Introdução

Dados globais, regionais, nacionais e subnacionais para indicadores de saúde populacionais são necessários para monitorar a situação de saúde e orientar a alocação de recursos. No entanto, dados de saúde raramente estão disponíveis para todas as populações e anos, e em alguns casos há discrepâncias entre as medidas disponíveis. Além disso, diferenças nos métodos de medição significam que os dados podem não ser comparáveis ao longo do tempo ou entre populações.

Devido a estas lacunas de dados e aos desafios de medição, dados incompletos, juntamente com modelos estatísticos ou matemáticos, são muitas vezes utilizados para calcular estimativas de indicadores de saúde. Essas estimativas são utilizadas por funcionários do governo, organizações não governamentais (ONGs) e agências de financiamento para comparações entre as populações, monitoramento de mudanças ao longo do tempo - por exemplo, para monitorar o progresso em direção a metas, como os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) - e obtenção de um panorama completo das causas da morte, carga de doença, ou riscos para a saúde.^1,2 Os dados e métodos de análise disponíveis utilizados para produzir estimativas geralmente têm características ou pressupostos que afetam a sua interpretação. Nos últimos anos, diversas fontes de dados e modelos estatísticos dotados de flexibilidade e sofisticação crescentes têm sido usados no cálculo de estimativas de saúde. Alguns autores levantaram questões sobre se o processo de busca, acesso e inclusão de dados é suficientemente rigoroso,³ e se os usuários compreendem os métodos complexos, muitas vezes utilizados para obter as estimativas.⁴ Outros têm argumentado que discrepâncias nas estimativas podem causar confusão - por exemplo, se as mudanças foram resultado de uma verdadeira mudança epidemiológica ou de um novo método de análise - e podem levar à rejeição das estimativas.¹

A interpretação precisa e o uso responsável das estimativas de saúde requer a compreensão dos dados de entrada em que se baseiam as estimativas, incluindo a sua qualidade, bem como dos métodos utilizados para elaborar as estimativas a partir dos dados de entrada.^4,5,6,7 A necessidade de diretrizes para o relato de estimativas de saúde foi uma das principais conclusões de reuniões de peritos da Organização Mundial da Saúde (OMS), realizadas em fevereiro e dezembro de 2013, que foram o impulso para o desenvolvimento do presente conjunto de diretrizes.⁸

Desenvolvimento das diretrizes para o relato transparente e preciso de estimativas de saúde: a Declaração GATHER

Para enfrentar este desafio, o Grupo de Trabalho GATHER foi convocado pela OMS em 2014, com o objetivo de definir e promover as boas práticas no relato de estimativas globais de saúde. A abordagem do grupo de trabalho foi baseada em orientações publicadas para o desenvolvimento de diretrizes.⁹ Todos os membros do Grupo de Referência da OMS sobre Estatísticas de Saúde Global foram convidados a participar do grupo de trabalho; outros especialistas e editores de revistas com expertises complementares foram procurados e convidados a participar. O grupo de trabalho é composto por diversos especialistas, incluindo estatísticos, membros da academia e da OMS, editores de revistas, representantes da Rede EQUATOR (Enhancing the QUAlity and Transparency Of health Research),¹⁰ e membros de grupos que conduzem as diretrizes existentes. O grupo de trabalho revisou as diretrizes de redação existentes com relevância para as estimativas de saúde global e procurou orientação de especialistas que haviam desenvolvido guias de relato previamente. O grupo concluiu que as diretrizes existentes não garantiam o relato adequado das estimativas de saúde global.

Com base na revisão das orientações e diretrizes de redação existentes^{11,12,13,14,15,16} e na contribuição dos membros do grupo de trabalho, foi gerada uma lista abrangente de potenciais itens para relato. Posteriormente, buscou-se o retorno de uma comunidade mais ampla de pesquisadores e usuários de estimativas por meio de uma pesquisa online, entre janeiro e fevereiro de 2015. Os membros do grupo de trabalho divulgaram a pesquisa para suas respectivas redes. Recebemos 118 respostas (mais detalhes estão disponíveis no site da Declaração GATHER: http://gather-statement.org/). As respostas foram compiladas, resumidas e apresentadas em uma reunião de consenso de dois dias realizada em Londres, Reino Unido, em fevereiro de 2015.

O principal objetivo da reunião de consenso do grupo de trabalho foi chegar a um acordo sobre a lista de itens que devem ser relatados sempre que as estimativas de saúde forem publicadas. Durante a reunião, os itens de relato foram avaliados à luz das respostas da pesquisa online, e os membros do grupo de trabalho concordaram em manter, omitir ou combinar itens para gerar a lista de verificação constante na Figura 1.

Figura 1 - Checklist GATHER da informação que deve se incluída nos relatos de estimativas de saúde global 

O Grupo de Trabalho GATHER e as respostas ao inquérito online, ambos configurados a partir das nossas redes de colaboradores, tiveram predominância de residentes em países de alta renda. Por isso, buscamos suporte adicional de um grupo geograficamente diverso de partes interessadas - incluindo os pontos focais para estimativas de mortalidade da OMS provenientes de 130 países -, por meio do compartilhamento de uma versão preliminar desta declaração antes da publicação. Revisamos a declaração com base nos comentários recebidos.

Objetivo da Declaração GATHER

A Declaração GATHER tem como objetivo definir e promover as boas práticas no relato de estimativas de saúde global. O relato das estimativas deve servir às necessidades dos seus dois públicos principais: os tomadores de decisão e os pesquisadores. Entre os tomadores de decisão se incluem planejadores, formuladores de políticas e pessoal de acompanhamento dos governos, bem como especialistas em saúde pública no âmbito global, regional e nacional, além das agências de financiamento e organizações da sociedade civil. Tais usuários precisam de informações sobre fontes de dados e métodos de análise, incluindo os principais pressupostos e limitações, de modo que estes sejam acessíveis sem necessidade de formação avançada em estatística. Também precisam de uma explicação sobre como as novas estimativas se comparam com estimativas previamente publicadas, e também por que elas diferem. Pesquisadores necessitam de um maior grau de detalhe sobre os métodos, para poderem compreender e, potencialmente, reproduzir os estudos e aperfeiçoar os métodos. A lista de verificação da Declaração GATHER inclui apenas os itens de relato mínimos essenciais para esses públicos; outras boas práticas no relato são recomendadas no documento de explicação e elaboração que acompanha a Declaração GATHER em seu sítio na internet.

O uso da Declaração GATHER não é um indicador de qualidade.^12,17,18 Em vez disso, garante que as principais informações estejam disponíveis para que um pesquisador informado possa julgar a qualidade do estudo e aumentar a chance de que seus resultados venham a ser utilizados de forma adequada pelos tomadores de decisão. Melhorias no relato também podem contribuir para aprimorar a qualidade dos estudos, pois os itens de relato necessários para a conformidade com a Declaração GATHER poderiam auxiliar os analistas a identificar erros ou a aperfeiçoar os métodos.

Escopo da Declaração GATHER

A Declaração GATHER define as melhores práticas para documentar estudos que relatam estimativas de saúde global. Estimativas de saúde global abrangem todas as estimativas quantitativas em nível populacional (incluindo estimativas globais, regionais, nacionais ou subnacionais) de indicadores de saúde, incluindo indicadores da situação de saúde, tais como estimativas da mortalidade geral e específica por causas, incidência e prevalência de doenças, lesões, incapacidades e funcionalidades; e indicadores de determinantes da saúde, englobando comportamentos de saúde e exposições de saúde (Figura 2).

Figura 2 - Definições de termos técnicos 

A Declaração GATHER visa definir as melhores práticas para o relato de estudos que sintetizam informações de várias fontes para descrever quantitativamente a saúde da população e seus determinantes, no passado e no presente. Esses estudos incluem comparações entre várias populações, ao longo do tempo ou por local de residência. A Declaração GATHER cobre relatos de estudos que desagregam doenças e lesões por causa subjacente, conforme a definição de um sistema de classificação, tal como a Classificação Internacional de Doenças (CID), bem como aqueles que atribuem doença e lesão a seus determinantes - por exemplo, o número de mortes atribuídas ao tabagismo. Essas diretrizes de relato não foram delineadas para o relato de um indicador de saúde obtido a partir de um único estudo ou fonte de dados, como um inquérito de saúde ou registros dos serviços de saúde para um único período.

Os determinantes de saúde incluem os determinantes proximais de saúde, a exemplo de comportamentos como tabagismo, que têm um efeito direto sobre a incidência de doenças e na mortalidade; os determinantes intermediários de saúde, tais como a disponibilidade de medicamentos essenciais; e os determinantes distais da saúde da população, como a desigualdade na distribuição da riqueza. Do universo dos determinantes de saúde, este guia de relato foi desenvolvido para estimativas de comportamentos e de exposições de saúde.¹⁹ Este guia não foi elaborado para indicadores de cobertura de serviços, nem para indicadores dos sistemas de saúde, tais como aqueles relacionados com o financiamento da saúde ou a força de trabalho em saúde. As diretrizes também não foram elaboradas para estimativas de determinantes distais da saúde, como níveis de escolaridade média ou desigualdade na distribuição da riqueza. No entanto, pesquisadores que produzem estimativas de saúde que não se enquadram no âmbito da Declaração GATHER podem considerá-la útil para relatar seus estudos. Em particular, o compromisso de documentar todos os dados de entrada e métodos de análise deve ser uma característica universal das pesquisas publicadas sobre estimativas que subsidiam o planejamento de políticas.

Visão geral da Declaração GATHER

A Declaração GATHER compreende uma lista de 18 itens essenciais para as melhores práticas de relato (Figura 1). Uma versão eletrônica da lista de verificação e um documento mais detalhado de explicação e elaboração, descrevendo a interpretação e a base lógica de cada item de relato, juntamente com exemplos de boas redações, estão disponíveis no site da Declaração GATHER (a versão eletrônica da lista de verificação em português está disponível como material suplementar deste artigo).

Estimativas de saúde global são regularmente publicadas em revistas científicas e em relatórios de agências intergovernamentais e ONGs. O checklist GATHER foi elaborado com flexibilidade suficiente para ser usado em ambos os tipos de publicação. Os itens da lista são organizados em quatro seções: (1) objetivos e financiamento; (2) dados de entrada; (3) análise de dados; e (4) resultados e discussão. Os dados de entrada são adicionalmente desagregados em dois grupos: dados de entrada que foram sintetizados como parte do estudo (geralmente o indicador de saúde que está sendo estimado), e dados de entrada de outra fonte ou estudo que contribuíram para a análise, mas foram usados sem modificação - se houver, dados de entrada comuns desse tipo são dados populacionais ou covariáveis, como nível de escolaridade médio ou PIB per capita. Os métodos de análise de dados incluem desde o cálculo de uma média simples dos dados disponíveis, até processos computacionalmente intensivos realizados em múltiplas etapas que não podem ser executados em um computador desktop padrão. Os itens de relato aqui descritos são adequados para todos os métodos de análise de dados, independentemente da sua complexidade. É importante ressaltar que qualquer método de síntese dos dados disponíveis para fazer estimativas para uma população depende de um modelo e deve ser relatado adequadamente.

Na maioria dos casos, o relato completo de um novo conjunto de estimativas não será possível no texto principal de um artigo ou um relatório. Em vez disso, os autores terão que fazer uso de apêndices online para que se garanta o relato completo, conforme indicado pela Declaração GATHER. Se os materiais necessários devem aparecer no texto principal ou em um apêndice, dependerá da finalidade e do público do documento, e, portanto, esta decisão fica a critério dos autores e editores.

Implicações e limitações

Propusemos o checklist GATHER como uma ferramenta a ser utilizada pelos autores, revisores e editores de revistas, a fim de se promoverem as melhores práticas na redação de estimativas de saúde global. Nesta Declaração, apresentamos o desenvolvimento, o objetivo e uma visão geral das orientações. Os usuários das diretrizes devem consultar o site da Declaração GATHER para mais explicações e exemplos de boas redações para itens específicos.

A Declaração GATHER considera o acesso aberto a dados de entrada e o acesso ao código-fonte analítico ou estatístico como melhores práticas no relato. Artigos recentes sobre desperdício em pesquisa evidenciaram que a documentação completa da pesquisa, incluindo protocolos para compartilhamento de dados e códigos, incrementa o valor do estudo realizado.^20,21 As agências de financiamento^22,23 e as revistas^{24, 25} estão cada vez mais exigindo que os pesquisadores disponibilizem os dados de entrada e, em alguns casos, também os códigos-fonte. Em conformidade com esses requisitos, a Declaração GATHER considera que os dados subjacentes às estimativas de saúde devem estar acessíveis online, exceto em situações nas quais isso não for possível, tais como a propriedade de terceiros. Reconhecemos, no entanto, que exigir o acesso aberto aos dados de entrada pode demandar recursos adicionais para documentação e arquivamento dos recursos de dados.

O compartilhamento do código-fonte também envolve investimento de recursos, especialmente se o código estiver totalmente documentado e disponível online para uso imediato. O compartilhamento de códigos muitas vezes gera pedidos de assistência técnica por parte de usuários; esse tipo de suporte é demorado e, normalmente, não recebe financiamento. Apesar destes desafios, tendo em vista a utilização de estimativas de saúde global para a priorização de políticas e alocação de recursos, consideramos que a disponibilidade de códigos é essencial. Dado que os investigadores não necessariamente possuem recursos para compartilhamento de códigos, consideramos que, no mínimo, os pesquisadores devem compartilhar segmentos-chave do código e que não devem ser considerados responsáveis por fornecer suporte ao usuário. Mais adiante, esperamos que as agências de fomento e os pesquisadores venham a considerar o acesso aberto a dados e códigos como sendo parte integrante de qualquer projeto, e que estudos futuros sejam planejados e financiados adequadamente.

A Declaração GATHER também exige que os autores relatem uma medida quantitativa da incerteza associada com as estimativas de saúde global, tais como intervalos de incerteza. As estimativas de saúde global geralmente são afetadas por múltiplas fontes de erro, como erro de medição durante a coleta de dados, incapacidade de registrar todos os casos ou obter uma amostra verdadeiramente aleatória, erros no ajustar dos dados de entrada para fontes de viés, e o uso de um modelo para calcular estimativas.^26,27 Os usuários destas estimativas devem ser informados sobre a sua incerteza total. Melhores práticas para o cálculo dos intervalos de confiança e, especialmente, para a combinação de múltiplas fontes de incerteza, são uma área de pesquisa ativa. Ao exigirmos que pesquisadores relatem uma medida quantitativa da incerteza, e que eles indiquem quais fontes de incerteza foram consideradas, pretendemos contribuir para o avanço da ciência nessa área.

O campo das estimativas de saúde global está evoluindo rapidamente, devido ao aumento da disponibilidade de dados de saúde e à inovação nos métodos estatísticos. As diretrizes para redação aqui apresentadas foram elaboradas para serem suficientemente flexíveis quanto à orientação do relato de estimativas, independentemente da disponibilidade de dados subjacente e da complexidade dos métodos estatísticos. Acreditamos que, à medida que a experiência com estas diretrizes se acumula, métodos e dados evoluem, sugestões para melhorias são feitas, e assim a Declaração GATHER também deverá evoluir. O documento de explicação e elaboração, disponível no site da Declaração GATHER, se constitui em um documento vivo, a ser atualizado e esclarecido, conforme necessário, com base na experiência acumulada com o uso das orientações. Encorajamos o envio dos comentários dos usuários por meio do nosso website.

Material Suplementar