Cliente com tuberculose multirresistente internado em hospital geral-intensificando as ações de enfermagem

 

Fausto Gueiros Cavalcanti de Menezes Guerra^I; Fabiana Barbosa Assumpção de Souza^II; Florence Romijn Tocantins^III

^IEnfermeiro, Bacharel em Enfermagem, EEAP-UNIRIO
^IIMestre em Enfermagem, Professor Assistente, EEAP-UNIRIO
^IIIEnfermeira, Doutor em Enfermagem. Professora Titular, EEAP-UNIRIO

 

 

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RESUMO

Investigação tendo como temática central a enfermagem e clientes com tuberculose multirresistente. Tem por objetivos:descrever o perfil sócio-econômico de clientes com tuberculose multirresistente internados em um Hospital Municipal do Rio de Janeiro; investigar o conhecimento do cliente sobre a tuberculose multirresistente e suas formas de transmissão; e, verificar se o cliente segue as normas estabelecidas pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e, nos casos negativos, investigar as razões do não cumprimento. O estudo, do tipo descritivo-exploratório, realizado no período de abril de 2002 a janeiro de 2003, foi desenvolvido mediante abordagem qualitativa. Os dados analisados por conteúdo temático, permitiram identificar que os clientes não possuem um conhecimento adequado sobre sua doença, transmissão e prevenção. Pode-se afirmar que existe a necessidade de um maior envolvimento da equipe de enfermagem. Este envolvimento diz respeito principalmente à necessidade de uma maior orientação desses clientes sobre sua doença e transmissão, para que seja proporcionado uma prevenção satisfatória da tuberculose multirresistente.

Palavras-chave: tuberculose multirresistente, enfermagem e educação em saúde.

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SUMMARY

This exploratory - descriptive study aimed to describe the socio-neconomic profile of the multiresistent pulmonary tuberculosis patients hospitalized at a Municipal Hospital in Rio de Janeiro. Main objectives were to evaluate what multiresistent pulmonary tuberculosis patient knows about his own disease and its ways of transmission; if the patient follows the directions fixed by the commission of Hospital infection control, and, in case they do not, to know the reasons why. The study took place between april, 2002 and january, 2003 and it was developed by means of qualitativy approach. The data analysed by thematic subject matter made possible to the conclude that the patients do not have a reasonable knowledge about their disease, transmission mechanisms and prevention. The authors conclude that, in order to prevent multiresistent pulmonary tuberculosis.it is necessary to make tuberculosis patients to understand about their disease and its transmission.

Key words: multiresistent pulmonary tuberculosis, nursing and health education.

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Introdução

A tuberculose é uma doença grave ocasionada pela infecção do bacilo de Koch no organismo humano. Essa patologia vem crescendo assustadoramente, principalmente em países em desenvolvimento como o Brasil, onde, "... em 1999, foram notificados 78.870 casos novos de tuberculose, apontando para uma incidência de 48,1 casos novos por 100.000 habitantes. O país apresenta uma incidência de 25,4/100.000 de tuberculose pulmonar bacilífera."¹

Destaca-se que o problema não é somente a tuberculose propriamente dita, mas o agravo que essa doença pode acarretar quando ocorre abandono de tratamento ou tratamento irregular, contribuindo para a ocorrência da Tuberculose Multirresistente (TBMR). Em relação a essa questão, Teixeira² já afirmava que no Brasil "...temos 39 milhões de infectados; a cada ano, surgem 100.000 casos e 6.000 morrem; o tratamento é abandonado por 14% dos que o iniciam; e, muito mais grave, mais de 25% dos casos de AIDS apresentam tuberculose associada e, há em perspectiva, um aumento da prevalência de tuberculose multirresistente".

A tuberculose multirresistente é caracterizada como aquela em que ocorre resistência do bacilo de Koch a pelo menos duas ou mais drogas de escolha para o tratamento de tuberculose. Na realidade brasileira, a tuberculose multirresistente é aquela existente em pacientes com doença ativa, portadores de bacilos resistentes a pelo menos três das principais drogas utilizadas no país: R, H, S, Z e E.³

No que se refere à origem da resistência, Dalcolmo et al³ assim se expressam: "Do ponto de vista clínico, a resistência às drogas se divide em dois tipos: primária ou inicial, observada nos pacientes nunca tratados anteriormente e, portanto, originalmente infectados por bacilos resistentes e adquirida ou secundária, aquela observada durante o tratamento seja por tempo inadequado ou por irregularidade na tomada das drogas". Identifica-se assim que a TBMR envolve principalmente a responsabilidade da pessoa infectada, tanto consigo mesma quanto em relação a outrem com quem convive, de modo direto ou indireto.

A experiência assistencial de enfermagem, vivenciada com clientes em isolamento por TBMR em um Hospital Geral, permitiu observar que esses clientes não seguiam as normas estabelecidas pela Comissão de Controle Infecção Hospitalar (CCIH).⁴ Neste sentido, e dentre aquelas Normas a serem cumpridas pelos clientes, observou-se que estes não utilizam máscaras cirúrgicas e/ou lenço de papel ao tossir ou espirrar, mesmo com o material disponível na enfermaria, como também circulavam pelos corredores de acesso para outras enfermarias e não fechavam a porta do isolamento, ao transpô-la. Identifica-se assim, a gravidade da situação, quando se tem por fundamento a prevenção de infecção por TBMR em instituições de saúde.

Ressalta-se que o não cumprimento das normas da CCIH pode estar relacionado à falta de informação dos clientes sobre as tecnologias e os métodos de prevenção e, também, ao desconhecimento da gravidade da TBMR. Um outro aspecto a considerar é a questão de ordem sócio-econômica e cultural, que está intimamente relacionada com a ocorrência e transmissão da doença.⁵

A equipe de enfermagem possui papel fundamental na implementação das Normas da CCIH, pois está a maior parte do tempo em interação com esses clientes, o que possibilita a contínua educação em saúde quanto à transmissão e prevenção para o controle do bacilo multirresistente da tuberculose.

Este estudo tem por objetivos: descrever o perfil sócio-econômico de clientes com TBMR internados em um Hospital Municipal do Rio de Janeiro; investigar o conhecimento do cliente sobre a tuberculose multirresistente e suas formas de transmissão; verificar se o cliente cumpre as normas estabelecidas pela CCIH e, nos casos negativos, investigar as razões do não cumprimento.

A importância deste estudo está em verificar o conhecimento dos clientes hospitalizados sobre a TBMR, com o objetivo de prevenir que os profissionais de saúde e os outros clientes internados sejam infectados.

O tratamento da TBMR dura pelo menos dezoito meses e nem todos os casos são curados. "O problema da resistência às drogas é feito pelo homem e pode ser prevenido, chamando a atenção para a compreensão do problema não apenas como um fenômeno natural, mas como um dos efeitos do uso inadequado de uma tecnologia."⁶

De acordo com essa afirmativa, verifica-se a importância da orientação ao cliente com TBMR, reconhecendo que quanto mais informado ele estiver, maior será a contribuição para diminuir a transmissão da doença, É compreensível que a prevenção da TBMR contribuirá também para a redução dos gastos governamentais em saúde, já que o tratamento da TBMR é mais longo e muito mais caro que o tratamento tradicional da tuberculose droga-sensível. Pode-se ter uma idéia através dos valores de 1998, onde o tratamento de um caso novo de tuberculose custava de R$ 70,00 à R$80,00, e o de um caso de TBMR alcançava R$ 3.500,00.7

 

Metodologia

O estudo foi do tipo descritivo-exploratório, com abordagem qualitativa. Esse tipo de estudo visa observar, descrever e explorar as dimensões do fenômeno, a maneira pela qual ele se manifesta e os outros fatores com os quais se relaciona.⁸

A população alvo do estudo compreendia os clientes internados em isolamento de TBMR de um hospital geral, localizado na área Programática 4, do município do Rio de Janeiro. Esse hospital foi o local escolhido, tendo em vista que essa Instituição é referência para o tratamento de clientes com tuberculose, inclusive aqueles portadores de TBMR.

Considerando que a permanência desses clientes no isolamento de TBMR varia de acordo com a gravidade da doença, optou-se por não pré-determinar o tamanho da amostra a ser selecionada, mas sim, considerar o período estipulado para a realização de entrevistas, de acordo com o cronograma da pesquisa.

Foram entrevistados 13 clientes internados no isolamento de TBMR no período de agosto a setembro de 2002. Para as entrevistas utilizava-se um instrumento estruturado com perguntas fechadas e abertas, focalizando a condição sócio-econômica e o conhecimento do cliente sobre a TBMR.

O Centro de Estudos da Instituição pesquisada autorizou previamente a realização deste estudo. Todos os entrevistados concordaram em participar do estudo a partir da apresentação da intenção da pesquisa e da assinatura do termo de consentimento.

Os dados qualitativos foram analisados através de conteúdo temático conforme Bardin.¹⁰

 

Apresentação e análise dos dados

No que se refere ao perfil sócio-econômico dos clientes internados, o Quadro 1 apresenta as informações que mais se destacaram.

 

 

A maioria dos clientes entrevistados é solteira e possui residência própria. Apesar de uma quantidade significativa (15%) dos entrevistados morarem em abrigo, 47% residem em locais que possuem de 1-3 cômodos com aproximadamente de 1-3 pessoas. Observa-se que 54% dos entrevistados estão desempregados e 76% não possuem nenhuma ocupação ou estão aposentados. Identifica-se ainda que a maioria dos entrevistados possui um nível elementar de instrução e baixo nível de renda familiar.

No que se refere ao conhecimento dos clientes sobre a TBMR, sua transmissão e prevenção, obteve-se resposta afirmativa quando questionados sobre: a capacidade de definir a TBMR, 9 (69%); a aptidão para definir como se adquire a TBMR: 12 (92%); e a possibilidade de conseguir explicar os cuidados necessários para evitar a transmissão da TBMR, 13 (100%).

Quanto à definição da TBMR, emergiram duas categorias temáticas, apresentadas no Quadro 2.

 

 

Merece comentar que de oito relatos emergiu a categoria-temática - Resistência aos Medicamentos. Foram consideradas como interpretação dos clientes sobre o conceito de TBMR, as expressões do tipo: "doença forte", "vírus mais forte", "medicamento não faz mais efeito" (Quadro 3). Aparentemente, uma grande parte dos entrevistados, sabia definir o que seria TBMR. Porém durante as entrevistas foi verificado que os clientes não sabiam se eles eram resistentes aos medicamentos ou se a resistência era um fenômeno ligado ao bacilo de Koch. De certa forma este fato demonstra a falta de clareza por parte desses clientes sobre a TBMR o que pode influenciar a sua atitude quanto às normas da CCIH.

 

 

Analisando o Quadro 3, deve-se considerar as questões relacionadas à definição de TBMR para o cliente. Como foi comentado anteriormente, verifica-se que de oito relatos sobre a resistência aos medicamentos, somente um cliente demonstra ter mais informação sobre o conceito de TBMR. Verifica-se então, que a maior parte dos clientes não está sendo informada adequadamente sobre a sua doença.

A partir dos anos 90, a TBMR sofreu um aumento significativo em vários países. Foram relatados também, surtos de transmissão intra-hospitalar de TBMR.¹¹

Constata-se então, a importância da orientação de enfermagem sobre a tuberculose para que os clientes hospitalizados saibam utilizar as normas da CCIH dos hospitais. Sendo assim, esses profissionais estarão contribuindo para uma diminuição da transmissão da TBMR.

Quanto à forma como se adquire a TBMR, 10 (77%) clientes disseram ser pela tosse, espirro, beijo, fala ou ar.

Verifica-se através dessas afirmativas, que os entrevistados possuem conhecimento sobre a forma pela qual a TBMR pode ser adquirida. Porém, em nenhum momento, foi citado que a TBMR também pode ocorrer por irregularidade do tratamento de que o abandono é o principal determinante, ou seja, além da causa primária, existe também a causa secundária.

O tratamento da TBMR dura um período de 18 à 24 meses.¹¹ Neste longo período de tratamento e mais o tempo que pode ter ocorrido antes da confirmação da multirresistência, espera-se que o cliente esteja sendo orientado sobre a transmissão dessa doença. É de grande importância comentar, que 6 (46%) clientes não souberam responder ou não responderam corretamente sobre como um indivíduo poderá adquirir a TBMR. Portanto, cabe ao enfermeiro e sua equipe a orientação exaustiva sobre as formas possíveis de um indivíduo adquirir a TBMR.

No Quadro 4 são apresentadas as três categorias temáticas que emergiram a partir da pergunta sobre os cuidados necessários para evitar a doença.

 

 

Apesar de 8 (61%) clientes reconhecerem a importância do método de barreira física para prevenir a transmissão do bacilo da tuberculose, observa-se contudo, que 5 (38%) clientes ainda relatam ser necessário separar talheres, pratos e copos; um cuidado ultrapassado ao considerar-se que "A transmissão geralmente ocorre por disseminação aérea de perdigotos produzidos pelos clientes com tuberculose pulmonar infecciosa."¹²

Identifica-se assim, que esses clientes não estão sendo adequadamente orientados quanto à transmissão e prevenção da TBMR. Cabe aos profissionais, orientá-los de forma integral e que permita uma fácil compreensão do tema.

Quanto aos cuidados relatados pelos clientes como necessários à prevenção da transmissão da TBMR, emergiram quatro categorias temáticas, apresentadas no Quadro 5.

 

 

Percebe-se que os clientes possuem um certo conhecimento no que se refere aos cuidados relacionados com a transmissão da doença, porém não relatam, em nenhum momento, uma preocupação em utilizar métodos de barreira na circulação pelas enfermarias onde estão internados, expondo ao risco de TBMR outros clientes internados com diferentes tipos de agravos. Desta forma é necessário reforçar junto à equipe de enfermagem a orientação dos pacientes quanto à importância da utilização desses métodos.

 

Considerações finais

Ao término deste estudo, procura-se analisar as possíveis ações da enfermagem no isolamento de TBMR para que ocorra uma maior contribuição em relação ao conhecimento da TBMR, sua transmissão e prevenção. A enfermagem é fundamental no tratamento desses clientes, tendo em vista que, esses profissionais costumam estar mais próximos deles e de suas famílias, procurando orientar, estimular, tirar dúvidas. e integrar todos ao tratamento.

Sabe-se que a atuação da enfermagem para o controle da tuberculose é ampla e contínua. O enfermeiro e sua equipe, devem enfatizar a orientação desses clientes com relação à doença propriamente dita, à transmissão e à prevenção, já que a TBMR tem sido vista como um grande problema para a população.

Ao traçar o perfil sócio-econômico dos clientes, observou-se que a maioria pertence ao sexo feminino, é solteira, conta com moradia própria, está desempregada, possui primeiro grau incompleto e tem renda familiar de um a dois salários mínimos.

Apesar da maioria dos entrevistados serem solteiros, 38% são casados, convivendo com um ou mais contatos. Identifica-se então, a importância do enfermeiro orientar esses clientes de acordo com as normas da CCIH, objetivando fazê-los compreender a importância da prevenção da TBMR, e possibilitando assim, um menor índice de transmissão da doença para os seus contatos.

Verificou-se também, um número elevado de clientes que possui em suas residências de 1-3 cômodos, onde residem de 1-9 pessoas. Este grupo deverá ser visto com muita atenção, e o enfermeiro e sua equipe deverão desenvolver uma assistência de enfermagem voltada principalmente para a orientação contínua e para aprevenção da doença, visto que este é um ambiente físico e social propício para a disseminação da tuberculose.

Quanto à investigação do conhecimento do cliente sobre a TBMR e suas formas de transmissão, constatou-se que a maioria dos clientes possui um conhecimento muito limitado sobre a sua patologia-infecção. Uma grande parte respondeu que a transmissão da TBMR estaria relacionada com a utilização de talheres, pratos e copos. É importante lembrar que toda a equipe de enfermagem, deverá realizar ações educativas junto a essa clientela para que seus integrantes possam ter conhecimentos, atitudes e práticas que contribuam efetivamente para o controle e a prevenção da transmissão do bacilo da tuberculose.¹³

Percebe-se também, que quase todos os clientes omitiram cuidados fundamentais que se deve ter no contexto do isolamento de TBMR, pois apesar de demonstrarem algum conhecimento sobre as normas da CCIH não utilizavam medidas de prevenção. Portanto, verifica-se a importância de uma orientação contínua dada pelo profissional de enfermagem. Através de ações educativas dialogadas e supervisão ativa, esse profissional estará contribuindo significativamente para uma redução da transmissão e da incidência da TBMR no município do Rio de Janeiro.

Considerando todos os elementos que compuseram o desenvolvimento deste estudo, têm-se como sugestões:

- investir no desenvolvimento de estratégias educativas mais participativas desses clientes, com o objetivo de evitar o desenvolvimento da TBMR.

- estabelecer o isolamento respiratório rigoroso conforme as normas da CCIH.

- garantir a todos os profissionais o aperfeiçoamento com relação à TBMR.

Cabe à enfermagem:

- realizar consulta de enfermagem durante a admissão do cliente no isolamento (mesmo que este esteja sendo transferido da enfermaria para o isolamento);

- implantar protocolo relativo às ações educativas/supervisão de enfermagem;

- construir um instrumento como roteiro para a prática educativa do enfermeiro;

- orientar os clientes de forma criativa e participativa;

- procurar conhecer e envolver a família de cada cliente;

- buscar mecanismos motivacionais para o cliente aderir ao tratamento, evitando o abandono;

- procurar estimular os clientes a seguirem as normas da CCIH sobre a TBMR.

 

Referências bibliográficas

1. Secretaria Municipal de Saúde. Boletim epidemiológico do programa de controle da tuberculose do Município do Rio de Janeiro. (Revisão dos casos notificados de 1995 à 2000; avaliação do programa de DOT 1999 a 2001). Rio de Janeiro: 2002.

2. Teixeira GM. Pontos polêmicos em tuberculose-elogio de uma parceira. Bol Pneumol Sanit 1997;5(1):3.

3. Dalcolmo MP, Melo FAF, Afiune JB, Ide Neto J, Seiscentos M, Noronha AML, Gerhardt Filho G. Esquemas alternativos para o tratamento da tuberculose multirresistente. Bol Pneumol Sanit 1995; 3(2):26-34.

4. Normas da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Raphael de Paula Souza. Rio de Janeiro: 2000.

5. Martínez, et al. Factores que influyen en el abandono del tratamiento antituberculoso y valoración de un programa de vigilancia familiar. Rev Méd Inst Mexicano del Seg Soc 1982;20(6):667-75.

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9. Lobiondo-Wood e Haber. Pesquisa em enfermagem-métodos, avaliação crítica e utilização. Interamericana 2001.

10. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 1977.

11. Centro de Referência Professor Hélio Fraga. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. 5a ed. Rio de Janeiro: 2002. p.113-15.

12. Harrison T, Resnick W, Wintrobe M, Thorn G, Adams R, Beeson P, et al. Medicina interna. 15a ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2002. p.1085.

13. Ministério da Saúde. Manual técnico para o controle da tuberculose. Brasília (Brasil); 2002.(Série A: Normas e Manuais Técnicos; no. 148).

 

Bibliografia

1. Souza F, Tocantins F. Contactantes de doentes com tuberculose por bacilo multirresistente: possibilidade de intensificar a ação da enfermagem.[dissertação de Mestrado em Enfermagem]. Rio de Janeiro: UNIRIO; 1999.140p.

2. Fortes A, Dalcolmo M. Tuberculose multirresistente: características de pacientes com falência de tratamento e fatores associados.[dissertação de Mestrado em Pneumologia (Clínica Médica)]. Rio de Janeiro:UFRJ; 2000. 128p.

3. Organização Mundial de Saúde. TB/HIV. Manual Clínico. 1998.p.35-65; p.95-107.

4. Kritski A, Souza G, Conde M, Mello F, Linhares C, Gonçalves M, et al. Manual de normas do controle da tuberculose hospitalar: programa de controle da tuberculose hospitalar. Rio de Janeiro: UFRJ; 2000. 50p.

 

 

Artigo recebido em 02/12/2003,
aprovado em 10/12/2003.