ARTIGO ORIGINAL

 

Frequência de Papilomavírus humano (HPV) e Chlamydia trachomatis em gestantes

 

Frequency of Human Papillomavirus (HPV) and Chlamydia trachomatis in Pregnant Women

 

 

Virgínia da Conceição Ribes Amorim Bezerra Brandão^I; Heloisa Ramos Lacerda^II; Ricardo Arraes de Alencar Ximenes^II

^IPrograma de Pós Graduação em Medicina Tropical, Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE, Brasil. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil. Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil.
^IIPrograma de Pós Graduação em Medicina Tropical, Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE, Brasil. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Pernambuco, Recife-PE, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Este estudo transversal de caráter analítico teve por objetivo avaliar a frequência da infecção pelo Papilomavírus humano (HPV) e Chlamydia trachomatis, bem como de alterações citopatológicas e colposcópicas em um grupo de 96 gestantes (51 HIV soropositivas e 45 HIV soronegativas) no período de abril de 2006 a maio de 2007. Todas responderam a questionário padrão seguido de atendimento ginecológico. Foram coletadas amostras da cérvice uterina para pesquisa de HPV e C. trachomatis pela técnica de Captura de Híbrido (CH II®) para a colpocitologia oncótica e, por fim, realizou-se o exame colposcópico. Os dados foram armazenados e analisados no Epi Info, versão 6.04 e SPSS versão 9.0. Utilizou-se o teste do Qui-quadrado considerando o valor de 5% (p<0,05) como limiar de significância para análise estatística. Das gestantes HIV positivas, 62,7% foram positivas para HPV 17,6% para C. trachomatis. Entre as gestantes HIV negativas, 17,8% e 4,4% foram positivas para o HPV e para a C. trachomatis, respectivamente. A colpocitologia oncótica identificou maior frequência de lesões intraepiteliais escamosas cervicais de baixo grau em ambos os grupos, sendo 21,6% entre as gestantes HIV positivas e 13,3% no grupo HIV negativo. O epitélio acetobranco foi o achado colposcópico mais reiterado nos dois grupos. Concluiu-se que a infecção pelo HPV e por C. trachomatis é mais frequente em gestantes infectadas pelo HIV caracterizando, desta forma, à luz de conhecimentos atuais, uma população de maior risco de desenvolver câncer cervical.

Palavras-chave: papilomavírus humano; colpocitologia; lesões intraepiteliais cervicais; Chlamydia trachomatis.

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SUMMARY

A cross-sectional analytical study was conducted in order to identify the frequency of the Human Papillomavirus (HPV) infection, Chlamydia trachomatis, colposcopic and cytological findings in a group of 96 pregnant women (51 HIV positive and 45 HIV negative) from April 2006 to May 2007. All patients went through a standard questionnaire, followed by gynecological examination. Samples were collected for HPV survey and C. trachomatis by the Hybrid Capture II technique for oncotic colpocytology (Papanicolaou), followed by colposcopy. Data were stored and analyzed using Epi Info, version 6.04 and SPSS version 9.0. For statistical analysis the chi-square test were used with level of significance set at 5%. Among the HIV positive pregnant women 62.7% were positive for HPV and 17.6% were positive for C. trachomatis. In contrast, for HIV negative pregnant women 17.8% and 4.4% were positive for HPV and C. trachomatis, respectively. The Pap smear identified a larger amount of low grade squamous intraepithelial lesions in both groups, 21.6 % in HIV positive pregnant women and 13.3% in HIV negative pregnant women. The acetowhite epithelium was the most frequent colposcopy abnormality. In conclusion, the infection by HPV and C. trachomatis is more common in pregnant women infected with HIV, characterizing, thus, based on current knowledge, a population that is more susceptible to cervical cancer.

Key words: human papillomavirus; cytology; cervical squamous intraepithelial lesion; Chlamydial infection.

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Introdução

A neoplasia do colo uterino representa a segunda causa de morte de mulheres por câncer no Brasil, superada apenas pela neoplasia da mama. Ela constitui um problema de saúde pública e é doença passível de ser prevenida, estando diretamente vinculada ao grau de desenvolvimento do país.¹ Cerca de 3% das neoplasias do colo uterino são diagnosticadas durante o ciclo gravídico-puerperal.²

O carcinoma cervical desenvolve-se a partir de lesões precursoras, as quais têm potencialidade para progressão se não são detectadas e tratadas precocemente. Evidências epidemiológicas e moleculares apontam que a infecção pelo Papilomavírus humano (HPV) desempenha importante papel no surgimento da neoplasia.³ Embora necessária, a infecção pelo HPV não é suficiente para o desenvolvimento do câncer cervical,⁴ exigindo a coexistência de outros fatores que possibilitem a transição da infecção cervical ao câncer. Alguns fatores são inerentes ao HPV (genótipo, carga viral, persistência e integração ao DNA do hospedeiro);³ outros estão relacionados ao hospedeiro quais sejam: multiparidade,⁵ uso de contraceptivos orais,⁶ antecedentes de múltiplos parceiros sexuais,⁷ tabagismo,⁸ antecedentes de doenças sexualmente transmissíveis, como o herpes simplex, Chlamydia trachomatis⁹ e, particularmente, a síndrome da imunodeficiência humana (Aids).¹⁰

A epidemia causada pelo HIV, que nos seus primórdios era preponderantemente identificada em indivíduos do sexo masculino, atualmente, no Brasil, apresenta razão de 1,5:1(homens/mulheres).¹¹ A forma sexual de transmissão é hoje responsável pela multiplicidade dos novos casos da doença, respondendo a via de transmissão heterossexual pelo número cada vez maior de mulheres diagnosticadas com HIV/Aids.¹¹ Dentre as pessoas atualmente infectadas, 85% estão em idade reprodutiva. A gestação é uma etapa peculiar na vida da mulher, na qual ocorrem importantes modificações no sistema imunológico, o que favorece o desenvolvimento de agentes infecciosos, entre eles o HPV e consequente aumento no risco de adquirir uma DST.^2,12

A infecção pelo HPV na gestação tem sido estudada e apresenta resultados discordantes. Poucos trabalhos têm se referido a achados citológicos/colposcópicos e à presença da infecção pelo HPV em grávidas HIV positivas. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a frequência da infecção pelo HPV e C. trachomatis, bem como de alterações citopatológicas e colposcópicas em um grupo de gestantes, acompanhado em maternidade de referência para atendimento de doenças infecciosas.

 

Metodologia

Trata-se de estudo transversal de caráter analítico, do qual participaram 96 gestantes (51 gestantes HIV positivas e 45 gestantes HIV negativas) atendidas no Centro de Saúde Amaury de Medeiros (Cisam), maternidade pública do Recife-PE, no período de abril de 2006 a maio de 2007. Como critério de inclusão, foram admitidas mulheres, em qualquer período gestacional, que possuíam um ß-HCG positivo ou um ultrassom confirmatório da gravidez.

A gestante HIV positiva teve dois testes positivos pelo método ELISA (ensaio imunoenzimático) e um teste sorológico confirmatório (imunofluorescência indireta), conforme normas estabelecidas pelo Programa Nacional de DST/Aids do Ministério da Saúde do Brasil.¹³ Gestantes com sorologia negativa para o HIV constituíram o grupo de comparação.

Foi excluída da pesquisa paciente que apresentava sangramento genital, vulvovaginite que impossibilitasse a colposcopia e a colpocitologia por ocasião do exame ou era portadora de déficit mental que prejudicasse o entendimento e as respostas para o preenchimento do formulário específico.

As gestantes que aceitaram participar do estudo responderam a questionário padronizado e foram submetidas a exame ginecológico que obedecia à sequência: inspeção, introdução de espéculo vaginal, coleta de material para captura híbrida e colpocitologia oncótica e, em seguida, a colposcopia. A detecção de HPV e o diagnóstico de C. trachomatis foram realizados por Captura Híbrida II®. Procedeu-se conforme protocolos técnicos sugeridos pelo fabricante. O espécime biológico foi acondicionado em tubo contendo tampão de transporte (Specimen Transport Medium – STM) e enviado com intervalo máximo de 12 dias para Digene do Brasil, São Paulo, Brasil, para sua interpretação.

A Captura Híbrida II® é um exame processado pela técnica de hibridização molecular, que usa sondas não radioativas com amplificação da detecção dos híbridos por quimioluminescência. Os resultados foram apresentados como taxas relativas de unidades de luz (RLU) de amostra/calibrador onde RLU correspondeu a 1.0 pg/mL de HPV por célula para o vírus e 1.0 pg/mL de bactéria por célula para a C. trachomatis. O passo seguinte era a coleta de material para citologia oncótica, utilizando-se a espátula de Ayre para o raspado da ectocérvice (junção escamo-colunar) e escova (cytobrush®) para coleta da amostra endocervical. O material foi estendido em lâminas de vidro, previamente identificadas, e fixado com álcool a 95%. A coloração foi realizada pelo método de Papanicolaou e as lâminas avaliadas no Laboratório de Citopatologia do Cisam. De acordo com a citologia oncótica os laudos foram emitidos com base no Sistema Bethesda:¹⁴ normal; processo inflamatório; atipias escamosas de significado indeterminado (ASCUS); lesão intraepitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV e/ou neoplasia intraepitelial cervical grau I -NIC I); e lesão de alto grau (compreendendo neoplasia intraepitelial cervical grau II e III – respectivamente NIC II e NIC III).

A colposcopia encerrava o exame. Inicialmente era colocada solução fisiológica a 0,9% para inspeção cervical. Seguia-se a aplicação, no colo uterino, de ácido acético a 3% com objetivo de pesquisar áreas acetorreagentes. Por fim, com a utilização do lugol, era realizado o teste de Schiller. As descrições das imagens colposcópicas obedeceram à classificação da nomenclatura internacional dos aspectos colposcópicos de Roma, referendada pela Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia,¹⁵ tendo sido considerados atípicos os achados colposcópicos: epitélio acetobranco; pontilhado; mosaico; e vasos atípicos.

Os dados foram armazenados e analisados no software Epi Info, versão 6.04 e SPSS versão 9.0. Para comparação de frequências, utilizou-se o teste do Qui-quadrado. Foi considerado o valor de 5% (p<0,05) como limiar de significância estatística.

Considerações éticas

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco sob o número CISAM/009/05, quando foi iniciado. Todas as pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

 

Resultados

A faixa etária das mulheres desta pesquisa foi de 14 a 41 anos, com média igual a 26,1 ± 6,5 anos. As gestantes HIV positivas eram mais jovens, sendo 10 (20,8%) adolescentes. Houve predomínio de mulheres casadas/com companheiro e o grau de instrução das gestantes HIV positivas era menor (Tabela 1).

 

 

Dentre as variáveis, com diferença significante entre os grupos, destacaram-se o início de atividade sexual, a multiplicidade de parceiros sexuais, a multiparidade, a ocorrência de DST prévia, bem como presença de C. trachomatis e infecção pelo HPV entre as gestantes HIV positivas (Tabela 2).

 

 

Alterações colposcópicas foram encontradas em ambos os grupos estudados, tendo algumas pacientes mais de uma alteração. A citologia oncótica identificou anomalias em células epiteliais escamosas com maior frequência entre gestantes HIV positivas (21,6%, p<0,03), havendo o predomínio de lesão de baixo grau (Tabela 3). Não houve necessidade de biópsia em nenhuma das gestantes HIV positivas.

 

 

No grupo das gestantes HIV negativas, a citologia diagnosticou um caso de lesão intraepitelial de alto grau (NIC III - carcinoma in situ) cuja colposcopia apresentava epitélio acetobranco denso e vasos atípicos. A histologia, confirmando o diagnóstico colpocitológico, não pôde afastar possibilidade de invasão. Submetida à cirurgia de alta frequência, o laudo final foi carcinoma epidermóide invasor, grau II, com múltiplos focos de invasão vascular.

 

Discussão

Estima-se que a prevalência da infecção pelo HPV na gravidez varie entre 5,4% e 68,8%, estando as mulheres jovens sob risco mais elevado, provavelmente devido ao alto nível de atividade biológica cervical, aos níveis crescentes de estrogênios e à imaturidade cervical.² Entre estas, a maior exposição do epitélio colunar da endocérvice, apresentaria maior suscetibilidade a agentes fisicoquímicos e biológicos¹⁶ favorecendo a transmissão do HPV e de outros micro-organismos.

No presente estudo, a frequência de infecção pelo HPV foi de 62,7% entre as gestantes HIV positivas, estando 93,8% infectadas por algum tipo de HPV oncogênico. Embora com percentual quatro vezes menor – 17,8% – todas gestantes HIV negativas foram positivas para HPV de alto risco.

Comparadas com as gestantes HIV negativas estudadas, o grupo de mulheres HIV positivas apresentou maiores frequências de início precoce de atividade sexual, multiplicidade de parceiros, multiparidade, baixa escolaridade e baixa renda, o que, segundo Coelho e colaboradores,¹⁷ são variáveis frequentemente associadas às mulheres HIV positivas com infecção pelo HPV.

A associação entre a infecção pelo HPV e mulheres infectadas pelo HIV está bem documentada pela literatura,^10,17-20 que assinala, para este grupo, maior prevalência de HPV de alto risco, persistência e recorrência, quando comparadas com mulheres HIV negativas.

Campos e colaboradores,²¹ em 2005, utilizando a reação de cadeia de polimerase, concluiu que mulheres soropositivas para o HIV apresentam maior prevalência de DNA-HPV na cérvice uterina com tendência à infecção por múltiplos tipos específicos de HPV em comparação a mulheres HIV negativas. É importante lembrar que a gestação, por meio dos altos níveis de progesterona, imunossupressor biológico,⁶ pode acelerar e intensificar a infecção pelo HPV de alto risco oncogênico, particularmente o tipo 16, demonstrando a alta sensibilidade para ativação, persistência e transformação deste vírus durante o período. O HPV-16 é o tipo prevalente em lesões neoplásicas cervicais em todo o mundo sendo apontado, no Brasil, como predominante em diversas regiões do país.^12,18

A infecção por C. trachomatis foi quatro vezes mais frequente entre as gestantes HIV positivas. Sua presença, que no ciclo gravídico-puerperal pode repercutir sobre o concepto causando infecções pulmonares e oftálmicas, poderá desencadear trabalho de parto prematuro, amniorrexe prematura, baixo peso ao nascer e óbito fetal. Estudos epidemiológicos sugerem que a infecção pela C. trachomatis aumente o risco de carcinoma escamoso cervical.^9,22

Madeleine e colaboradores,²³ em 2007, verificaram que o risco de carcinoma escamoso cervical associado com anticorpos para a C. trachomatis maior (OR=1,6; IC_95%: 1,1-2,2), sendo esta associação independente do tipo de HPV identificado no tecido tumoral. Encontraram associação entre sorotipos específicos de C. trachomatis e carcinoma escamoso em seis de dez sorotipos (B, D, E, G, I e J ).

Embora não estejam bem esclarecidos os mecanismos biológicos que explicariam a associação C. trachomatis e câncer cervical, autores concluíram que a persistência de infecção por tipos oncogênicos de HPV torna-se mais provável em mulheres com infecção prévia pela bactéria.²⁴

A frequência de lesões intraepiteliais do colo uterino, identificada pela citologia oncótica, foi de 21,6% entre as gestantes HIV positivas, sendo todas lesões intraepiteliais de baixo grau. Entre as 11 grávidas, em cujos esfregaços distinguiam-se atipias celulares, seis (54,4%) apresentavam critérios citomorfológicos compatíveis com infecção pelo HPV.

Os processos inflamatórios fizeram-se presentes em mais de 60% das gestantes. Entre as gestantes HIV positivas, as alterações inflamatórias mais comuns foram decorrentes de infecções por fungo semelhante a outro estudo com o mesmo grupo populacional.²⁵ Já a taxa de infecção por Trichomonas vaginalis, embora baixa, está de acordo com outros estudos brasileiros; segundo Adad e colaboradores,²⁶ observou-se uma diminuição no número de casos de tricomoníase nas últimas décadas, o que pode ser atribuído ao tratamento com metronidazol e melhores condições de saúde pública.

A alta frequência de intensos processos inflamatórios pode dificultar o diagnóstico da citologia, contribuindo para resultado falso-negativo na população HIV positiva.²⁷ É importante salientar que a gravidez não modifica de maneira significativa os índices de resultados falso-negativos e falso-positivos, porém várias mudanças fisiológicas comuns à gestação podem causar dificuldades na interpretação do esfregaço cervical. Assim, a hipertrofia da cérvice e ectopia leva a sangramentos, podendo resultar em uma amostra inadequada; o muco cervical mais espesso dificulta a descamação celular, podendo resultar em um esfregaço escasso; a presença de células trofoblásticas pode ser confundida com herpes simplex vírus ou lesão intraepitelial de baixo grau e os processos inflamatórios, quando purulentos, correspondem a esfregaços inadequados, podendo mascarar quadro de atipias.²⁸

As alterações colposcópicas foram mais frequentes entre as gestantes HIV positivas, sendo o epitélio acetobranco (EAB) o achado colposcópico mais diagnosticado. As alterações leucoacéticas são destacadas como as mais importantes de todas as características colposcópicas, pois estão associadas com todos os graus de neoplasias intraepiteliais cervicais.²⁸ Entretanto, a ação gravídica de interferência sobre as imagens colposcópicas leva a algumas manifestações, as mais significativas no âmbito da transformação anormal. O epitélio acetobranco gravídico aparece como uma área com superfície irregular, elevada e falsamente espessada.³⁰

Os resultados do presente estudo apontam alta frequência de infecção pelo HPV de alto risco em ambos os grupos. Do mesmo modo, as gestantes HIV positivas também apresentaram a alta frequência da infecção por C. trachomatis o que, à luz dos conhecimentos atuais, caracteriza esta como uma população com alto risco de desenvolver câncer cervical e que, portanto, necessita ser acompanhada a fim de prevenir o processo de transformação maligna.

 

Agradecimentos

Ao Ministério da Saúde e à Organização Pan-Americana de Saúde pelo apoio financeiro na realização deste trabalho.

 

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Endereço para correspondência:
Rua Vicente Ferreira, 77,
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E-mail:ribes_amorim@yahoo.com.br

Recebido em 30/06/2008
Aprovado em 28/08/2009