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Introdução
A reemergência da dengue no Brasil se processou por uma intrínseca rede de variáveis ambientais, sociais e biológicas que, a partir de sua complexidade e dinamismo, estabeleceu o contexto necessário para a ocorrência de sucessivas epidemias, resultando em alto custo social e econômico para o país.1-4
Desde 1986, enfrenta-se no Brasil, de forma quase ininterrupta, epidemias de dengue. Hoje, os quatro sorotipos do DENV circulam no país, onde se convive com falhas na prevenção, dependentes de muitos aspectos que extrapolam o setor da Saúde.5 A prevenção e o controle da dengue tornaram-se tarefas difíceis, devido à força de morbidade do agente infeccioso, à alta competência vetorial do Aedes aegypti e ao elevado custo de execução das ações de controle vetorial, além das implicações desfavoráveis associadas ao uso de inseticidas no meio ambiente.2,3
No município de Natal, capital do estado do Rio Grande do Norte, a reemergência da dengue data do ano de 1996. Desde então, foram registradas sucessivas epidemias na cidade, destacando-se o ano de 2008 como o de maior incidência: 1.952 casos∕100 mil habitantes. Soma-se a essa situação a cocirculação de outros arbovírus, como o chikungunya e o vírus Zika, ambos com primeiro registro de casos no ano de 2015.6 Para esses dois últimos, o município de Natal-RN foi responsável por mais de 50% da carga de morbidade registrada no Rio Grande do Norte entre os anos 2015-2016, e de cerca de 30% dos casos confirmados de microcefalia associada à infecção por Zika para o mesmo período.7-9
Atualmente, enfatiza-se a análise da dinâmica de transmissão das arboviroses, com incorporação de modelos estatísticos espaciais e técnicas de geoprocessamento, para compreender seu contexto de produção e difusão.10,11 A espacialização tornou-se uma importante ferramenta para o planejamento das ações de controle, pois subsidia a aplicação de estratégias de controle baseadas na identificação de áreas de risco e períodos de risco, permitindo otimizar a aplicação dos recursos e da mão de obra.3,4,12 A identificação de áreas de maior vulnerabilidade é de grande relevância para a tomada de decisões e implementação de medidas de diferentes magnitudes, na vigilância em saúde.
O município de Natal-RN é um importante ponto de rota turística do país, com um diversificado e intenso movimento de pessoas, o que facilita a dispersão de vetores e propagação de doenças transmissíveis.13 Esse contexto epidemiológico, com áreas de alta infestação pelo Aedes aegypti e cocirculação de arbovírus,6-8,12,13 representou um alerta para a necessidade de implementação de estratégias de vigilância e controle que considerassem as características intraurbanas, bem como os aspectos espaço-temporais, para identificação de áreas de maior risco de ocorrência de surtos e epidemias.
As Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue,14 com o propósito de avaliar e controlar a situação vetorial, recomendam a realização de quatro levantamentos rápidos de índices entomológicos (LIRAa) ao ano e a visita domiciliar bimestral em 100% dos imóveis. Todavia, é imprescindível agregar dinamicidade na obtenção e utilização de dados e informações para o reconhecimento das áreas mais críticas de infestação e de transmissão, e para a orientação das ações de controle vetorial.
O presente estudo teve como objetivo relatar a experiência denominada vigi@dengue, realizada no município de Natal-RN, Brasil, definida como o processo de produção e análise de indicadores epidemiológicos e entomológicos, propondo a predição de níveis de risco para aplicação das estratégias de controle vetorial específicas.
Métodos
Trata-se de um relato de experiência que contemplou ações de vigilância e controle da dengue e outras arboviroses, denominado vigi@dengue, realizado no município de Natal-RN. As etapas de planejamento, elaboração, implementação e teste foram desenvolvidas no período de outubro de 2015 a maio de 2016. Em todas essas etapas, foi considerada a avaliação por consenso de especialistas das áreas de virologia, epidemiologia e entomologia, docentes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, além de técnicos da gestão em saúde vinculados aos órgãos municipal, estadual e do Ministério da Saúde do Brasil.
O projeto foi baseado em quatro fundamentos: (1) obtenção semanal dos indicadores epidemiológicos e entomológicos; (2) criação de categorias de risco baseadas nos indicadores epidemiológicos e entomológicos; (3) classificação semanal dos bairros da cidade de Natal-RN em áreas com distintos níveis de risco, para identificar as áreas de maior probabilidade de ocorrência de surtos e epidemias; e (4) estabelecimento de estágios de resposta para cada nível de risco, considerando-se as intervenções mais adequadas para cada nível.
Assim, as ações foram realizadas em quatro etapas:
Etapa 1: Obtenção semanal dos indicadores epidemiológicos e entomológicos
Para o cálculo das incidências por bairro, foram utilizados o número de casos registrados de dengue, chikungunya e Zika em residentes no município de Natal-RN, registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e no FormSUS (conjunto de formulários disponíveis na página eletrônica do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde [Datasus]).
A partir dessas informações, foram produzidos: mapa de incidência por bairro (com casos das últimas três semanas); diagrama de controle individualizado por bairro;15 e mapa de casos georreferenciados (com casos das últimas três semanas) e de densidade Kernel. Utilizou-se o método não paramétrico de intensidade de Kernel, que realiza uma contagem de todos os pontos dentro de uma região de influência, ponderando-os pela distância de cada um à localização de interesse. A função de alisamento escolhida foi a quártica (biponderada), com 600 metros de largura de banda e grade regular composta por 500 x 322 células. Para produção dos mapas, utilizou-se o programa computacional de domínio público QGIS 2.8 Wien (Oracle America, Inc. California, 2008).16
Os indicadores entomológicos foram obtidos a partir do monitoramento da população do Aedes aegypti por armadilhas de oviposição em todo o território da cidade de Natal-RN. Com periodicidade semanal, foram instaladas 475 armadilhas a uma distância de 300m entre elas. A análise das ovitrampas foi realizada no Laboratório de Entomologia do Centro de Controle de Zoonoses de Natal. A partir dessas informações, os indicadores entomológicos calculados foram: índice de densidade de ovos (IDO) por bairro; índice de positividade de ovitrampas (IPO) por bairro; e intensidade da infestação nos pontos estratégicos (PE).
Para a identificação dos arbovírus circulantes no município, foi utilizada a técnica de detecção de RNA viral em artrópodes e em amostras de soro humano.
A coleta do vetor na forma adulta foi realizada em pontos estratégicos, distribuídos por toda a cidade.
A coleta de amostras de soro humano foi realizada pela busca ativa de casos febris que se enquadrassem nos critérios clínicos e epidemiológicos para dengue, chikungunya ou Zika.
As análises das amostras foram realizadas pela técnica RTq-PCR17 (PCR quantitativo em tempo real), no Laboratório de Virologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Etapa 2: Criação de categorias de risco baseadas nos indicadores epidemiológicos e entomológicos de cada bairro da cidade de Natal-RN
A partir do projeto vigi@dengue, foi desenvolvida uma classificação de risco para dengue e outras arboviroses, processo inédito no município de Natal-RN. Essa classificação foi composta por quatro distintos níveis de risco, delimitados considerando-se os limiares dos indicadores entomológicos e epidemiológicos para cada bairro - considerados como a mediana dos valores da série histórica das semanas anteriores -, além da identificação da circulação de vírus Zika e chikungunya e da reintrodução de sorotipos virais de dengue. Os níveis de risco foram definidos de acordo com os critérios apresentados na Figura 1.
Etapa 3: Classificação semanal dos bairros da cidade de Natal-RN de acordo com o nível de risco apresentado, com o propósito de identificar as áreas de maior vulnerabilidade para a ocorrência de surtos e epidemias
As variáveis consideradas na avaliação foram: (i) identificação da circulação do vírus chikungunya; (ii) identificação da circulação do vírus Zika; (iii) identificação do sorotipo circulante do DENV; (iv) limites médio e máximo apresentados pelo diagrama de controle de cada bairro; (v) média da densidade de ovos por ovitrampas em cada bairro; e (vi) positividade média de ovitrampas por bairro.
A partir da organização semanal de todas essas informações por bairro, em planilhas, os indicadores eram avaliados e os bairros classificados quanto ao nível de risco para a ocorrência de surtos e epidemias.
Etapa 4: Estabelecimento de estágios de resposta para cada nível de risco, considerando-se as intervenções mais adequadas para cada nível
A escolha da metodologia de intervenção para o controle vetorial é baseada no nível de risco em que a área é classificada, como estabelece a Figura 2. As respostas foram classificadas da seguinte forma: resposta inicial; resposta oportuna; e resposta tardia. Essas nomenclaturas se referem à característica epidemiológica que a doença assume no momento: a resposta inicial constitui-se das ações voltadas para áreas onde a doença tem comportamento endêmico e não há (re)introdução de sorotipos virais; a resposta oportuna, para áreas que apresentam indicadores apontando para a formação de uma epidemia ou para a ocorrência de um surto; e a resposta tardia, para as ações destinadas a controlar as epidemias em curso.14,18
Figura 2 - Métodos de intervenção para o controle vetorial baseadas na classificação dos níveis de risco e no tipo de resposta para o município de Natal-RN, 2016
Para realização da busca ativa de casos febris e coleta de sangue, o projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sob o no 51057015.5.00005537, e aprovado em 8 de março de 2016. Para as informações entomológicas e de notificação de casos, foram utilizados dados secundários, sendo o projeto do estudo dispensado de apreciação por comitê de ética em pesquisa, em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) no 466, de 12 de dezembro de 2012.
Resultados
No período anterior à realização do estudo, as informações entomológicas de que dispunha o município de Natal-RN eram baseadas na realização do levantamento do índice rápido para o Aedes aegypti (LIRAa) realizado, em média, a cada três meses. A incidência era o indicador utilizado para avaliação do risco, calculada para o município de Natal-RN e seus bairros. Utilizava-se um diagrama de controle, para identificação e acompanhamento das epidemias no município de Natal-RN.
O monitoramento semanal da população de Aedes aegypti permitiu a identificação do distrito Norte como o de maior índice de positividade de ovitrampas - IPO -, o distrito Oeste como o de maior índice de densidade de ovos - IDO -, além da sazonalidade do vetor com maiores IPO e IDO nas primeiras semanas do ano. A Figura 3 apresenta os resultados dos indicadores entomológicos obtidos para o município.
Figura 3 - Indicadores entomológicos baseados nos resultados das armadilhas de oviposição no município de Natal-RN, 2015-2016
Os valores mais elevados de positividade de ovitrampas foram localizados nos bairros de Potengi, Nossa Senhora da Apresentação, Redinha e Pajuçara (IPO de 16 a 25%), além do bairro de Bom Pastor (IPO=27%) no distrito Oeste (Figura 3A); para o mesmo período, o distrito Oeste apresentou a maior densidade vetorial (IDO=84 ovos por armadilha) (Figura 3B). Na análise por semana epidemiológica, obteve-se mediana de IPO de 40,3% e de IDO de 50,8 ovos por armadilha (Figura 3C).
Para cada bairro do município de Natal-RN foi construída uma curva epidêmica ou diagrama de controle, que se mostrou útil para apontar precocemente o surgimento de surtos e epidemias. Após a implantação do vigi@dengue, o primeiro bairro identificado em situação epidêmica, ainda no segundo semestre de 2015, foi o de Nossa Senhora da Apresentação, localizado no distrito Norte da cidade. Comparando-se as Figuras 4A e 4B, que apresentam os diagramas de controle de Natal-RN e do bairro de Nossa Senhora da Apresentação, respectivamente, percebe-se que a epidemia nesse bairro foi iniciada na semana epidemiológica 42, período no qual o diagrama da cidade de Natal-RN ainda não apontava a ocorrência de epidemia.
Figura 4 - Indicadores entomológicos e epidemiológicos para o bairro de Nossa Senhora da Apresentação, município de Natal-RN, 2015
A dinâmica da epidemia no bairro de Nossa Senhora da Apresentação foi acompanhada pelo georreferenciamento dos casos suspeitos e/ou confirmados de dengue, chikungunya e Zika. O georreferenciamento dos casos e a análise de densidade Kernel revelou o padrão de aglomeração de casos em uma área do bairro, mostrando que o espalhamento ocorreu em áreas contígua a bairros vizinhos, como se pode observar na Figura 4E. Observou-se, também, a proximidade entre a ocorrência dos casos e as ovitrampas que apresentavam os maiores IDO no bairro (Figura 4D).
A atividade de busca ativa de casos febris foi um instrumento relevante para detecção dos primeiros casos confirmados de chikungunya no município de Natal-RN. A busca ativa de casos febris que se enquadrassem nos critérios clínicos e epidemiológicos para dengue, chikungunya ou Zika resultou na coleta de 83 amostras de sangue. Destas amostras, em 31 foi detectado RNA dos vírus chikungunya. Os primeiros casos detectados foram de residentes nos bairros de Lagoa Azul e Potengi. As demais amostras pertenciam a indivíduos residentes nos bairros de Igapó, Cidade da Esperança, Cidade Alta, Santos Reis, Nossa Senhora da Apresentação, Nossa Senhora de Nazaré, Pajuçara, Mãe Luiza, Ribeira e Salinas, mostrando a dispersão do vírus na maioria dos bairros da cidade.
O monitoramento virológico em artrópodes detectou a circulação dos sorotipos DENV-1 e DENV-3 em Natal-RN no ano de 2015. Foi identificada a circulação do DENV-1 nos bairros de Lagoa Azul, Nossa Senhora da Apresentação, Nova Descoberta e Pitimbu. No bairro de Felipe Camarão, verificou-se a circulação dos sorotipos DENV-1 e DENV-3. No bairro de Lagoa Azul, além da circulação do DENV-1, foi detectada a circulação do vírus chikungunya em artrópodes, confirmando os achados do PCR em tempo real, realizado em amostras de humanos.
Além de servirem para classificar os bairros a partir de seus respectivos níveis de risco e disparar as ações de controle correspondentes, a caracterização desses indicadores e a aplicação dessas técnicas de georreferenciamento deram o apoio necessário à organização de ações intersetoriais para minimização dos condicionantes e determinantes da doença.
A exemplo do bairro de Nossa Senhora da Apresentação, que a partir dos indicadores epidemiológicos e entomológicos foi classificada em nível 4 e passou a ser alvo de ações de resposta tardia, também se realizaram ações de mobilização social e de educação em saúde, mutirões de limpeza de vias públicas, abertura compulsória de imóveis fechados ou abandonados para inspeção, além da destinação de 80% da força de trabalho dos agentes de controle de endemias do município de Natal-RN para as ações de controle nessas áreas.
Discussão
A definição de áreas de maior ocorrência mostrou-se útil para vigilância e para as investigações epidemiológicas de acordo com a metodologia proposta. A experiência realizada no município de Natal-RN possibilitou a identificação dos padrões de ocorrência das arboviroses, a dispersão e a densidade vetorial do Aedes aegypti e a detecção de sorotipos virais circulantes, que fundamentaram o planejamento e desenvolvimento de intervenções mais eficazes, orientadas por uma classificação de risco baseada em indicadores epidemiológicos e entomológicos. Um resultado direto da realização dessa experiência foi a minimização do impacto da epidemia ocorrida no ano de 2015 em Natal-RN, cujo número de casos foi menor do que nas epidemias anteriores, fato atribuído às respostas coordenadas e articuladas do vigi@dengue. Por se tratar de uma metodologia simples, que utiliza informações de fácil obtenção, a um baixo custo e de ampla cobertura, a estratégia revelou-se facilmente adaptável, possível de ser aplicada em qualquer município de pequeno e médio porte.
A estratificação do espaço, segundo informações relativas aos níveis de risco das áreas, constituiu importante instrumento de apoio ao planejamento das ações de controle de arboviroses.11 Atualmente, o município de Natal-RN dispõe de informações semanais para priorizar as ações e direcionar o trabalho dos agentes de combate às endemias nas áreas mais críticas de infestação e de transmissão. Ao reconhecer as áreas prioritárias, as análises indicam para onde devem ser direcionadas as ações de controle, tornando-se uma importante ferramenta para a vigilância desses agravos.19
O georreferenciamento dos casos apontou as áreas de maior transmissão dentro de cada bairro. Essas informações indicaram as áreas prioritárias para o direcionamento das ações de controle, especialmente quando essas informações eram cruzadas com os indicadores de população vetorial. Com isso, foi possível direcionar para áreas mais vulneráveis as ações de educação/mobilização social e de controle vetorial pelo tratamento focal, nebulização perifocal e espacial, esta quando necessária.
Nos últimos dez anos, diversos estudos foram conduzidos no Brasil com o objetivo de estratificar o risco para a ocorrência de epidemias de dengue, seja considerando-se os fatores ambientais, como a precipitação pluviométrica e a temperatura,11,12 seja levando-se em conta os determinantes sociais e econômicos,20-22 ou ainda, isoladamente, o registro dos casos, para traçar o modelo espaço-temporal.3 A proposta do projeto em tela adotou os indicadores epidemiológicos que podem ser produzidos a partir do número de casos registrados, como também deu ênfase à vigilância ativa na busca de casos febris, aos indicadores entomológicos baseados em armadilhas de oviposição e à vigilância virológica. A utilização desses indicadores aportou agilidade à análise de uma estrutura epidemiológica altamente complexa e dinâmica.
Um ponto de destaque do projeto refere-se à consideração da intersetorialidade como articulação de diversos setores aos esforços da Secretaria Municipal de Saúde de Natal, com o propósito de somar forças, potencialidades e recursos para a solução de um problema comum.
A proposta de incorporar a busca ativa de casos minimizou a limitação da utilização de informações baseadas apenas em casos notificados, os quais refletem apenas parte da realidade. É sabido que muitas pessoas infectadas não chegam a integrar as estatísticas oficiais.14,18
Outro fator limitante do presente estudo é a dificuldade de realizar comparações entre os resultados da proposta analisada e a metodologia de trabalho em ciclo bimestral de visita domiciliar (antes empregada em Natal-RN) recomendada pelas Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue.14 Apesar dos resultados positivos alcançados com a nova estratégia, a ocorrência das arboviroses pode ter sido influenciada por outras variáveis, como os sorotipos virais circulantes, a dinâmica de transmissão das doenças, a dinâmica populacional, o regime de chuvas, além de fatores como o planejamento dos serviços de vigilância e controle e a organização do espaço social.23-26
A identificação de áreas com diferentes níveis de risco para ocorrência dessas arboviroses, a estratificação e a priorização de áreas específicas para o trabalho de controle vetorial podem-se efetivar com base nas informações levantadas. Na experiência aqui relatada, áreas com diferentes situações epidemiológicas e entomológicas puderam ser consideradas de maneira diferenciada, no planejamento das ações de controle.
