Projeto de análise de informação para tuberculose

 

 

Sonia Natal^I; Maurício Vieira Elias^II

^IDoutora em Saúde Coletiva / IMS-UERJ, Médica do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga, FUNASA; Professora Adjunta Medicina da Família / FACIMPA - UNIPA
^IIMestre em Saúde Pública / IMS-UERJ; Médico Responsável pelo PCMSO - REDUC - Petrobrás

 

 

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RESUMO

Os autores apresentam a evolução do conceito de vigilância epidemiológica de acordo com as mudanças de paradigma que ocorreram na medicina e no avanço da epidemiologia, e a sua aplicação no controle da tuberculose. É apresentada a necessidade de um sistema de informação para a tuberculose que identifique os problemas operacionais e epidemiológicos mais acuradamente. É identificada a necessidade da interface do sistema de informação da tuberculose com outros sistemas existentes e utilizados no país, como também a análise deste sistema, sistematicamente. São apresentados indicadores, tanto para o PCT na forma tradicional de operacionalização, como para serem utilizados no Programa de Saúde da Família.

Palavras-chave: Vigilância Epidemiológica; Tuberculose; Sistema de Informação

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SUMMARY

The evolution of the concept of epidemic surveillance was presented in agreement with the medicine paradigm changes and with the progress of the epidemiology. It was presented the need of a tuberculosis system of information (TSI) to improvement the tuberculosis control program. These TSI could to identifie the operational and epidemic problems more accurate. It was showed the importance the interface of the TSI with other existent systems informations ordinary used in the country, as well as the analysis of this system. Indicators are presented, so much for PCT in the traditional form of operacionalization, as for they be used in the Family Medicine Program.

Key words: Epidemic surveillance; Tuberculosis; System of Information

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Introdução

Evolução conceitual da vigilância epidemiológica.

O desejo de evitar o adoecimento das pessoas e monitorizar a saúde das comunidades é antigo. A vigilância epidemiológica tem sido utilizada com esta finalidade, variando o seu conceito de acordo, com a época e com o sistema sócio-político de cada comunidade.

William Petty, médico e economista inglês do século XVII, salientou a importância da saúde da população para o poder e a opulência do Estado, preparando a coleta de dados sobre a população, a educação, doenças e rendas, pois sua análise poderia trazer à luz questões de interesse nacional⁽¹⁾.

Johan Peter Franck, no final do século XVIII, elaborou uma obra sistematizando a denominada "polícia médica", que foi a pioneira na análise sistemática de problemas de saúde da comunidade⁽¹⁾.

William Farr, superintendente do Departamento de Estatística do Governo Inglês, entre 1839 e 1879, é considerado o fundador dos conceitos modernos de Vigilância, por ter desenvolvido metodologia, para identificar o excesso de mortalidade por todas as causas em uma população, até hoje empregada para detectar epidemias^(1,2).

O conceito de vigilância em saúde pública está ligado inicialmente às práticas de isolamento e quarentena, que surgem no final da idade média, com a intensificação do comércio e a proliferação dos centros urbanos. Estas práticas tinham o objetivo de isolar os doentes da população sadia, sendo executadas de forma autoritária e punitiva. Nesta época, surgem os hospitais de isolamento para doenças como varíola, lepra e tuberculose⁽³⁾.

No final do século XIX e início do século XX, com o surgimento da teoria dos germes e com o início das técnicas de vacinação, a vigilância sanitária passa a incluir a observação dos contatos e os conceitos de período de incubação e transmissão das doenças. O conceito de vigilância centrada no indivíduo doente e nos contatos perdurou até a metade do século XX^(1,4,5,6).

Até a década de 1940, as atividades de vigilância eram voltadas, prioritariamente, para o controle de doentes com moléstias infecciosas graves. O diagnóstico destas doenças se acompanhava do isolamento imediato do indivíduo e do controle dos comunicantes^(1,4,5,6).

A partir da segunda guerra mundial, observouse a modificação deste conceito, passando ao acompanhamento sistemático das doenças na comunidade com o objetivo de efetuar as medidas de controle necessárias. A metodologia incluía a coleta sistemática e a análise de dados, e a disseminação das informações. O conceito de vigilância passa a referir-se ao controle de doenças e não mais aos indivíduos. A 21^a; Assembléia Mundial de Saúde aplica o conceito de vigilância às doenças, em detrimento do controle dos indivíduos⁽⁷⁾.

Um exemplo típico deste novo conceito é o chamado "Acidente de Cutter", onde o Center for Disease Control (CDC) dos Estados Unidos da América conseguiu identificar rapidamente um surto de poliomielite após vacinação do tipo Salk (vírus inativado). O sistema de informação do CDC permitiu identificar os dois lotes de vacinas responsáveis pela epidemia que, por problemas técnicos, continham vírus apenas parcialmente inativados⁽⁸⁾.

Raska, em um artigo publicado em 1964, utiliza pela primeira vez a expressão "Vigilância Epidemiológica" que será cada vez mais utilizada a partir da criação da Unidade de Vigilância Epidemiológica da Divisão de Doenças Transmissíveis da OMS, em 1966⁽⁹⁾.

A partir desta década, propõem conceitos mais abrangentes de Vigilância Epidemiológica incluindo a pesquisa em epidemiologia, a avaliação dos serviços de saúde e inclusive a atuação direta para erradicar e curar determinadas doenças, dentro do escopo de vigilância^(1,3,8,10).

Langmuir, em diversos trabalhos publicados, observa a tendência de alguns epidemiologistas de definir vigilância como sinônimo de epidemiologia, incluindo a pesquisa epidemiológica. Em sua opinião esta tendência é inconsistente sobre o aspecto etimológico e insensato sobre o aspecto administrativo. Este autor acredita que as ações diretas de controle das doenças e os estudos epidemiológicos fogem ao objetivo da vigilância^(3,8,10).

Na década de 60, a OMS iniciou dois programas de erradicação - malária e varíola - e conceituou a vigilância de maneira abrangente, incluindo a responsabilidade pela confirmação do diagnóstico, modificação de procedimentos operacionais da campanha, recomendações relativas à vacinação e outros. A justificativa para a ampliação do conceito de vigilância nestes programas prendeuse ao fato de terem sido implantados em países subdesenvolvidos, na forma de campanhas, com ações aplicadas de maneira "verticalizada", substituindo o papel dos serviços de saúde inexistentes no caso⁽¹¹⁾.

Em 1976, a Associação Internacional de Epidemiologia, em editorial no “International Journal of Epidemiology”, destaca a importância da vigilância em Saúde Pública, seus diversos conceitos e alerta para a necessidade de delimitar melhor os conceitos de vigilância e monitorização de Serviços de Saúde.

Thacker e Berkelman, 1988, propuseram o termo "Vigilância em Saúde Pública" no lugar de "Vigilância Epidemiológica". Estes autores enfatizam que a vigilância não abrange a pesquisa ou os serviços de saúde, sendo estas três práticas de saúde pública relacionadas, mas independentes⁽¹²⁾.

A diversidade dos conceitos de vigilância nas últimas décadas, assim como a abrangência de suas ações não têm impedido a sua utilização como prática de saúde pública. Pelo contrário, essa diversidade tem contribuído para a delimitação de conceitos de outras práticas e disciplinas, permitindo uma interação mais dinâmica e eficaz entre elas.

 

Justificativa

É muito antiga a tentativa de controlar as doenças das pessoas em geral e dos trabalhadores, em particular, através do estudo dos determinantes biológicos e sócio-culturais das doenças que atingem essas populações.

A vigilância epidemiológica, utilizada como ferramenta da saúde pública, tem evoluído conceitualmente, acompanhando as mudanças de paradigma que ocorreram na medicina e no avanço da epidemiologia e da estatística. Esta utilização tem permitido uma descrição mais detalhada do processo de adoecimento das populações e em alguns casos tem ajudado no controle e até na erradicação de doenças.

A criação de agências governamentais de vigilância epidemiológica (VE), como o CDC (inicialmente “Comunicable Diseases Center” e alguns anos mais tarde, “Centers for Disease Control and Prevention”), em 1946, e a formação de unidades de VE em instituições como a OMS e a OPAS reforçaram a importância da utilização desta metodologia no controle dos agravos à saúde^(1,10).

A complexidade do quadro epidemiológico da saúde da população brasileira, que congrega problemas de tão grande diversidade, no nível dos determinantes, e no da intervenção, coloca enormes desafios para o sistema de saúde. A tuberculose, em todas as formas clínicas, é uma doença de notificação compulsória em todo o território brasileiro. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) passa por uma fase de dificuldade diante da desestruturação ocorrida na Saúde Pública, onde o processo de descentralização tem ocorrido de forma desarticulada, não havendo o financiamento necessário ao desenvolvimento das ações, nem a determinação política para a manutenção do sistema. Aliada à desestruturação do setor público da saúde, associam-se a perda do poder aquisitivo da população, com aumento das desigualdades sociais, e a endemia da aids, que agravam o problema da tuberculose na população.

Para aumentar a efetividade do PNCT é necessária a intervenção em alguns pontos críticos, visando a redução do custo, o aumento da adesão ao tratamento e o controle da emergência da resistência bacteriana.

O Plano Emergencial de Controle da Tuberculose selecionou alguns municípios de alto risco obedecendo aos seguintes critérios: incidência de todas as formas de tuberculose, mortalidade por tuberculose, incidência de aids, porcentagens de cura e de abandono e proporção de cobertura do programa em relação às unidades de saúde.

Para o desenvolvimento do PNCT e a detecção precoce de mudanças, é necessário um sistema de informação e análise para o planejamento das ações de saúde que poderá servir como um instrumento básico de racionalização, definindo as prioridades calcadas no perfil identificado para cada região do país. Um sistema de informação e análise (SIA) adequado permitirá identificar as dificuldades peculiares às marcadas diferenças que existem entre regiões. É portanto vital que se disponha de sistemas de informação atuais, de boa qualidade, com dados pertinentes e de fácil acesso.

Um dos problemas da informatização é a racionalização e adequação dos instrumentos de registros de dados. A notificação apresenta atrasos e as fichas de notificação e investigação de tuberculose são registradas somente no nível central e, em muitos locais, ainda utilizando a ficha amarela.

 

O Programa de Saúde da Família e o Programa de Controle da Tuberculose

O Programa de Saúde da Família (PSF) que está sendo desenvolvido principalmente no interior do país, em cidades de pequeno e médio portes, poderá apresentar um papel importante no controle da tuberculose, com um impacto de redução da endemia. Com estas equipes o perfil epidemiológico poderá ser melhor definido, com a identificação dos fatores que reduzem o sucesso do Programa de Controle da Tuberculose (PCT).

Vários fatores de risco têm sido detectados para a redução do rendimento e eficiência do PCT⁽¹³⁾. Entre eles, são indiscutíveis, a maior participação dos técnicos de saúde e da família, para o êxito do tratamento. O uso irregular da medicação e o abandono estão ligados tanto ao serviço de saúde, quanto ao próprio paciente. Problemas como o uso abusivo de álcool e o baixo nível de escolaridade são um empecilho para a melhor compreensão da doença e do tratamento. A equipe do PSF, por estar integrada à comunidade, poderá identificar os problemas que impedem a cura do doente tuberculoso, desenvolver atividades para a compreensão e prevenção da tuberculose e reduzir o estigma da doença. Junto à família, poderá desenvolver atividades, não só no monitoramento de casos novos entre os contatos, como também na educação e esclarecimento da doença. Outro fator importante é a maior facilidade para o tratamento supervisionado.

Para o melhor desenvolvimento do controle da tuberculose pelas equipes do PSF, são importantes: os indicadores operacionais de famílias examinadas, as taxas de abandono, cura e falência, além da busca ativa de sintomáticos respiratórios para submetê-los à baciloscopia, ver Quadro1.

Objetivo geral

Desenvolver um Sistema de Análise Epidemiológica, tendo como substrato os dados armazenados no SINAN para nortear o planejamento das ações de controle da tuberculose do PNCT⁽¹⁴⁾.

Objetivos específicos

• Determinar o perfil epidemiológico da tuberculose nas diversas regiões do país.

• Caracterizar os fatores de risco para a tuberculose, especificamente para a infecção, o adoecimento, a letalidade e o fracasso do tratamento

• Avaliação da eficacia e eficienciadas medidas de intervenção utilizadas, em relação ao tempo, espaço e população.

• Desenvolver programas de relação entre o banco de dados de Controle da Tuberculose (PNCT/SINAN/RIPSA) e o de mortalidade, aids e PNI.

• Desenvolver análises que auxiliem no gerenciamento e vigilância epidemiológica.

• Definição e utilização dos indicadores epidemiológicos.

 

Alimentação do Sistema de Informação de Agravos

O Sistema de Informação de Agravos de Notificações (SINAN), é um programa desenvolvido pelo Ministério da Saúde (MS), para armazenamento dos dados utilizados em nível nacional. O SINAN é o sistema de registro para as doenças de notificação compulsória e se utiliza como base de desenvolvimento do sistema de análise.

Análise

Em uma primeira fase será utilizado o Epi-Info, por ser um aplicativo de uso público que funciona em todos os computadores sob DOS ou WINDOWS (qualquer versão). Em um segundo momento serão desenvolvidos programas de análise simples que possam ser implantados em todas as Unidades de Saúde (US). Os resultados terão saídas diretas em arquivos texto, que poderão ser lidos e formatados no Win-WORD. Será elaborado manual de interpretação para os principais resultados.

A análise será definida por níveis de atuação. Estas estratégias de análise, uma vez testadas, poderão ser incorporadas ao SINAN.

Identificação das variáveis pertinentes

As variáveis serão as utilizadas no instrumento de coleta de dados de tuberculose, Ficha de Notificação, que permitam a construção dos indicadores operacionais e epidemiológicos, Quadro 1.

Avaliação do Sistema de Identificação de Agravos⁽¹⁵⁾

Este sistema deve ser adequado aos recursos disponíveis dos serviços de saúde, como convém a qualquer sistema de vigilância a ser implantado. A avaliação do SIA deverá levar em conta a relação custo-benefício, a qualidade do sistema e a sua capacidade de gerar ou melhorar a política e os programas de saúde.

Em linhas gerais poderemos avaliar a utilidade do sistema através da capacidade de⁽¹⁾:

• Identificar fatores envolvidos na ocorrência de doença.

• Quantificar a magnitude da morbidade e da mortalidade dos agravos sob vigilância.

• Identificar os diferentes riscos de adoecimento de grupos específicos, para analisar a presença de associações causais com os fatores de exposição.

• Avaliar o impacto das medidas de controle implantadas.

A qualidade do sistema proposto será avaliada pelos seguintes atributos que normalmente estão presentes na avaliação destes sistemas:

• Sensibilidade (S) É a capacidade de identificar os casos dos eventos sob vigilância, sendo expressa pela razão entre o número total de casos detectados pelo sistema e o total de casos identificados por meio de uma averiguação independente e mais completa.

A mensuração da sensibilidade do sistema permitirá avaliar a definição dos casos, o engajamento dos profissionais de saúde em notificar os eventos e a introdução de novos testes diagnósticos.

• Especificidade (E) É a capacidade do sistema de identificar os verdadeiros casos negativos, isto é, a proporção de indivíduos sem a doença que são identificados pelo sistema como sadios.

Sendo a população de doentes com tuberculose conhecida, ficará mais fácil conhecer a especificidade do sistema através da aplicação de métodos de diagnóstico mais precisos.

Valor Preditivo Positivo (VPP). É a proporção de indivíduos identificados como casos pelo SVE e que de fato o são. O valor preditivo positivo depende diretamente da prevalência do agravo da comunidade e da sensibilidade do sistema⁽¹⁸⁾.

 

 

• Representatividade. Um SIA representativo descreve, com exatidão, a ocorrência de um evento, ao longo do tempo, segundo os atributos da população e a distribuição espacial dos casos. Para ser representativo, o sistema deve obter informações completas em relação ao agravo em questão, aplicando formulários e fichas bem feitos, preenchidos por pessoal capacitado, e boa adesão por parte dos profissionais e da população.

• Oportunidade, (O). É o intervalo de tempo previsto entre a detecção de um caso e as providências a serem tomadas em relação a este determinado agravo. Pode, portanto, variar para doenças agudas, doenças crônicas e doenças ou acidentes do trabalho.

• Simplicidade. O SVE deve ter como meta simplificar ao máximo os procedimentos de coleta de informações, a análise dos dados e a transmissão destes para o controle dos agravos. O nível de complexidade vai depender dos recursos disponíveis, dos objetivos e da qualidade do sistema.

Entre os aspectos que devem ser levados em conta, temos: as informações necessárias para o estabelecimento do diagnóstico; as fontes de informação; a capacitação de pessoal; a abrangência da análise de informações e o tempo gasto nas diversas etapas do sistema.

• Flexibilidade. É a capacidade que o sistema tem de operar mudanças na sua estrutura em função de novas necessidades, como inclusão de novos agravos ou mudanças de métodos diagnósticos.

• Aceitabilidade. É avaliada pela disposição favorável dos profissionais que coletam as informações e analisam os dados, assim como da própria população em fornecer dados precisos e completos de maneira consistente e regular. A aceitabilidade do sistema vai depender da compreensão da importância que este tem para a prevenção e controle dos agravos sob vigilância, e da qualidade dos dados que retornam aos serviços de saúde gerando novos programas ou facilitando os já existentes.

Outro fator importante é o aprimoramento das fichas a serem preenchidas devendo-se evitar acúmulo de trabalho com seu preenchimento.

De uma maneira geral, os atributos do SIA são interdependentes, devendo ser analisados de forma contínua e com visão global. Se quisermos melhorar a sensibilidade do sistema para determinado agravo, temos que levar em conta o aumento de custos, a repercussão na aceitabilidade, o risco de diminuir a especificidade e aumentar os casos falsos positivos. Um dos objetivos da avaliação do sistema é aprimorá-lo e adequá-lo à realidade local dos serviços de saúde.

Divulgação

A divulgação das informações epidemiológicas também tem papel relevante na consolidação desses sistemas. A garantia da continuidade e distribuição das informações é importante para o aumento do conhecimento necessário ao desenvolvimento e manutenção do PNCT.

Interface

Desenvolvimento de modelos especiais de intervenção de controle da tuberculose com o PCT, de acordo com as características regionais identificadas. A interface com outros sistemas de informação, principalmente o de notificação da AIDS e a de verificação dos óbitos, permitirá uma melhor análise epidemiológica e operacional.

Critérios éticos

É necessário definir de forma participativa e democrática, os critérios éticos que regulamentem o processo de coleta, tratamento, disseminação e uso da informação em saúde, com ênfase na garantia do respeito à privacidade dos indivíduos⁽¹⁸⁾.

 

Comentários finais

Com um SIA, poderemos conhecer o problema mais profundamente e as relações com outras doenças, por exemplo um dos grandes problemas do PCT é conhecer qual é a letalidade por tuberculose e qual a mortalidade mais real. Uma maior integração do PCT com outros programas e outros sistemas de informação desenvolvidos no país permitirá um conhecimento mais adequado da situação epidemiológica e operacional do PCT. Permitirá também o conhecimento do impacto do PSF na prevenção da tuberculose, no diagnóstico e tratamento.

 

Referência bibliográfica

1. Thacker, S.B.; Parrish, R.G.; Trowbridge, F. L. A Method for Evaluating Systems of Epidemiological Surveillance. Wld Hlth Statisc. Quart. 1988; 41:11-118.

2. Waldman, E.A. Vigilância Epidemiológica como Prática de Saúde Pública. Tese Doutorado. USP/São Paulo 1991; 228 p.

3. Langmuir, A.D. The Surveillance of Comunicable Diseases of National Importance. New England J Med.1963; 268 (4):182-192.

4. Benchimol, J. Manguinhos um Retrato de Corpo Inteiro. Relatório de Pesquisa. Casa Oswaldo Cruz; MIMEO. 1986;298 p.

5. Natal, S. O Controle da Tuberculose no Brasil: Principais Momentos de sua História. Pulmão 1993; 3 (2):27-40 (a).

6. Natal, S. Abandono do Tratamento da Tuberculose: Aspectos do Tratamento Mal Conduzido. Tese Mestrado IMS/UERJ, Rio de Janeiro 1993; 140 p. (b).

7. WORLD HEALTH ORGANIZATION. National and Global Surveillance of Comunicable Diseases. A 21. Techinical Discussion 5. Geneva: WHO, 1968.

8. Langmuir, A .D. Evolution of the Concept of Surveillance in the United States. Proc Roy Soc Med 1971; 64: 681-684.

9. Raska, K. The Epidemiologic Surveillance Program. J Hyg Epidem. Praha. 1964;8:37-168.

10. Langmuir, A. D. The Epidemic Inteligennce Service of The Center for Disease Control. Publ Hlth Rep 1980; 95:470-477.

11. ORGANIZATION MUNDIAL de la SALUD. Comité de Expertos en Erradication de la Viruella. Ginebra. 1971. Segundo Informe. Serie de Informes Técnicos: 493. Ginebra. 1972.

12. Thacker, S. B.; Berkelman, R. L. Public Health Surveillance in the United States. Epidem Rev. 1988; 10:164-190.

13. Natal, S.; Valente, J.; Gerhardt, G.; Penna, M.L.F. Modelo de Predição para o abandono do tratamento da tuberculose pulmonar. Boletim de Pneumologia Sanitária 1999;7 (1):65-78.

14. Merchán-Hamann, E. Diagnóstico Macroregional da Situação das Endemias das Regiões Norte e Nordeste. Informe Epidemiológico do SUS 1997;6(3):43-114.

15. Elias, M.V. Proposta de um Sistema de Vigilância Epidemiológica em uma Refinaria de Petróleo. Tese Mestrado IMS/UERJ, Rio de Janeiro, 1993.

16. Feng-Zeng, Z.; Levy, M.H.; Sumin, W. Sputum microscopy results at two and three months predicted outcome of tuberculosis treatment. Int J Tuberc Lung Dis 1997;1(6):570-572.

17. Styblo, K. Epidemiology of Tuberculosis. The Hague: Royal Nrtherlands Tuberculosis Association Select Papers 1991; 24.

18. Compatibilização de Bases de Dados Nacionais. Relatório do GTISP da Abrasco. Informe Epidemiológico 6(3): 25-3.