Introdução

A exposição a múltiplos fármacos, o uso de mais medicamentos do que está clinicamente indicado¹ ou o consumo de cinco ou mais medicamentos² é reconhecido como polifarmácia. Trata-se de uma situação de etiologia multifatorial, maior em indivíduos com doenças crônicas e manifestações clínicas decorrentes do envelhecimento.³

Por conviver com problemas crônicos de saúde, os idosos são consumidores de grande número de medicamentos⁴ que, embora necessários, quando não utilizados segundo a prescrição, podem desencadear complicações sérias para a saúde e aumento dos custos individuais e governamentais com saúde.⁵ Apesar dos benefícios da terapêutica medicamentosa, é crescente seu uso,⁶ muitas vezes de forma irracional, sem seguimento da prescrição medica.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 50% dos medicamentos são prescritos ou dispensados de forma inadequada e 50% dos pacientes tomam medicamentos de maneira incorreta, levando a uma elevada ocorrência de morbidade e mortalidade em todo o mundo. As práticas mais comuns de uso irracional de medicamentos estão relacionadas à polifarmácia, ao uso inapropriado de antibióticos e de medicamentos injetáveis, automedicação e prescrição em desacordo com as diretrizes clínicas.⁷

No Brasil, como na maioria dos países, os medicamentos representam o principal agente tóxico, respondendo por aproximadamente 28% dos casos de intoxicação humana registrados anualmente, segundo a última avaliação em 2013.⁸ No campo dos medicamentos prescritos para idosos, o aumento de déficits cognitivos e visuais dificulta o reconhecimento do medicamento e adequado cumprimento da prescrição terapêutica. A presença de doenças concomitantes e o consumo simultâneo de um maior número de fármacos pode aumentar a probabilidade de ocorrerem reações adversas e interações medicamentosas.⁹

Alguns estudos, realizados com idosos em Porto Alegre-RS (2001-2002),¹⁰ em Tubarão-SC¹¹ (2007) e em Belo Horizonte-MG12 (2003), identificaram que o consumo médio de medicamentos é maior entre aqueles que vivem sem companheiro(a) e do sexo feminino.¹⁰ Como fatores associados à polifarmácia, foram encontrados o sexo feminino,¹¹ baixa escolaridade e pior autoavaliação da saúde.¹²

Considerando-se a carência de estudos farmacoepidemiológicos de base populacional com idosos, o elevado e crescente consumo de medicamentos com o aumento da idade,¹³ a importância do correto uso de medicamentos para melhoria das condições de vida e saúde desses indivíduos, bem como os agravos advindos da polifarmácia, este estudo objetivou descrever os medicamentos utilizados e analisar os fatores associados à polifarmácia em idosos de Aiquara, Bahia, Brasil.

Métodos

Trata-se de um estudo epidemiológico transversal, censitário, realizado com pessoas de 60 anos ou mais de idade, não institucionalizadas, residentes na zona urbana do município de Aiquara-BA. O município possui população estimada em 4.790 habitantes, de acordo com o censo de 2010, com 357 idosos moradores na zona urbana, índice de desenvolvimento humano municipal (IDHM) de 0,583, índice de Gini de 0,3514, proporção de pobreza de 47% e produto interno bruto (PIB) per capita de R$5.579,58 em 2014.¹⁴

Foram critérios de inclusão no estudo apresentar 60 anos ou mais de idade, residir na zona urbana, não apresentar déficit auditivo, cognitivo e/ou doença neurológica que impedisse a compreensão do questionário e dormir quatro dias ou mais por semana no domicílio onde foi realizada a entrevista. Quando havia no domicílio um cuidador responsável pelos medicamentos do idoso, foi permitida a presença desse cuidador enquanto o idoso respondia às questões relativas aos medicamentos; a presença do cuidador durante a entrevista aconteceu com apenas três idosos. Excluiu-se do estudo idosos não localizados em seu domicílio após três tentativas de abordagem, promovidas em dias e horários diferentes.

A presente pesquisa foi executada em fevereiro de 2014, com a anuência da Secretaria Municipal de Saúde, partindo do contato com a única Estratégia Saúde da Família (ESF) do município: de posse da lista de cadastrados na ESF, procedeu-se o censo de idosos residentes na zona urbana do município e as visitas domiciliares, realizadas pelos entrevistadores.

A variável de interesse do estudo foi a polifarmácia (variável dependente), definida como o consumo de cinco ou mais medicamentos² nas duas últimas semanas anteriores à entrevista e categorizada em presença (sim) ou ausência (não) de sua prática pelos idosos.

Foi adotado o ponto de corte de cinco ou mais medicamentos para definição de polifarmácia, conforme observado em estudo de base populacional,¹⁵ seguindo o critério utilizado pelo Centro Ibero-Americano para a Terceira Idade, iniciativa do governo de Cuba.

Para a avaliação do número de medicamentos habitualmente consumidos, prescritos ou não, citados pelos idosos, solicitou-se a apresentação, quando possível, da embalagem e da receita médica, na tentativa de minimizar o viés de recordatório do entrevistado e eventuais erros de informação.

Após a identificação dos medicamentos e seu desdobramento em fármacos, empregou-se o código ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Index, ATC/DDD Index), elaborado pelo World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, para a classificação dos medicamentos segundo os grupos anatômico e terapêutico. Para os medicamentos com mais de um código, foi verificado o motivo do uso autorreferido e feita a devida classificação.

Os medicamentos também foram classificados como medicamentos potencialmente inapropriados, segundo os critérios de Beers-Fick¹⁶ - dos quais consta uma lista de medicamentos definidos como fármacos com risco de provocar nos idosos efeitos adversos superiores aos benefícios. Tal classificação foi adotada no presente trabalho, para o uso de medicamentos de qualquer natureza (prescritos ou por automedicação), com o intuito de avaliar a presença de medicamentos apontados como impróprios para idosos.

Foram utilizados instrumentos validados para coleta de dados sociodemográficos, condições de saúde, acesso ao serviço e uso de medicamentos (questionário do Projeto Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento na América Latina e Caribe [SABE]¹⁷, presença de indicativo de ansiedade (Inquérito de Ansiedade de Beck [BAI]¹⁸ e Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão [HAD]¹⁹ e de depressão (Escala de Depressão Geriátrica [GDS-15]²⁰ e HAD¹⁹, e dependência/independência nas atividades de vida diária (Escala de Katz [ABVD]²¹ e Escala de Lawton e Brody [AIVD]²².

Na HAD, considerou-se tanto para o indicativo de depressão como para o de ansiedade o valor a partir de oito pontos, uma vez que a referida escala comporta os dois parâmetros. No BAI, o paciente que apresentou ‘ansiedade de leve a moderada’ (11 a 19 pontos), ‘moderada a grave’ (20 a 30 pontos) e ‘grave’ (31 a 63 pontos) foi classificado como com ansiedade; e quem teve escore para ‘ausência de ansiedade ou mínima’ (<11 pontos) foi considerado como sem ansiedade. Na GDS-15 (6 a 15 pontos), pacientes com ‘depressão ligeira’ e ‘depressão grave’ foram classificados como com depressão. Para a ABVD e a AIVD, foi considerado como sendo ‘dependente’ o paciente que apresentou pelo menos uma função com dependência; e como ‘independente’, aquele que tivesse independência total.

As variáveis independentes que sofreram categorização foram: etnia autodeclarada branca ou não branca (parda; negra; indígena; amarela); arranjo familiar (mora acompanhado; sozinho); sem escolaridade (nunca foi à escola; lê e escreve o nome) e com escolaridade (Ensino Fundamental I, II; Ensino Médio; Ensino Superior); renda menor/igual a um salário mínimo (SM) e maior que um SM; autopercepção da saúde (excelente/muito boa; regular/ruim); indicativo de depressão na GDS-15 (com depressão [depressão ligeira e depressão grave]; sem depressão) e na HAD (com depressão [possível e com depressão]; sem depressão), com ansiedade (possível e com ansiedade) e sem ansiedade; indicativo BAI com ansiedade (leve; moderada; grave) e sem ansiedade (ausência ou ansiedade mínima); e para as escalas ABVD e AIBD, igualmente, considerou-se o indivíduo independente (independência total) ou dependente (com pelo menos uma função com dependência).

O banco de dados foi digitado no programa Epi Data versão 3.1b - em duplicata, para correção de possíveis erros - e exportado para análise pelo IBM® SPSS® Statistics versão 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL.).

Para descrição dos dados, realizou-se distribuição das frequências e análise bivariável pelo teste do qui-quadrado de Pearson, com nível de significância de 5%. Em seguida, realizou-se análise múltipla por regressão logística, para estimação das razões de chance - ou odds ratios (OR) - e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC_95%). No modelo ajustado, o critério para inclusão das variáveis foi a associação na análise bruta com a polifarmácia, em nível ≤0,20. Permaneceram no modelo final as variáveis com p<0,05.

O estudo é parte integrante do projeto intitulado ‘Condições de Saúde e Estilo de Vida em Idosos’, aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia - Parecer n^o 171.464, de 17 de dezembro de 2012 -, em conformidade com as diretrizes da Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) n^o 466, de 12 de dezembro de 2012.

Resultados

Em Aiquara-BA, em fevereiro de 2014, identificou-se 299 idosos, dos quais 27 (9,03%) foram excluídos da pesquisa: oito recusaram-se a participar; e 19 (6,4%) não atenderam aos critérios de elegibilidade em razão de doença neurológica ou déficit cognitivo (n=15), ou por problemas auditivos que comprometiam a compreensão dos questionamentos (n=4). Participaram da pesquisa 272 idosos.

Com respeito aos idosos em condição de polifarmácia, 44,2% estavam fazendo uso de automedicação e 20,3% desses idosos em polifarmácia utilizavam medicamentos classificados como potencialmente inapropriados.

A idade dos idosos variou de 60 a 90 anos, com média de 71,8 anos (desvio-padrão, DP=7,8 anos), 58,8% (n=160) eram do sexo feminino, 57,7% (n=157) eram analfabetos ou analfabetos funcionais, 88,2% (n=240) recebiam até um salário mínimo e 80,8% (n=219) moravam acompanhados (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição de idosos residentes na área urbana, segundo características estudadas, no município de Aiquara, Bahia, 2014 

Foram consumidos, por 84,9% dos idosos, 858 medicamentos distribuídos em 1.032 fármacos, no total. O número máximo de medicamentos utilizado por um idoso foi de 15 , com média de 3,7 medicamentos (DP=2,5). Entre os idosos, 15,1% não utilizavam nenhum medicamento. Do conjunto dos idosos, 29,4% faziam uso de medicamentos impróprios, 53,3% tomavam apenas medicamentos prescritos e 31,6% usavam pelo menos um medicamento não prescrito. A prevalência de polifarmácia foi de 29,0% entre os idosos, envolvendo um total de 499 medicamentos.

Os grupos farmacológicos utilizados segundo o código ATC (nível 1) pela população idosa foram descritos na Tabela 2. As classes de medicamentos mais utilizadas foram diuréticos (11,8%), agentes que atuam no sistema renina-angiotensina (10,6%), analgésicos (7,0%), anti-inflamatórios e antirreumáticos (6,9%) e medicamentos utilizados para diabetes (5,4%) (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição de medicamentos utilizados pelos idosos, conforme classificação anatômica (nível 1) e terapêutica (nível 2),^a no município de Aiquara, Bahia, 2014 

a) Anatomical therapeutic chemical (ATC)

b) Porcentagem em relação ao total de fármacos utilizado pelos idosos

A prevalência de polifarmácia mostrou-se associada ao sexo feminino (RP=1,93 - IC_95% 1,25;2,99), idade entre 70 e 79 anos (RP=1,87 - IC_95% 1,21;2,88), estar sozinho (RP=1,62 - IC_95% 1,10;2,39), autopercepção de saúde regular/ruim (RP=2,54 - IC_95% 1,45;4,54), quatro ou mais doenças autorreferidas (RP=2,72 - IC_95% 1,72;4,30), internação no último ano (RP=1,76 - IC_95% 1,22;2,53), ansiedade (escalas de BAI [RP=1,78 - IC_95% 1,20;2,64] e HAD [RP=2,04 - IC_95% 1,36;3,05]) e depressão (escalas HAD [RP=1,87 - IC_95% 1,30;2,69] e GDS-15 [RP=1,86; IC_95% 1,28;2,71]) (Tabela 3).

Tabela 3 Prevalência da polifarmácia em idosos, segundo variáveis sociodemográficas, morbidade e autopercepção de saúde, no município de Aiquara, Bahia, 2014 

a) Teste do qui-quadrado de Pearson

b) Nível de significância: p<0,05

Após ajuste, as variáveis que mantiveram associação à polifarmácia foram o sexo feminino (OR=2,20 - IC_95% 1,11;4,35), atenção por plano de saúde privado (OR=2,18 - IC_95% 1,05;4,55), internação no último ano (OR=2,34 - IC_95% 1,18;4,65) e quatro ou mais doenças autorreferidas (OR=3,18 - IC_95% 1,60;6,29) (Tabela 4).

Tabela 4 Análises bruta e ajustada da associação entre fatores sociodemográficos, morbidade e autopercepção de saúde em idosos e polifarmácia no município de Aiquara, Bahia, 2014 

a) IC_95%: intervalo de confiança de 95%

b) Teste do qui-quadrado de Pearson

c) Nível de significância: p<0,05

Discussão

Realizada entre os idosos residentes no município de Aiquara-BA em fevereiro de 2014, a presente pesquisa identificou alta prevalência de polifarmácia, e como fatores associados, sexo feminino, morar sozinho, ter mais de quatro doenças, plano privado de saúde e internação. A referida população enquadra-se no contexto mundial de ampla utilização de medicamentos para o sistema cardiovascular, em consonância com o padrão de prevalência das doenças crônicas não transmissíveis entre os idosos.^8-11

A alta prevalência de polifarmácia no segmento de idosos corrobora estudos com população semelhante e pautados no mesmo critério para definir polifarmácia, realizados nas cidades de Porto Alegre-RS, em 2001-2002,¹⁰ e Tubarão-SC, em 2007.¹¹ Prevalências inferiores foram obtidas nos municípios de Carlos Barbosa-RS²³ em 2004, Belo Horizonte-MG¹² no ano de 2003 e Bambuí-MG²⁴ em 1997. Prevalências superiores foram obtidas em São Paulo-SP,¹⁵ no ano 2000.

Divergências na prevalência da polifarmácia podem ser explicadas pelas características do modelo de atenção à saúde, indicadores sociais e econômicos de cada região ou mesmo por estipulação de recortes temporais diferentes para listar o uso dos medicamentos pelos idosos, variando entre medicamentos utilizados na última semana, nos últimos 15 ou 90 dias, no último ano e/ou habitualmente utilizados. No estudo de Belo Horizonte-MG, é mencionado que o número de medicamentos utilizados pode ser influenciado por fatores culturais, traços demográficos, estado de saúde e/ou condição dos serviços.¹²

A polifarmácia é um fenômeno expressivo, independentemente do local. Não obstante essa constatação, diferentes prevalências de polifarmácia são identificadas em pesquisas internacionais, sobretudo entre os idosos,²⁵ corroborando dados de estudos nacionais.

Neste estudo, a prevalência de polifarmácia foi maior em idosas, em consonância com outras pesquisas,^11,12,15 o que faz com que o sexo feminino seja considerado um preditor do uso de medicamentos.²⁶ No estudo transversal de Tubarão-SC, realizado por Galato et al.¹¹ em 2007, foi avaliada uma amostra de 104 idosos, entre os quais foi encontrada associação de polifarmácia com o sexo feminino. A maior utilização de medicamentos pelas mulheres idosas pode estar relacionada a fatores como maior sobrevida, maior procura pelos serviços de saúde e maior familiaridade com os medicamentos pela parcela feminina da população.^2,12 Segundo estudos internacionais realizados com idosos na Suécia, no período de 1971 a 2000,²⁷ e na Inglaterra e no País de Gales, entre 1991 e 1994,²⁸ o sexo feminino apresentou maior uso de medicamentos.

Os resultados também apontam que a polifarmácia é maior em idosos com quatro ou mais doenças presentes. As morbidades crônicas são altamente prevalentes em idosos e, geralmente, faz-se necessário utilizar vários medicamentos para seu controle.²³ Além disso, com frequência, o idoso apresenta polimorbidade, justificando a necessidade da polifarmácia.¹⁵ Quanto maior o número de problemas, aumenta a possibilidade de maior número de prescrições.

Deve-se considerar que se a maioria dos idosos estudados (n=146) apresentava mais de quatro doenças e que 145 utilizavam medicamentos prescritos, um indicativo de que a polifarmácia, maior entre os que apresentavam mais de quatro doenças, tem no fator da prescrição um significativo peso de contribuição. Se a polifarmácia tem uma contribuição positiva e necessária no uso de medicamentos pelos idosos de Aiquara-BA, cabe reafirmar que seu uso deve ser racional, como mostra este estudo.

Identificou-se que o maior número de internações estava associado à polifarmácia, confirmando a conclusão do estudo realizado em São Paulo-SP,¹⁵ onde, igualmente, evidenciou-se a associação da polifarmácia com outras variáveis como o número de internações, condições de saúde e necessidade de uso dos serviços de saúde. São resultados indicativos da necessidade de qualificação de protocolos clínicos e educação continuada do profissional prescritor.²⁸

Ainda no presente trabalho, a variável de cobertura por seguro de saúde privado mostrou-se associada à polifarmácia. Este achado encontra-se em consonância com o Estudo SABE, realizado na região metropolitana de São Paulo-SP no ano 2000.²³ Em Belo Horizonte-MG, entre idosos aposentados, o fato de possuir plano privado de saúde estava associado à polifarmácia, sugerindo que ao facilitar o acesso a mais prescritores, aumentaria o consumo de medicamentos.²⁹

Ter plano de saúde foi associado a maior consumo de medicamentos, assim como o maior número de doenças. É mister observar, diante do quadro de maior número de doenças crônicas entre idosos, a prática direcionada à prescrição médica, e refletir sobre a polifarmácia nessa faixa etária. Ainda que se apresente a necessidade de prescrição para condições crônicas, duplicações de prescrições por médicos diferentes, prioridade de adoção de produtos padronizados e iatrogenias diversas devem ser consideradas, em nome da racionalidade e adequado uso de medicamentos.

No município de Aiquara-BA, a Estratégia Saúde da Família tem cobertura de 100% e distribuição gratuita de medicamentos. Em paralelo com o serviço privado, a ESF local constitui-se de uma única equipe, também dedicada ao cuidado com a saúde dos idosos do município, podendo favorecer a racionalidade nas prescrições e, portanto, menor possibilidade da prática da polifarmácia.

Os medicamentos com ação sobre o aparelho cardiovascular foram os mais utilizados pelos idosos de Aiquara-BA, corroborando achados de outros pesquisadores, segundo os quais as condições crônicas não transmissíveis mais prevalentes nos idosos conduzem à necessidade do uso de medicamentos cardiovasculares.^14,15,17,29

Este estudo apresenta, como possível limitação, a presença de dados obtidos por autorrelato. Contudo, em inquérito domiciliar, o autorrelato ainda é a ferramenta mais utilizada ou considerada como medida robusta³⁰ para essa forma de investigação e fácil obtenção de informações sobre as condições de saúde. Outro viés inerente aos estudos transversais é a impossibilidade de se estabelecer temporalidade nas associações encontradas. Por exemplo, a polifarmácia pode ser causa ou efeito de quatro ou mais doenças presentes, internação no último ano e atendimento por plano de saúde privado. Recomenda-se estudos longitudinais para observar essas relações.

Diante de um município com 100% de cobertura da população pela Estratégia Saúde da Família, e a consequente dispensação gratuita dos medicamentos pactuados na atenção à saúde, é imprescindível, para o direcionamento de políticas públicas e a qualidade dos serviços oferecidos pela ESF, a implementação de ações específicas dirigidas a esse segmento populacional com enfoque na disponibilização da informação sobre a utilização racional de medicamentos.

Com a alta prevalência da polifarmácia, muitas vezes uma prática necessária, deve-se manter um processo de educação em saúde constante no município, com estímulo à adoção de medidas preventivas - incluindo a possibilidade de medidas não farmacológicas -, no cuidado com a saúde do idoso.

Os dados apresentados aqui estão em concordância com pesquisas realizadas em municípios de médio a grande porte. Ressalta-se que as ações de intervenção podem ser melhor viabilizadas em municípios de pequeno porte, com alta cobertura pela Saúde da Família e onde há maior facilidade de acesso aos serviços de saúde.