Introdução

Os efeitos à saúde decorrentes de exposições tóxicas são tema de crescente importância, em meio ao aumento do acesso aos agentes químicos, medicamentos e poluentes ambientais. Estima-se que somente em 2004, as exposições tóxicas resultaram em 4,9 milhões de mortes no mundo, número reconhecidamente subestimado.¹

Os danos à saúde podem decorrer da multiplicidade de formas de exposição. Enquanto as intoxicações agudas tendem a ter maior visibilidade nos serviços de urgência e emergência, devem-se considerar, também, as condições resultantes das exposições crônicas a agrotóxicos, drogas de abuso e poluentes ambientais, por exemplo, capazes de romper a homeostase e desencadear doenças endócrinas, do aparelho cardiovascular, neurológicas, cânceres e outras.^2,3 Muitas vezes, tais condições não são investigadas pelos profissionais de saúde como fontes da exposição química.

No Brasil, as intoxicações constituem agravo de notificação compulsória no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan),⁴ sendo também registradas pelo Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox), o qual compila os dados dos Centros de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox); estes registraram 99.035 atendimentos e 397 óbitos em 2012.⁵ Há ainda o Sistema Brasileiro de Dados de Intoxicações (Datatox), um sistema de informações em saúde que consolida os dados dos CIATox mas não os disponibiliza ao público.⁶

Considerando-se que os serviços hospitalares constituem importante porta de entrada para a assistência dos casos de eventos toxicológicos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), e que o sub-registro nos sistemas de informações é factível, o presente estudo objetivou descrever o perfil epidemiológico dos atendimentos por exposição a agentes químicos e acidentes com animais peçonhentos, realizados em um hospital municipal no âmbito do SUS, localizado em um município do interior do estado de São Paulo, Brasil.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo do tipo série de casos, com dados secundários provenientes de registros de usuários atendidos no setor de urgência e emergência do Hospital Municipal de Itapira no ano de 2012.

Itapira se localiza a 163km da capital do estado, São Paulo-SP, e possuía, em 2010, 68.537 habitantes e índice de desenvolvimento humano equivalente a 0,762.⁷ O hospital eleito é o único no âmbito do SUS no município, tem médio porte e é referência local para urgências, emergências e hospitalizações por especialidades médicas.

Entre os casos identificados como potenciais eventos toxicológicos, foram extraídas das fichas de atendimento as seguintes variáveis:

Os dados extraídos das fichas de atendimento foram registrados em uma ficha elaborada para esse fim. Os casos receberam uma classificação final a partir das definições adaptadas da literatura,^8,9 a saber:

Exposição: exposição a agente químico ou toxina animal, com potencial de causar danos, e que não resultou em alterações clínicas e/ou laboratoriais.

Intoxicação/envenenamento: exposição a agente químico ou toxina animal que resultou em alterações clínicas e/ou laboratoriais compatíveis com quadro de exposição tóxica, podendo ser agudas (exposição única por até 24 horas, ou repetida por até 15 dias), subcrônicas (repetidas entre 15 dias e três meses) e crônicas (acima de três meses).

Reações adversas: efeitos nocivos, a partir da exposição terapêutica a produto farmacológico.

Síndrome de abstinência: apresentação de alterações clínicas e/ou laboratoriais prejudiciais, decorrentes de interrupção na exposição ao produto farmacológico ou droga de abuso, caracterizando uma condição resultante de dependência da substância.

Agravo com possível associação: condição clínica e/ou laboratorial possivelmente devida à exposição ao agente químico, embora sem confirmação dessa associação (por exemplo: alergias).

Foram revisadas todas as fichas de atendimentos e documentos relacionados aos usuários atendidos no setor de urgência e emergência do Hospital Municipal de Itapira, no período de 1^o de janeiro a 31 de dezembro de 2012, e selecionados os registros associados a eventos toxicológicos.

Foram considerados eventos toxicológicos todos os casos de exposições, intoxicações e envenenamentos, ou qualquer condição que resulte da exposição a xenobióticos, incluindo as reações adversas a medicamentos. Portanto, qualquer condição resultante da exposição a agentes químicos constituiu objeto do presente estudo.

Além das variáveis de interesse, nas fichas de atendimento, foram pesquisadas anotações indicativas de que o caso foi notificado ao Sinan ou ao CIATox. Caso a cópia do formulário de notificação (Sinan) estivesse anexada à ficha de atendimento, esta também seria revisada, e o caso, contabilizado como notificado. De modo complementar, o número de notificações ao Sinan, ocorridas no município em 2012, foi verificado no sítio eletrônico do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus): http://www2.datasus.gov.br. Entretanto, este estudo não envolveu qualquer consulta por campos-chave do banco de dados do Sinan.

Nos casos em que ocorreu exposição a mais de um agente, a análise considerou apenas aquele de maior importância clínica, ou seja: conforme a avaliação dos registros, contemplou-se aquele agente que, possivelmente, esteve associado a um maior número ou maior intensidade de manifestações clínicas e/ou alterações laboratoriais. Os agentes tóxicos foram classificados em grupos, de forma similar à classificação utilizada pelo Sinan. Nas exposições medicamentosas, os agentes foram classificados por grupo terapêutico, de acordo com o sistema Anatomical Therapeutic Chemical (ATC).¹⁰

Nos casos identificados com alguma condição clínica concomitante ao evento toxicológico, podendo ou não estar associada à exposição, tal condição foi classificada e apresentada segundo os agrupamentos dos capítulos da CID-10.

Todos os documentos da assistência (fichas de atendimento, prontuários, relatórios de exames e de internação) foram revisados a partir do serviço de arquivo médico do hospital.

A edição dos dados e análise descritiva foi realizada pelo software Epi Info 7^TM, com o cálculo das frequências absolutas e proporções, para as variáveis categóricas, e medidas de tendência central e de dispersão, para variáveis numéricas. Os dados faltantes foram contabilizados e apresentados nos resultados como ‘Ignorados’.

Os endereços dos residentes de Itapira foram geocodificados em coordenadas geográficas. A distribuição por drogas de abuso, acidentes com animais peçonhentos, medicamentos e total de eventos toxicológicos foi apresentada por setores censitários, em mapas elaborados pelo software Qgis 2.12.1®, para observação das áreas de concentração de casos e diferenças de distribuição conforme o tipo de agente envolvido.

O projeto do estudo atendeu às normas de ética em pesquisas envolvendo seres humanos recomendadas na Resolução do Conselho Nacional de Saúde n^o 466, de 12 de dezembro de 2012, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas em dezembro de 2012 (Protocolo nº 182.767) e pela Secretaria Municipal de Saúde de Itapira em novembro do mesmo ano (Carta de Autorização de 11/2012).

Resultados

Foram revisados atendimentos por todas as causas atendidas do hospital, um total de 95.923, dos quais 3.184 (3,3%) foram relacionados a eventos toxicológicos.

Predominou o sexo masculino (68,6%), com amplitude de idade de 84 anos e mediana de 38 anos. As proporções para faixas etárias estão apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 - Distribuição dos eventos toxicológicos segundo sexo, idade, circunstâncias e grupo do agente tóxico, entre indivíduos atendidos no Hospital Municipal de Itapira-SP, 2012 

a) Corresponde às categorias de uso indevido, erro de administração, violência/homicídio e poluição ambiental.

b) Corresponde aos agrotóxicos de uso doméstico, na agricultura, raticidas e produtos veterinários.

c) Corresponde aos cosméticos, metais e plantas.

d) Ignorado (1,0%); e outros (abstinência, exposição não tóxica e intoxicação subcrônica).

Houve pequena variação entre os meses, com amplitude de 103 casos, mediana de 264,5 e desvio-padrão de 31, sendo outubro o mês com menor número de casos (226) e março o de maior número (329). Foi observado um aumento dos casos de acidentes com animais peçonhentos nos meses de janeiro a abril (43,1% dos casos) e de setembro a dezembro (38,2% dos casos), caracterizando um padrão sazonal (Figura 1).

Figura 1 - Número de atendimentos por abuso de drogas, acidentes com animais peçonhentos e medicamentos, entre indivíduos atendidos no Hospital Municipal de Itapira-SP, 2012 

Os principais motivos (circunstâncias) de exposição foram o abuso de drogas (58,1%), acidental (16,7%), ingestão de alimento ou bebida (7,4%) e uso terapêutico (4,0%), seguidos de outras circunstâncias de exposição (13,8%). Não foi possível identificar a circunstância em 6,2% dos casos revisados. Os principais grupos de agentes envolvidos foram drogas de abuso (58,1%), animais peçonhentos (15,8%) e medicamentos (10,0%); os demais responderam por menor proporção de casos (12,0%), e em 4,1%, o agente não foi identificado (Tabela 1). Predominaram os casos classificados como intoxicação aguda (39,4%), crônica (29,8%), aguda sobre crônica (13,7%) e agravos com possível associação (6,4%) (Tabela 1)

Considerando-se os três principais grupos de agentes, predominaram as exposições a bebidas alcoólicas (65,9%) e drogas não especificadas (19,2%) entre as drogas de abuso, os acidentes com escorpiões (27,6%) e abelhas (24,9%) entre os animais peçonhentos, e as exposições a ansiolíticos (11,6%) e antibióticos (7,9%) entre os medicamentos, grupo no qual foram registradas 28 categorias de fármacos. A síntese das categorias dos três principais grupos de agentes e sua estratificação por sexo está apresentada na Tabela 2.

Tabela 2 - Número e proporção de eventos toxicológicos segundo os três principais grupos de agentes tóxicos e sexo, entre indivíduos atendidos no Hospital Municipal de Itapira-SP, 2012 

a) Corresponde a outros 25 grupos de agentes farmacológicos

Na maioria dos atendimentos (95,1%) houve registro de alguma manifestação clínica e realização de medidas terapêuticas de suporte (71,0%). Em relação ao total de atendimentos por eventos toxicológicos, a administração de medicamentos foi a principal medida de suporte empregada, estando presente em 68,8% desses atendimentos; outras medidas foram empregadas, em menor proporção, como observado na Tabela 3.

Tabela 3 - Número e proporção dos eventos toxicológicos segundo medidas de suporte, exames complementares, condições clínicas concomitantes, condução da assistência, seguimento após alta e registro de notificação, entre indivíduos atendidos no Hospital Municipal de Itapira-SP, 2012 

a) Suporte respiratório invasivo; oferta de alimentação.

b) Sinan: Sistema de Informação de Agravos de Notificação

c) CIATox: Centro de Informação e Assistência Toxicológica

Foram realizados 508 exames laboratoriais em 97 (3,0%) indivíduos, e 132 exames de imagem em 100 (3,2%) indivíduos. Os exames de imagem estiveram associados, em sua maioria (90,2%), às condições de trauma frequentes entre expostos a bebidas alcoólicas e drogas ilícitas (Tabela 3). Foram utilizados os antídotos flumazenil e biperideno em três atendimentos, e 12 acidentes com animais peçonhentos necessitaram de soros antiveneno. Análises toxicológicas foram realizadas em 32 atendimentos: 31 dosagens alcoólicas e uma dosagem de medicamentos (Tabela 3).

Procedimentos de descontaminação foram aplicados em 53 (1,7%) indivíduos (Tabela 3), entre os quais os registros de lavagens gástricas apontaram prescrições de volumes que variaram de 250 a 5000mL de solução fisiológica para infusão em sonda gástrica, sem orientação do procedimento, além de anotações técnicas escassas.

Em 521 (16,4%) atendimentos por eventos toxicológicos, houve até três condições clínicas concomitantes ao evento toxicológico atendido, correspondendo ao total de 607 agravos ou doenças que poderiam ou não ter associação com a exposição tóxica (Tabela 3).

A maioria (78,8%) recebeu alta logo após o atendimento; os demais permaneceram em observação ou foram internados (Tabela 3). Após alta, 155 (4,9%) indivíduos foram encaminhados para outros serviços, sendo os principais a unidade básica de saúde (49,0%), centro de especialidades médicas (22,6%), centro de atenção psicossocial (12,3%) e assistência social (11,6%), com finalidade de acompanhamento (Tabela 3).

Ocorreram oito óbitos: seis por intoxicação e dois por condições clínicas associadas. Dos oito óbitos, sete tinham exposição crônica a bebidas alcoólicas e um foi associado à ingestão de pedra de crack.

Na revisão das fichas de atendimento, foram encontrados registros de notificação de 18 casos de acidentes com animais peçonhentos no Sinan, embora tenham sido atendidos 503 desses acidentes. Por outro lado, no banco de dados on-line do Sinan, constam 249 notificações de acidentes com animais peçonhentos e um caso de intoxicação no município, no ano de 2012, o que pode indicar que um número maior de casos foi notificado ao Sinan, mas não houve registro nas fichas de atendimento. Quanto aos cuidados específicos, haviam registros do contato com CIATox em dez atendimentos (0,3%), o que correspondeu à razão de 3,1 notificações para CIATox a cada 1000 atendimentos por eventos toxicológicos.

Quanto à distribuição espacial dos casos, 2,0% residiam em 25 municípios circunvizinhos. Considerando-se os residentes de Itapira, não foi possível georreferenciar 255 endereços, de modo que a análise foi feita sobre 2.929 registros.

Observando-se todos os grupos de agentes, sem subdivisões, nota-se um perfil heterogêneo de distribuição, no qual a soma dos casos de residentes nos bairros de Vila Penha do Rio do Peixe (7,8%), Jardim Guarujá/Istor Luppi (6,3%), Cubatão (5,8%) e Jardim Raquel (5,2%) responderam por 25,0% das ocorrências; os demais casos foram distribuídos entre outros bairros, cada qual respondendo por menos de 5,0% dos registros. Tal heterogeneidade mostrou-se ainda mais acentuada quando estratificados os casos segundo grupos de agentes, como pode ser observado na Figura 2.

Figura 2 - Distribuição espacial dos eventos toxicológicos: total (A), drogas de abuso (B), acidentes com animais peçonhentos (C) e medicamentos (D) entre indivíduos atendidos no Hospital Municipal de Itapira-SP, 2012 

Discussão

O perfil de casos do município, caracterizado pelo predomínio de exposições a drogas de abuso, acidentes com animais peçonhentos e medicamentos, pode não ser similar ao de outros municípios, representados pelos sistemas de informações, principalmente com relação à proporção de exposições a drogas de abuso, embora as proporções dos outros agentes também tenham se diferenciado. Os resultados apresentados neste estudo revelaram expressivo número de eventos toxicológicos que não chegaram aos sistemas de informações, de forma que o perfil epidemiológico em nível municipal pode se apresentar diferente do perfil dos dados nacionais, considerando-se a subnotificação.

No Sinitox, em 2012, predominaram os registros de acidentes com animais peçonhentos (31%), medicamentos (27%) e agrotóxicos (10%),⁵ enquanto as drogas de abuso corresponderam a 8%;⁵ diferentemente de Itapira, onde as drogas de abuso corresponderam ao principal grupo de agentes e os agrotóxicos responderam por menos de 1% dos casos.

Uma limitação para este estudo foi a má qualidade de preenchimento dos registros: escassez de informações, falta de detalhamento e objetividade exagerada, esta focada na conduta. Tal limitação gerou dúvidas quanto a aspectos da assistência, segurança do paciente, gravidade dos casos e baixa identificação de exposições a agrotóxicos, ambientais e alimentares crônicas. Nesse sentido, os casos identificados podem ser considerados subestimados, uma vez que a literatura aponta estimativas importantes do impacto à saúde causado por essas exposições crônicas.^1-3 Entretanto, também pode ser considerada a hipótese da possibilidade de, no Brasil, a formação dos profissionais da saúde não valorizar conhecimentos de toxicologia clínica, o que contribuiria para a redução nos diagnósticos dos eventos toxicológicos.

Essa limitação prejudicou a identificação dos casos notificados, já que, rotineiramente, o serviço registra nas anotações a realização da notificação e deixa uma cópia do formulário do Sinan preenchido, anexada aos documentos do atendimento. Não se verificou a presença da cópia da notificação na quase totalidade dos casos. Esse problema resulta, em parte, da limitação do método empregado neste estudo, realizado com dados de fontes secundárias, muitas vezes com dados incompletos a oferecer, diante do que se pretende obter.

O elevado número de atendimentos por exposição crônica a bebidas alcoólicas e drogas ilícitas pode estar relacionado ao fato de o hospital estudado representar a única unidade no município que solicitava internações psiquiátricas para dependência química. Assim, os resultados relativos a essas exposições crônicas podem não ser semelhantes aos reproduzidos em unidades que não possuem tal característica.

Em diferentes regiões do mundo, é apontada uma proporção média de casos de atendimento de eventos toxicológicos que corresponde a 1,2% das urgências médicas, variando entre 0,5 e 3,3% em diferentes localidades e períodos de estudos, tal como na Espanha (0,5 a 0,6%),^11,12 Itália (1%),¹³ Turquia (0,7%),¹⁴ Tailândia (1,4%),¹⁵ Estados Unidos da América (1%),¹⁶ Burquina Faso (1,9%)¹⁷ e Catar (3,3%).¹⁸ Em Itapira, essa proporção assemelhou-se à do estudo citado sobre o Catar,¹⁸ onde em 2010, ao se avaliar os atendimentos realizados por um hospital-escola, considerou-se apenas os eventos resultantes de exposições químicas e medicamentosas em indivíduos de 14 anos de idade ou mais, resultando em 599 casos entre 18.073 atendimentos gerais ocorridos.

A proporção de casos encontrada em Itapira pode estar associada ao amplo critério de inclusão, que considerou todas as exposições, sem delimitações de população ou variáveis de exposição. O uso desse critério também poderia influenciar a maior proporção de prevalência, razão de consultas entre as urgências médicas e diversas variáveis, se comparada à prevalência apresentada por outros estudos.^17,19,20

A proporção de prevalência encontrada também foi superior à apontada pelo Sinitox, de 0,5 casos por 1000 habitantes. Comparações com dados do Sinan podem ser limitadas, primeiramente, pelo fato de não se encontrar publicações com dados nacionais do ano de 2012, além de os dados disponíveis no sítio eletrônico do Datasus dependerem de tabulação, o que pode resultar em valores não facilmente recuperáveis, dada a possibilidade de o banco de dados acessado sofrer alterações no decorrer do tempo.

Chamou a atenção a elevada subnotificação nos sistemas, haja vista o número reduzido de casos com acesso a um CIATox e registros de notificação ao Sinan. Esse dado foi prejudicado pela falta de anotações nas fichas de atendimento, de modo que também podem ter ocorrido casos com acesso a um CIATox ou notificações ao Sinan, de que não foram encontradas anotações para tal confirmação.

O predomínio do sexo masculino também é apontado em outros trabalhos,^13,17,21 embora neste estudo, esse predomínio estivesse associado ao maior número de exposições às drogas de abuso.

As idades mais acometidas foram aquelas entre os 20 e os 59 anos, no município e no Sinitox, não obstante este sistema apresentasse uma proporção maior de casos na idade de 1 a 4 anos (20,5%), possivelmente associada ao perfil de casos mais graves nessa faixa etária, uma vez que os registros dos CIATox resultam de um atendimento especializado.²²

Entre os três principais motivos de exposição em Itapira, destacaram-se os atendimentos por abuso de drogas, o que indica um grave problema social e remete à discussão do papel dos serviços de atenção básica e especializada para esses usuários. É possível que tais exposições não sejam vistas pelos profissionais de saúde como eventos toxicológicos de importância, além de que sua alta frequência nos serviços de saúde podem, também, influenciar a baixa notificação nos sistemas.

Considerando-se estudos brasileiros que utilizaram dados hospitalares, há variações entre os principais grupos de agentes, sendo apontados os agrotóxicos (São Luiz-MA, de 1996 a 2000),²³ medicamentos (estudos realizados no Rio de Janeiro-RJ, de 2001 a 2002; em Pouso Alegre-MG, 2006; e em Barra das Garças-MT, 2006 a 2009 e 2008 a 2013),^24-27 produtos domésticos (Rio de Janeiro-RJ, 2001 a 2002),²⁴ e drogas de abuso (Pouso Alegre-MG, 2006),²⁵ ainda que em proporções diferentes das encontradas em Itapira.

O perfil de casos sintomáticos e com medidas de suporte era esperado. Porém, foi relevante o número de exames complementares realizados, chamando a atenção para os custos associados, principalmente aqueles relacionados às condições traumáticas ou crônicas devidas à exposição a drogas de abuso.

Os achados sobre o tratamento específico apontaram a importância de se dispor de soros antiveneno, fato possivelmente relacionado à ausência de óbitos por animais peçonhentos. As prescrições dos casos submetidos a lavagem gástrica também chamaram a atenção, pelos elevados volumes de infusão e ausência de anotações sobre o procedimento, de modo que, na totalidade desses casos, foi possível questionar a segurança do procedimento nas anotações. Tal característica pode ser um indício da ocorrência de inconformidade com padrões preconizados de atendimento ao intoxicado, resultando em eventos adversos e iatrogenias ao tratamento. Ademais, a baixa qualidade dos registros pode indicar um número subestimado de procedimentos. Trata-se de um resultado importante, visto que a lavagem gástrica é um procedimento de efetividade não comprovada e que não deve ser utilizado rotineiramente, podendo resultar em danos evitáveis.^11,21,28 Essa indicação deve considerar critérios relacionados ao agente, ao tipo de exposição e às condições do indivíduo, sendo atualmente recomendada como exceção - não como regra - no atendimento de intoxicações.²⁹ O uso deliberado e emponderado dessa intervenção pode onerar a assistência sem oferecer qualquer benefício ao paciente.²⁹

A proporção de intoxicações crônicas e a presença de agravos ou doenças associadas aos eventos é um resultado relevante, porque propicia outro olhar sobre as intoxicações: não apenas condições de saúde adversas podem resultar de exposições tóxicas, senão também determinadas condições de saúde, previamente instaladas, podem se deteriorar em virtude dessas exposições.

Observou-se que entre os principais agentes tóxicos, alguns bairros, tais como Vila Penha do Rio do Peixe, Jardim Raquel, Cubatão, Jardim Guarujá/Istor Luppi, Conjunto Habitacional Antônio Assad Alcici, Flávio Zacchi, Braz Cavenaghi, e mesmo o distrito de Barão Ataliba Nogueira, apresentaram números maiores de casos. Outras análises serão necessárias para verificar quais seriam os fatores associados à maior ocorrência de eventos toxicológicos nesses bairros. Do mesmo modo como foi possível observar um destaque de ocorrências nos referidos bairros, encontrou-se um maior número de casos em residentes nos setores censitários localizados nas regiões norte e leste do município - a partir de seu centro -, o que deve ser esclarecido em próximos estudos.

Em conclusão, o retrato dos eventos toxicológicos atendidos em Itapira descreve um perfil de casos com características diferentes das apresentadas por outros estudos, especialmente em relação a agentes tóxicos envolvidos, motivos de exposição e sua proporção em relação ao total de urgências médicas. Evidenciou-se um contingente afetado não notificado aos sistemas de informações, o que pode levar a uma interpretação parcial ou insuficiente do problema de saúde pública que esse agravo significa. Tal panorama, considerando-se a abordagem metodológica utilizada, pode também reproduzir o cenário de parcela dos municípios brasileiros, o que pode ser verificado pela avaliação das notificações locais e pela proporção de casos atendidos em setores de urgência hospitalar.