Indicadores de saúde e ambiente: relatório da Oficina de Trabalho realizada durante o IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia - EPIRIO-98^*

 

 

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RESUMO

A oficina de trabalho constituiu uma importante oportunidade para debater questões teórico-conceituais sobre indicadores de saúde e ambiente e as necessidades para o seu desenvolvimento, no momento que está em estruturação o Projeto de Vigilância em Saúde - VIGISUS, dentro do qual está inserida uma área específica de Vigilância Ambiental Entre as principais questões debatidas resumimos as que se seguem: na formulação de indicadores devem ser respeitadas as especificidades das distintas áreas de conhecimento relacionadas à saúde e ambiente e deve-se levar em conta a participação social no processo de definição e uso dos indicadores; várias informações e indicadores sobre a qualidade ambiental, exposição humana e efeitos à saúde relacionados com o meio, que já existem e que são produzidos e estão em uso no Brasil, são relevantes e devem continuara serem utilizados. Alguns exemplos desses são os indicadores de cobertura de serviços de saneamento básico (água, esgoto e lixo), presença de vetores de doenças e níveis de poluentes no meio ambiente. Alguns dos indicadores já existentes devem ser modificados ou dar origem a outros indicadores de maior relevância à vigilância ambiental para a saúde. Por exemplo: indicadores da qualidade da água que chega no domicílio, indicadores sobre populações de animais de importância para a transmissão de doenças, indicadores sobre a intensidade das atividades econômicas e indicadores de poluentes de importância para a saúde pública; finalmente, com o propósito de continuaras atividades que se iniciaram nessa oficina, recomenda-se que seja criado um grupo de estudos multidisciplinar e intersetorial, para discutira elaboração de indicadores de saúde e ambiente para o Brasil.

Palavras-Chave: Indicadores para Vigilância Ambiental; Saúde e Ambiente; Ações Integradas.

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SUMMARY

This workshop was an important opportunity to discuss theoretical and conceptual questions on health and environmental indicators, and the need for its development during this special period of the structural organization of the "Project VIGISUS" (Health Surveillance Project), which has a component on Environmental Surveillance. Among others, the main questions reviewed during the workshop are summarized as follows: in the formulation of indicators the specific views of different disciplinary areas on health and environment must be respected and social participation should play a central role in the process of the definition of indicators and in the use of this information; there are information and several indicators on environmental quality, human exposure and health effects related to the environment that already exist and are relevant and must continue to be used. Some examples are: percentage of the population that has access to basic sanitation services (drinking water excreta disposal and urban waste recollection), presence of vectors of pecifc diseases and level of pollutants in the environment; some indicators that already exist must be modified or can be used, in order to generate new and more relevant onesfor environmental health surveillance. For example: indicators on the quality of the water at the point its reaches the consumer, indicators on animal populations of importance for disease transmission, indicators on economic activities, and indicators on the environmental pollutants of importance for public health; finally, to continue the activities that already started in this workshop, it is recommended to establish a multidisciplinary and inter-institutional group to study, discuss and elaborate indicators on health and environment in Brazil.

Key-Words: Surveillance Environmental Indicators; Health and Environment; Integrated Action.

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Introdução

A oficina foi uma promoção conjunta da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - ABRASCO, do Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação Nacional de Saúde - CENEPI/FNS, da Organização Mundial da Saúde - OMS e da Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS.

A Oficina de Trabalho teve como objetivo discutir o tema e propor indicadores para a vigilância de problemas ambientais que afetam a saúde.

O grupo reuniu-se durante um dia e meio nas mesmas instalações do Congresso, como uma das atividades pré-congresso com o objetivo de analisar os indicadores existentes e a necessidade de novos indicadores para a vigilância ambiental, com especial atenção para aspectos de relevância, tais como: a interdisciplinaridade da área, a aplicação de indicadores segundo o nível de complexidade do sistema de saúde (local, estadual ou nacional), o custo - benefício do uso de indicadores. Com a realização desta oficina foi possível, também, discutir os marcos conceituais da "Vigilância Ambiental".

 

Objetivo

Discutir as propostas de indicadores de saúde e ambiente existentes e estabelecer recomendações sobre as características e usos na realidade do Brasil.

 

Dinâmica de Trabalho

Para discutir o tema, considerando a amplitude e a grande quantidade de elementos a tratar, foi utilizado um texto básico, documento da OMS - "Indicadores para estabelecimento de políticas e a decisão em Saúde Ambiental" (mimeo), sobre o qual o grupo teve acesso com antecedência. O texto trata da aplicação desse modelo na operação de indicadores de saúde ambiental.

A oficina reuniu 35 técnicos de diversas instituições públicas (prestadoras de serviços, universidades e institutos de pesquisa) e de diferentes áreas do conhecimento - meio ambiente, geografia e estatística, saúde e saneamento.

Como metodologia da oficina, ao seu início, além do Termo de Referência e do documento básico (texto da OMS), foram feitas algumas exposições para a orientação dos trabalhos:

• "Importância dos indicadores para a vigilância em saúde no Brasil", Jarbas Barbosa da Silva Júnior, Diretor do CENEPI/FNS;

• "O projeto VIGISUS e a área programática de Vigilância Ambiental", Albertino Alexandre Maciel, Gerente da área Vigilância Ambiental do CENEPI/FNS;

• "Indicadores para estabelecimento de políticas e a decisão em Saúde Ambiental", Carlos Corvalan, da OMS;

• "A Rede Integrada para Informações de Saúde - RIPSA", João Baptista Risi Júnior, da OPAS.

Após as apresentações e a explicação dos objetivos e dinâmica de trabalho, conformaram-se dois grupos. Um que discutiu "indicadores existentes passíveis de serem utilizados em vigilância ambiental" e outro sobre "necessidades de novos indicadores para a vigilância ambiental: definição e estratégias de elaboração".

Ao final da sistematização das discussões dos dois grupos, os participantes desta (Oficina de Trabalho e os da (Oficina de Vigilância em Saúde apresentaram seus relatórios de parte a parte. Foi conclusão consensual que estas atividades realizadas podem servir de referência as atividades inovadoras da vigilância em saúde no Brasil.

 

Indicadores existentes passíveis de serem utilizados em vigilância ambiental

A proposta do grupo, ao dar inicio aos trabalhos, foi de começar a discutir os indicadores que são utilizados em cada uma das subáreas programáticas do componente vigilância ambiental proposto no VIGISUS, analisando os dados, como e por quem são produzidos e a necessidade de se buscarem novos indicadores, conforme podemos ver a seguir.

O evento fez um exercício utilizando listagens de indicadores já existentes e buscando apontar uma forma aprimorada para seu uso.

a) Água para consumo humano

Para os sistemas coletivos de abastecimento de água, além dos indicadores epidemiológicos, é preciso, também, trabalhar com informações referentes a cobertura dos serviços existentes e a qualidade da água consumida pela população, tais como: cloro residual, índices de coliformes e quantidade de água/habitante.

E também de fundamental importância a identificação de metodologias que permitam uma avaliação da saturação do manancial, ou seja, medição da capacidade limite de adução do manancial (l/hab/dia).

Uma das preocupações do grupo foi estabelecer um indicador que permita aferir a qualidade da água que chega ao consumidor. Neste sentido, as questões sobre intermitência dos serviços precisam ser medidas pois podem interferir significativamente na sua qualidade.

Foi ressaltada a importância do monitoramento das diferentes formas de armazenamento, da pressão, do volume da água distribuída, da intermitência, etc., pois permitem, num primeiro momento, dispensar o envio de amostras para laboratórios, uma vez que tais informações já indicam a existência de áreas de risco, tratando-se, pois, de um método mais econômico e de eficácia suficiente para esse objetivo.

Para sistemas públicos sem rede de distribuição domiciliar, tais como poços, chafarizes e açudes, é preciso garantir a avaliação do manancial: quantidade e qualidade físico-química e bacteriológica.

A ausência do serviço público com rede, por si só, já é um indicador de que essa determinada parcela da população está exposta ao risco.

O grupo sugere que o Ministério da Saúde componha um grupo técnico para definir os indicadores mais relevantes, tanto para sistemas coletivos com rede, como para sistemas coletivos sem rede de abastecimento.

b) Controle dos fatores condicionantes do risco de transmissão de doenças endêmicas por vetores

Para o controle dos fatores condicionantes do risco de transmissão de doenças endêmicas por vetores, a grande preocupação do grupo foi destacar a necessidade de identificar indicadores de vigilância e não de operação de ações. Neste sentido, vetores de reprodução rápida requerem monitoramento contínuo, como, por exemplo o Aedes aegypti, os anofelinos, enquanto para vetores de reprodução lenta o monitoramento pode ter um outro desenho.

Para o controle permanente de vetores e reservatórios importantes na transmissão, a equipe técnica não deve perder o enfoque de trabalhar com base geográfica.

Muitos dos indicadores de operação já existem e são produzidos pelo setor saúde. Devem continuar, portanto, a ser utilizados pois são úteis no monitoramento desses vetores. No entanto, novos indicadores precisam ser desenvolvidos, enfocando o ambiente e não a doença.

No caso de vetores e reservatórios, é importante identificar as informações que são necessárias ao seu controle e monitoramento. O grupo sugere também a formação de um grupo de trabalho específico para estabelecimento desses indicadores.

Alguns exemplos de indicadores já utilizados:

I. Malária, leishmaniose, flariose linfática, etc.: trabalhar com densidade, infectividade, idade;

II. Dengue: índice de infestação;

III. Chagas: índice de infestação domiciliar;

IV. Peste, oncorcercose, febre amarela: a simples presença do vetor já indica que se trata de área de risco.

No caso das zoonoses, é importante destacar que é preciso trabalhar por tipo de animal, de importância diferenciada, fato que não depende só da densidade populacional. Existem zoonoses cuja densidade de população animal varia de acordo com a doença. Portanto, algumas informações são fundamentais na sua determinação, tais como rato/habitante ou índice de infestação animal.

Como sugestão do grupo, o IBGE poderia fazer um censo de população animal (cães, eqüinos, suínos, etc.), identificando reservatórios biológicos e densidade populacional de animais.

c) Contaminantes ambientais

Os indicadores epidemiológicos, como risco de adoecer, risco de morrer, morbidade e mortalidade são úteis e devem continuar sendo utilizados. As pessoas contaminadas por esses agentes químicos atualmente, são muito mais por questões de trabalho e, desse modo, estão circunscritas ao ambiente ocupacional e são passíveis de monitoramento e vigilância.

Para tal, é preciso buscar junto a outros setores, informações que permitam uma avaliação das atividades econômicas, dos processos produtivos que utilizam ou produzem tais substâncias, como as fábricas e oficinas de baterias, atividades agropecuária e de garimpo.

Entretanto, há atualmente, inúmeras dificuldades para operacionalizar um indicador visando medir riscos e definir populações expostas, principalmente por faltarem informações mais precisas sobre estes processos produtivos. Mesmo sem dispor de novos indicadores, ao eleger três contaminantes (agrotóxicos, mercúrio e chumbo) e seus indicadores clássicos, é possível iniciar um processo de monitoramento com o objetivo de garantir o controle da contaminação ambiental e de prevenção da exposição.

Em relação aos agrotóxicos, um dos aspectos mais importantes da vigilância é o monitoramento dos trabalhadores que os utilizam, treinando-os e estabelecendo um processo de acompanhamento da saúde e das práticas agrícolas utilizadas na agricultura. Entre os grandes problemas referentes aos agrotóxicos estão o seu uso inadequado e o comércio ilegal.

d) Qualidade do ar

Os indicadores existentes da qualidade do ar fornecem os padrões de emissão dos principais poluentes e os limites de tolerância, mas, requerem equipamentos e tecnologia para monitoramento que não estão acessíveis, além de terem suas próprias limitações quanto a sensibilidade. Neste sentido, dados de incidência de agravos á saúde relacionados aos contaminantes atmosféricos, os processos produtivos e as atividades antrópicas relacionadas á contaminação de áreas metropolitanas (grandes centros de adensamento populacional, pólos industriais, etc.) são informações disponíveis e que podem ser utilizadas sem necessidade da sofisticação laboratorial.

Com relação á contaminação do ar é preciso priorizar também a contaminação "indoor" (emissões domiciliares), tais como o uso de fogareiros, o uso de inseticidas domésticos, ar condicionado e poeiras, responsáveis por muitas patologias respiratórias.

e) Contaminação do solo

O destino final dado aos resíduos, tanto líquidos, quanto sólidos, já representam um indicador de qualidade dos depósitos de resíduos. As avaliações das condições do destino final podem ser feitas por simples inspeções sanitárias. A simples existência de catadores, por exemplo, é um indicador da insustentabilidade do sistema, assim como a proximidade de mananciais e a presença de animais.

As atividades agropecuárias produzem uma grande quantidade de resíduos, devido ao descarte inadequado de embalagens. A mera observação destas embalagens permite não só avaliar o grau de contaminação como identificar os tipos de agrotóxicos que estão sendo utilizados.

Os indicadores da contaminação do solo devem ser buscados em três grupos:

• geração de resíduos, onde a ação deve estar centrada nas atividades econômico/doméstica (antrópica);

• indicadores de morbi-mortalidade;

• destino final, a exemplo do IQA - índice de qualidade dos aterros ou depósito, proposto pelos técnicos da SES de São Paulo;

f) Desastres naturais e acidentes com produtos perigosos

O indicador epidemiológico, tal como incidência de doenças como a leptospirose por ocasião das enchentes e sua sazonalidade, são importantes para monitorar a saúde em situações denominadas de desastres naturais, como enchentes, incêndios e seca.

No caso de acidentes com produtos perigosos, a vigilância deve-se iniciar com a identificação de atividades de comércio, do fluxo (vias e meios de transporte) e dos locais de armazenamento de produtos perigosos.

 

Novos indicadores para a vigilância ambiental: definição e estratégias de elaboração

As questões: como encaminhar no Brasil a discussão dos Indicadores para a Vigilância Ambiental, o que se aplica e quais são os indicadores básicos? foram discutidas pelo grupo, tendo como referência o documento da OMS e outras informações sobre propostas elaboradas em diversos níveis no Brasil.

Para emitir sugestões, o grupo partiu da elaboração de um conjunto de considerandos e pressupostos que, após exaustiva discussão, tornaram-se consensuais como segue abaixo:

• há necessidade de se construir um conceito de indicadores para a "Vigilância Ambiental" (que está em processo de organização);

• houve um questionamento se o termo "Vigilância Ambiental" é o mais apropriado para os objetivos da Vigilância em Saúde em sua interface com o ambiente;

• a área de "Vigilância Ambiental" transita por indicadores de origem e enfoques distintos, inclusive construídos fora do setor saúde;

• há pouca experiência acumulada no setor saúde em se trabalhar com problemas ambientais mais amplos que exigem outros modelos de análise distintos do biológico, tradicionalmente utilizado pelo setor de saneamento e endemias. Os que acumularam mais reflexão no país, foi o setor de Saúde do Trabalhador o qual, mesmo assim, esteve â margem do Sistema de Saúde, com baixo grau de institucionalização e também enquanto prioridade de governo;

• há uma preocupação atual em definir indicadores que reflitam o processo de desenvolvimento sustentável;

• os indicadores para a "Vigilância Ambiental" estão imersos em conflitos de interesses;

• há no SUS níveis de controle social através dos Conselhos que devem ser considerados na definição dos indicadores de vigilância ambiental;

• há processos e problemas que são bem conhecidos, mas, para muitos deles, existem dúvidas e desconhecimentos, principalmente nessa interface da saúde com o ambiente. Por esta razão, há que se considerar a necessidade de indicadores que auxiliem o monitoramento através de um princípio de precaução e que não são menos importantes que outros para que a prevenção seja instituída. Neste sentido, levar em consideração, de forma flexível, os enlaces conhecidos e potencial de riscos;

• os problemas em Vigilância Ambiental têm naturezas em si distintas, como, por exemplo, a poluição química, os acidentes de trânsito, os acidentes de trabalho, o lixo, etc.

Com este entendimento o grupo propôs:

• a importância de buscar indicadores que estejam vinculados às questões condutoras, estratégicas e estruturantes;

• a consideração e o respeito as hierarquias existentes nos processos socioambientais, que têm níveis de complexidade distintos na definição de indicadores;

• para a ação e gestão em Vigilância Ambiental, os indicadores têm que ser diferenciados em função dos processos e sistemas de estudo, visando tanto a compreensão de seus elementos constituintes como ao seu funcionamento;

• é importante definir estratégias para a estruturação de um sistema capaz de dar conta da diversidade de problemas e de interesses nos níveis locais, regionais e nacional;

• o "desenvolvimento sustentável" é uma nova questão que precisa ser incorporada como uma preocupação no sistema de Vigilância Ambiental. Desta forma, certos indicadores do setor podem servir para demonstrar a insustentabilidade do modelo de desenvolvimento pela existência de desigualdades, de geração de novos riscos pela introdução de novas tecnologias, etc.;

• a questão dos riscos químicos é aquela que exige, no campo da saúde, instrumentais de análise novos e, por sua importância para a vigilância em saúde, deve merecer prioridade para o repensar a estruturação do sistema de Vigilância Ambiental. Neste sentido, a epidemiologia é uma ferramenta importante, mas, também, outros métodos, como por exemplo a "análise de riscos" devem ser utilizados pelos técnicos da saúde;

• na questão da Vigilância Ambiental podemos partir das doenças/efeitos, mas é importante incorporar o monitoramento dos processos socioambientais que são potencialmente nocivos para a saúde, sem necessariamente termos que depender só de "medidas" quantitativas de efeito, uma vez que muitos desses efeitos ocorrem em escalas de difícil monitoramento. A morbi-mortalidade é só um lado da questão Saúde e Ambiente;

• devem-se buscar metodologias para criar indicadores associativos que permitam a visão integral do problema;

• o documento da OMS apresentado na oficina e que serviu de base de discussão apresenta uma interessante proposta de "cadeia" de produção de riscos e danos que deve ser considerada na metodologia para investigar situações de risco ambiental para a saúde;

• tendo em vista os conflitos de interesses envolvidos na Vigilância Ambiental, é preciso deixar claro que os indicadores não são neutros. Assim, os pressupostos e sua sustentação teórica devem ser explicitados quando de sua formulação e uso;

• ao partir de questões pontuais não se pode deixar de apontar para o geral e para a totalidade dos problemas;

• a construção e escolha de indicadores para "a Vigilância Ambiental" deve ter participação dos foros de decisão do SUS, de outras instituições e grupos de interesse;

• ao considerar os processos envolvidos no sistema de estudo e intervenção, deve-se observar os efeitos positivos e seus contrários;

• a historicidade dos indicadores deve ser um elemento sempre presente e por esta razão eles devem ser atualizados do ponto de vista conceitual;

• A pergunta indicadores para quem? E um exemplo da necessidade da explicitação dessa historicidade;

• o financiamento do sistema de Vigilância Ambiental, principalmente quando a maioria dos agentes poluidores são de processos produtivos privados;

• a qualidade do dado, neste sentido e, o sistema de vigilância em saúde, de um modo geral, necessitam de aprimoramento, principalmente a partir da geração de dados e da incorporação de sistemas de informação oriundos de outros setores.

 

Conclusões e recomendações

O grupo considerou importante enfatizar a oportunidade dada por esta oficina de identificar as questões que precisam ser aprofundadas em outros momentos e que devem contar com a participação de outros setores, criando possibilidades de ações integradas.

Desta forma, foi sugerida a criação de um grupo de estudos que deve dar seguimento ao processo de discussão para elaboração dos indicadores.

a) Relacionadas aos indicadores existentes

Os indicadores epidemiológicos indicam fatos já ocorridos, a exemplo da morbidade e mortalidade, e sua utilização não deve ser descartada. O que o grupo buscou enfocar foi a necessidade de outros indicadores centrados nas situações de risco ambiental e que dependem, para seu desenvolvimento e utilização, da integração com setores de meio ambiente, saneamento, trabalho, agricultura, etc., que possam garantir a vigilância e as ações preventivas. Esses setores têm informações e dados que podem ser utilizados como indicadores de vigilância ambiental para a saúde e, portanto, é necessário o estabelecimento de uma rede de articulação e troca de informações. As causas externas, trânsito, riscos globais sistêmicos, chuva ácida, efeito estufa são questões que precisam ser integradas aos sistemas de vigilância ambiental voltadas à proteção da saúde humana.

Todos os indicadores deverão ser dotados de base geográfica, permitindo identificar facilmente as áreas de risco e as ocorrências de interesse para a vigilância da saúde. Deverão ser também identificadas as diferenças regionais, buscando um nível ideal de agregação local/regional.

O grupo destaca a importância de considerar na definição dos indicadores, a metodologia e os passos que precisam ser dados para a busca de um indicador que aponte o grau de participação da comunidade. Assim, os indicadores que vêm da comunidade devem ser valorizados.

Os aspectos de vulnerabilidade das desigualdades sociais são fundamentais na escolha de indicadores.

Com relação aos contaminantes ambientais, além do mercúrio, agrotóxico e chumbo, outros contaminantes como asbesto, sílica e benzeno devem merecer também prioridade, por razões epidemiológicas e por haver uma forte participação do setor saúde para o seu controle, o que permite a construção de modelos de intervenção participativa.

A infecção hospitalar também é um problema que exige o desenvolvimento de indicadores para a vigilância ambiental.

O grupo considerou importante a oportunidade dada por esta oficina de identificar as questões que precisam ser aprofundadas em outros momentos e que devem contar com a participação de outros setores, criando possibilidades de ações integradas.

b) Relacionadas aos novos indicadores

Foram sugeridas diferentes formas de abordar os problemas de vigilância ambiental para a saúde. Uma das possibilidades refere-se àqueles que atingem as populações como um todo e aos que atingem grupos específicos, como os trabalhadores de distintos ramos produtivos e atividades. Outra forma consiste em dividir os problemas que são de ordem natural, tais como os fenômenos climáticos e aqueles decorrentes da atividade humana. Neste caso, os processos produtivos se destacam na gênesis da nocividade ambiental que impactam o ambiente e a saúde.

Com a constatação de que há muitas incertezas nos processos envolvidos, podemos pensar em um conjunto de indicadores de observação, de compreensão, de prioridades e de intervenção/técnicas, para não uniformizar e homogeneizar, não estabelecer enlaces acríticos, só visando a ações imediatas. A racionalidade instrumental hegemônica exige que tenhamos uma posição de cautela e respeito aos processos da realidade.

Na formulação de indicadores há que considerar a necessidade de instauração de um processo pedagógico para a sociedade e para os técnicos que vão operar os indicadores no serviço de saúde.

As especificidades nas distintas áreas do conhecimento devem ser levadas em consideração, em particular seus métodos e técnicas, que precisam ser respeitadas no processo de construção de um indicador.

Indicadores de micro e macroeconomia para dimensionar custos ambientais (geralmente não internalizados) e de saúde, precisam ser considerados no sistema de vigilância ambiental.

Na formulação de indicadores deve-se também incorporar uma permanente preocupação com o controle social dos processos. O indicador deve comunicar o seu significado.

O documento da OMS aponta um conjunto de critérios para elegibilidade de indicadores, tais como a aplicabilidade técnica, solidez científica, aplicabilidade aos usuários, que foi considerado pertinente.

E importante que seja criado um banco de dados que permita captar a produção de conhecimento e dados específicos que são gerados nos estados, em diversos segmentos, e que ficam dispersos.

E necessário considerar indicadores semiquantitativos e qualitativos e, para tal, metodologias que devem ser desenvolvidas.

O grupo ressalta a necessidade de criar organismos colegiados e intersetoriais de gestão do sistema, em todos os níveis, além da instalação imediata da Comissão Intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente no Conselho Nacional de Saúde, atendendo os artigos 12 e 13 da Lei n^o 8.080, que é um importante mecanismo de apoio e controle deste processo de construção da Vigilância Ambiental no SUS.

Em seguida, estão destacados alguns pontos chaves da discussão sobre novos indicadores de Vigilância Ambiental:

• Especificidade regional;

• Não compartimentalização;

• O que se entende por meio ambiente;

• Pobreza/desigualdades sociais;

• Como a comunidade se incorpora;

• Causas externas;

• Análise de risco é fundamental;

• O Brasil e os problemas globais;

• Análise econômica de custos da nocividade ambiental e da saúde;

• Metodologia para definição/coleção de indicadores;

• O nome Vigilância Ambiental deve ser discutido;

• Diferenças de abordagem;

• Falta de participação;

• Os mais poderosos indicadores são os que surgem da comunidade e que são usados pela comunidade.

 

Participantes

Albertino Alexandre Maciel (FNS)

Ana Maria Tambelini (UFRJ)

Ana Rosa dos Santos (COLAB/CENEPI/FNS)

Carla Magda A. S. Domingues (CENEPI/FNS)

Carlos Corvalan (OMS)

Dilma Seli P.Pereira (SEPURB)

Elizabeth C. de O. Santos (IEC/FNS)

Elisa Viana Sá (UFPa)

Eloisa Domingues (IBGE)

Estela Maria Bonini (SES/SP)

Francisco Anilton A. Araújo (CENEPI/FNS)

Ima A. Braga (DEOPE/FNS)

Jacira Cancio (OPAS/OMS no Brasil)

Jarbas Barbosa da Silva Júnior (CENEPI/FNS)

Jacinta de Fátima S. da Silva (COSAT/MS)

João Baptita Risi Júnior (OPAS/OMS no Brasil)

José Welington O. Lima (FNS/Ce e UFCE)

Leo Heller (UFMG)

Lia Giraldo S. Augusto (FIOCRUZ /PE)

Lúcio H. Bandeira (FNS/RJ)

Luiz Roberto Moraes (UFBa)

Luis Antonio D. Quitério (SES/SP)

Luiz Augusto Galvão (OPAS)

Mara Lúcia C. Oliveira (DESAN/FNS)

Marco Antônio R. de Andreazzi (IBGE)

Maria Clara R Mendes (CODEPRO/FNS)

Marcelo Firpo de S. Porto (ENSP/FIOCRUZ)

Marisa Palacios Rego (UFRJ)

Rejane Maria de S. Alves (CENEPI/FNS)

Renato Gusmão (OPAS)

Samuel Sá (UFPa)

Sergia Oliveira (MMMA)

Ubiratan P Moreira (DEOPE/FNS)

Ulisses Confalonieri (ENSP/ FIOCRUZ)

Volney Camara (UFRJ)

 

 

^*Oficina coordenada por Luiz Augusto Galvão-OPS, tendo como relatoras Mara Lúcia C. Oliveira-FNS, Lia Giraldo S. Augusto-FIOCRUZ e Jacira Cancio-OPAS/OMS no Brasil