Introdução

No Brasil, são poucos os estudos de avaliação dos serviços na área da Saúde Bucal. Tais estudos têm focado principalmente a atenção primária, particularmente na Estratégia Saúde da Família (ESF),^1-3 na descrição de modelos assistenciais municipais em saúde bucal¹ e na avaliação da qualidade dos serviços sob a ótica do usuário.⁴ Há escassez de trabalhos sobre a atenção secundária.^5-10

Tal ênfase na atenção primária, possivelmente, deve-se à assistência odontológica pública no Brasil, historicamente restrita - quase que completamente - aos serviços básicos.^1,11 Segundo dados dos últimos levantamentos epidemiológicos em saúde bucal - SB Brasil 2003¹² e 2010¹³ -, houve redução da prevalência dos principais agravos em saúde bucal no país, sugerindo que a ampliação da atenção em saúde bucal, inclusive da atenção secundária, pode ter contribuído para essa melhoria.^11,14

Os indicadores evidenciam pior situação de saúde para os estados das regiões Norte e Nordeste. Em 2003, a média de dentes cariados foi maior nessas regiões, para todas as faixas etárias, ao passo que as médias de dentes restaurados foram as menores no país. Do mesmo modo, as prevalências de sangramento gengival, cálculo e bolsa periodontal foram maiores nessas regiões, também para todas as faixas etárias.¹² Resultados semelhantes foram observados no levantamento de 2010,¹³ indicando a persistência de alta demanda reprimida, especialmente nas regiões menos desenvolvidas, a requerer ações públicas para a redução das iniquidades em saúde.^11-14

Achados de outros países, com modelos de atenção em saúde bucal mais bem estruturados, evidenciam a preocupação em estudar a atenção secundária, principalmente no tocante à interface entre os níveis de complexidade da atenção, com vistas à melhoria da integralidade e resolubilidade desses serviços.^15-17

As avaliações sobre esses serviços no Brasil são incipientes, sobretudo porque a implantação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) é relativamente recente: 2004, a partir da introdução da Política Nacional de Saúde Bucal - Brasil Sorridente.^11,14 Isso implica a necessidade de desenvolver instrumentos que auxiliem a avaliação desses serviços. A avaliação e o monitoramento das ações e serviços ofertados nos CEO constituem importantes instrumentos de gestão e planejamento para os municípios. Indicadores de produção são também considerados para o repasse de recursos vinculados ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ) dos CEO, em busca de um padrão de qualidade nacional.

Conforme a Portaria GM/MS n^o 1464, de 24 de junho de 2011, o repasse de recursos federais aos CEO é condicionado ao cumprimento das metas de produtividade mensais, por subgrupo de procedimento. As metas estabelecidas são: 80 procedimentos básicos, 60 de periodontia, 35 de endodontia e 80 de cirurgia oral para os CEO tipo I; 110 procedimentos básicos, 90 de periodontia, 60 de endodontia e 90 de cirurgia oral para os CEO tipo II; e 190 procedimentos básicos, 150 de periodontia, 95 de endodontia e 170 procedimentos de cirurgia oral para os CEO tipo III. Os procedimentos básicos são exclusivos para o atendimento de pacientes com necessidades especiais.¹⁸

Ademais, identificaram-se poucos estudos sobre o cumprimento das metas de produtividade (CMP) nos CEO brasileiros, que tenham avaliado fatores associados à produtividade desses serviços.^7,8 Tais estudos apresentam importantes resultados para a compreensão do papel dos CEO no sistema público de saúde; porém concentram-se, especialmente, na comparação entre as macrorregiões do país, com poucas iniciativas focadas em realidades locais, nenhum deles no Maranhão. Sem dúvida, estudos com menor nível de agregação permitirão a análise de diferentes realidades loco-regionais, contribuindo para evidenciar as iniquidades em saúde no Brasil.

O presente estudo teve por objetivo avaliar o cumprimento das metas de produtividade nos Centros de Especialidades Odontológicas - CEO - do estado do Maranhão.

Métodos

Foi realizado um estudo de avaliação com desenho ecológico, que investigou o CMP com base em dados secundários registrados no Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS) a partir da série histórica mensal da produção de procedimentos odontológicos realizados nos CEO do Maranhão em 2011.

O Maranhão está localizado no oeste da região Nordeste do Brasil, constituindo parte da Amazônia Legal. Em área geográfica, é o segundo maior estado da região Nordeste e o oitavo do Brasil; em 2010, somava 217 municípios e uma população estimada em 6.118.995 habitantes, e possuía o segundo menor índice de desenvolvimento humano (IDH) do país.¹⁹ Ao final de 2010, o Maranhão contava com uma cobertura populacional da Estratégia Saúde da Família - ESF - de 77,59%; e 54,8% de cobertura populacional pela Saúde Bucal.²⁰

Foram incluídos todos os CEO implantados até 2010, com Portaria de habilitação publicada pelo Ministério da Saúde, e produção mínima de três meses disponível no SIA/SUS. Para identificar a quantidade e a localização dos CEO no Maranhão, utilizaram-se dados disponíveis na Secretaria de Estado da Saúde (SES/MA), além das Portarias de habilitação dos Centros do Programa Brasil Sorridente. Utilizou-se pesquisa do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), disponível naquele ano, identificando-se todos os CEO com numeração específica no CNES.

Os dados socioeconômicos, da gestão em saúde e características dos CEO foram extraídos de diferentes bases de dados. Informações sobre as variáveis, fonte de dados e ano são apresentadas na Figura 1.

Figura 1  - Variáveis do estudo, categorias de análise, fonte e ano dos dados utilizados na avaliação do cumprimento das metas de produtividade em Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) no Maranhão, 2011 

Construiu-se um indicador de CMP resultante da razão entre a média mensal de procedimentos e a meta estabelecida pelo Ministério da Saúde,^7,8 segundo a Portaria GM/MS nº 1464/2011. Considerou-se meta atingida quando o quociente fosse ≥1. O indicador foi calculado por subgrupo de procedimentos odontológicos - procedimentos básicos, periodontia, endodontia, cirurgia oral. Os procedimentos básicos deveriam ser exclusivos para o atendimento de pacientes com necessidades especiais, segundo norma estabelecida pela mesma Portaria GM/MS nº 1464/2011, sendo, portanto, usados como proxies dessa especialidade.

O CMP foi a variável-resposta do estudo. As covariáveis foram distribuídas em três blocos: o primeiro foi composto pelas características sociodemográficas dos municípios; o segundo, pelas variáveis relacionadas à gestão dos serviços de saúde no município; e o terceiro bloco, por características dos CEO (Figura 1).

O banco de dados foi elaborado sobre a plataforma TabWin; posteriormente, os dados foram analisados com auxílio do software Stata versão 12.0 (Stata Corp. College Station, Tx, USA), no qual foram realizadas as análises. Utilizou-se o teste do qui-quadrado para verificar diferenças no CMP entre as variáveis do estudo. Para avaliar fatores associados ao CMP, utilizou-se o método de regressão de Poisson, com ajuste robusto da variância, estimando-se razões de prevalência (RP) brutas e respectivos intervalos de confiança a 95% (IC_95%). Adotou-se nível de significância de 5%.

Para esta pesquisa avaliativa, foram empregados exclusivamente banco de dados de acesso público, em conformidade com os princípios éticos dispostos na Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de 2012.

Resultados

Identificaram-se 28 CEO no Maranhão. Destes, foram excluídos três Centros que não atendiam aos critérios de inclusão, resultando em 25 CEO: 4 de tipo I, 20 de tipo II e 1 de tipo III, distribuídos em 22 municípios.

Dos 25 CEO, 11 localizavam-se em municípios com mais de 100 mil habitantes. A maioria dos Centros se encontravam em localidades com taxa de urbanização superior a 50% (n=19), renda per capita domiciliar maior que um salário mínimo (n=20) e esperança de vida ao nascer acima de 60 anos (n=19). Houve mais CEO nos municípios com maior (mais de 80%) cobertura populacional pelas equipes de Saúde da Família (n=15) e naqueles com menor (até 80%) cobertura de equipes de Saúde Bucal(n=15). Mais CEO concentraram-se nos municípios que aderiram ao Pacto pela Saúde (n=22). Um grande número de Centros localizavam-se em cidades que não exerciam o papel de regionais de saúde (n=12). No Maranhão, a maioria dos CEO era de tipo II, possuía mais de quatro especialidades e até sete dentistas cadastrados, contava até quatro cadeiras odontológicas e somava um tempo de funcionamento superior a três anos (Tabela 1).

Tabela 1  - Características sociodemográfica e gestão dos serviços de saúde de municípios com Centros de Especialidades Odontológicas (N=25) no Maranhão, 2011 

Nos CEO de tipos I e III, as metas de produtividade foram alcançadas apenas para os procedimentos básicos realizados em pacientes especiais. Nos CEO tipo II, as metas não foram alcançadas para os procedimentos de periodontia (0,92), senão apenas para endodontia (1,54) e cirurgia oral (1,42) (Tabela 2).

Tabela 2  - Cumprimento da produção mensal segundo o tipo de Centro de Especialidade Odontológica (CEO) (N=25) no Maranhão, 2011 

a) Média encontrada - fonte: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus), 2011.

b) Média recomendada: baseada na Portaria GM/MS no 1464, de 24 de junho de 2011.

c) Indicador: razão entre e média encontra e a média recomendada.

Dezenove CEO cumpriram as metas dos subgrupos de procedimentos básicos em pacientes especiais, 11 na especialidade de endodontia; 9 CEO cumpriram as metas estabelecidas para a cirurgia oral e 8 para a periodontia. Os piores resultados foram obtidos pelos CEO de tipos I e III.

Nas análises brutas, para os procedimentos básicos em pacientes especiais, apenas o recebimento de antecipação financeira associou-se ao maior CMP. Para os da especialidade de periodontia, a adesão ao Pacto pela Gestão e o número de especialidades maior ou igual a quatro associaram-se à menor proporção de CMP. A especialidade de endodontia foi a que mais se associou às variáveis sociodemográficas: o CMP por esse procedimento foi maior nos municípios com maior IDH, maior esperança de vida ao nascer e maior taxa de exclusão social; contudo, foi menor entre os municípios com 30 a 100 mil habitantes e entre os que aderiram ao Pacto pela Gestão. Para cirurgia oral, o não cumprimento das metas foi associado ao maior porte populacional dos municípios, aos CEO de tipos II e III e aos CEO com maior número de especialidades (Tabela 3).

Tabela 3  - Associação bruta entre o cumprimento das metas de produção mensal (por especialidade) nos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) e características dos municípios, da gestão dos serviços de saúde e dos CEO (N=25) no Maranhão, 2011 

a) RP: razão de prevalência

b) IC_95%: intervalo de confiança a 95%

c) Valores estatisticamente significativos (p<0,05)

Discussão

Este é o primeiro estudo de avaliação do CMP por especialidades odontológicas, realizado nos CEO do estado do Maranhão. A maioria dos Centros não atingiu as metas de produção, exceto para os procedimentos básicos em pacientes especiais. As especialidades de endodontia e cirurgia oral foram as que mais se associaram às variáveis sociodemográficas e de gestão da saúde nos municípios. As características dos CEO pouco explicaram o CMP.

Foram encontrados apenas dois estudos com objetivos semelhantes aos deste: um comparando macrorregiões do Brasil⁷ e outro relativo aos CEO do estado de Pernambuco.⁸ De modo semelhante, os autores de ambos estudos verificaram que a maioria dos CEO avaliados eram de tipo II, localizados em cidades com mais de 100 mil habitantes e IDH superior a 0,7; e haviam solicitado antecipação financeira. Contudo, os estudos citados diferiram dos dados do Maranhão no tocante à regionalização em saúde. No Brasil, a maioria dos CEO localizava-se em áreas de referência de média complexidade em odontologia, segundo o Plano Diretor de Regionalização (90,4%). No Maranhão, 48% dos CEO não se localizava em municípios-sede de regionais de saúde, evidenciando fragilidades do processo de regionalização em saúde no estado, onde há pouca oferta dos serviços de atenção secundária em saúde bucal, sua distribuição é desigual e pouco vinculada à estratégia estadual de regionalização.

Chama a atenção o fato de o maior número de CEO estar localizado em municípios com maior cobertura de equipes de Saúde da Família e naqueles com menor cobertura de equipes de Saúde Bucal; diferentemente do panorama brasileiro, onde 56% dos CEO localizam-se em municípios com cobertura de equipes de Saúde Bucal na Estratégia Saúde da Família superior a 50%.⁷ Esta realidade pode ter contribuído para explicar o não cumprimento da metas de produtividade pelas especialidades no Maranhão e a continuidade da demanda reprimida por procedimentos especializados nas localidades com maior cobertura de equipes de Saúde Bucal.

No Maranhão, o CMP foi maior para procedimentos básicos (n=19), seguidos das especialidades de endodontia (n=11), cirurgia oral (n=9) e periodontia (n=8). Os piores resultados foram obtidos pelos CEO de tipos I e III. Em Pernambuco, o CMP por especialidade teve padrão muito parecido: 81,8% cumpriram a meta para a atenção básica, seguindo-se periodontia (68,2%), endodontia (63,6%) e cirurgia oral (13,6%). As metas para os procedimentos básicos são cumpridas na maioria dos CEO.^7,8 As metas para periodontia e endodontia também não foram cumpridas em outros Centros.²¹ Deitos²¹ aponta que na endodontia, as metas estabelecidas são mais difíceis de serem atingidas nos três tipos de CEO porque o valor da produção mínima exigida é considerado alto, sem critérios suficientemente estabelecidos.

Tais resultados expressam o fato de os CEO realizarem número expressivo de procedimentos básicos, em relação aos outros procedimentos ofertados, contrariando os princípios da rede hierarquizada e regionalizada em saúde. Ademais, no Maranhão, os indicadores de gestão avaliados na pesquisa demonstram que os municípios apresentam baixa cobertura de equipes de Saúde Bucal. Este fator, associado à oferta de serviços secundários e sua distribuição desigual, pode resultar em uma maior demanda desses procedimentos para os CEO, favorecendo o aumento de sua produção em detrimento dos procedimentos especializados.

Os dados aqui apresentados sugerem a necessidade de organização da atenção em saúde bucal no estado, com aumento da cobertura de equipes de Saúde Bucal, maior número e melhor distribuição dos CEO entre as regionais de saúde, favorecendo a referência e contrarreferência segundo o plano de regionalização da saúde, de maneira a garantir o acesso da população aos Centros.¹⁰ Suscitam, ainda, reflexão sobre os motivos pelos quais, apesar da histórica demanda reprimida por tratamentos especializados,^12,13 os CEO não alcançaram a produção mínima normatizada pelas autoridades sanitárias brasileiras.

Segundo Goes e cols.⁷ e Figueiredo e Goes,⁸ a baixa demanda de pacientes por especialidades odontológicas, a alta exigência da produção mínima e a baixa disponibilidade de profissionais altamente especializados nos municípios podem estar relacionadas com o não cumprimento das metas de produtividade.

Outra hipótese para esse paradoxo refere-se às longas filas de espera, desde a referência do usuário até a data do atendimento no CEO, o que pode contribuir para altas taxas de abstenção. Ou ainda, o fato de a maioria dos procedimentos no CEO requererem várias sessões para a resolução do problema de saúde bucal, levando o usuário a desistir do tratamento. Tampouco deve-se descartar a possibilidade da ocorrência de falhas no registro, resultando em menor percentual desses procedimentos.

O crescente aumento da expectativa média de vida observada na população brasileira¹⁸ deve gerar cada vez maior demanda pela especialidade de periodontia. Esta previsão é coerente com os resultados obtidos da presente investigação, na medida em que, no Maranhão, onde a esperança de vida ao nascer é uma das mais baixas do país, as metas de produtividade em periodontia são menores que as observadas em Pernambuco⁸ e no Brasil.⁷

Alguns autores apontam maior utilização dos serviços de saúde entre populações com melhores indicadores socioeconômicos.²² Peres e cols.²² atribuem a redução das desigualdades de acesso, especialmente, ao aumento das taxas de emprego e da renda média da população, à existência de políticas públicas de cunho social e à melhoria nas condições econômicas do país.

Os dados da presente investigação sugerem que municípios com melhores características socioeconômicas têm maior proporção de cumprimento das metas somente para procedimentos básicos e cirúrgicos. Tais achados podem refletir a aglomeração de profissionais da cirurgia oral nos centros urbanos mais desenvolvidos e o maior atendimento à demanda espontânea. A produtividade na periodontia não foi associada a variáveis socioeconômicas ou de gestão, nem às características do CEO; já a endodontia associou-se tanto com indicadores de melhor como de pior desenvolvimento socioeconômico.

Como a endodontia é indicada em estágio mais avançado da doença, espera-se que localidades com menor nível de desenvolvimento tenham maiores demandas. Entretanto, se a taxa de edentulismo for elevada, a demanda por esse tipo de tratamento tende a diminuir, de forma que é difícil estabelecer uma relação entre desenvolvimento socioeconômico e procedimentos odontológicos sem levar em conta esses aspectos.^2,3

Uma das limitações para o presente estudo refere-se ao pequeno tamanho amostral e à não realização de análises multivariáveis, devido ao número reduzido de CEO no Maranhão. Essa condição restringe o poder da análise, aumentando a probabilidade de erro tipo II. Porém, o estudo foi capaz de identificar vários fatores associados ao CMP no estado e as estimativas apresentaram pequena amplitude dos IC_95%.

Outra limitação foi a utilização de fontes secundárias, oriundas dos sistemas de informações do SUS, capazes de resultar em estimativas enviesadas, decorrentes de erros de notificação e registro. Ainda assim, as informações disponíveis no SIA/SUS são importantes para o planejamento e a tomada de decisão, especialmente quando associadas a outras fontes documentais.

O estudo, de maneira inédita, procurou apresentar um diagnóstico dos serviços oferecidos nos CEO do Maranhão, com base em dados secundários. A opção metodológica pela análise quantitativa e avaliação normativa do cumprimento das metas permitiu traçar um perfil da atenção secundária em saúde bucal no estado.

Na abordagem de avaliação normativa, analisa-se uma determinada intervenção e sua correspondência com o que foi preconizado por normas ou outros dispositivos legais.²³ Trata-se de uma estratégia de avaliação de ações e serviços de saúde amplamente empregada em pesquisas nacionais^24-26 e internacionais.^27,28 Alguns pesquisadores consideram essa modalidade de avaliação de caráter prescritivo e burocrático,^23,29 encorajando avaliações de terceira e quarta geração, imprimindo maior subjetividade e um caráter mais formativo ao processo.³⁰ Contudo, mesmo havendo o consenso de que as avaliações devam ser aperfeiçoadas, as abordagens normativas ainda são ferramentas importantes na prática gerencial.

Uma decisão acertada é, portanto, fortalecer a capacidade da gestão na avaliação e monitoramento das ações para a melhoria da qualidade, incorporando a avaliação ao cotidiano dos serviços. Para tanto, a utilização de sistemas de informações em saúde em avaliações normativas tem sido recomendada.^23,24

Conclui-se que a maioria dos CEO do Maranhão são de tipo II, estão localizados em municípios de grande porte, com baixa cobertura de saúde bucal e não cumprem integralmente as metas de produção mínima nas especialidades odontológicas, a despeito da alta demanda reprimida. Existem problemas de regionalização na distribuição dos Centros. Características socioeconômicas dos municípios e da gestão em saúde estão associadas com o cumprimento das metas de produtividade dos CEO, principalmente para a especialidade de endodontia e menos para a de periodontia. As características dos CEO pouco explicaram sobre o cumprimento das metas de produtividade desses serviços no Maranhão.