EDITORIAL

 

Tuberculose na América do Sul – a posição do Brasil

 

 

Gilmário M. Teixeira

Editor-Chefe

 

 

O documento mais completo para análise da situação atual da tuberculose no mundo é, sem dúvida, o relatório editado, anualmente, pela Organização Mundial da Saúde. Valemo-nos do último - Global tuberculosis control: surveillance, planning, fi nancing. WHO report 2006. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/ TB2006.362) – para colher a informação comentada neste editorial.

O panorama mundial, visto à luz dos dados de 200 países que abrigam 99,9% da população global, relativos a 2004, mostra um problema de grande relevância, traduzido nestas últimas estimativas da OMS: 8,9 milhões de casos novos (140/100.000), dos quais 3,9 milhões (62/100.000) eram bacilíferos e 741.000 correspondiam a adultos portadores da associação TB/HIV; a prevalência chegava a 14,6 milhões de casos (229/100.000) e a mortalidade alcançava a 1,7 milhão de pessoas (27/100.000), entre as quais estavam 248.000 acometidas da co-infecção TB/HIV. A incidência, em termos globais, cresce de 0,6% ao ano, à custa, sobretudo, da situação encontrada na África onde é grave a epidemia de HIV, já que nas outras regiões da OMS o quadro se mantém estável ou diminui.

As Américas detêm, em 2004, os dados mais favoráveis, relativamente às demais regiões da OMS, com as taxas, por 100.000, de incidência (41), prevalência (53) e mortalidade (6), as quais, comparadas com as do ano de 1990, apresentam uma redução de 38, 45 e 40%, respectivamente.

Diante dessa conjuntura, parece-nos oportuno trazer para uma rápida apreciação, os dados que confi guram a situação da TB no Brasil, em 2004, tomados aqui no contexto dos seguintes países sul-americanos: Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Equador, Paraguai, Uruguai e Venezuela.

A determinação, pela OMS, das estimativas das taxas de incidência, prevalência e mortalidade que estão abaixo, obedece a um complexo processo analítico que envolve dados de consultas, da vigilância e de estudos especiais. A informação para os outros indicadores procede do formulário padronizado que a OMS envia, anualmente, aos responsáveis pelo Programa Nacional de Tuberculose ou autoridade de saúde correspondente de 211 países ou territórios.

Incidência estimada, por 100.000, de todas as formas de TB. Bolívia apresenta a taxa mais elevada (217), seguida de Peru (178) e Equador (131); as mais baixas fi cam com o Chile (16) e Uruguai (28). O Brasil (60) ocupa a 5ª posição. Confrontadas com as taxas de 1990, a maior redução encontra- se no Chile (69,81%), a que se seguem as taxas de Peru (54,82%), Argentina ( 40,27%), Equador (36,71%), Brasil (36,17%), até alcançar Venezuela com a mais baixa (2,32%).

Prevalência estimada, por 100.000, de todas as formas de TB. A taxa mais alta (290) corresponde à Bolívia e a mais baixa (16) ao Chile. O Brasil com 77 ocupa o 5º lugar em ordem decrescente. Comparadas às taxas de 1990, a maior redução verifi ca-se no Chile (74,19%) e a menor no Paraguai (8,54%). A taxa brasileira foi reduzida em 47,97% - 4º lugar.

Mortalidade estimada, por 100.000, de todas as formas de TB. A maior taxa cabe à Bolívia (32) a que se seguem Equador (26) e Peru (21); a mais baixa corresponde ao Chile (1), seguido de Uruguai (3), e Argentina e Venezuela (6). Brasil e Colômbia (8) têm uma colocação intermediária. Frente às taxas de 1990, a maior diminuição pertence ao Chile (83,33%) e logo Peru (44,73%), Equador (43,47%), Argentina (40,00%), Brasil (38,46%), Bolívia (37,25%), Uruguai (25,00%) e Colômbia (20,00%). Venezuela e Paraguai mantêm as mesmas taxas.

Notifi cação, por 100.000, de casos novos + recidiva. Peru tem a taxa de maior expressão (120), vindo depois Bolívia (109), Brasil e Equador (47), Paraguai (38), até chegar ao Chile que exibe a mais baixa (17). Em relação às taxas registradas em 1990, a diminuição mais signifi cativa ocorre no Chile (63,82%), continuado por Equador (41,25%), Bolívia (34,73%), Peru (31,03%) até encontrar o Brasil que exibiu a menor redução (6,00%).

Grupos etários com maior concentração de casos novos positivos. Com base na distribuição dos casos segundo os grupos etários, Bolívia, Chile, Colômbia e Paraguai apresentam a maior concentração de casos no grupo de 65 e mais anos, enquanto que na Argentina e no Peru a TB predomina no grupo de 25-34 anos e, no Brasil, no de 45-54.

Cobertura da estratégia DOTS. Defi nida como a porcentagem da população nacional vivendo em áreas onde os serviços de saúde adotam a DOTS, esse indicador apresenta valores de 100% na Argentina, Peru e Uruguai, seguidos de Venezuela (98%), Chile (95%), Equador (64%), Bolívia (60%), Brasil (52%), Paraguai (27%) e Colômbia (25%).

Detecção de casos. A porcentagem de casos novos de TB pulmonar positiva, com relação ao número estimado de casos de igual categoria para o mesmo ano - taxa de detecção de casos - mostra que o Chile detecta mais que o estimado (114%), continuado por Brasil (89%), Uruguai (86%, Peru (83%), Venezuela (77%), Colombia (76%), Bolívia (71%), Argentina (65%), Paraguai (63%) e Equador (57%).

Resultado do tratamento, sob a estratégia DOTS, dos casos positivos. Coorte de 2003. Foram tomadas as três variáveis consideradas principais na análise de resultado: óbito – a taxa mais alta (11%) verifi ca-se no Uruguai e a mais baixa (2%) no Peru, ocupando o Brasil a 3ª posição com 7%; abandono – Venezuela, Equador, Brasil e Argentina têm a situação mais desfavorável (9%), enquanto que Uruguai (2%) e Chile e Peru com 4% a mais favorável; sucesso – compreende os casos com alta por cura e por tratamento completado – o melhor resultado corresponde ao Peru (89%), seguido por Uruguai (86%), Paraguai e Chile (85%), Equador (84%), Colômbia e Brasil (83%), Venezuela (82%), Bolívia (81%) e Argentina (66%).

Hoje, qualquer análise da situação da TB em um país ou região, para ser pertinente, leva a confrontar os dados de avaliação com as metas da Assembléia Mundial de Saúde e da Parceria Stop TB, agora defi nidas dentro do quadro dos Objetivos para o Desenvolvimento do Milênio, das Nações Unidas, a saber: até 2005, detectar, pelo menos, 70% dos casos bacilíferos e curar, no mínimo, 85% deles; até 2015, deter e começar a diminuir a incidência e reduzir em 50% as taxas de prevalência e morte, em relação às de 1990; até 2050, eliminar a TB como problema de saúde pública, ou seja, = 1 caso por milhão de habitantes.

Nesse contexto, os países sul-americanos, com algumas exceções, exibem valores indicativos da possibilidade de, no tempo determinado, chegarem aos alvos, excluindo- se a meta de eliminação que, só por determinação de tendências, pode-se obter valor de predição confi ável. Vejamos.

A meta de detecção de casos (70%) não só foi alcançada, mas, superada por Chile, Brasil, Uruguai, Peru, Venezuela, Colômbia e Bolívia, com variação de 114% a 71%; os outros três países se situam entre 65% (Argentina) e 57% (Equador).

A cura (sucesso) de 85% dos casos bacilíferos, registrou- se em Peru, Uruguai, Paraguai e Chile; os seis restantes, onde está o Brasil com 83%, se distribuem entre 84% (Equador) e 66% (Argentina).

A redução da prevalência – 50% até 2015 – já está conseguida por Chile, Peru e Argentina; Brasil com 47,97% e Equador com 44,47% estão próximos e os demais se distribuem entre 35,98% (Bolívia) e 8,54% (Paraguai).

A mortalidade – redução de 50% até 2015 – já foi ultrapassada por Chile e está perto de ser conquistada por Equador com 43,47%; os outros, entre os quais está o Brasil com 38,46%, colocam-se entre 40% (Argentina) e 00,00% (Paraguai).

No conjunto dos dez países aqui apresentados, a melhor situação corresponde ao Chile, quer seja pelos índices epidemiológicos quer pelos operacionais, o que aponta para um quadro de consistência dos indicadores; pela mesma razão, toca à Bolívia, a condição mais desfavorável. O Brasil ocupa uma posição que poderíamos classifi car como intermediária alta, já que a meta de detecção de casos foi superada e as de sucesso do tratamento e redução da prevalência estão próximas de serem alcançadas.

Por último, não seria extemporâneo comentar que, nestes últimos anos, sempre que se aborda a situação da TB em nosso meio, traz-se à luz o lugar – atualmente 16º - que o Brasil ocupa entre os 22 países identifi cados pela OMS como detentores da maior carga de TB. Ocorre que essa classificação baseia-se no número absoluto de casos da incidência estimada – em 2006 aparece a Índia em 1º lugar com 1.824.000 casos e Camboja em 22º com 70.000 – e não em sua taxa, pois, em termos relativos à população – taxa de incidência – temos a mais baixa no grupo, numa escala que varia de 718/100.000 na África do Sul a 60/100.000 no Brasil.