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Epidemiologia e Serviços de Saúde

versión impresa ISSN 1679-4974versión On-line ISSN 2237-9622

Epidemiol. Serv. Saúde v.21 n.4 Brasília dic. 2012

http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742012000400005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Tendência temporal de partos cesáreos no Brasil e suas Regiões: 1994 a 2009

 

Temporal trend of caesarean delivery in Brazil and its Macroregions: 1994 to 2009

 

 

Doroteia Aparecida Höfelmann

Curso de Nutrição, Universidade do Vale do Itajaí, Santa Catarina, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: descrever a tendência temporal e a distribuição do parto cirúrgico no Brasil e suas Regiões, no período de 1994 a 2009.
MÉTODOS: foram utilizados dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), do Ministério da Saúde, para o período de 1994 a 2009, para o Brasil e suas cinco Regiões.
RESULTADOS: proporção de partos cesáreos no período analisado variaram de 23,3% a 55,7%, na região Nordeste em 1994 e na região Sudeste em 2008, respectivamente; a proporção nacional variou de 32,0 a 48,4%; observou-se tendência de aumento para todas as Regiões, exceto a Centro-Oeste.
CONCLUSÃO: a proporção de partos cesáreos no país é superior à observada em países mais desenvolvidos; a cobertura diferenciada dos dados do Sinasc ao longo dos anos estudados pode ter influenciado as variações nos dados observados; os achados reforçam a necessidade de medidas mais efetivas para reduzir as elevadas proporções observadas.

Palavras-chave: Cesárea; Parto Normal; Parto; Estudos Ecológicos; Distribuição Temporal.


ABSTRACT

OBJECTIVE: to describe temporal trend and distribution of caesarian section in Brazil and its macro-regions, in the period 1994-2009.
METHODS: data were extracted from Live Born Information System (Sinasc), of Brazilian Health System, from 1994 to 1999 for the whole country and its macro-regions.
RESULTS: cesarean section proportion during the analyzed time rangedfrom 23.3% to 55.7% in Northeast in 1994 and in Southeast in 2008, respectively; in the whole countrytheproportion ranged from 32.0 to 48.4%; trend of increase was observed for all regions except Midwest.
CONCLUSION: the proportion of cesarean section in Brazil is higher than that observed in wealthier countries; different coverage of the Sinasc through the studied years could have induced the variations in the observed data; such findings reinforce the importance of more effective measures to decrease the high caesarian proportions.

Key words: Cesarean Section; Natural Childbirth; Parturition; Ecological Studies; Temporal Distribution.


 

 

Introdução

Nas últimas décadas, observou-se um importante aumento na proporção de partos cesáreos em diversos países do mundo.1-4 Belizan e colaboradores5 estimaram que 1,5 milhões de cesarianas desnecessárias são realizadas na América Latina a cada ano, causando cerca de 100 mortes maternas e 40.000 casos de doença respiratória neonatal; e, provavelmente, aumentando a ocorrência de partos prematuros e mortalidade neonatal.5-7

Estudo com amostra estratificada em múltiplos estágios, compreendendo 24 regiões geográficas de oito países da América Latina, incluindo o Brasil, encontrou proporção de 33,0% de partos cesáreos, sendo que nos hospitais privados, essa proporção foi de 51,0%. Fatores como primiparidade, parto cirúrgico prévio e complexidade institucional influenciaram os valores observados.3

Dados de estudo realizado em Pelotas-RS, região Sul do Brasil, indicaram proporção global de partos cesáreos de 45,0% - 36,0% entre pacientes do Sistema Único de Saúde e 81,0% no serviço privado -, sendo que 35,0% das cesarianas foram eletivas.8

Apesar da existência de controvérsias em relação à proporção ótima de partos cesáreos, a análise da literatura sobre o tema indica que valores menores do que 1,0% e maiores do que 15,0% estão associados a mais riscos do que benefícios.9

Estudos demonstram que não há reduções significativas na mortalidade e morbidade materna e neonatal quando a frequência de cesáreas é maior do que 15,0%, valor recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS).10 Por outro lado, foi verificado que o aumento na ocorrência da intervenção esteve associado a maiores taxas de desfechos adversos em mães e neonatos.3,11

A cesárea é um procedimento cirúrgico originalmente desenvolvido para salvar a vida da mãe e/ou da criança quando ocorrem complicações durante a gravidez ou o parto. É, portanto, um recurso utilizável quando surge algum tipo de risco para a mãe, o bebê ou ambos, durante a evolução da gravidez e/ou do parto. Como todo procedimento cirúrgico, a cesárea não é isenta de riscos e está associada, no Brasil e em outros países, a maior morbimortalidade materna e infantil, quando comparada ao parto vaginal.3,7

Villar e colaboradores3 verificaram que a realização de partos cesáreos esteve associada ao uso de tratamento antibiótico e morbidade e à mortalidade materna, mesmo após ajuste para outros fatores. O aumento da proporção de cesáreas também esteve associado a um aumento da mortalidade fetal e a um maior número de bebês admitidos em cuidado intensivo por sete dias ou mais, mesmo após ajuste para parto prematuro.3 Além disso, o parto cesáreo também tem sido considerado uma barreira para o início do aleitamento materno.12,13

Poucos estudos sobre a proporção de parto cesáreo foram publicados no Brasil.8 Em estudos que empregaram dados do Sistema Nacional de Nascidos Vivos (Sinasc), a proporção de partos cesáreos foi empregada apenas como variável de exposição.14 Em publicação do Ministério da Saúde, foram apresentadas as proporções de parto cesáreo segundo município de residência da mãe, cor da pele e Região do país, estratificadas segundo o porte dos municípios, para os anos 2000, 2005 e 2009.15 O Sinasc representa importante fonte de informações por sua expressiva cobertura, superior inclusive àquela dos nascimentos registrados em cartório.16,17

O objetivo deste trabalho foi descrever a tendência temporal do parto cesáreo no Brasil e sua distribuição por Regiões, no período de 1994 a 2009, a partir da observação dos dados do Sinasc.

 

Métodos

Trata-se de estudo descritivo, ecológico de séries temporais. Os dados sobre o tipo de parto foram coletados da base de dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - Sinasc -, do Ministério da Saúde, durante o período de 1994 a 2009, para o Brasil e cada uma de suas cinco Regiões. Adicionalmente, os valores para cada Unidade da Federação foram também analisados.

A proporção de partos cesáreos foi calculada como o percentual desse tipo de parto em relação ao total de partos realizados.

A apreciação visual de tendências em representações gráficas de séries temporais é muitas vezes prejudicada pela rugosidade do polígono de frequências. Esta rugosidade é causada pelo movimento de variação aleatória que, em adição à tendência, se faz presente na série temporal. Para evitar que esse efeito prejudicasse a aferição visual das tendências, os gráficos delineados empregaram o recurso de alisamento por médias móveis18 de ordem três. Ou seja, a média de cada ano foi calculada considerando (i) o valor observado no ano, (ii) o valor do ano anterior e (iii) o valor do ano subsequente.

Na análise de regressão linear, a proporção de partos cesáreos para cada Região e para o país como um todo foi considerada como variável dependente (y) e os anos do período foram considerados como variável independente (x).

A análise de pressupostos para aplicação da regressão linear indicou que os valores de média e mediana das proporções de parto cesáreo foram relativamente próximos (41,0 e 39,9 respectivamente). O coeficiente de variação foi de 11,03%, indicando distribuição homogênea da variável. A normalidade também foi atestada pelo teste de Shapiro Wilk, apresentando valor de p=0,49025.

A hipótese de autocorrelação de primeira ordem entre as proporções observadas foi analisada pelo teste de Durbin-Watson; as proporções foram corrigidas pela estatística de Prais-Winster.19

Com o intuito de estimar o acréscimo ou decréscimo entre os anos investigados, foi calculada a variação percentual relativa, contabilizada a partir da diferença entre o valor do ano final do período de tempo estudado e o valor observado no ano de início, dividida pelo valor do ano de início. A variação percentual anual estimada também foi calculada a partir do ajuste da regressão linear ao logaritmo natural das proporções, usando o ano calendário como variável dependente.20

Foram consideradas significativas as variações na proporção de partos cirúrgicos quando o valor de p0,05.

Para o estudo, foram empregados exclusivamente dados de acesso público obtidos do Sinasc sem a identificação dos sujeitos participantes, de acordo com os princípios éticos para realização de pesquisas que envolvem seres humanos.

 

Resultados

As proporções de parto cesáreo no período analisado variaram de 23,3% a 55,7%, na região Nordeste em 1994 e na região Sudeste em 2008, respectivamente. Para o país como um todo, essa proporção variou de 32,0 a 48,4%, do primeiro ao último período analisado, o que representa um incremento de 51,3% no período de 16 anos investigados. Na região Centro-Oeste, observa-se um comportamento diferente na distribuição, com redução nos anos de 1998 e 1999 e aumento progressivo nos anos subsequentes, até atingir, em 2005, valores superiores àqueles observados no primeiro ano de acompanhamento (Figura 1).

 

 

Na Tabela 1 é apresentada à variação percentual anual estimada da proporção de partos cesáreos. Observa-se tendência de aumento para todas as Regiões, no período analisado, exceto para a Centro-Oeste. A maior variação percentual foi observada na região Nordeste do país: quase 5,0% ao ano.

 

 

Na Tabela 2 é apresentada a variação anual percentual das proporções de cesarianas para cada Unidade da Federação. Observa-se que apenas para cinco Estados, a tendência demonstrou-se estacionária - Amazonas, Paraíba, Tocantins, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul -, enquanto para todos os demais, pode ser considerada de aumento. Ceará, Rio Grande do Norte e Roraima apresentaram as maiores elevações anuais.

 

 

Discussão

A proporção de partos cesáreos observada para o Brasil no ano de 2009 foi mais de três vezes superior àquela recomendada pela Organização Mundial da Saúde (48,4% versus 15,0%), o que representa um total absoluto de mais de um milhão de intervenções cirúrgicas (1.009.455). Além disso, as análises indicaram tendência de crescimento, uma vez que a variação média percentual anual, no período de 16 anos analisado, foi de 2,0% ao ano para o país, alcançando quase 5,0% na região Nordeste.

Em análises sobre as proporções de parto cesáreo no Brasil nos anos 2000, 2005 e 2009, Maranhão e colaboradores.15 destacaram que a utilização da técnica no país aumentou, passando de 38,0 para 50,1% (2009). Não obstante o aumento tenha acontecido em todos os portes de municípios, essa proporção é maior nos municípios de maior porte.15

Declercq e colaboradores1 investigaram as proporções de cesarianas em 21 países e observaram que no ano de 2007, aproximadamente metade dos países apresentaram proporções superiores a 25,0%, como por exemplo: Itália (39,0%); Portugal (35,0%); Estados Unidos da América (EUA) (32,0%); e Suíça (32,0%). Para cinco países, as proporções mais do que dobraram entre 1992 e 2007: República Eslovaca; República Tcheca; Irlanda; Áustria; e Hungria.1 Neste mesmo ano, para o Brasil, a proporção foi de 46,5%, valor superior, portanto, àqueles observados em países de maior renda. O uso indiscriminado da cesárea no Brasil é evidenciado pelo fato de o procedimento ser mais frequente em instituições privadas e nas Regiões de maior renda, onde as gestantes encontram-se em melhores condições sociais e de saúde, apresentando, em princípio, menor risco gestacional.8,21

Patah e Malik22 sugeriram que as proporções de cesárea não devem ser analisadas isoladamente do modelo assistencial em vigor, assim como das características sociais e culturais das sociedades.22 O modelo das regiões urbanas do Brasil, assim como o de países como os EUA, Irlanda, Rússia, República Tcheca, França e Bélgica, é considerado altamente medicalizado, com uso de alta tecnologia e pouca participação das obstetrizes.23 Modelos menos medicalizados, encontrados na Holanda, Nova Zelândia e países escandinavos, são caracterizados pela maior participação de obstetrizes e menor frequência de intervenções. Modelos intermediários foram encontrados na Grã-Bretanha, Canadá, Alemanha e Austrália.23 Em cada um desses modelos e países, observa-se diversos comportamentos médicos e sociais, bem como diferentes proporções de cesárea.22

No passado, as cesáreas eram realizadas apenas em mulheres mortas, para salvar a vida do feto. Apesar de a maioria dos autores concordarem que a cesárea deve ser evitada na ausência de indicação médica, com o passar dos anos, a melhoria das técnicas cirúrgicas, medidas de prevenção de infecção e transfusões sanguíneas permitiram indicar o procedimento também para a satisfação dos anseios da mãe e/ou da família.22,24

A preocupação do meio científico e órgãos governamentais em relação ao elevado percentual de partos cesáreos no Brasil e na América Latina pode ser observada em diversas publicações sobre o assunto.3,8,9,25

Em relação às causas da elevada ocorrência de cesáreas, estas podem estar relacionadas a: pouco tempo dedicado pelo médico obstetra para acompanhar o trabalho de parto, em decorrência de atividades concomitantes que desempenha na prática médica; desinformação da mulher em relação ao parto vaginal; falta de conhecimento sobre a indicação da cesárea anterior; despreparo do médico, formado para intervir; falta de enfermeiras obstétricas para assistir o parto; realização da laqueadura tubária durante a cesariana; e questões relacionadas ao pagamento de procedimentos médicos e da analgesia no parto.8,26,27 Barros e colaboradores8 observaram que as cesarianas foram mais frequentes às terças e quartas-feiras, com uma redução de cerca de um terço aos domingos, enquanto os partos normais apresentaram distribuição uniforme ao longo da semana. O horário das cesarianas no setor público e no privado foi muito diferente.8 Os autores8 ainda destacaram que os padrões descritos são compatíveis com a hipótese de que as cesáreas são feitas, em grande parte, para atender a conveniência das agendas dos médicos, e que a situação atual só será revertida com políticas radicais.8

Em 1996, a Organização Mundial da Saúde publicou um guia para a assistência ao parto normal, apresentando as recomendações, baseadas em evidências, sobre as práticas relacionadas ao parto normal.28 Em 2000, o Ministério da Saúde do Brasil regulamentou o Programa de Humanização do Parto e Pré-Natal (PHPN). Em municípios onde o PHPN foi prioridade, várias iniciativas foram implementadas - e sedimentadas - em relação à qualidade da atenção. Nas inúmeras observações realizadas, o pré-natal foi resgatado como estratégia importante e seu monitoramento cuidadosamente feito, inclusive com a implementação de atividades recomendadas, embora não obrigatórias, como a visita da gestante à maternidade e a presença de acompanhantes no momento do parto.29 Contudo, no presente estudo, a análise das proporções observadas e do período de implantação das medidas citadas mostrou pouca ou nenhuma alteração nas proporções de parto cesáreo. De fato, Altabe e colaboradores9 concluíram que as medidas de intervenção implementadas nas últimas décadas têm atingido pouco ou nenhum sucesso.30

Em 2011, o Ministério da Saúde lançou o programa Rede Cegonha, composto por estratégias fundamentadas nos princípios da Humanização e da Assistência. O Rede Cegonha representa um novo modelo de atenção ao parto, ao nascimento e à saúde da criança por meio de uma rede de atenção que garanta acesso, acolhimento e resolubilidade, reduzindo a mortalidade materna e neonatal. O programa prevê o financiamento de Centros de Parto Normal e da Casa da Gestante, Bebê e Puépera com 100,0% do custeio/ano, além de investimento para construção nos dois primeiros anos.31

Chaillet e Dumond,32 ao realizarem uma meta-análise cujo propósito foi identificar a efetividade de medidas para reduzir as proporções de cesáreas, concluíram que estas, seguramente, podem ser reduzidas por intervenções que envolvam profissionais da saúde na análise e modificação de sua prática. Ademais, estratégias multifacetadas, baseadas em auditorias e retorno aos participantes, com identificação de barreiras à realização do parto vaginal, são aconselhadas para melhorar a prática clínica e, efetivamente, reduzir os partos cirúrgicos.32

Os resultados encontrados neste estudo estão condicionados à cobertura do Sinasc. Por exemplo, as diferenças observadas nas regiões do país, no primeiro e no último ano do período investigado, podem ter sido influenciadas pelos diferentes graus de implantação do sistema, especialmente na região Nordeste. É fato reconhecido que a efetiva implementação do Sinasc não ocorreu de forma homogênea em todos os Estados brasileiros.33,34 A cobertura do sistema em 2004 foi estimada em 90,0% do total de nascidos vivos no país, valor que supera amplamente a de nascimentos registrados em cartório.17 Apenas na região Nordeste, essa cobertura foi estimada em mais de 80,0% - e menor que 90,0%. Nesse sentido, esforços têm sido feitos pelos órgãos gestores para a melhoria da cobertura e da qualidade de dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - Sinasc.17

Por fim, a análise permitiu identificar elevação na proporção de partos cesáreos realizados no Brasil, no período investigado. A região com maior variação percentual anual foi a Nordeste, exatamente aquela com proporções mais baixas no início do período analisado. As proporções observadas no país são superiores àquelas existentes em países desenvolvidos.

A redução da proporção de partos cesáreos depende da realização de políticas públicas mais efetivas, que considerem os riscos para a saúde do binômio mãe-filho relacionados à realização desnecessária dessa intervenção cirúrgica.

 

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Recebido em 13/05/2012
Aprovado em 16/11/2012