natal para HIV, no qual Domingues et al.²² evidenciaram que, em todas as regiões brasileiras, existe alta adesão à realização do primeiro teste sorológico para esse vírus (> 80%) e baixa adesão à realização da segunda testagem (< 30%). Nesse sentido, este estudo evidenciou problemas na implementação da recomendação do MS da segunda testagem para sífilis e HIV no pré-natal da ESF estudada.

No estudo de Souza Júnior et al.²⁰, a cobertura efetiva de sorologia para o HIV na gestação foi estimada em 52%, sendo que apenas 27% das mulheres estudadas atenderam às recomendações do MS (mínimo de seis consultas, começo do cuidado pré-natal no primeiro trimestre, solicitação de exame de HIV e conhecimento do resultado antes do parto), sendo que essa proporção variou de 10% (Região Norte) a 42% (Região Sul).

Estimativas do MS, em 2010, sugeriam que 0,4% das gestantes brasileiras eram portadoras do HIV, percentual que poderia oscilar levemente de acordo com a região em foco²³. No presente estudo, encontrou-se 2,44% de positividade para a presença de HIV. Esse dado foi semelhante aos achados de Botelho et al.²⁴, que encontraram 2,28% de positividade no exame anti-HIV em grávidas atendidas pelo Programa Estadual de Proteção à Gestante do estado do Mato Grosso do Sul. A alta prevalência de infecção pelo HIV encontrada chama a atenção, pois, além da amostra ser pequena, cerca de 60% das gestantes estudadas não realizaram o segundo teste, o que poderia aumentar consideravelmente esse percentual.

O acesso precoce ao diagnóstico e o tratamento adequado da sífilis nas gestantes são momentos fundamentais para a prevenção da sífilis congênita²⁵. Estima-se que, no Brasil, a prevalência de sífilis gestacional oscile entre 1,40% e 2,80%, com uma taxa de transmissão materno-infantil próxima a 25%²⁶. Em 2010, foram notificados 10.084 casos de sífilis em gestantes, sendo 14% da Região Norte²⁴. Domingues et al.¹⁴ encontraram uma prevalência de sífilis na gestação de 1,02%, discordando deste estudo, em que não foram encontrados casos de sífilis entre as gestantes estudadas. Considerando que a sífilis é quatro vezes mais prevalente que o HIV, evidencia-se a prevalência zero encontrada. No entanto, deve-se considerar que cerca de 60% das gestantes não realizaram o segundo exame diagnóstico, o que pode explicar a não detecção da infecção na amostra estudada. Tal achado é preocupante, por representar um fator que contribui para a ocultação de casos que poderiam ser tratados e, assim, diminuir a incidência de sífilis congênita. O fato da sífilis na gestante ser silenciosa, com pouco ou nenhum sintoma, confere a falsa impressão de saúde, enfatizando a relevância dos testes diagnósticos que possibilitam o diagnóstico e o tratamento da gestante e de seu concepto.

CONCLUSÃO

O perfil predominante entre as estudadas foi de gestantes jovens, com baixos níveis de escolaridade, em uniões estáveis, sem trabalho remunerado e multíparas. Apesar de nenhum caso de sífilis ter sido identificado, encontrou-se uma alta prevalência de infecção pelo HIV (2,44%). O segundo exame para rastreio das duas doenças não foi realizado pela maioria das gestantes, evidenciando uma baixa adesão à recomendação do MS no cuidado pré-natal.

Os dados relatados são preocupantes, pois além de identificar falhas no pré-natal, podem sugerir um aumento na prevalência da infecção pelo HIV na região. É imprescindível melhorar a qualidade do pré-natal no que tange a realização desses exames, visando à prevenção da transmissão vertical das duas doenças.