Introdução

A imunização é uma ação prioritária, efetiva e estratégica da Atenção Primária à Saúde. No Brasil, os serviços de imunização vêm-se transformando, desde a criação do Programa Nacional de Imunizações (PNI) na década de 1970.¹ O PNI é motivo de orgulho por ser inclusivo e ter como meta atender toda a população, mediante ações de normatização, supervisão e elaboração de políticas e estratégias que viabilizam o acesso da população à imunização.^1-6 O PNI tem como meta proporcionar vacinação segura a 100% das crianças menores de um ano, com garantia de vacinação para todas as crianças menores de cinco anos que não foram vacinadas ou não completaram o esquema básico no primeiro ano de vida, visando a melhoria na situação de saúde, bem como a diminuição de custos com o tratamento das doenças imunopreveníveis.^1,7-9

Os serviços de imunização são orientados pelo Ministério da Saúde, mas compete aos estados e municípios sua efetiva estruturação e organização, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Os municípios têm papel fundamental na atuação e responsabilidade por todas as atividades da Atenção Primária à Saúde, inclusive aquelas referentes ao planejamento e organização da vacinação no nível local. É atribuição dos municípios a disponibilização de locais adequados para a conservação e administração das vacinas, e de profissionais de enfermagem capacitados para o gerenciamento, manutenção e manipulação adequada dos imunobiológicos. Os municípios devem promover o monitoramento e avaliação das atividades de imunização das salas de vacina.^1,5,9-14

A avaliação de serviços de saúde permite obter informações que podem subsidiar ações futuras de assistência à saúde. Os gestores das instituições têm preconizado que os serviços estabeleçam ferramentas para mensurar a qualidade da assistência prestada à saúde, adotando um sistema de avaliação e indicadores de desempenho adequados para apoiar a administração na tomada de decisões, objetivando uma melhor qualidade dos serviços de assistência à saúde. A avaliação da qualidade, estrutura e funcionamento das salas de vacina é uma atividade complexa, necessária no sentido de identificar os elementos cruciais no desenvolvimento do trabalho, e um meio de conferir se os serviços ofertados nessas salas atendem às recomendações do PNI.^{6,11,13,15,16}

O PNI preconiza que a avalição das salas de vacina deve ser sistemática, conduzida a partir da aplicação do questionário semiestruturado do Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão para Sala de Vacinação (PAISSV)¹⁰ do Ministério da Saúde, com o objetivo de verificar o cumprimento de normas que podem contribuir para a melhoria da qualidade do serviço prestado e, consequentemente, para o êxito do Programa.^{1,2,5,9-11,13,15,17} Porém, essa avaliação pelo PAISSV tem acontecido de forma irregular e esporádica, impossibilitando a identificação de fragilidades nas atividades do PNI referentes aos aspectos organizacionais e operacionais da vacinação. Há necessidade da implantação de um permanente sistema de avaliação da qualidade da estrutura, organização e funcionamento da sala de vacina, como uma estratégia para melhorar a qualidade desses serviços.^12,18,19

O presente estudo teve como objetivo avaliar a qualidade da organização e funcionamento das salas de vacina em Montes Claros, estado de Minas Gerais, Brasil, em 2015.

Métodos

Realizou-se um estudo de avaliação descritivo, no período de junho a agosto de 2015, em Montes Claros, município localizado na região Norte do estado de Minas Gerais, que então contava com uma população de aproximadamente 394.350 habitantes.²⁰ No mesmo ano de 2015, havia 68 unidades de Atenção Primária à Saúde no município, frequentadas por usuários cadastrados em 125 equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF).

Todas as salas de vacina existentes na rede pública de saúde do município de Montes Claros foram incluídas no estudo, a partir da indicação da Secretaria Municipal de Saúde local.

A coleta de dados aconteceu mediante entrevistas, realizadas por duas acadêmicas do curso de enfermagem previamente capacitadas e com o(a) enfermeiro(a) ou o(a) técnico(a) de enfermagem presente na sala, no dia da coleta. Para a entrevista utilizou-se uma versão do questionário do PAISSV 2.0 do PNI, previamente testada e adaptada após estudo-piloto conduzido em cinco salas de vacina de outro município da região.¹⁰ As acadêmicas que conduziram as entrevistas observaram os procedimentos e rotinas de cada sala de vacina durante quatro horas, para obter informações quanto à estrutura física das salas, conhecimento e práticas da equipe de enfermagem.

O instrumento de coleta dos dados reunia questões relacionadas a cinco dimensões:

Após o estudo-piloto, foram realizadas alterações no questionário concernentes ao padrão de respostas: acrescentou-se as opções ‘não sabe’, ‘não respondeu’ e ‘ignorado’, uma vez que o questionário original possuía apenas as respostas ‘sim’ e ‘não’.

Na tabulação dos resultados, houve ponderação das respostas, conforme critérios da Coordenação-Geral do PNI e orientações do PAISSV.^1,10 Foram descritas as frequências absolutas das variáveis quantitativas e, posteriormente, atribuída uma pontuação para cada questão: um ponto para os itens adequados ou positivos e zero para os itens inadequados ou negativos. A pontuação final foi determinada pelo somatório dos valores recebidos nos itens, em cada uma das cinco dimensões avaliadas. Estimou-se a classificação da qualidade de cada sala: uma pontuação de 90 a 100% foi considerada ideal (conceito = 3); de 76 a 89%, boa (conceito = 2); de 50 a 75%, regular (conceito = 1); e menor que 50%, insuficiente (conceito = 0).¹ Quanto maior o escore, mais itens estavam de acordo com as normas e orientações do PNI, ou seja, melhor era a qualidade da sala.¹

A análise dos dados foi realizada utilizando-se os aplicativos SPSS® versão 20.0 for Windows® e Microsoft® Office Excel® 2010.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), sob o Parecer nº 313.870/2013, em 24 de junho de 2013, de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) n^o 466, de 12 de dezembro de 2012.

Resultados

Montes Claros possui 18 salas de vacina, funcionando nos turnos manhã e tarde, em unidades de Atenção Primária à Saúde dotadas de equipes da ESF, e contam com 74 profissionais para atender à demanda populacional. Entre as 18 salas de vacina identificadas, 17 encontravam-se em unidades de atenção primária situadas na zona urbana, e apresentavam identificação, ou seja, placa ou letreiro na parte externa da porta.

Quinze salas funcionavam de segunda a sexta-feira, por um período de oito horas diárias, e três funcionavam por seis horas diárias, entre os turnos da manhã e da tarde, fechando no intervalo do horário de almoço. Todas as salas eram exclusivas para vacinação. No entanto, em 17 delas não se verificou disponibilidade de todas as vacinas recomendadas por rotina.

Quanto aos recursos humanos, as equipes das salas de vacina eram compostas por 74 profissionais: 54 técnicos em enfermagem, dois auxiliares de enfermagem e 18 enfermeiros. Todos os enfermeiros atuavam de forma concomitante, como gerentes das unidades de saúde e como responsáveis técnicos pela sala de vacina. Apenas 29 dos 74 profissionais tinham curso de capacitação, independentemente do ano de realização, para atuar ou exercer as atividades na sala de vacina, 21 haviam recebido capacitação em eventos adversos pós-vacinais e 28 em rede de frio.

No que diz respeito aos aspectos gerais e de funcionamento das salas de vacina e procedimentos técnicos/indicação de vacinas, dos 25 itens avaliados, observou-se que 16 obtiveram conceitos insuficientes ou regulares: a maioria não apresentava paredes de fácil higienização (n=14), piso resistente (n=12), antiderrapante (n=12), impermeável (n=12), de fácil higienização (n=12), arejamento adequado (n=10) e temperatura entre 18 e 20°C (n=16). Na avaliação referente aos procedimentos técnicos e indicação de vacinas, a maioria das salas não considerou dois pontos críticos segundo o PAISSV:¹⁰ a busca ativa de faltosos não foi referida por 11; e o acondicionamento seletivo de lixo não foi admitido por 14 (Tabela 1).

Tabela 1 - Caracterização e distribuição dos conceitos atribuídos aos aspectos gerais e ao funcionamento das salas de vacina (n=18), procedimentos técnicos e indicação de vacinas, Montes Claros, Minas Gerais, 2015 

a) Considerado ponto crítico pelo Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão para Sala de Vacinação (PAISSV

Quanto à rede de frio, dos 35 itens avaliados, cinco obtiveram conceitos insuficientes ou regulares. Quando indagados sobre os procedimentos relacionados à alteração de temperatura, a maioria dos profissionais relataram que comunicavam imediatamente à instância superior (n=16), embora dez deles não tenham preenchido o formulário de imunobiológicos sob suspeita de submissão a temperaturas não adequadas. Entre as 18 salas, apenas cinco possuíam um programa de manutenção preventiva e(ou) corretiva para o refrigerador que armazena as vacinas (Tabela 2).

Tabela 2 - Caracterização e distribuição dos conceitos atribuídos às condições da rede de frio das salas de vacina (n=18), município de Montes Claros, Minas Gerais, 2015 

a) Considerado ponto crítico pelo Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão para Sala de Vacinação (PAISSV)

b) PVC: policloreto de vinila

Quanto à caracterização e estimativa do conceito dado para a sala de vacina, dos 36 itens avaliados, 12 obtiveram conceitos insuficientes ou regulares. Observou-se que apenas uma sala fazia acompanhamento ou buscava conhecer a cobertura vacinal, apenas uma sala conhecia a proporção de abandonos, como também uma única sala de vacina tinha conhecimento da ocorrência de casos de doenças imunopreveníveis em sua área de abrangência, enquanto apenas cinco faziam aprazamento de maneira adequada (Tabela 3).

Tabela 3 - Caracterização e distribuição dos conceitos atribuídos às salas de vacina (n=18) em relação ao sistema de informações, normatização, eventos adversos pós-vacinação, imunobiológicos especiais e vigilância epidemiológica, Montes Claros, Minas Gerais, 2015 

a) Considerado ponto crítico pelo Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão para Sala de Vacinação (PAISSV)

Nota: As aparentes inconsistências entre o número de salas que com presença de itens que caracterizam condições adequadas para funcionamento da rede de frio e o número de salas com relato sobre seu preenchimento correto derivam do fato de que a presença dos itens foi verificada mediante observação no momento da pesquisa, enquanto a informação sobre a capacidade para preenchimento correto foi perguntada aos responsáveis pelas salas, ainda que o item não estivesse presente.

Em relação à educação em saúde na rede pública, dos oito itens avaliados, dois obtiveram conceitos insuficientes ou regulares. Metade das salas (n=9) fazia parceiras com diversos segmentos sociais para divulgação das ações de imunização. Outro dado que chamou a atenção foi o fato de os profissionais de somente dez - das 18 salas de vacina - relatarem que foram informados sobre a importância de estarem devidamente vacinados (Tabela 4).

Tabela 4 - Caracterização e distribuição dos conceitos atribuídos às salas de vacina (n=18) em relação à educação em saúde na rede pública, Montes Claros, Minas Gerais, 2015 

a) Considerado ponto crítico pelo Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão para Sala de Vacinação (PAISSV)

No que diz respeito à distribuição dos conceitos atribuídos às salas de vacina, dos nove itens do processo de avaliação, todas as salas obtiveram conceitos insuficientes ou regulares em pelo menos três itens. Observou-se que a avaliação dos imunobiológicos especiais e da vigilância epidemiológica foi regular ou insuficiente em todas as salas. A avaliação de eventos adversos pós-vacinação e da educação em saúde foi considerada ideal ou boa em todas as salas (Tabela 5).

Tabela 5 - Distribuição dos conceitos atribuídos às salas de vacina (n=18) segundo os itens do processo de avaliação do Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão para Sala de Vacinação (PAISSV), Montes Claros, Minas Gerais, 2015 

Quanto à conceituação geral das salas de vacina do município, verificou-se que seis salas avaliadas foram conceituadas como ideais, cinco como boas, quatro como regulares e três foram consideradas insuficientes (Tabela 5).

Discussão

As normas técnicas em imunização definidas na maioria das dimensões avaliadas não estão sendo cumpridas nas salas de vacina de Montes Claros, conforme estabelece e determina o PNI.⁶ Nem todas as salas funcionavam de segunda a sexta-feira, por um período de oito horas diárias, e o intervalo de almoço dos servidores pode dificultar o acesso dos usuários que procuram o atendimento nesse horário. Há necessidade de rever o horário de funcionamento das salas, embora o PNI sugira, como expediente de funcionamento ideal, seis a oito horas por dia. A melhor solução para esse horário é essencial no sentido da garantia de acesso da população aos serviços de imunização, e por isso, um importante indicador da avaliação de um serviço público.^1,5,21

A equipe relatou que não foi informada sobre a importância de estar vacinada, constatando-se fragilidade dos profissionais da sala de vacina, o que merece um maior empenho dos gestores para articular os serviços de epidemiologia e educação em saúde ao PNI. A falta de identificação observada em algumas salas de vacina pode dificultar a localização e o acesso, contribuindo para a desistência em se imunizar.^5,21

A atuação dos enfermeiros, atuando simultaneamente como gerentes e responsáveis técnicos das salas de vacina, pode gerar comprometimento na imunização da população em função do excesso de trabalho a recair sobre esses profissionais. Embora todas as salas fossem exclusivas para vacinação, na maioria delas não eram disponibilizadas todas as vacinas. É recomendada a oferta diária de todas as vacinas do calendário básico preconizado pelo PNI. Possivelmente, tal inadequação deveu-se a fatos específicos, relacionados à vacina BCG: como de hábito, essa vacinação ocorre nas maternidades, imediatamente após o nascimento da criança. Nos casos de não vacinação da criança na maternidade, seu agendamento deve ser feito nas salas de vacina.^8,9,22

Observou-se falta de capacitação das equipes responsáveis pelas salas de vacina, podendo ocorrer dificuldades operacionais nos âmbitos de indicação e contraindicação clínica, manejo dos efeitos colaterais e das reações adversas aos imunobiológicos. Os profissionais precisam ter uma visão crítica e reflexiva de seu trabalho, assim como receber uma constante atualização sobre os serviços a serem prestados em sala de vacina. Cabe ressaltar que a introdução de novas vacinas no calendário do PNI exige capacitação para o desenvolvimento de uma série de habilidades e conhecimentos por parte desses profissionais.^7-9,11,21

Boa parte das salas apresentavam problemas estruturais preocupantes. Problemas semelhantes foram identificados anteriormente, em 2008-2009, no município de Marília, estado de São Paulo,⁵ e em 2011, no estado de Pernambuco,² principalmente quanto à cor, permeabilidade e facilidade de limpeza das paredes, condições de limpeza e conservação das salas. Trata-se de recomendações importantes, haja vista a contínua manipulação de imunobiológicos e a necessidade de uma impecável higiene do ambiente.⁹

O ambiente destinado à manipulação e administração dos imunobiológicos deve seguir - rigorosamente - as normas de conservação e limpeza, garantindo segurança aos usuários. A maioria dos ambientes de vacinação pode apresentar suscetibilidade, sendo necessária sua higienização adequada. Além disso as vacinas, quando expostas a variações de temperatura, podem perder a potência; algumas, inclusive, têm seu aspecto alterado devido à mudança de suas características físico-químicas.^9,23

Nem todas as seringas e agulhas estavam acondicionadas adequadamente, tampouco todas as salas de vacina dispunham de mesa para exame clínico, com colchonete revestido de material impermeável protegido com material descartável. Conforme as recomendações do PNI, as seringas e agulhas devem ser acondicionadas e mantidas em armários fechados, preferencialmente; na falta de armários, estes podem ser substituídos por recipientes plásticos, providos de tampas e com adequada higienização.^2,5,9

Em relação aos procedimentos técnicos/indicação das vacinas,⁶ alguns itens avaliados não atenderam às normas estabelecidas pelo PNI: mais da metade dos profissionais responderam que não realizavam busca ativa de suscetíveis com a clientela, não verificavam os prazos de validade das seringas e agulhas antes da aplicação da vacina e não acondicionavam corretamente e separadamente os vários tipos de lixo. Parece ser comum encontrar as salas de vacina desprovidas de recipientes para o descarte de lixo contaminado, ocasionando o descarte inadequado. No manual de normas da sala de vacina, consta que o lixo proveniente das atividades de vacinação, tal como material biológico, resíduos perfurantes e infectantes, é classificado como perigoso, sendo os demais resíduos considerados comuns. Diante das especificidades desses resíduos, faz-se necessário que o descarte seja realizado distintamente. Essas ações fazem parte do planejamento, provisão de adequadas condições de estocagem e destino final do lixo.⁷

A falta de manutenção preventiva do refrigerador pode comprometer a efetividade da vacinação, que não se restringe a sua produção mas também pressupõe o rigor com que as normas de armazenamento, transporte e conservação são seguidas.^5,21,24-26 Em algumas salas, por exemplo, os refrigeradores não se encontravam em estado ideal de funcionamento.

Todas as salas pesquisadas realizavam o controle diário da temperatura. Ademais, todos os profissionais relataram a importância da realização da leitura diária de temperaturas e afirmaram que as realizavam ao início e ao fim da jornada de trabalho, em impresso próprio, notificando as alterações aos supervisores. Entretanto, apurou-se que em metade das salas avaliadas, o mapa de controle diário de temperatura estava afixado em local de difícil visualização, o que poderia comprometer o correto monitoramento da temperatura interna da geladeira.^{3,13,15,16,27}

As dificuldades na gestão das atividades impedem a prática adequada do processo de conservação de vacinas, possivelmente em função da ausência de procedimentos operacionais padronizados, passíveis de serem supervisionados, monitorados e avaliados. A discussão sobre esse item chama a atenção para a necessidade de um controle das atividades, e monitoramento dos processos que envolvam a manipulação dessas substâncias. Isso poderia ser resolvido com a implantação de ações educativas no ambiente de trabalho, resultando em possíveis correções e ajustes no processo de capacitação, com a devida orientação dos profissionais por parte dos supervisores da sala de vacina e gestores de saúde do município. Também devem ser asseguradas condições adequadas de trabalho, para que as recomendações do Ministério da Saúde sejam acatadas.

Na avaliação relacionada à qualidade dos registros, constatou-se que a maioria dos profissionais realizava o aprazamento das vacinas de maneira incorreta; e que em aproximadamente metade das salas, não estavam disponíveis formulários para avaliação de vacinas sob suspeita. O aprazamento das vacinas deve ser realizado com precisão, pois define se há necessidade de o indivíduo receber ou não doses de vacinas. Somente com esses dados, pode-se evitar que pessoas recebam doses desnecessárias, aumentando a probabilidade de ocorrer reações locais por vacinação. A devida atenção e rigor com esse procedimento também previne superdosagem de imunobiológicos, além de evitar gastos desnecessários.²⁸

Quase todos os profissionais desconheciam a cobertura vacinal e a proporção de abandono da área da abrangência da unidade de saúde, em desacordo com o preconizado pelo PNI: é de responsabilidade dos profissionais envolvidos com a imunização realizar o cálculo da cobertura vacinal e da proporção de abandonos; é com bases nesses dados que se mostra a capacidade do serviço em convocar os faltosos, realizar a vacinação e completar os esquemas.^24-26

Em relação aos eventos adversos pós-vacinação, a maioria dos profissionais identificavam, notificavam e investigavam eventos adversos relacionados à vacinação. Notificar eventos adversos é imprescindível, uma vez que esse indicador funciona como instrumento para o aperfeiçoamento da qualidade do PNI. Vacinas não são 100% eficazes, tampouco 100% seguras.²⁹

Em relação aos imunobiológicos especiais, identificou-se que quase três quartos dos profissionais sabiam da existência do Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE), assim como a indicação e disponibilidade dos imunobiológicos. Contudo, pouco mais de um quarto deles soube descrever como acontece o fluxo de solicitação desses imunobiológicos especiais. Cabe aos profissionais da sala de vacina conhecer a importância desses imunobiológicos, orientar e encaminhar as pessoas com indicação para seu uso, tendo em vista a possibilidade da ocorrência de eventos adversos.

Quanto às ações da vigilância epidemiológica, quase todos os profissionais desconheciam o número de casos de doenças imunopreveníveis existentes em sua área de abrangência, e pouco mais da metade conhecia a incidência das doenças imunopreveníveis e sua relação com as coberturas vacinais. Fato semelhante foi encontrado em estudo anterior, que avaliou as salas de vacina na rede básica do município de Marília, São Paulo, em 2008 e 2009.⁵ É comum os profissionais referirem desconhecer a ocorrência de novos de casos de doenças imunopreveníveis em sua área de abrangência, e correspondentes coberturas vacinais.

Em relação às ações de educação em saúde, na maioria das salas de vacina, observou-se a participação em parcerias com programas existentes nas unidades de saúde, assim como também em eventos diversos com a finalidade de divulgar as ações do programa de imunizações. Porém, há que se ressaltar a necessidade de os profissionais das salas de vacina realizarem atividades em parceria com diversos segmentos sociais, para divulgação das ações de imunização, mesmo que sejam programas já existentes nas unidades de saúde. A existência dessas parcerias em apenas metade das salas de vacina analisadas reflete um dos principais obstáculos para se atingir as metas propostas pelo Ministério da Saúde, no sentido de garantir o controle das doenças imunopreveníveis.

Como limitações do presente estudo, destaca-se, primeiramente, a utilização de um instrumento que não leva em consideração a condição sociodemográfica e econômica de cada região, serviço e comunidade. Outra limitação é o fato de as informações sobre conhecimento dos profissionais serem obtidas apenas do funcionário escalado para trabalhar na sala de vacina no momento em que houve a coleta dos dados. Em salas de vacina nas quais atuavam mais profissionais, não foram obtidas informações sobre o conhecimento dos demais, que não foram entrevistados. Como pontos positivos, ressalta-se a inclusão de todas a salas de vacinação do município e a observação in loco dos procedimentos e rotinas realizados, o que reforça a validade interna do estudo.

Recomenda-se a implantação, de forma sistemática, da supervisão, monitoramento e avaliação das salas de vacina nos municípios brasileiros, pois estudos com essa abordagem são escassos.^2,5 Evidenciou-se que alguns itens, considerados relevantes para o desempenho das atividades de imunização, estavam em desacordo com as normas do Programa Nacional de Imunizações, reforçando a importância da avaliação para o aprimoramento das ações ofertadas pelos serviços de saúde.