Laboratórios sentinelas - uma proposta para o monitoramento das infecções pelos vírus das hepatites A e B

 

Sentinel laboratories - a proposal for monitoring viral A and B hepatitis infections

 

 

Rosangela Gaze^I; Diana Maul de Carvalho^I; Ronir Raggio Luiz^I; Valéria Regina Ramalho Servino^II; Oscar Jorge Berro^III; Yolanda Bravim^III

^IUniversidade Federal do Rio de Janeiro
^IIInstituto de Medicina Nuclear de Macaé
^IIISecretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro/Laboratório Central Noel Nutels

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Considerando que as hepatites virais (HV) são representativas da categoria de infecções freqüentemente assintomáticas, propõe-se a utilização de um sistema de laboratórios sentinelas (SLS) como método de monitoramento das infecções pelos vírus das hepatites A (VHA) e B (VHB), através da pesquisa de marcadores virais em material sorológico excedente coletado por outros motivos. Por intermédio de revisão bibliográfica e de avaliação da aplicabilidade da estratégia de laboratórios sentinelas no acompanhamento da tendência destas infecções, desenvolvem-se as bases técnicas para um SLS, discutem-se suas potencialidades e limitações, sua importância na complementação das informações da Vigilância Epidemiológica (VE) das hepatites virais e os instrumentos para criteriosa avaliação do sistema, possibilitando correções e redirecionamentos. Suas principais vantagens sobre o sistema de VE passivo são a simplicidade, melhor qualidade das informações e maior abrangência, gerando aceitabilidade e efetividade. De menor custo que os inquéritos de soroprevalência, um SLS apresenta sensibilidade adequada para o monitoramento do VHA e VHB e possibilita o gerenciamento de programas de prevenção.

Palavras-Chave: Hepatites Virais; Vigilância Epidemiológica; Laboratório Sentinela; Amostras Excedentes de Soro.

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SUMMARY

Viral hepatitis (VH) is representative of a category of infections with a significant fraction of asymptomatic cases. In this paper, the use of a system of sentinel laboratories (SSL) in the monitoring of infections for hepatitis A (HAV) and hepatitis B viruses (HBV) is considered, arguing the importance of complementing the information of Epidemiological Surveillance (ES) and the development of the technical bases of this system, its potential, limitations and evaluation criteria. Through bibliographical review and evaluation of the applicability of the laboratory sentinel technique to follow the trend of these infections, we consider the use of exceeding serologic material, collected for other reasons, for the research of viral markers with the aim of supplementing the information of the ES for prevention programs. The main advantages of this system over the passive system of ES, are a better quality of information, increased simplicity, and enhanced effectiveness and acceptability. It is less costly than serumprevalence surveys,and provides good sensitivity for the monitoring of HAV and HBV.

Key Words: Viral Hepatitis; Epidemiologic Surveillance; Sentinel Laboratory; Exceeding Serum Samples.

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Introdução

Os indicadores de saúde de uso corrente, baseados em dados de mortalidade, mostram-se menos sensíveis para evidenciar situações onde a morbidade se mantém elevada, mas os óbitos são evitados por ações sobre os efeitos das doenças. Por exemplo, no caso das diarréias, a mortalidade foi reduzida graças aos esforços dos programas de reidratação oral, mas o mesmo impacto não foi obtido sobre a incidência, visto que mudanças estruturais, como as relativas ao saneamento, foram insuficientes.¹ Um novo desafio se apresenta à medida que os avanços científico-tecnológicos e o aumento da cobertura dos serviços de saúde vêm permitindo alcançar a redução nos coeficientes de mortalidade. Apesar das dificuldades e limitações, a importante carga da morbidade, em especial nos países em desenvolvimento, deve suscitar estratégias que permitam acompanhar e avaliar sua dinâmica ao longo do tempo.²

Atualmente, o monitoramento das condições de saúde torna necessária a busca de indicadores capazes de dar respostas à pergunta acerca do que adoecem as pessoas tão bem quanto sobre de que elas morrem. E, em alguns casos, outra questão se coloca: Qual a importância e magnitude de doenças que apresentam significativa proporção de casos sem exteriorização clínica, ou nas quais esta só ocorre na fase crônica?

Considerando que as hepatites virais (HV) são representativas dessa categoria, discute-se a proposta de um sistema de laboratórios sentinelas (SLS) para as infecções pelos vírus das hepatites A (VHA) e B (VHB), demonstrando sua importância na complementação das informações da Vigilância Epidemiológica (VE) e sua aplicabilidade no monitoramento destas infecções. Desenvolvem-se as bases técnicas deste sistema, suas potencialidades e limitações, apresentando-se critérios para avaliação.

 

Metodologia

Através de revisão bibliográfica, identificaram-se alternativas efetivas, simples e de baixo custo para complementar e aperfeiçoar a VE das HV. Um estudo de soroprevalência do VHA e do VHB, em que a estratégia de laboratório sentinela foi empregada, foi avaliado tendo em vista sua aplicabilidade no acompanhamento da tendência destas infecções. E, por último, desenvolveram-se critérios para avaliação do sistema.

A escassez de estudos de soroprevalência do VHA e VHB que utilizassem amostras de soros de laboratórios de análises clínicas orientou a inclusão de outras infecções, como a do HIV, nesta revisão.

Foram utilizados textos que discutissem conceitos, princípios, organização, aplicabilidade, críticas/refutações e limitações de um sistema de vigilância sentinela (SVS) e os referentes à avaliação de redes sentinelas existentes no Brasil e em outros países. As publicações foram avaliadas na íntegra e procedeu-se à seleção sistemática de obras de interesse, a partir das suas referências bibliográficas.

A aplicação de um SLS no monitoramento da tendência das infecções por VHA e VHB e sua potencialidade na detecção de gradientes de variação de parâmetros obtidos ilustrada através da discussão de resultados de pesquisa de soroprevalência dessas infecções em amostras excedentes de soro de laboratório de análises clínicas, em Macaé/RJ, e de outros estudos de soroprevalência.³

Os critérios de avaliação do Centers for Disease Control and Prevention foram utilizados para desenvolver um roteiro de avaliação do sistema proposto.⁴

 

Informações da VE acerca das Hepatites Virais A e B

Aspectos relevantes das hepatites virais para a Vigilância Epidemiológica

Embora sua denominação sugira tratar-se de doenças que acometem apenas o fígado, as hepatites virais são viroses sistêmicas que envolvem diversos órgãos e sistemas.⁵

Clinicamente, as HV podem se apresentar de forma assintomática ou sintomática e estar em qualquer das suas fases evolutivas: aguda, crônica, cirrose ou neoplasia. A hepatite A não evolui a cronicidade, enquanto a B pode ser encontrada em diversos destes momentos evolutivos. Durante a fase aguda, a hepatite A pode cursar de modo fulminante, com êxito letal, em 0,05% dos casos e a B em 0,2%.⁶

As HV se caracterizam por apresentar um elevado percentual de infecções inaparentes, podendo atingir 90% nos casos de hepatite A e 95% nos de B, na dependência da idade em que ocorram, sendo mais freqüentemente assintomáticas nas crianças menores de cinco anos.^7,8

Quanto à hepatite A, sua alta endemicidade em países em desenvolvimento com exposição precoce a seu agente (atingindo crianças menores de dez anos), de forma freqüentemente assintomática e não diagnosticada, faz com que permaneça desconhecida pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica (SVE). Contudo, estas crianças desempenham um importante papel na transmissão a suscetíveis, oriundos, muitas vezes, de outras regiões ou países e podem influenciar negativamente a indústria de turismo das áreas endêmicas.⁹ Desta forma, viajantes para áreas pouco desenvolvidas, com saneamento básico inadequado, são considerados alvos de vacinação contra a hepatite A.¹⁰

Por outro lado, a hepatite A, ao ocorrer em adultos, tende a apresentar maior gravidade e gerar demanda por internação.¹¹ Este aspecto, aliado ao aumento da proporção de adultos suscetíveis em conseqüência da transição demográfico-epidemiológica enfrentada atualmente por estas regiões, leva ao incremento da carga desta doença em idades produtivas, acrescentando mais gasto com a saúde e influenciando o custo indireto do tempo de afastamento do trabalho.¹⁰

De modo similar, a HVB é uma hipótese diagnóstica pouco suspeitada, apesar das infecções subclínicas poderem evoluir a cronicidade, principalmente em idades precoces.^{8, 12} Acrescente-se a este, outro fator de peso no planejamento de atividades de VE: a letalidade relativamente baixa dos casos agudos, menos preocupante que a de outros agravos.⁸ Entretanto, a Organização Mundial da Saúde estima que 2 bilhões de pessoas tenham evidência de infecção passada ou atual pelo VHB e 350 milhões sejam portadoras crônicas, além de 1 milhão de indivíduos morrerem a cada ano em conseqüência de cirrose e câncer de fígado¹³. Entretanto, o método de codificação das causas de mortalidade pode levar a entendimentos diversos sobre a letalidade desta doença. Murray & Lopez referem: Por exemplo, mortes por câncer de fígado mesmo em um indivíduo sabidamente portador de hepatite B são ainda codificadas como câncer de fígado. Em contraste, na CID- 10, mortes por linfoma entre pessoas com HIV são codificadas como HIV e não como linfoma.¹⁴

Aliados a estes fatos, estão ainda o alto custo e a baixa eficácia da terapêutica atual de pacientes crônicos. Como puderam avaliar Moraes & Castillo, entre 1989 e 1992, o Brasil despendeu 16,5 milhões de dólares com internações de casos de hepatite aguda, cirrose e neoplasia hepáticas, 7.500,00 a 8.500,00 com cada tratamento de seis meses com Interferon^® e 80 a 120 mil dólares com cada transplante hepático.¹⁵

A excepcional estabilidade e alta transmissibilidade do VHA contribuem para a difusão de epidemias de proporções alarmantes¹⁰ e o VHB oferece um risco de infecção por acidente com agulha de paciente positivo de 7 a 30%^.16 Investir hoje na interrupção da cadeia de transmissão da hepatite B é contribuir para evitar o aumento projetado da carga da doença para o ano 2020, quando a cirrose e câncer de fígado poderão ascender, respectivamente, das 13^a e 21^a para as 12^a e 13^a posições na ordenação de causas de morte.¹⁷

Notificação das hepatites virais

Embora, em 1961, o Brasil já possuísse uma relação oficial de 45 doenças de notificação compulsória, revista e ampliada em diversas oportunidades, somente em 1996 as HV foram incluídas.^18,19 Entretanto, em dezembro de 1998,²⁰ foram excluídas desta relação, sob a alegação de pouco contribuírem para a VE, considerando os distintos significados dos tipos de HV quanto à epidemiologia e às ações de controle. Somente a hepatite B foi mantida devido à gravidade da doença e existência de medidas de controle eficazes em uso no país.²⁰ Um ano depois, hepatite C retornou à lista nacional de notificação compulsória.²¹ Embora isto possa acarretar a desmobilização de um sistema ainda parcialmente implantado, se pode desconsiderar a validade dos argumentos apresentados.

No Brasil, os dados de notificação das HV, de 1996, mostram coeficientes de incidência de 1,0 caso por 100.000 habitantes de hepatite A, 0,81 de B, 9,6 de não especificadas e 11,62 no conjunto.^22,23 Nos EUA, país com sub-registro também relevante, as taxas por 100.000 habitantes, em 1993, para as hepatites A, B, não especificadas e total, foram, respectivamente, de 9,39, 5,18, 0,24 e 16,68 casos.^11,24 Embora a comparação entre estes coeficientes não possa ser diretamente efetuada, é útil observar a significativa diferença de ordem de grandeza: o coeficiente de incidência por 100.000 habitantes das HV (11,62) no Brasil é 1,4 vezes inferior ao americano (16,68). Na distribuição proporcional dos tipos de HV, no Brasil, 82,1% dos casos correspondiam às hepatites não especificadas, enquanto nos EUA totalizavam 1,5% do total notificado. Ou seja, em nosso meio, a subnotificação é mais elevada e o SVE apresenta, entre outros, um importante problema a ser contornado: o alto custo do diagnóstico etiológico.

Aplicabilidade de um SLS no monitoramento das infecções pelo VHA e VHB

Mesmo reconhecendo a gravidade e magnitude destas endemias, estudá-las é um desafio, dada a elevada freqüência de infecções inaparentes que demandam estudos sorológicos de alto custo. A identificação do marcador sorológico para as hepatites A e B, custa entre 2,00 e 24,00 dólares por exame.^25,26

Embora o número de notificações possa dobrar com a vigilância ativa de casos, nem mesmo esta poderia obter a totalidade dos casos de HV²⁷. Levy et al. verificaram um aumento de três vezes no número de casos diagnosticados com um sistema baseado em notificações de portadores assintomáticos de HBsAg de um grande banco de sangue.²⁸

A obtenção de informações centrada em casos suspeitos e confirmados pressupõe a procura por atenção médica, o que não costuma ocorrer com os assintomáticos, acrescentando mais uma limitação ao SVE baseado em casos notificados. Ou seja, a detecção do agravo freqüentemente ocorre em screenings ou em casos crônicos, quando a infecção já seguiu seu curso natural com seqüelas. Portanto, as informações obtidas pelo SVE vigente tornam-se de baixa sensibilidade para a identificação e monitoramento destas infecções.

Tradicionalmente, nessa situação, os inquéritos populacionais de soroprevalência têm boa aceitação, apesar de seu alto custo operacional. Entretanto, estes estudos refletem situações particulares de grupamentos populacionais em relação ao tempo, dificultando a comparação com outros estudos e a análise da tendência secular dos eventos enfocados.²⁹ Por outro lado, as barreiras operacionais a serem vencidas tornam-se por vezes tão difíceis que levam a perdas consideráveis da amostra e possíveis vieses. Diante dessas dificuldades, acompanhar a tendência histórica de infecções assintomáticas através de inquéritos torna-se um árduo empreendimento, não sendo efetuado com a regularidade necessária para que haja confiabilidade nas séries temporais obtidas.

Reconhecendo a necessidade de um SVE que possa adequar-se ao controle de infecções de caráter predominantemente subclínico e, no caso da hepatite B, de evolução crônica, surge a alternativa de utilizar a vigilância sentinela destes eventos. Cabe, portanto, discutir uma metodologia de vigilância sentinela através de laboratório de análises clínicas, de menor custo operacional que os inquéritos, que poderá complementar as informações da VE, proporcionando subsídios à compreensão da dinâmica da distribuição das hepatites A e B, promovendo a sensibilização política, a mobilização de financiamentos e subsidiando o gerenciamento de programas de prevenção para otimizar a aplicação de recursos.

Considerando o investimento que o MS vem aplicando no controle das hepatites A e B, através da Coordenação de Laboratórios, do Centro Nacional de Epidemiologia, do Instituto Evandro Chagas (Belém/PA) e do Centro de Referência Nacional para Hepatites Virais da FIOCRUZ, com a implementação do diagnóstico etiológico, a proposta de laboratórios sentinelas resgata o papel dos Laboratórios de Saúde Pública no apoio aos serviços de saúde, à VE e à pesquisa.^30,31

A vigilância através de postos sentinelas, preconizada para regiões onde o SVE é deficiente ou ausente, ou para complementar o sistema existente, aplica-se, de modo singular, às infecções em estudo.^32,33,34 Alvo de críticas pela limitação de não lidar com a totalidade dos serviços de saúde, prejudicando a representatividade dos dados, torna-se útil por possibilitar a obtenção de informações de modo regular e oportuno.

Na busca de alternativas efetivas, de maior simplicidade e de baixo custo operacional, que pudessem complementar e aperfeiçoar os dados da VE das HV, foram identificadas, na revisão bibliográfica, proposições semelhantes à apresentada, em outros países ou para outras doenças. Ferreira e cols. ⁷ realizaram um estudo de soroprevalência do VHA com amostra proveniente de laboratório de análises clínicas, sem que esta fosse a ênfase dos autores. Apesar das limitações relativas à composição etária e por sexo destas amostras, estudos similares com resultados de triagens sorológicas de doadores de sangue são efetuados há algum tempo e estas soroprevalências vêm tendo grande utilidade na comparação dos níveis de endemicidade das HV.^{35,36,37,38,39}

Em relação a outras doenças, verifica-se que, nos EUA, desde 1989, existe um sistema nacional de vigilância sentinela do HIV que realiza estimativas prevalência a partir de amostras de sangue coletadas na rotina laboratorial com outros propósitos, após serem removidas as identificações do paciente.⁴⁰ À semelhança deste, o Brasil vem desenvolvendo um SVS do HIV, desde 1992, em que os excedentes de soros coletados em clínicas de DST, maternidades e serviços de emergência públicos são aproveitados para a pesquisa soroprevalência do HIV nesses grupos populacionais.⁴¹ Estes sistemas têm como objetivo prover dados para ações de saúde pública e são alternativas de interesse no estudo da prevalência do HIV.^42,43

Weinstein e cols., avaliando o uso de sentinelas no monitoramento de arboviroses no sul da Austrália, a partir da pesquisa da soroprevalência em sangue doado, concluíram ser possível obter informações sobre as taxas de infecções subclínicas e, através dos dados de soroprevalência por idade, classificar áreas geográficas segundo o risco. Referem ainda que, como a infra-estrutura para a coleta do material já existe, o custo adicional para o sistema de vigilância é virtualmente inexistente.⁴⁴

Conceitua-se vigilância sentinela como aquela que através da seleção de um ou mais serviços de saúde - onde se concentram esforços na obtenção de informações epidemiológicas - permite o monitoramento de agravos.⁴⁵ O atributo de sentinela pode ser aplicado a diversas unidades de observação, como postos, serviços, eventos, populações e médicos. Serviços de saúde sentinelas podem abranger uma grande variedade como hospitais, ambulatórios, maternidades e laboratórios, dentre outros. O traço comum a todos eles é a alusão implícita a um microcampo de informação de sensibilidade suficiente para monitorar um certo universo de fenômenos.⁴⁶

A falta de representatividade está entre uma de suas principais críticas, pelo de não se trabalhar com o universo amostral e em virtude de a seleção dos locais sentinelas não ser efetuada com em critérios aleatórios. St Louis e cols.⁴⁷ contra-argumentando, lembram os principais objetivos da vigilância hospitais sentinelas do HIV não requerem inferência para a população geral ou para entidades geográficas. Acrescentam que, para análises de tendência em que os critérios de elegibilidade e os métodos de seleção permanecem inalterados ao longo do tempo, a tendência amostral observada deve refletir a da infecção nas comunidades de onde procedem os participantes dos estudos.

Os agravos à saúde aqui estudados apresentam particularidades que os tornam de difícil acompanhamento pelos sistemas tradicionais de VE, traduzindo-se pela persistente subnotificação e reduzida especificação etiológica que resultam em subestimação de sua magnitude e retardo das ações de controle. Supostamente mais abrangente, VE de casos notificados tende a não ser representativa, necessitando, freqüentemente, de estudos especiais de soroprevalência para suprir estas limitações.⁴⁸ Como alternativa, as amostras de sangue doado têm sido aproveitadas e constituem fontes de informações adicionais, onde os serviços de hemoterapia podem funcionar também como postos sentinelas.^38,39

Por outro lado, experiências bem sucedidas de vigilância sentinela em outros países podem servir de reforço à implantação desta estratégia em nosso meio. Na França, uma rede de médicos sentinelas é responsável pela notificação influenza, HV, uretrite aguda, sarampo caxumba e pela divulgação de boletins epidemiológicos eletrônicos.⁴⁹ O CDC possui o Programa de Vigilância das HV, 12 estados notificadores, objetivando monitorar os casos agudos e identificar fatores de risco mais freqüentes.^11,50 Comunidade Econômica Européia existe uma rede de postos sentinelas de influenza para aumentar a sensibilidade sistema de notificação, fortalecer a comunicação entre os países e agilizar a disseminação de informações.⁵¹

Bases técnicas de um SLS para as infecções por VHA e VHB

Excedentes de soros como fonte de informação para a VE

Estudos de prevalência que utilizaram soros excedentes, a partir de sangue doado, são encontrados na literatura, como o de Yoshida e cols. em que um estudo soroepidemiológico das hepatites A e B, citomegalovírus e herpes simples tipo 2 foi efetuado em primodoadores de sangue no RJ.⁵² Alguns destes estudos, como os de Ferreira e cols. e de Miranda e cols. utilizaram amostras de sangue de laboratórios, ambulatórios ou unidades básicas de saúde.^7,53 Hadler e cols., todavia, comentam a possibilidade de ...organizar estudos mais metódicos sobre a epidemiologia do VHB em bancos de sangue.³⁷

A opção de trabalhar com excedentes de soro coletados na rotina laboratorial preserva um princípio ético de relevância. Inquéritos populacionais de soroprevalência do VHA e VHB, ao necessitarem colher sangue de pessoas saudáveis expondo-as aos riscos, mesmo que insignificantes, deste procedimento, sem lhes trazer nenhum benefício direto, podem ser questionáveis.

Considerando-se a crise econômica dos países em desenvolvimento, verifica-se que, como a infra-estrutura necessária à implantação e manutenção de um SLS já existe, seu custo tende a ser inferior ao do sistema vigente. Adicionalmente, uma parcela desta estrutura está localizada em serviços privados de saúde, não onerando o SUS e permitindo, inclusive, o controle da qualidade destes serviços.

Não se pode desprezar o efeito benéfico que poderá advir da atuação de setores da saúde que, tradicionalmente, não costumam atuar cooperativamente. Um SVE que possa ampliar suas fontes de informação para além das unidades notificadoras do SUS, abrangendo o setor privado, os serviços de hemoterapia e os laboratórios de análises clínicas, poderá crescer em representatividade e efetividade. Ao estarem organizados em rede, estes sistemas podem ser complementares e fornecer valiosas informações de caráter comparável.

Uso da prevalência na identificação de áreas e populações de risco

O sucesso do controle da varíola - infecção de transmissão predominantemente direta, aguda, sintomática e grave - imprimiu este modelo de VE para as demais doenças. Centrado na investigação caso a caso, com ações de controle predominantemente sobre o indivíduo, com indicação de isolamento e quarentena de casos e contatos, contava com seu caráter de peste para mobilizar esforços dos profissionais e comunidade no seu combate.

Entretanto, um sistema de vigilância para as HV, modelado pelo da varíola, não supre as condições necessárias ao conhecimento dos grupos mais atingidos, dos fatores de risco predominantes e à oportunidade das ações de controle.

Infecções de transmissão tanto direta quanto indireta, com uma proporção de casos inaparentes maior do que a de sintomáticos, de evolução por vezes insuspeita à cronicidade (B e C), freqüentemente benignas e de baixa transcendência, não se amoldam a sistemas que iniciam a ação a partir de casos notificados. Como a maioria dos casos é desconhecida do próprio indivíduo infectado, não chega a ser conhecida pelo sistema de notificação, permanecendo submersa.

A opção pelo monitoramento de marcadores de prevalência destas infecções, embora não permita o conhecimento dos casos incidentes diretamente, possibilitará mapear os grupos mais vulneráveis e as áreas de risco. Estas informações poderão ser úteis na indicação de prioridades na prevenção da ocorrência de novos casos, quer assintomáticos ou não. Quanto à incidência, é possível também estimá-la a partir do conhecimento da prevalência.⁵⁴

Aspectos relativos à implantação e manutenção do sistema

Respeitando as diretrizes do SUS, o primeiro passo necessário à implantação é a ampla discussão com os Conselhos Municipais de Saúde (CMS) e a comunidade. Estes CMS, participando das fases de delineamento da estrutura, contribuirão para amoldá-la às diversas realidades locais e para mobilizar a comunidade no sentido de colaborar na sua implantação e avaliação. Para que estes CMS possam conhecer os objetivos, produtos, vantagens, abrangência e limitações de um sistema desta natureza, a elaboração de discussões de ordem técnica é importante.

Como o interesse concentra-se em monitorar as infecções prevalentes através de amostras excedentes de soro de laboratórios de análises clínicas, a principal limitação, visto que os casos agudos não serão detectados, é a impossibilidade de realizar ações de bloqueio no caso de surtos. Entretanto, para períodos epidêmicos, os casos agudos e sintomáticos são reconhecidos pelo SVE existente, não necessitando de suplementação.

O acompanhamento de uma doença na comunidade pode ser enriquecido pelo conhecimento da dinâmica de circulação de seus agentes, como já existe para o sarampo, rubéola, difteria, poliomielite e outras, através da tipagem molecular, para complementar a informação coletada pela vigilância.⁵⁵

Além das infecções pelos VHA e VHB, na dependência dos aspectos específicos de cada uma, outras hepatites e doenças poderão ser estudadas concomitantemente. A possibilidade de manter uma soroteca permite pesquisas futuras de outros agentes de doenças. Sir Richard Doll, ao ser questionado sobre o que faria se fosse iniciar um estudo caso-controle atualmente, respondeu que, além de ser necessário conhecer o país sede do estudo e os recursos disponíveis, coletaria e congelaria amostras de sangue de todos os indivíduos para que fosse possível posteriormente identificar diversos outros agentes.⁵⁶

Este monitoramento terá como produto de maior relevância a identificação de áreas e populações mais vulneráveis ao risco de adquirir estas infecções, indicando prioridades de ações voltadas à sua prevenção e controle. Um produto adicional – o desencadeamento de ações direcionadas aos soronegativos (suscetíveis) - só seria possível no caso de o estudo identificar os sujeitos selecionados. Para tal, requer-se amplo debate com a sociedade sobre a preservação do direito individual de recusa na participação e da opção de ser informado (ou não) sobre os resultados dos testes efetuados. Operacionalmente, a garantia destes direitos poderia ser obtida pela inclusão, nos formulários de rotina dos laboratórios, de item objetivo, onde cada paciente pudesse expressar sua vontade quanto a participar e a ser informado.

No caso do HIV, o CDC Family Surveys acompanha a tendência desta infecção nos EUA mantendo coleta anônima não vinculada.^33,57 As infecções por VHA e VHB, dispondo de vacinas seguras e eficazes, impõem reflexões de maior complexidade. Embora o desencadeamento da Aids possa ser retardado pelo uso de anti-retrovirais nos portadores do HIV, no caso das hepatites A e B, a imunização pode evitar sua ocorrência nos suscetíveis.

A abrangência deste sistema, voltando-se também para as pessoas que demandam serviços privados de saúde, permite obter dados mais representativos do universo e ainda estimar o diferencial de risco entre os subgrupos, de acordo com a procedência.

Buscando otimizar a operacionalização, sem desprezar a importância de reduzir a presença de vieses de seleção, é mais sensata a escolha de laboratórios sentinelas que apresentem a maior demanda na localidade, sejam de fácil acesso, e ofereçam um amplo leque de exames.³⁴

No sentido de garantir ao máximo a validade interna deste monitoramento, obtendo-se estimativas de soroprevalências mais representativas, a amostra deverá ser obtida de forma estratificada por sexo, idade e localidade de residência, de acordo com a pirâmide demográfica e com o comportamento epidemiológico da infecção na comunidade estudada.³⁴

A periodicidade da obtenção de amostras estará na dependência direta dos resultados obtidos a cada etapa e da possível presença de ciclos regulares nas curvas de incidência das hepatites A e B. Por outro lado, como estratégia de implantação do sistema, a proposição de intervalos deverá ser ponderada sob critérios técnicos e também político-culturais, facilitando a criação de rotina.

Potencialidades e limitações do sistema: o caso de Macaé

Os resultados de uma pesquisa de soroprevalência do VHA e VHB em amostras excedentes de soro de laboratório de análises clínicas situado no Município de Macaé foram avaliados para verificar-se a consistência dos valores encontrados, diante da realidade local e de dados da literatura, da possibilidade de se monitorar a tendência destas infecções e da potencialidade de detecção de gradientes de variação dos valores obtidos.^3,58,59 Embora esta pesquisa de soroprevalência apresentasse a limitação de uma amostra não estratificada por idade e sexo, a curva de tendência da soroprevalência do anti-HAV total nos menores de 20 anos mostra a elevação com a idade (Figura 1) observada em inquéritos domiciliares.⁶⁰ Diferentes patamares de soroprevalência observados devem-se a uma combinação de fatores ligados aos diversos objetivos e metodologias de cada estudo.

 

 

Por exemplo, o método de coleta de sangue em papel de filtro, utilizado em alguns estudos, leva a uma subestimação do parâmetro. Gil e cols., em estudo de validação desta estratégia para estudos epidemiológicos, encontraram uma sensibilidade de 91,3 e uma especificidade de 99,3%, utilizando o ELISA.⁶¹ Zoulek e cols., através do radioimunoensaio, verificaram que 20,7% dos soros positivos não teriam sido detectados no eluato do papel de filtro. Observando que, quanto mais baixos os títulos, maior pode ser a subestimação da soroprevalência, concluem que, em regiões endêmicas para o VHA, a soroprevalência nas idades mais velhas através do método de coleta de sangue em papel de filtro pode ser muito inferior à real.⁶²

Na pesquisa referida, com todos os procedimentos de coleta efetuados em ambiente laboratorial e utilizando-se amostras de soro por punção venosa, pôde-se dispor da validade de um método (ELISA) de uso difundido em inquéritos de soroprevalência e considerado como padrão para avaliar a sensibilidade e especificidade de outros⁶³. Por outro lado, uma amostra com intervalos de confiança de menor precisão pode ter levado à superestimação das soroprevalências.

Neste mesmo estudo, a amostra foi dividida em dois subgrupos utilizando o tipo de assistência médica prestada como traçador do nível socioeconômico dos sujeitos. Isto é, as pessoas cujas solicitações de exames provinham de unidades do SUS foram consideradas como de grupos menos favorecidos e as originárias de serviços de saúde privados (NSUS) como pertencentes à fração restante. Enquanto a soroprevalência amostral do anti-HAV total foi de 88,8%, nos subgrupos SUS e NSUS foram, respectivamente, de 94,1% e 83,5% (c²=31,15 e p<0,0001), para o anti-HBc total, a soroprevalência amostral foi de 15,3%, a do SUS de 19,5% e a do NSUS de 11,0% (c²=15,41 e p<0,0001).³ Em ambos, foi possível afirmar que a diferença observada não ocorreu ao acaso. Sendo assim, adaptando-se a amostra às regiões que se pretenda estudar, é possível acompanhar a prevalência destas infecções em áreas geográficas diversas. Mais importante ainda é que, com a padronização dos procedimentos, os dados obtidos poderão ser comparados no tempo.

Observou-se ainda que para o VHA, 65,6% (55,2-74,8) dos menores de dez anos, 79,7% (71,5-86,1) dos adolescentes e 88,5% (84,8-91,4) dos adultos jovens já haviam sido infectados. Abuzwaida e cols.⁶⁴ detectaram que 47 e 82% entre os menores de dez anos e 85 e 90% entre os adultos jovens, respectivamente em Niterói e Nova Iguaçu, já haviam sido infectados por este vírus.

Para o VHB, a soroprevalência foi de 5,1% (1,2-12,1) nos menores de dez anos, elevando-se para 9,4% (5,2-16,1) entre os adolescentes e 10,6 (7,8-14,2) nos adultos jovens, passando a 17,3% (13,4-21,9) nos mais idosos e chegando a 33,8% (26,5-41,8) nos acima de 60 anos. Vasconcelos e cols. encontraram valores de 14% em doadores de sangue em Florianópolis/SC e Passos e cols. 7,5% entre os menores de dez anos e 10,4% na faixa de dez a 25 anos, em uma comunidade rural paulista.^65,66

Critérios para avaliação do sistema

Como qualquer SVE, este SLS requer avaliação criteriosa de suas vantagens/limitações e atualizações continuadas, possibilitando a correção e redirecionamento de métodos e objetivos.

A Figura 2 apresenta, de forma esquemática, uma avaliação das potencialidades e limitações deste sistema.

 

 

Os critérios de avaliação do CDC podem ser aplicados na sua avaliação com a vantagem de estarem internacionalmente reconhecidos e permitirem a comparação com avaliações efetuadas em outros sistemas.⁴ Este processo deverá considerar a realidade local, os objetivos e métodos, e a disponibilidade de recursos. Na Figura 3 encontra-se um roteiro com alguns instrumentos que poderão ser utilizados nesta atividade.⁶⁷

 

 

Conclusões

As especificidades das HV podem ser apreciadas sob a ótica dos critérios de avaliação do Centers for Disease Control and Prevention.⁴ Um SVE passivo, ainda que de baixo custo como o existente, torna-se de pouca utilidade no monitoramento de infecções freqüentemente assintomáticas e, cumulativamente, afetam sua sensibilidade, representatividade e oportunidade, não se podendo estimar a magnitude destes eventos nem se tomar medidas de intervenção em tempo hábil. De complexidade considerável e voltado para doenças de letalidade aparentemente reduzida torna-se de difícil aceitabilidade.⁶⁸

Controlar a propagação das infecções pelo VHA e VHB eleva as condições de saúde e a qualidade de vida da população, além de reduzir, substancialmente, o custo com assistência médica de casos evitáveis. Transformar o SVE existente em um monitoramento efetivo das HV exige criatividade e apropriação de conhecimentos e metodologias aplicados com sucesso em outros sistemas de vigilância, como os sentinelas. Programas de prevenção, fundamentados em informações atualizadas, poderão ser melhor ajustados para cada região, contribuindo para a redução oportuna e eficaz da ocorrência de casos e da conseqüente demanda hospitalar.

Este artigo teve como objetivo principal discutir a aplicabilidade de um SLS no sentido de obter respostas, com eficácia e eficiência, à questão: Como monitorar doenças de gravidade reconhecida, mas que apresentam significativa proporção de casos sem exteriorização clínica ou nas quais esta só ocorre na fase crônica?

Atualmente, o monitoramento das HV exige a realização de estudos de soroprevalência, para uma adequada avaliação da magnitude destas infecções predominantemente inaparentes. Os inquéritos domiciliares habitualmente utilizados para este fim, embora de sensibilidade inquestionável, terminam por não ser, pelo seu alto custo operacional efetuados com a regularidade necessária.

Embora a metodologia apresentada não elimine o gasto com a pesquisa de marcadores sorológicos, permite sua redução. Por outro lado, o caráter endêmico-epidêmico da hepatite A, as epidemias que freqüentemente provoca, sua alta carga e o custo do tempo de afastamento do trabalho¹⁰ tornam plenamente justificáveis estes gastos.

Corroborando estas justificativas, citam-se o alto custo e a baixa eficácia da terapêutica de pacientes crônicos (VHB) e o elevado percentual de portadores.¹³

Reconhecendo que, como afirmam Teixeira e cols., ¹⁸ a exigência de notificação universal das HV pouco contribui para sua VE tendo em vista os diversos mecanismos de transmissão de cada tipo, um SLS centrado no diagnóstico sorológico das infecções pelos vírus das hepatites contorna este problema. Permite a coleta sistemática de dados e o acompanhamento contínuo de longo prazo, com regularidade e freqüência adequadas.

À semelhança do estudo de Macaé, que permitiu a detecção de gradientes nos percentuais de soroprevalência e evidenciou a maior precocidade da infecção nos grupos socioeconômicos menos favorecidos, esta metodologia mostra sensibilidade adequada ao monitoramento das hepatites A e B, com o objetivo de acompanhar a tendência destas infecções em distintas localidades e de traçar prioridades de ações de prevenção e controle³.

O monitoramento da tendência das hepatites A e B possibilitará identificar áreas e grupos de risco, subsidiar estratégias de vacinação de suscetíveis, migrantes e viajantes e avaliar impactos de intervenções relativas ao saneamento básico, à qualidade do sangue e das campanhas de prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e do uso de drogas.

Interromper a cadeia de transmissão destas infecções poderá contribuir para evitar o aumento da carga destas doenças: da hepatite A, impedindo sua ocorrência em idade adulta com expressão clínica de maior gravidade; da hepatite B, evitando a evolução silenciosa para casos de cirrose e neoplasia hepáticas.

Estrategicamente, a um só tempo reduzindo custos e preservando princípios éticos, esse SLS pode complementar as informações da VE, compreender a dinâmica da distribuição das infecções por VHA e VHB, promover a sensibilização política e a mobilização de financiamentos e subsidiar o gerenciamento de programas de prevenção.

 

Agradecimentos

Ao Prof. Francisco Esteves pela contribuição na elaboração deste estudo, à Dra. Maura Selvaggi Soares pela revisão do presente artigo e ao Projeto de Avaliação dos Impactos sobre a Saúde e a Qualidade de Vida do Programa de Despoluição da Baía da Guanabara/ NESC/UFRJ.

 

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